You are on page 1of 6

Semarang, Agustus 2017

Perihal : Permohonan kuliah Program


Percepatan D3 Kesehatan Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN


DAERAH JAWA TENGAH

di

Semarang

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : DIDIK SEPTIYONO


Pangkat / Nip.: PENGATUR/ 198209112007101001
Jabatan : BANUM KES SUBBAG PERS BAG SUMDA
Kesatuan : POLRES JEPARA

dengan ini mengajukan permohonan mengikuti Kuliah Program Percepatan D3


Kesehatan dengan menggunakan biaya Kemenkes.

2. Demikian permohonan ini saya ajukan dan atas dikabulkannya permohonan ini
dihaturkan terima kasih.

Mengetahui :

Hormat Saya
KABID DOKKES POLDA JATENG PEMOHON

dr. DIDIET SETIOBOEDI,Sp.THT-KL,DFM DIDIK SEPTIYONO


KOMBES POL NRP 66050672 PENGATUR NIP 198209112007101001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIDIK SEPTIYONO


Pangkat / nrp/Nip. : PENGATUR / 198209112007101001
Jabatan : BANUM KES SUBBAG PERS BAG SUMDA
Kesatuan : POLRES JEPARA

Sebagai calon peserta didik dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima sanksi
apabila tidak mentaati pernyataan-pernyataan dalam Kuliah Program Percepatan D3
Kesehatan yang telah saya tanda tangani.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, Juli 2018

Mengetahui
KABIDDOKKES POLDA JATENG Hormat saya

dr. DIDIET SETIOBOEDI,Sp.THT-KL,DFM


KOMBES POL NRP 66050672
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

REKOMENDASI
MENGIKUTI KULIAH S1 KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. CONDRO KIRONO, M.M., M.Hum.


Pangkat / Nrp.: INSPEKTUR JENDERAL POLISI
Jabatan : KAPOLDA
Kesatuan : POLDA JATENG

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : DIDIK SEPTIYONO


Pangkat / Nip. : PENGATUR / 198209112007101001
Jabatan : BANUM KES SUBBAG PERS BAG SUMDA
Kesatuan : POLRES JEPARA

Untuk mengikuti Kuliah Program Percepatan D3 Kesehatan di Universitas……………


Semarang dengan ketentuan sebagai berikut
1. Mengutamakan tugas pokok sebagai anggota Polri dan sewaktu-waktu diperlukan
siap melaksanakan tugas.
2. Tidak menyalahgunakan status sebagai anggota Polri dalam kegiatan kampus
3. Tidak menyalahgunakan status sebagai mahasiswa dalam kegiatan non dinas Polri
4. Tidak melakukan hal-hal yang dapat merugikan citra dan wibawa Polri di kampus
maupun diluar kampus yang ada kaitannya dengan kegiatan kemahasiswaan.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Semarang, Juli 2018

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

Drs. CONDRO KIRONO, M.M., M.Hum


INSPEKTUR JENDERAL POLISI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENI RAHMAWATI AGUSTINA


Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DS. BULUNGAN RT 6/4 PAKIS AJI JEPARA

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : DIDIK SEPTIYONO


Pangkat / Nip. : PENGATUR / 198209112007101001
Jabatan : BANUM KES SUBBAG PERS BAG SUMDA
Kesatuan : POLRES JEPARA

Dengan ini menyatakan :

1. Menyetujui isteri yang tersebut diatas untuk mengikuti Kuliah Program Percepatan D3
Kesehatan Universitas Muhamadiyah Semarang;
2. Tidak ada permasalahan dengan keluarga / pihak ketiga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Semarang, Juli 2018

KABID DOKKES POLDA JATENG Hormat saya

dr. DIDIET SETIOBOEDI,Sp.THT-KL,DFM ENI RAHMAWATI AGUSTINA

KOMBES POL NRP 66050672


KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT IZIN
Nomor: SI/ /VII/2018

Pertimbangan : bahwa dalam rangka meningkatkan Sumber Daya Manusia untuk


pengembangan karier anggota Biddokkes Polda Jateng, maka dipandang
perlu mengeluarkan surat izin.

Dasar : 1. Surat Kapolda Jateng No. Pol. : B/6800/VII/ 2004/ Ropers tanggal 8
Juli 2004 tentang Tata cara pemberian ijin Kuliah bagi anggota Polri
Polda Jateng.
2. Surat Kapolda Jateng Nomor : ST/651/III/ 2011 tanggal 18 Maret 2011
tentang ketentuan pemberian ijin bagi Pegawai Negeri pada Polri
untuk mengikuti pendidikan non kedinasan Polri/ Kuliah didalam
Negri.

DIIZINKAN

Kepada : nama : DIDIK SEPTIYONO


pangkat/NRP/NIP : PENGATUR / 198209112007101001
jabatan : BANUM KES SUBBAG PERS BAG SUMDA
kesatuan : POLRES JEPARA

Untuk: : Mengikuti kuliah untuk melanjutkan/menyelesaikan program Program


Percepatan D3 Kesehatan di Universitas ……….. Tahun 2018/2019
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. tidak mengganggu pelaksanaan tugas pokok / dinas dan sewaktu-
waktu diperlukan ada.
2. izin ini berlaku untuk jangka waktu tahun ajaran Tahun 2018/2019 ;
3. Biaya Kemenkes.

Demikian untuk menjadikan maklum dan dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Semarang
pada tanggal : Juli 2018
KEPALA BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Tembusan : dr. DIDIET SETIOBOEDI,Sp.THT-KL,DFM


1. Kapolda Jateng KOMISARIS BESAR POLISI NRP 66050672
2. Irwasda Polda Jateng Paraf :
3. Karo SDM Polda Jateng
4. Kapolres ……… 1. Konseptor/Kaurmin : ……..
2. Kasubbag Renmin : ………