ANAMNESIS

I-. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos :
Edad :
Sexo :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Grado de instrucción :
Procedencia :
Ocupación :
Religión :
Informante :
Lugar de Evaluación :

Examinador :
Fechas de evaluación:

II-. MOTIVO DE CONSULTA

III-. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD O DEL PROBLEMA ACTUAL
 Tiempo:

 Forma de inicio:

 Relato

 Antecedentes clínicos:


IV-. ANTECEDENTES PERSONALES
A-. PERIODO DEL DESARROLLO PERSONAL
 ETAPA PRE NATAL

 ETAPA NATAL

 ETAPA POST NATAL

B-. PRIMERA INFANCIA

 C-. INFANCIA MEDIA
D-. ADOLESCENCIA

E-. ANTESCEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES

V-. ANTESCEDENTES FAMILIARES
 composición familiar
 dinámica familiar
 condiciones socioeconómicas
 antecedentes patológicos

VI. RESUMEN
 EXAMEN MENTAL

I-. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos :
Edad :
Sexo :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Grado de instrucción :
Procedencia :
Ocupación :
Religión :
Informante :
Lugar de Evaluación :

Examinador :
Fechas de evaluación:

II-. MOTIVO DE CONSULTA

III-. ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO

IV-. CONCIENCIA, ATENCIÓN Y ORIENTACIÓN

V-. PENSAMIENTO

VI-. LENGUAJE

VII-. PERCEPCIÓN

VIII-. MEMORIA
IX-. FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL

X-. ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTO

XI-. CAPACIDAD Y GRADO DE CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD

XII.-RESUMEN
.
 INFORME PSICOMETRICO

I-. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos :
Edad :
Sexo :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Grado de instrucción :
Procedencia :
Ocupación :
Religión :
Informante :
Lugar de Evaluación :

Examinador :
Fechas de evaluación:

II-. OBSERVACIONES GENERALES

III-. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

IV-. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

V-. RESUMEN:
 INFORME DE EPICRESIS

I-. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos :
Edad :
Sexo :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Grado de instrucción :
Procedencia :
Ocupación :
Religión :
Informante :
Lugar de Evaluación :

Examinador :
Fechas de evaluación:

II-.CANTIDAD DE SESIONES REALIZADAS:

III-.NOMBRE DE LOS TRATANTES:

IV-. MOTIVO DE CONSULTA MANIFIESTO:

V-. MOTIVO DE CONSULTA LATENTE:

VI-. ANTECEDENTES RELEVANTES:

VII-. DIAGNOSTICO:
VIII-. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN UTILIZADAS:

IX-. LOGROS TERAPÉUTICOS:

X-. PRONOSTICO:

XI-. SUGERENCIAS:
DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO

I-.EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I:

EJE II:

EJE III:

EJE IV:

EJE V:

XI-. PRONOSTICO

XII-. RECOMENDACIONES
 INFORME PSICOLÓGICO

I-. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos :
Edad :
Sexo :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Grado de instrucción :
Procedencia :
Ocupación :
Religión :
Informante :
Lugar de Evaluación :

Examinador :
Fechas de evaluación:

II-. MOTIVO DE CONSULTA

III-. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

IV-. ANTECEDENTES PERSONALES Y/O FAMILIARES

IV-. OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA

VII-. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

 PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
I-. DATOS GENÉRALES
Nombres y Apellidos :
Edad :
Sexo :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Grado de instrucción :
Procedencia :
Ocupación :
Religión :
Informante :
Lugar de Evaluación :

Examinador :
Fechas de evaluación:

II.- JUSTIFICACIÓN

III.- OBJETIVO GENERAL

IV.- OBJETIVOS ESPECIFICOS

V.- METODOLOGIA

VI-. DESCRIPCIÓN

Temas Técnicas Utilizadas Objetivos a Alcanzar

Sesión n°1 .
 Sesión n°2
Sesión n°3
Sesión n°4

VII-. TIEMPO DE EJECUCIÓN