ASMA

Dra. Josmar Fuenmayor

 ASMA
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías
aéreas.

– Las vías aéreas crónicamente inflamadas son

hiperreactoras. Se obstruyen y el flujo de aire
queda limitado (broncoconstricción, aumento en la
producción de moco e inflamación) al exponerse a
varios estímulos o desencadenantes
 ASMA
Factores
desencadenantes

– Infecciones virales
– Alergenos
– Humo de tabaco
– Contaminación
ambiental
– Ejercicio
– Irritantes químicos
 ASMA
Factores
desencadenantes

– Fármacos
– Alimentos, aditivos y
preservativos
– Sinusitis, rinitis
alérgica
– Reflujo
gastroesofágico
– Reacciones
emocionales intensas
 DIAGNOSTICO DEL ASMA
Sibilancias
Tos recurrente a
predominio nocturno
Dificultad respiratoria y
opresión torácica
Limitación al ejercicio

– Síntomas aparecen o
empeoran en presencia de
alguno de los factores
desencadenantes
– Limitación reversible y
variable de las vías
respiratorias
 DIAGNOSTICO DEL ASMA
Antecedentes
– Historia familiar de asma, rinitis alérgica,
dermatitis atópica
– Exposición de la madre al tabaco o alergénos
durante el embarazo
 DIAGNOSTICO DEL ASMA
Examen físico
– Generalmente normal entre
las crisis

– Signos de dificultad
respiratoria, tiempo espiratorio
prolongado y sibilancias

– Retraso pondoestatural y
deformidad torácica en
asmáticos de evolución
crónica y severa.
DIAGNOSTICO DEL ASMA
– Estigmas de otras enfermedades alérgicas

Piel: signos de dermatitis atópica, pitiriasis alba

Ojos: hiperemia conjuntival, edema periorbitario,
ojeras, doble pliegue palpebral inferior
ORL: saludo alérgico, surco nasal transverso,
hipertrofia y palidez de cornetes, rinorrea, lengua
geográfica
 DIAGNOSTICO DEL ASMA
Exámenes paraclínicos
– Espirometría
– Medición del flujo
espiratorio pico
– Pruebas de provocación
bronquial con histamina y
metacolina
– Pruebas de provocación
con ejercicio
– Rx de tórax
– Recuento leucocitario
– Gasometría
– Oximetría de pulso
ESPIROMETRIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Bronquiolitis
Fibrosis quística
Reflujo gastroesofágico
Fístula traqueo-esofágica
Displasia broncopulmonar
Aspiración de cuerpo extraño
Disfunción de cuerdas vocales
Laringotraqueomalaia
Deficiencia de alfa 1 antitripsina
Insuficiencia cardiaca
Inmunodeficiencias
Compresión extrínseca de la vía aérea
Tos de origen psicógeno
CLASIFICACION DEL ASMA DE
ACUERDO A SU SEVERIDAD
SINTOMAS SINTOMAS FEP O VEF 1
DIURNOS NOCTURNOS
VARIABILIDAD FEP

INTERMITENTE < 1 VEZ SEMANA < 2 VECES POR MES > 80%
Asintomático y FEP normal
intercrisis < 20%

LEVE > 1VEZ POR SEMANA, > 2 VECES POR MES > 80%
PERSISTENTE < 1 VEZ EN EL DÍA
Crisis pueden afectar la < 20-30%
actividad

MODERADA DIARIOS > 1 VEZ POR 60-80%

PERSISTENTE Crisis afectan la actividad SEMANA
> 30%

SEVERA CONTINUOS FRECUENTES < 60%

PERSISTENTE Actividad física limitada
>30%
 TRATAMIENTO DEL ASMA A
LARGO PLAZO
NIVEL DE MEDICACION DE CONTROL DIARIO OTRAS OPCIONES DE
SEVERIDAD TRATAMIENTO

