EQUIPO PSICOPEDAGÓGICO Escuela Universitaria “Luis Vives” Nº de HISTORIA CLÍNICA: 1.

Datos Personales: Nombre: Edad actual: Teléfono:

Avda. Champagnat, 121-133 37007 Salamanca Fecha de Entrevista:

Apellidos: Fecha de nacimiento: Domicilio: 2. Datos Familiares: Nombre de la madre: Nombre del padre: Número de hijos: Otras observaciones:

Edad: Edad: Edades:

Profesión: Profesión:

CATEGORIZACIÓN DEL PROBLEMA 3. Motivo de consulta ¿Cuál es el problema?

¿Viene derivado por alguien?

¿Qué opina la tutora del problema?

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4. Antecedentes Evolutivos 4.1. Embarazo: - Edad de la madre: - ¿Hubo complicaciones? 4.2. Parto: - ¿Fue a término? - Recibió asistencia médica o de matrona: - Peso aproximado del niño al nacer: - Problemas durante el parto: ↪¿Vueltas de cordón? ↪ Duración anormal ↪ Incubadora: ↪ Otros: 4.3. Enfermedades: ¿Qué enfermedades ha padecido?: Intervenciones quirúrgicas: Hospitalizaciones: Caídas con pérdidas de conciencia:

4.4. Alimentación/ sueño: ¿Tiene problemas de alimentación? ¿Duerme sin dificultades?:

4.5. Desarrollo motor: ¿A qué edad comenzó a andar?: ¿Se cae con frecuencia? ¿Es un niño torpe? ¿Tiene definida la Lateralidad?

4.6. Desarrollo lingüístico - Edad de inicio de las primeras palabras: - Primeras frases - ¿Cómo fue el desarrollo posterior?

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4.7. Desarrollo social: - ¿Se viste solo? - ¿Come solo? - Control de esfínteres; edad en que lo consiguió: o De día o De noche - ¿Han tenido o tienen alguna dificultad especial en la educación de su hijo/ a? - ¿Rabietas o conductas extrañas? 4.8. Aspectos sensoriales: Tiene problemas de audición: Exploraciones como consecuencia de otitis u otros problemas. ¿Tiene problemas visuales?

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5. ESCOLARIZACIÓN 5.1. Currículo escolar: - Asistió a guardería: - ¿Cursó preescolar? - Curso actual: Nombre tutor/ a: - Ha repetido algún curso: 5.2. Alteraciones de la Escolaridad: - Presentó alguna dificultad cuando empezó la escuela (negativismo, lloros)? Ha tenido enfermedades que le impidieron la asistencia normal: ¿Cambios de Colegio? ¿Cambios de Profesor?

5.3. Procesos de Aprendizaje: 5.3.1. General: - ¿Tiene especial dificultad con algún área? - Adaptaciones curriculares ¿Qué áreas se le dan mejor o le gustan más? 3

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¿ Alguna dificultad en el cálculo, problemas matemáticos?

5.3.2. De Lectoescritura: - ¿Quién le enseñó a leer? - ¿Qué edad tenía ¿ - ¿Recuerda el método que se empleó? - ¿Qué actitud tiene ante la lectura? ¿Le gusta leer? ¿Tiene interés por aprender?

6. ANTECEDENTES FAMILIARES De problemas del lenguaje: De problemas específicos de lectoescritura:

7. ACTITUD DE LA FAMILIA ANTE EL PROBLEMA A qué atribuyen el problema: ¿Hasta qué punto están preocupados por el problema de su hijo? ¿Han pensado cómo ayudarle? ¿Qué hacen para ayudarle? Clases particulares Entrenamiento con padres Ayuda de un especialista Riñas o castigos: Otros

¿Hasta qué punto están dispuestos a hacer algo para ayudarle?

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