CORRESPONDENCIA
Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral regional
en pacientes con deterioro cognitivo leve.
Su asociación con el rendimiento en los test
de memoria episódica y función ejecutiva
Y. Ginarte-Arias, Y. Fernández-García, C. Sánchez-Catasús, J.A. Samper-Noa, M.B. López-Pérez
El deterioro cognitivo leve (DCL) se considera
una forma clínica intermedia o un período tran-
sicional entre el envejecimiento normal y la de-
mencia [1] y en la actualidad se está investigando
ampliamente desde la neuropsicología y la neu-
roimagen; sin embargo, sólo escasos estudios se
han dirigido a correlacionar medidas de test neu-
ropsicológicos y flujo sanguíneo cerebral regional
mediante tomografía computarizada por emisión
de fotón único (SPECT) [2]. En la presente in-
vestigación nos propusimos evaluar si existe una
disminución del flujo sanguíneo, medido a través
de SPECT, en algunas regiones del cerebro en un
grupo de pacientes con DCL subtipo md+a (múl-
tiples dominios cognitivos más amnesia), respec-
to a individuos de un grupo control, y determinar
si ésta se asocia a los déficit que presentan estos
pacientes en tareas de memoria episódica y fun-
ciones ejecutivas.
Los sujetos que participaron en este estudio
provenían de la base de datos de un proyecto de
investigación apoyado por la Agencia Internacio-
nal de Energía Atómica [3]. El estudio fue aproba-
do por el Comité de Ética Local del Centro Inter-
nacional de Restauración Neurológica. La muestra
estuvo constituida por 10 individuos cognitiva-
mente normales y 10 pacientes con DCL md+a.
Se realizó un análisis de comparación de medias
grupales mediante el estadígrafo t de Student y se
demostró que no había diferencias significativas
entre los dos grupos en cuanto a la edad (p = 0,1)
ni en cuanto a los años de estudio (p = 0,2).
El estudio se desarrolló en cuatro sesiones de
trabajo. En la primera sesión se explicaron los ob-
jetivos de la investigación y se obtuvo el consen-
timiento para participar; se realizó una entrevista
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clínica general, el examen neurológico, se aplica- Centro de Investigaciones
ron algunos instrumentos clínicos estandarizados sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud.
–test minimental (MMSE), índice de demencia Centro Internacional de
clínica (CDR), índice de Katz, escala de Lawton Restauración Neurológica
y Brody, y escala de depresión de Hamilton– y se (CIREN). La Habana, Cuba.
indicaron pruebas de extracción de sangre para Correspondencia
comprobar los niveles de vitamina B12, ácido fó- Prof. Yurelis Ginarte Arias.
lico, hierro y hormonas tirodeas. En la segunda Calle 140, n.º 8, e/ 31 y 146.
Cubanacán, Playa. Ciudad
sesión se aplicaron las pruebas neurocognitivas de la Habana, Cuba.
siguientes: test de matrices atencionales, dígito
span verbal, test de Corsi, test de aprendizaje ver- E-mail
yurelisgi@infomed.sld.cu
bal de Rey, test de aprendizaje visual de Rey, test
de la figura compleja de Rey (copia y evocación
diferida), Token Test, test de fluidez verbal fono-
lógica para la letra f, y Trail Making Test A y B.
En las dos últimas sesiones se realizaron sendos
registros de imágenes de resonancia magnética
(RM) y SPECT.
Para la inclusión de los pacientes en el grupo
con DC se tuvieron en cuenta los siguientes cri-
terios: edad mayor de 50 años, tener 24 puntos o
más en el MMSE y una puntuación igual a 0,5 en
el CDR, ausencia de demencia (según los criterios
diagnósticos de demencia del DSM-IV), presencia
de quejas subjetivas de trastornos cognitivos, ser
independiente para las actividades básicas e ins-
trumentadas de la vida diaria, presencia de déficit
cognitivo comprobado objetivamente en las prue-
bas neurocognitivas aplicadas, ausencia de daño
cerebral (comprobado a través de RM), no presen-
tar depresión, enfermedades neurológicas, psiquiá-
tricas o sistémicas que influyan sobre la cognición,
y no ingerir fármacos que modifican la cognición
durante el tiempo en que se realizara el estudio.