INTERMITENTE No necesario

LEVE CORTICOESTEROIDES inhalados (dosis Teofilina de liberación

PERSISTENTE bajas) sostenida
Cromonas
Antileucotrienos
MODERADA CORTICOSTEROIDES inhalados (dosis Corticosteroides inhalados (dosis
PERSISTENTE bajas o medias) + media) + teofilina
BRONCODILATADOR de acción prolongada Corticosteroides inhalados (dosis
altas)
Corticosteroides Inhalados (dosis
media) + antileucotrienos
GRAVE CORTICOSTEROIDES inhalados (dosis
PERSISTENTE altas) + BRONCODILATADOR de acción
prolongada +
Teofilina de liberación sostenida
Antileucotrienos
Corticoesteroides vía oral
 CRISIS DE ASMA
Episodios agudos o subagudos de
dificultad respiratoria que frecuentemente
se acompañan de tos, opresión torácica y
sibilancias
Disminución del flujo de aire
 PARAMETROS PARA EVALUAR LA
SEVERIDAD DE LA CRISIS DE ASMA
LEVE MODERADA SEVERA

DISNEA Al caminar Al hablar, comer En reposo

PUEDE HABLAR Oraciones Frases Palabras
TIRAJE Ausente Moderado Marcado
SIBILANCIAS presentes Moderadas Ausentes
FR Normal < 30 > 30
FC < 100 100-120 > 120
CIANOSIS No No Presente
SENSORIO Normal Irritable Irritable, somnoliento
FEP > 80% 60-80% < 60%
PCO2 < 45 < 45 > 45
PO2 Normal > 60 < 60
Sat O2 > 95% 91-95% > 90%
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO DE LA CRISIS
LEVE Y MODERADA
Beta2 agonistas de acción corta

Esteroides vía oral (CRISIS LEVE)

– Si estaba en tratamiento reciente con esteroides
– Si el episodio no responde después de una segunda
nebulización con beta2 agonistas de acción corta
– Historia previa de crisis severa o ingreso a la UTIP

Esteroides sistémicos por vía oral o parenteral (CRISIS

MODERADA)
CRITERIOS DE ALTA EN LA CRISIS DE
ASMA LEVE Y MODERADA

FEP > 70% del valor más elevado (si este no se

conoce, tomar el valor predictivo)
Síntomas mínimos o ausentes
Si mantiene una respuesta satisfactoria 1 hora
después del último tratamiento broncodilatador
Ausencia de dificultad respiratoria
Examen físico normal
Condiciones en el hogar para tratar al paciente
TRATAMIENTO DE LA CRISIS
SEVERA
Todo paciente con
una crisis severa
debe ser
hospitalizado
Nebulizaciones con
beta2 agonistas de
acción corta con la
frecuencia necesaria
+ anticolinérgicos
Esteroides vía
parenteral
PACIENTES DE ALTO RIESGO
DE MUERTE POR ASMA
Historia de crisis severas con ingresos a la UTIP
Usuarios actuales y recientes de esteroides
sistémicos
Hospitalizaciones o visitas a la sala de
emergencia durante el último año
Estrato social bajo o problemas psico sociales
severos
Incumplimiento del tratamiento prescrito
Uso frecuente y en incremento de beta 2
agonistas inhalados sin mejoría
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO DEL ASMA
MEDICAMENTOS PARA EL ALIVIO RAPIDO
– Agonistas beta2 adrenérgicos de acción corta
Salbutamol
– Anticolinérgicos
Bromuro de ipratropio
– Esteroides sistémicos
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona
Deflazacort
Hidrocortisona
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO DEL ASMA
MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL A LARGO
PLAZO
– Esteroides inhalados
Beclometasona, budesonida y fluticasona
– Cromoglicato y Nedocromil sódico
– Beta2 agonistas de acción prolongada
Salmeterol, formoterol
– Metilxantinas
Teofilina, aminofilina
– Modificadores de Leucotrienos
Montelukast, zafrlukast, pranlukast
– Combinaciones
Fluticasona- salmeterol, Budesonida- formoterol
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
ES EL CONTROL DEL ASMA
Síntomas crónicos mínimos
Episodios mínimos
Sin visitas de urgencia
Mínima necesidad de agonistas beta2 a
demanda
Sin limitaciones en las actividades, incluyendo el
ejercicio
Variabilidad de FEP < 20%
FEM normal
Efectos adverso mínimos por fármacos
La EDUCACION de
los pacientes es
esencial para la
prevención del ASMA
MANEJO DEL NIÑO
CON ASMA

