You are on page 1of 11

3.

1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. I (P) Tanggal Dirawat : 03 April 2019
Umur : 23 tahun Tanggal Pengkajian : 05 April 2019
Pendidikan : SLTA Ruang Rawat : Dahlia
Agama : Islam Sumber Informasi : Klien
Status : Belum Kawin
Alamat : Kepanjen, malang
Pekerjaan : Belum Bekerja
Jenis Kel. : Perempuan
No. RM : 119755

II. ALASAN MASUK


Data Primer :
Pasien mengatakan pernah mengalami trauma sexsual sejak kelas 3 SD dan pasien
merasa harga dirinya di injak-injak setelah kejadian tersebut.
Data Sekunder
Pasien tampak ngomel sendiri dan setiap kali ada tetangga yang lewat di depan
rumahnya pasien marah-marah
Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan merasa harga dirinya di injak-injak dan pasien di olok-olok oleh
tetangganya

III. FAKTOR PRESIPITASI


Pasien mengatakan marah-marah sambil menggedor pintu tetangga sampai
ambruk dengan penyebab tidak jelas, pasien ngomel-ngomel sendiri dan setiap kali
tetangga lewat di depan rumahnya memarahinya serta pasien pernah merusak rumah
tetangga dan pasien juga mengatakan ingin mati pada tahun 2012 pasien pernah
mempunyai riwayat menyayat pergelangan tangannya dan pasien di tinggal menikah
sama pacarnya pada tahun 2015, pasien ingin jadi seorang laki-laki dengan
memasukkan benda ke dalam kemaluannya sehingga menyerupai laki-laki dan
memasang korset pada payudaranya sehingga menyerupai laki-laki dan pasien selalu
merasa orang lain berfikiran negatif terhadap dirinya.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI


 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Jika Ya, :
pasien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, pada tahun 2019
pasien 2 kali masuk rumah sakit jiwa Faktor penyebab atau pendukung:
a. Riwayat Trauma

No Trauma Usia Pelaku Korban Saksi


Aniaya Fisik - - - -
Aniaya Seksual 9 tahun Teman korban -
Penolakan - - - -
Kekerasan dalam keluarga - - - -
Tindakan Kriminal - - - -

Pasien mengatakan pernah mengalami trauma seksual dengan teman


kelasnya pada usia 9 tahun kelas 3 SD dan pasien merasa harga dirinya di
injak-injak setelah kejadian tersebut.
Diagnosa Keperawatan: resiko pasca trauma
b. Pernah melakukan upaya atau percobaan atau bunuh diri
pasien mengatakan pernah mencoba untuk bunuh diri dengan menyayat
lengan kanannya setelah kejadian trauma tersebut. Pasien menyayat lengan
kirinya dengan menggunakan silet.
Diagnosa keperawatan: Resiko bunuh diri
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Peristiwa kegagalan,
kematian, perpisahan) jika ada :
pasien mengatakan masa lalunya tidak menyenangkan karena kejadian
trauma seksual dan pasien merasa takut tidak ada teman yang menyukai
dirinya karena kejadian di masa lalu. Pasien berdiam diri di rumah dan
keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit jiwa
Dagnosa Keperawatan: resiko pasca trauma.
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh
kembang)
 Tidak
Pasien mengatakan tidak mengalami penyakit fisik seperti gangguan saat
masa lalu
Diagnosa keperawatan: tidak ada
e. Riwayat penggunaan NAPZA
 Tidak
Pasien mengatakan tidak menggunakan obat-obatan terlarang saat masa lalu
Diagnosa keperawatan: tidak ada

2. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya:


: pasien mengatakan pernah melukai tangan kirinya menggunakan silet dan
keluarganya membawa pasien ke rumah sakit terdekat, pasien dilakukan
heacting ( jahit ) masih ada bekas hecting di tangan kirinya
Diagnosa keperawatan: resiko bunuh diri

3. Riwayat penyakit keluarga


Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
 Tidak
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
Laki – laki 21