Para la adquisición de las imágenes de SPECT
cerebral a cada individuo se le administró una
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Y. Ginarte-Arias, et al
dosis de 555 MBq de tecnecio-99m etilcisteinato
dímero (99mTc-ECD). Se empleó una cámara ga-
mma de dos cabezales (DST XLi; Sopha Medical
Vision, Francia) equipada con colimadores fan-
beam. Se obtuvieron un total de 128 proyecciones
(26 s/proyección) en formato de matriz de 128 ×
128 píxeles. Las imágenes se reconstruyeron em-
pleando el método de la retroproyección filtrada y
se suavizaron con un filtro Butterworth de orden
7 y frecuencia de corte de 0,026 ciclos/píxel. Se
corrigió la atenuación empleando el método de
Chang. El análisis cuantitativo de las imágenes se
basó en el cálculo de un índice de perfusión rela-
tiva (IPR) en parejas homólogas de volúmenes de
interés (VOI) que abarcaron cada hemisferio ce-
rebral. Los VOI se obtuvieron mediante segmen-
tación empleando el atlas de 116 estructuras ce-
rebrales del Instituto de Neurología de Montreal.
Se analizaron un total de 45 parejas homólogas
de VOI (corticales y subcorticales) en cada estu-
dio de SPECT cerebral. El IPR para cada VOI se
calculó mediante la fórmula: IPR (VOI) = (valor
medio de cuentas/píxel en el VOI) / (valor medio
de cuentas/píxel en todo el cerebro).
Para estimar las diferencias en la ejecución de
las pruebas de memoria episódica y funciones
ejecutivas y en el flujo sanguíneo cerebral re-
gional entre los dos grupos, se utilizó la prueba
de Mann-Whitney (p < 0,05). Para determinar
si existía relación entre el rendimiento en estas
pruebas y el flujo sanguíneo de las regiones cere-
brales que mostraron hipoperfusión se utilizó el
coeficiente de correlación de Spearman para un
valor de p < 0,05.
Al comparar el rendimiento en las pruebas de
memoria episódica y funciones ejecutivas entre
los pacientes con DCL y los controles se obtu-
vieron diferencias significativas en todas las va-
riables registradas. Las ejecuciones del grupo con
DCL resultaron inferiores a las del grupo control
(p < 0,05).
Al comparar el flujo sanguíneo cerebral regio-
nal entre el grupo con DCL y el grupo control se
obtuvieron diferencias significativas en el IPR de
las estructuras temporales izquierdas (polo tem-
poral superior, temporal medio, temporal supe-
rior, hipocampo y giro de Heschl), de las regiones
límbicas (parahipocampo izquierdo y cíngulo
posterior derecho), de las regiones parietales iz-
quierdas (parietal inferior, rolándico opercular y
supramarginal) y de la ínsula izquierda. El flujo
sanguíneo de estas regiones cerebrales resultó es-
180
tar significativamente disminuido en los pacientes
con DCL al compararse con los controles.
Al correlacionar el flujo sanguíneo de esas re-
giones que mostraron hipoperfusión en el grupo
con DCL con el rendimiento en las pruebas de
memoria episódica y funciones ejecutivas se ob-
servó que la mayor cantidad de asociaciones se
encontraron con las pruebas de memoria episódi-
ca, no siendo así con los test de funciones ejecu-
tivas, los cuales sólo correlacionaron de manera
común con el cíngulo posterior derecho.
El déficit en el sistema de memoria episódica
verbal y no verbal y en función ejecutiva encon-
trado en el grupo con DCL coincide con lo comu-
nicado en numerosos estudios realizados sobre
caracterización neuropsicológica del DCL [4,5].
La memoria episódica y la función ejecutiva son
variables consideradas como predictoras del pro-
greso desde la normalidad hacia el DCL, y de éste
hacia la enfermedad de Alzheimer (EA) [6].