Dra. Leila Mastrangelo de

Ostojich
 Aspectos a considerar
Definición y diagnóstico
Desencadenantes y precipitantes
Severidad de la crisis
Tratamiento de la crisis
Manejo a largo plazo
Severidad de la enfermedad
Tratamiento de la enfermedad
Educación
 Definición de asma
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías
aéreas.
Se caracteriza por episodios recurrentes de
disnea, tos, sibilancias, dificultad respiratoria,
especialmente por las noches y/o en la
madrugada.
Limitación generalizada y variable del flujo
aéreo, la cual puede revertir, al menos en
parte, con tratamiento o espontáneamente.
Debe hacerse diagnóstico diferencial con:
infecciones virales, aspiración de cuerpo
extraño, reflujo gastroesofágico, fibrosis
En los últimos 12 meses:
 ?
Ha tenido episodios recurrentes de tos,
sibilancias o dificultad respiratoria
 Ha tenido catarros que se van al pecho
o duran mas de 10 días
 Ha tenido sibilancias durante o después
de la exposición a alergenos, agentes
irritantes o cambios ambientales
¿  Ha tenido síntomas al dormir, con la risa,
el llanto o la actividad física
 Ha notado mejoría con algún tratamiento
 Diagnóstico de asma
• Historia
• Exámen físico
• Medición de función respiratoria:
Espirometria: incremento de más del 12% del
VEF1 luego de inhalar broncodilatador
Medición de FEP aumenta mas del 15% a los
20 minutos después de la inhalación de
agonistas Beta2 de acción corta, o varía más
del 20% entre la medición matutina y la
medición vespertina o disminuye mas de 15%
 Diagnóstico de asma

Hiperreactividad de vía aérea: medición de la

respuesta de la vía aérea a histamina,
metacolina o al ejercicio.
Medición de marcadores no invasivos de
inflamación de vías aéreas: óxido nítrico o
dióxido de carbono exhalado.
Medición del estado alérgico.
Factores de riesgo:factores ambientales que
influyen la susceptibilidad al desarrollo de
asma en individuos predispuestos
(desencadenantes).

 Alergenos intradomiciliarios: acaros, alergenos de

animales (gatos, perros, ratones), alergenos de
cucaracha, hongos.
 Alergenos extradomiciliarios: pólenes, hongos.
 Sensibilizantes ocupacionales.
 Exposición a tabaco.
 Contaminación ambiental
 Infecciones respiratorias
 Infecciones parasitarias
 Estatus socioeconómico
Factores de riesgo: factores que precipitan
las exacerbaciones de asma y/o hacen que
los síntomas persistan (precipitantes)

 Alergenos
 Contaminantes en el aire
 Infecciones respiratorias
 Ejercicio
 Cambios de temperatura
 Dioxido sulfúrico
 Alimentos, aditivos y drogas
 Emociones extremas
 Desafíos diagnósticos
 Niños de corta edad con infección
respiratoria tratados con antibióticos o
supresores de la tos, el tratamiento
antiasmático puede ser beneficioso y servir
como diagnóstico.
 Niños con resfriados frecuentes o que duran
más de 10 días, pueden responder a
tratamiento antiasmático.
 Asma ocupacional.
 Asma estacional.
 Severidad de la crisis aguda de asma
LEVE MODERADA SEVERA
Disnea Al caminar Al hablar En reposo
Tiraje Ausente Moderado Marcado
Sibilancias Presentes Moderadas Ausentes
FR Normal < 30 > 30
FC < 100 100-120 > 120
Cianosis No No Presente
Sensorio Normal Irritable Somnoliento
FEP 80 % 50-80 % < 50 %
PCO2 < 42 < 42 > 42
PO2 Normal > 60 < 60
SatO2 > 95 % 91-95 % < 90 %
 Exacerbación o crisis leve:
Beta agonista de acción corta: salbutamol solo o
combinado con bromuro de ipratropium
-Nebulizado a 0,15 mg/Kg/dosis de salbutamol,
administrar cada 20 minutos
-Aerosol+espaciador dos a seis aplicaciones cada 20
minutos