Perempuan  Meninggal
Menikah  Klien
Keturunan
Tinggal satu rumah
:
Pola asuh: pasien mengatakan 7 bersaudara yaitu mempunyai 3 saudara
kakak perempuan dan 3 adik perempuan pasien mengatakan anak ke 4
dari 7 bersaudara pasien tinggal bersama saudara dan adik adiknya dan
yang mengambil keputusan ayahnya sebagai bapak. Keluarga mendidik
anak-anaknya dengan baik dan pasien mampu berinteraksi dengan
keluarganya
Komunikasi: pasien mengatakan “dirumah bicara sama ayah, ibu dan
saudaranya
Diagnosa Keperawatan : tidak ada
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Pasien mengatakan tidak menyukai salah satu dari anggota tubuhnya
yaitu pada jenis kelaminya, karena pasien terobsesi menjadi seorang
laki-laki.”
b. Identitas
Pasien mengatakan namanya Nn i, 23 tahun, dan pasien tidak merasa
puas dengan koadratnya sebagai seorang perempuan dan pasien
terobsesi menjadi seorang laki-laki
c. Peran
Pasien di rumahnya sebagai anak
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa bekerja
dan membantu keluarga di rumah.
e. Harga diri
Pasien mengatakan harga dirinya di injak-injak saat trauma seksual
masa lalunya
Diagnosa Keperawatan: harga diri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti / terdekat
Pasien mengatakan orang yang berarti atau terdekat dalam hidupnya
yaitu ibunya, karena pasien sering mencurahkan isi hatinya kepada
ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Pasien mengatakan membantu kegiatan yang ada di rumah sakit yaitu
menyapu, mengepel dan mencuci piring.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan atau
bersosialisasi dengan orang lain, pasien mampu untuk berbincang-
bincang dengan teman-temannya yang ada diruangan dahlia.
Diagnosa Keperawatan :-
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan “beragama islam”.
b. Kegiatan Ibadah
Pasien mengatakan sholat 5 waktu dengan teratur.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis GCS 456
3. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,3 ºC
Pernafasam : 20 x/menit
4. Ukur
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 158 cm
5. Keluhan Fisik
pasien mengatakan kepala pusing karena pasien khawatir dengan
keadaannya yang tidak ada seorang yang mau berteman dengan dirinya.
Diagnosa Keperawatan : -

VII. STATUS MENTAL


 Penampilan (penampilan usia, berpakaian, kebersihan)
Penampilan pasien sesuai dengan usianya. Pasien mengenakan seragam RS
dan tidak terbalik. Kebersihan badannya bersih dan harum, kuku tangan
dan kaki tampak pendek dan bersih, muka tampak bersih, pasien memakai
sandal
Diagnosa Keperawatan: -
 Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter) :
Frekuensi banyak, volume sedang, jumlah sedang, Jawaban sesuai dengan
pertanyaan.
Diagnosa Keperawatan: -
 Aktivitas motorik/psikomotorik
Kelambatan:
Klien mengikuti senam, menyapu halaman, mencuci piring.
Diagnosa Keperawatan: -
Mood and Afek

a. Mood
Ketakutan : pasien mengatakan khawatir dengan dirinya karena
dengan trauma seksual, pasien merasa khawatir tidak ada orang yang
berteman dengannya
b. Afek
Sesuai : pasien saat bercerita yang menyenangkan pasien tertawa
Diagnosa Keperawatan: -
4. Interaksi selama wawancara
 Kontak mata kurang
Saat berbicara pasien tidak menatap mata perawat/ lawan bicara. Pasien
selalu menatap ke arah yang lain.
Diagnosa keperawatan: isolasi sosial
5. Persepsi sensori
a. Halusinasi
 Tidak ada
b. Ilusi
 Tidak ada
Pasien mengatakan tidak mendengar suara-suara atau melihat suatu
benda yang tidak normal.
Diagnosa keperawatan: -
6. Proses pikir
a. Arus pikir
 Koheren
Saat pengkajian, pasien menjawab pertanyaan sesuai dengan
pertanyaan.
b. Isi pikir
 Pikiran rendah diri
Pasien mengatakan pernah mengalami trauma seksual dan pasien
merasa harga dirinya di injak-injak.
c. Bentuk pikir
 Non realistik
Pasien mengatakan harga dirinya telah di injak-injak dan pernah
melakukan percobaan bunuh diri, serta pasien terobsesi menjadi
seorang laki-laki.
Diagnosa keperawatan: gangguan presepsi sensori
7. Kesadaran
Pasien mengatakan siang hari”, “berada di rumah sakit jiwa”. Pasien
mampu mengingat orang yang ada di sekitarnya (nama teman dan
nama perawat)
 Kesadaran berubah
Pasien terobsesi menjadi seorang laki-laki.
Diagnosa keperawatan: gangguan proses pikir
8. Memori
Pasien tidak ada gangguan dalam memori ingatannya.
Diagnosa Keperawatan: -
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung
a. Konsentrasi
 Mudah beralih
Konsentrasi pasien mudah beralih saat berinteraksi dengan perawat
b. Berhitung
Pasien mampu berhitung tapi dengan bimbingan pasien bisa
menjawab pertanyaan perawat contoh : 9x2=18, 10+25=35,
100-5=95
Diagnosa Keprawatan: -
10. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
Pasien mampu mengambil keputusan sendiri.
Diagnosa keperawatan: -
11. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
Pasien mengatakan dirinya tidak sakit dan merasa baik-baik saja.
Diagnosa keperawatan: gangguan proses pikir.

