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HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura).____________________________

Nombre Completo: ___________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________ Religión__________ Practicante__________

Ocupación_________________________________________________________

Motivo de Consulta___________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como
el tratamiento que recibe para cada situación mórbida y su duración)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos_____________________________________________
Especifique_____________________________________________________________
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Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de


alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes
sexuales del paciente.)

Alcohol:__________________________________________________
Tabaquismo:______________________________________________
Drogas: __________________________________________________
Inmunizaciones: ____________________________________________
Otros.__________________________________________________________________
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ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Vivo Si____ No____


Enfermedades que padece:__________________________________________
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Madre: Viva Sí____ No____


Enfermedades que padece:__________________________________________
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Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____


Enfermedades que padecen: ____________________________________________
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Otros: ___________________________________________________________
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ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarquia_________ Ritmo ____________


Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
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PEEA. (En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a
nosotros, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad,
cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)
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DNR (En este apartado se comentarán los Datos Negativos Relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron
que el paciente acudiera a consulta).
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EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______


Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)

Cabeza y Cuello__________________________________________
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Tórax__________________________________________________
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Abdomen.
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Extremidades.
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Neurológico y Estado Mental


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Estudios de Laboratorio
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Estudios de Imagenología
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Otros___________________________________________________________________
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PB-Dx
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ANÁLISIS DEL IRIS


Observaciones:
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ANÁLISIS DEL PULSO


Observaciones:
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ANÁLISIS DE LA LENGUA
Observaciones:
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TRATAMIENTO
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