Congruentemente con lo encontrado en este
estudio, otras investigaciones realizadas sobre flu-
jo sanguíneo cerebral regional, medido a través de
SPECT, en pacientes con DCL también han infor-
mado de una hipoperfusión de regiones tempora-
les, límbicas y parietales, como giro temporal, giro
cingulado posterior, hipocampo, parahipocampo,
temporomesial, área asociativa parietal bilateral y
temporoparietal [7]. Especialmente con respecto
al cíngulo posterior se ha referido la existencia de
hipoperfusión en esta región en el DCL y la posi-
bilidad que ofrece en la predicción de la transición
a EA [8]. No se observó hipoperfusión en ninguna
de las estructuras frontales en el grupo de DCL,
lo cual, aun cuando contrasta con el pobre ren-
dimiento obtenido por este grupo en los test que
evalúan las funciones ejecutivas, se corresponde
con lo descrito en la literatura científica, donde
no se comunica hipoperfusión en estas regiones
en individuos con DCL que cursan con afectación
de memoria. Aunque no encontramos en nuestro
estudio, y no se refiere en la bibliografía, dismi-
nución del flujo sanguíneo en áreas frontales de
los pacientes con DCL, se piensa que existen otros
procesos fisiopatológicos en estas regiones, no re-
lacionados tampoco con la neurodegeneración de
la sustancia gris, sino más bien relacionados con
alteraciones de la sustancia blanca. En este senti-
do, un estudio reciente investigó simultáneamente
los cambios estructurales tempranos y volumétri-
cos focales mediante el coeficiente de difusión
aparente del cuerpo calloso en el DCL e indagó
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los patrones regionales de aumento del coeficien-
te de difusión aparente en el hipocampo y cuerpo
calloso, concluyendo que las alteraciones en la di-
fusión del agua pueden anteceder a la atrofia del
cuerpo calloso durante el desarrollo del DCL. Este
estudio concluyó que la difusión del agua permite
detectar cambios fisiológicos que probablemente
ocurren más tempranamente que la atrofia estruc-
tural en regiones del cerebro durante la progre-
sión de la enfermedad. Los cambios de difusión
pueden ocurrir simultáneamente en la corteza y
neocorteza en el DCL. Cambios como éstos po-
drían explicar el déficit ejecutivo que presentan
los pacientes con DCL md+a de nuestro estudio,
pues existen tractos que conectan las áreas cor-
ticales de asociación del lóbulo temporal y el ló-
bulo frontal, y la alteración de la sustancia blanca
podría explicar los déficit en la función ejecutiva
incluso en presencia de estructuras frontales de
volumen normal (sin degeneración neuronal y
con flujo sanguíneo cerebral regional normal).
En nuestro estudio, al analizar la correlación
entre el rendimiento en las pruebas de memoria
episódica verbal y no verbal y el flujo sanguíneo
cerebral regional, encontramos una asociación po-
sitiva (p < 0,05) con el IPR de las estructuras tem-
porales, límbicas y parietales que habían mostrado
hipoperfusión en los sujetos con DCL. A menor
IPR en los VOI, menor fue la cantidad de pala-
bras recordadas en este grupo. Congruentemente
con estos hallazgos, numerosas investigaciones
realizadas sobre las bases neurales de la memoria
episódica han informado de la implicación de las
regiones temporales en los procesos de codifica-
ción y recuperación de información a largo plazo.
Nuestro estudio tiene el mérito de realizar el estu-
dio combinado de los procesos de memoria episó-
dica verbal y no verbal y las funciones ejecutivas.
Al analizar la correlación entre el rendimiento
en las pruebas de funciones ejecutivas y el flujo
sanguíneo cerebral regional, constatamos que sólo
existió asociación, de manera común (p < 0,05),
con la región límbica. El cíngulo posterior dere-
cho es la única estructura que de manera común
correlaciona con el rendimiento registrado en la
variable de ambos test ejecutivos y con el rendi-
miento registrado en todas las variables de memo-
ria episódica. Con respecto al cíngulo posterior,
algunos estudios en DCL corroboran la hipoper-
fusión en esta región como predictor de la transi-
ción a EA [9,10]. Estos resultados sugieren que en
el grupo de DCL md+a existe una hipoperfusión
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Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral regional en pacientes con deterioro cognitivo leve
en esas regiones temporales, límbicas y parietales
muy relacionada con los déficit neuropsicológicos
encontrados en estos pacientes. Aunque existen
hallazgos que indican que los factores neurovas-
culares desempeñan un importante papel en la
neurodegeneración y la disfunción cognitiva en
la EA, y que reconocen la existencia de una dis-
minución del flujo sanguíneo cerebral regional en
la EA, en nuestro estudio se comprobó que tanto
los individuos del grupo con DCL md+a (reco-
nocido como grupo de riesgo a evolucionar a EA)
como los individuos del grupo control no habían
sufrido enfermedad cerebrovascular clínicamente
evidente, todo ello objetivado mediante estudios
de imagen cerebral, por lo que ambos grupos son
homogéneos en el factor cerebrovascular. Así, los
resultados que obtenemos de hipoperfusión cere-
bral regional en el grupo DCL md+a no se expli-
can por el factor de antecedentes de disfunción
cerebrovascular, y sí parecen ser responsables de
estos resultados el metabolismo cerebral y la acti-
vidad neuronal, que tienen una estrecha relación
con el flujo sanguíneo cerebral.
En resumen, existe una asociación entre la dis-
minución del flujo sanguíneo en algunas regiones
cerebrales temporales, límbicas y parietales en el
grupo de pacientes con DCL md+a, respecto a in-
dividuos de un grupo control, asociación que se
vincula a los déficit que presentan estos pacientes
en tareas de memoria episódica, no así para tareas
de funciones ejecutivas.
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