Esteroides: prednisona: 1-2 mg/Kg.(máximo 60 mg)

o equivalente
– Si estaba en tratamiento previo con corticoides, oral
o inhalado
– Si no responde luego de la tercera administración de
beta agonista de acción corta.
 Exacerbación o crisis
moderada:
Oxígeno humidificado para mantener saturación de
oxígeno en 95%
Beta agonista de acción corta: Salbutamol solo o
combinado con bromuro de ipratropium
-Nebulizado a 0,15 mgKgdosis de salbutamol,
administrar cada 20 minutos
-Aerosol+espaciador dos a seis aplicaciones cada 20
minutos
Corticoides:
– hidrocortisona 4-6 mgKg dosis IV o IM cada 6
horas
– metilprednisolona 1-2 mgKgIV IV o IM cada 6
horas
Exacerbación o crisis severa
Todo paciente con crisis grave debe ser
hospitalizado
– Oxígeno humidificado para mantener Saturación
>95%
– Seguir administrando salbutamol nebulizado o en
aerosol.
Corticoides
– hidrocortisona 4-6 mgKg dosis IV o IM cada 6
horas
– metilprednisolona 1-2 mgKgIV IV o IM cada 6
horas
– considerar: Teofilina infusión continua o 7mgKghora
– considerar sulfato de magnesio
Si el paciente está en Unidad de Cuidados
Intensivos:
– Isoproterenol IV
 Tratamiento a largo plazo
del niño con asma
 Para el tratamiento a largo plazo se
usan 2 tipos de medicamentos:
aliviadores para tratar los síntomas y
controladores para evitar la crisis.
 Los medicamentos aliviadores se
usan con intervalo máximo de 6
horas y se usan a los primeros
síntomas de asma para lograr
respuesta rápida y evitar una crisis
asmática.
 Los medicamentos controladores se
 Terapia farmacológica

 Controladores  Aliviadores
– Corticosteroide – Agonista B2 de
inhalado. acción corta
– Corticosteroide inhalado.
sistémico. – Agonista b2 de
– Agonista B2 de acción corta oral.
acción prolongada – Corticosteroide
inhalado. sistémico.
– Antileucotrieno. – Anticolinérgico.
– Cromoglicato
sódico.
GINA
– Teofilina liberac.
2004
prolong.
 Programa de manejo del asma

 La elección del tratamiento debe guiarse

por:

 Severidad del asma del paciente (pasos).

 Beneficio y riesgo de cada tratamiento.
 Costo-efectividad.
 Disponibilidad de diferentes formas de
tratamiento.
 Deben considerarse las preferencias
culturales y los diferentes sistemas de
salud.
 Consideraciones en niños

 Con los esteroides y los Beta 2 agonistas

se prefiere la terapia inhalada porque el
medicamento llega directamente a la vía
aérea con lo cual se obtiene gran efecto
terapéutico y disminución de los efectos
sistémicos.
 El medicamento inhalado se puede
administrar con inhalador de dosis medida
(IDM), inhalador de polvo seco, nebulizador
Elección del dispositivo para tratamiento
inhalado en niños

 Edad Dispositivo preferido Alternativa

 Menor de 4 años Inhalador de dosis medida

Nebulizador con máscara
+ espaciador con máscara

 4-6 años Inhalador de dosis medida

Nebulizador con máscara

+ espaciador con boquilla

 Mayor de 6 años Inhalador de polvo seco o

Clasificación de la severidad de la
enfermedad por clínica antes del
tratamiento en niños: GINA 2002 (Global
Initiative for Asthma. www.ginasthma.com).

