You are on page 1of 6

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL
JL. Galuh Candra Kirana Ds. Tugurejo Kec. Ngasem Telp.(0354)2891400
Fax.(0354)2891414 Email : rsud_slg@kedirikab.go.id Website : rsudslg.kedirikab.go.id
KEDIRI

BUKTI PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULAN


BAGI PASIEN JAMKESMAS / JAMKESDA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Al amat :
No.Askes / No.SKTM :
Diagnose :

Berdasarkan kebutuhan medis maka perlu dipulangkan ke alamat :


Jln. ................................................................................................................................................. dengan
menggunakan fasilitas transportasi Ambulan RSUD Simpang Lima Gumul Kediri. Jarak yang
ditempuh ......................................................................................................... km.
Demikian bukti pelayanan trasnportasi Ambulan yang kami berikan kepada pasien Jamkesda /
Jamkesmas di RSUD Simpang Lima Gumul Kediri.

Kediri, ..............................................................
Pasien / Keluarganya, Dokter Jaga

( ................................................................... ) ( ................................................................... )
NIP. ...............................................................

Pasien telah diterima oleh :

( .......................................................................... )

 Stempel RSUD Simpang Lima Gumul Kediri


 Stempel Rumah Sakit yang dituju

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI


DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL
JL. Galuh Candra Kirana Ds. Tugurejo Kec. Ngasem Telp.(0354)2891400
Fax.(0354)2891414 Email : rsud_slg@kedirikab.go.id Website : rsudslg.kedirikab.go.id
KEDIRI

BUKTI PELAYANAN AMBULAN


BAGI PASIEN BPJS
1. Nama Peserta :
No.Registrasi :
2. No. Kartu BPJS :
3. No. SEP :
4. Waktu Pelayanan Ambulan
Berangkat :
RS asal :
Hari :
Tgl/bln/thn :
Jam :
Tiba ditujuan :
RS rujukan :
Hari :
Tgl/bln/thn :
Jam :
5. Identitas Kendaraan :
No.Polisi :
Nama Pengemudi :
Nama Perawat :
Nama Pembantu Pengemudi :
6. Jarak Perjalanan
Km Awal (berangkat dari RS perujuk) :
Km Akhir (tiba di RS perujuk) :
Km Total Perjalanan (pulang dan pergi) :
7. Total Biaya :

Pasien / Keluarga, Pasien tiba di RS Rujukan Sopir Ambulan


Diterima oleh,

( ) ( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI


DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL
JL. Galuh Candra Kirana Ds. Tugurejo Kec. Ngasem Telp.(0354)2891400
Fax.(0354)2891414 Email : rsud_slg@kedirikab.go.id Website : rsudslg.kedirikab.go.id
KEDIRI

BUKTI PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULAN


BAGI PASIEN UMUM
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nomor Rekam Medis :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Al amat :
Diagnose :

Berdasarkan kebutuhan medis maka perlu dipulangkan/dirujuk ke :


………………............................................................................................................................................... dengan
menggunakan fasilitas transportasi Ambulan RSUD Simpang Lima Gumul Kediri. Jarak yang
ditempuh ......................................................................................................... km.
Demikian bukti pelayanan trasnportasi Ambulan yang kami berikan kepada pasien umum di RSUD
Simpang Lima Gumul Kediri.

Kediri, ..............................................................
Pasien / Keluarganya, Dokter Jaga

( ................................................................... ) ( ................................................................... )
NIP. ...............................................................

Pasien telah diterima oleh :

( .......................................................................... )

 Stempel RSUD Simpang Lima Gumul Kediri


 Stempel Rumah Sakit yang dituju

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI


DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL
JL. Galuh Candra Kirana Ds. Tugurejo Kec. Ngasem Telp.(0354)2891400
Fax.(0354)2891414 Email : rsud_slg@kedirikab.go.id Website : rsudslg.kedirikab.go.id
KEDIRI

SURAT PERJALANAN DINAS


1. Pejabat yang memberi perintah : Direktur RSUD Simpang Lima Gumul Kediri
2. Nama / NIP, Pegawai yang diperintah :
 Nama Sopir :
 Nama Perawat :
 Nama Pembantu Sopir :
3. Maksud perjalanan :
4. Alat angkutan yang digunakan : Nopol : AG
5. Lama Perjalanan Dinas : Hari Malam
 Tanggal Berangkat :
 Tanggal Kembali :
6. Keterangan lain – lain :

Dikeluarkan di : KEDIRI
Pada Tanggal :
An.Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Simpang Lima Gumul Kediri
Dokter Jaga

( ............................................................. )
Datang di :
Tanggal :

Kembali dari :
Tanggal :

Keterangan :
1. Coret yang tidak perlu
2. Nama Penderita / Jenazah :
3. Nomor Register :
4. Ruangan :
5. Biaya :
6. No.Kwitansi :
7. Tanggal :
8. Jenis Pasien :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI


DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL
JL. Galuh Candra Kirana Ds. Tugurejo Kec. Ngasem Telp.(0354)2891400
Fax.(0354)2891414 Email : rsud_slg@kedirikab.go.id Website : rsudslg.kedirikab.go.id
KEDIRI

BUKTI PELAYANAN TRANSPORTASI


AMBULANCE / KERETA JENAZAH
DI RSUD SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI
1. Nama Peserta :
2. No.Register :
Tanggal Lahir :
Alamat :
3. Jenis Pasien :
4. No. Kartu BPJS :
5. No. SEP :
6. Waktu Pelayanan Ambulan
Berangkat :
RS asal :
Hari :
Tgl/bln/thn :
Jam :
Tiba ditujuan :
RS rujukan :
Hari :
Tgl/bln/thn :
Jam :
7. Identitas Kendaraan :
No.Polisi :
Nama Pengemudi :
Nama Perawat :
Nama Pembantu Pengemudi :
8. Jarak Tempuh
Km Awal (berangkat dari RS perujuk) :
Km Akhir (tiba di RS perujuk) :
Km Total Perjalanan (pulang dan pergi) :

Dikeluarkan Di : KEDIRI
Pada Tanggal :

Pasien / Keluarga Pasien Rujuk diterima oleh : Pengemudi Ambulan

( …………………………..……..) ( …………………………..……..) ( …………………………..……..)

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI


DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD SIMPANG LIMA GUMUL
JL. Galuh Candra Kirana Ds. Tugurejo Kec. Ngasem Telp.(0354)2891400
Fax.(0354)2891414 Email : rsud_slg@kedirikab.go.id Website : rsudslg.kedirikab.go.id
KEDIRI

SURAT PERJALANAN DINAS


1. Pejabat yang memberi perintah : Direktur RSUD Simpang Lima Gumul Kediri
2. Nama / NIP, Pegawai yang diperintah :
 Nama Sopir :
 Nama Perawat :
 Nama Pembantu Sopir :
3. Maksud perjalanan :
4. Alat angkutan yang digunakan : Nopol : AG
5. Lama Perjalanan Dinas : Hari Malam
 Tanggal Berangkat :
 Tanggal Kembali :
6. Keterangan lain – lain :

Dikeluarkan di : KEDIRI
Pada Tanggal :
An.Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Simpang Lima Gumul Kediri
Petugas

( ............................................................. )
Datang di :
Tanggal :

Kembali dari :
Tanggal :

Keterangan :
7. Coret yang tidak perlu
8. Nama Penderita / Jenazah :
9. Nomor Register :
10. Ruangan :
11. Biaya :
12. No.Kwitansi :
13. Tanggal :
14. Jenis Pasien :