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Pasien mengatakan jika diperbolehkan pulang pasien akan tinggal
dengan kedua orang tuanya, pasien akan kontrol dan minum obat
secara rutin, dan transportasinya dengan sepeda motor.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
1) Mandi:
Pasien mengatakan mandi 3x sehari di kamar mandi dengan air
bersih dan menggunakan sabun, sikat gigi 2x, pasien keramas satu
minggu satu kali.
2) Berpakaian, berhias, dan berdandan:
Pasien memakai pakaian, tidak berhias hanya memakai bedak saat
dipimpin oleh perawat, pasien mampu untuk merapikan dirinya
3) Makan:
Pasien mengatakan makan 3x sehari, porsi dari RSJ selalu dihabiskan
makan teratur dan lahap, setelah makan klien cuci tangan dan
mencuci piringnya
4) Toileting (BAK,BAB):
Klien mengatakan BAB 1x sehari, BAK 4x sehari di kamar mandi
setelah BAB pasien menyiram dengan air kemudian membersihkan
bekas BAB dengan air dan sabun, Pasien BAK dan BAB secara
mandiri
Diagnosa keperawatan: -
b. Nutrisi
- Berapa frekuensi makan dan kudapan dalam sehari.
Pasien makan 3x sehari, porsi selalu habis, kudapan 1x sehari
- Bagaimana nafsu makannya.
Nafsu makan pasien baik dan terkadang nafsu makannya
menurun ketika nyeri perut.
- Bagaimana berat badannya.
Pasien mengatakan berat badannya 55kg
Diagnosa keperawatan: -
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang : 13.00 s/d 15.00
Tidur malam : 20.00 s/d 04.00 WIB
Aktivitas sebelum atau sesudah tidur: mengobrol dengan
temannya
2) Gangguan Tidur
klien tidak mengalami gangguan tidur
Diagnosa keperawatan: -
3. Kemampuan lain lain
 Mengantisipasi kebutuhan hidup
Pasien mengatakan untuk memenuhi kebutuhan hidupnya masih
dibantu oleh orang tuanya, karena pasien belum bekerja.
 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya
pasien mengatakan yang membuat keputusan dirumah sakit yaitu
perawat
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatan
sendiri
Pasien masih dibantu oleh perawat untuk menyiapkan obatnya
4. Sistem pendukung
Keluarga
Pasien mengatakan yang mendukung dirinya cepat sembuh yaitu
perawat, keluarga, dan teman-temannya.

IX. MEKANISME KOPING


Bila pasien ada masalah, pasien mengatakan menceritakan ke ibunya dan
tidak pernah memendam masalah sendiri.
Diagnosa keperawatan: -
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya :
pasien mengatakan tidak ada masalah dengan teman terdekatnya.
 Masalah berhubungan dengan lingkungannya, spesifiknya :
Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti aktivitas yang ada di
lingkungannya dan tidak mempunyai masalah di lingkungan sekitar.
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya :
pasien mengatakan sudah lulus sekolah SLTA dan tidak ada masalah
dengan sekolahnya
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya :
pasien mengatakan masih belum bekerja
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya :
pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahan sekitar, dan
adaptasi dengan lingkungan baik.
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya :
pasien mengatakan tidak mengetahui perekonomian karena yang
mengatur ayahnya.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya :
pasien mengatakan tidak ada dengan masalah kesehatan
 Masalah lainnya, spesifiknya : pasien mengatakan takut dengan
kondisinya yang trauma seksual. Takut tidak ada seorang yang mau
berteman dengannya
Diagnosa Keperawatan: -

XI. ASPEK PENGETAHUAN


Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien atau keluarga saat ini tentang penyakit atau
gangguan jiwa, perawatan, dan penatalaksanaannya faktor yang memperberat
masalah (presipitasi), obat – obatan, atau lainnya. Apakah perlu diberikan
tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan spesifiknya masalah tersebut.
 Penyakit / gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Factor presipitasi
 penatalaksanaan
pasien mengatakan tidak mempunyai gangguan jiwa namun pasien mengetahui
kalau dirinya ada di rumah sakit jiwa.
Diagnosa Keperawatan: defisit pengetahuan.

XII. ASPEK MEDIS


1. Diagnosis Medis : F.20.1 Skizofrenia Hebefrenik
2. Diagnosa multi axis :
Axis I : F.20.1 skizofrenia hebefrenik
Axis II : -
Axis III :-
Axis IV : Masalah dengan primary support group
Axis V : 30-21

3. Terapi Medik :
1) Tab Risperidone 1mg 1-0-1
2) Tab Chlorpromazine 100 mg 0- 0- 1
3) Tab Trihexyphenidyl 2mg 1-0-1