Nivel Síntomas Síntomas nocturnos

Función pulmonar

Intermitente <2 vez por semana <2veces por mes >80% predictivo

Variabilidad  20%
asintomático entre crisis

P leve >2vez por semana >2veces por mes >80% predictivo

Variabilidad 20-30%
afectación diaria

P moderada diarios >1vez por semana 60-80% predictivo

Variabilidad  30%
uso diario de 2

P severa continuos frecuentes <60% predictivo

Medicación según nivel de severidad:
GINA 2004
Asma persistente leve:
tratamiento controlador

 Corticosteroide inhalado:200-400µgr día de

budesonida o fluticasona o beclometasona a
dosis equivalentes.

 Opciones:
 Cromonas inhaladas o
 Modificador de leucotrienos oral o
 Teofilina liberación prolongada oral

 Alivio rápido: agonista B2 inhalado de acción

corta
 Medicación según nivel de
severidad:GINA 2004.
Asma persistente
moderada:tratamiento controlador

 Corticosteroide inhalado:400-800 µgr día de

budesonida o fluticasona o beclometasona a
dosis equivalentes.

 Opciones:
 Agonista beta2 inhalado de acción prolongada
(salmeterol o formoterol)
 Modificador de leucotrieno oral o
 Teofilina de liberación prolongada oral o
 Aumentar dosis de corticosteroide inhalado???
 Medicación según nivel de
severidad:GINA 2004.
Asma persistente severa:tratamiento
controlador.

 Corticosteroide inhalado:>800 µgr. día de

budesonida o fluticasona o beclometasona a
dosis equivalente + Agonista beta2 inhalado
de acción prolongada (salmeterol o
formoterol).
 Opciones:
 Modificador de leucotrieno oral o
 Teofilina de liberación prolongada oral o
 Corticosteroide oral, alerta!

 Alivio rápido: agonista beta2 inhalado de

acción corta
Objetivo y metas del tratamiento
Objetivo: mejorar la calidad de vida del niño asmático.
Metas :
– Promover el conocimiento y manejo de su enfermedad
– Lograr síntomas mínimos o ausentes
– Disminuir frecuencia de crisis de asma y/o tratarla en el
hogar
– Reducir visitas a emergencia y/o aclarar motivo para acudir
– Requerir mínima medicación de alivio rápido
– Estimular uso de medicación a largo plazo
– No limitar la actividad física y disminuir ausentismo escolar
– Tener ausencia o efecto colateral mínimo de los
medicamentos
– Disminuir morbilidad y mortalidad por asma
Incumplimiento terapéutico no
relacionado con la medicación
Subestimación de la severidad de la enfermedad
Incomprensión del plan de manejo
Experiencias terapéuticas previas negativas
Supervisión, educación y seguimiento deficientes
Factores culturales, creencias, miedos, prejuicios
Falta de apoyo familiar
Insatisfacción con el personal de salud
Rebeldía en los adolescentes
Expectativas confusas
 Incumplimiento terapéutico
relacionado con la medicación
Confusión entre tratamiento de alivio rápido y
a largo plazo
Problemas con los inhaladores
Esquemas complicados
Temor por efectos secundarios o adicción
Alto costo de los medicamentos
Tratamiento prolongado
Poco acceso a orientación médica
 Como educar exitosamente al niño
con asma

 Educar en la consulta es más fácil pero...

 La mayoría de los niños solo asisten a la
emergencia.
 La madre está sensibilizada y pone atención.
 Por lo tanto hay que educar en el servicio de
emergencia cuando el niño mejore de la crisis.
 Siempre hay que establecer la severidad de la
enfermedad (pasos).
 Informar a la madre sobre síntomas,
tratamiento aliviador y controlador.
 Usar material de apoyo escrito, afiches,
cartelera.
 El espaciador casero (hecho siguiendo las