You are on page 1of 2

Foto 4 x 6 Diisi Oleh Atasan Langsung/ HRD

(1 lembar ditempel)
Posisi : ___________________________
Tgl Kontrak : ___________________________

FORM APLIKASI PENERIMAAN User : ___________________________


Dept : ___________________________
CALON KARYAWAN BARU *Brand : ___________________/ All Brand
(*coret yang tidak sesuai)

A. DATA PRIBADI

Nama lengkap

Tempat/Tanggal Lahir Gol. Darah : A/ B/ O/ AB

Status pernikahan [ ] Single, [ ] Menikah, [ ] Janda/Duda. Tgl menikah : , Jumlah anak : … orang

Alamat tinggal

Alamat sesuai KTP

Nomor Telp / No
Agama … / …
Handphone

NO KPJ Jamsostek (*jika


Email
memiliki dan aktif)

NO BPJS Kesehatan ( *jika


Jenis kelamin / TB & BB L / P *) / …...... cm & ….... kg
memiliki dan aktif)

Kendaraan Yang Dimiliki a) sepeda motor b) mobil SIM Yang Dimiliki A / B / B1 / B2 / B3 / C *

Nomor KTP NPWP

No. Rek (*Wajib rek


Cabang Bank
BCA)

B. DATA KELUARGA

Anak ke- …... dari .….. bersaudara

Nama ayah kandung Tempat/tgl lahir , …/.../… Pekerjaan

Nama ibu kandung Tempat/tgl lahir , …/.../… Pekerjaan

Nama Istri / Suami Tempat/tgl lahir , …/.../… Pekerjaan

Jumlah anak …… anak

Nama Anak 1 Tempat/tgl lahir , …/.../… Pekerjaan

Nama Anak 2 Tempat/tgl lahir , …/.../… Pekerjaan

Nama Anak 3 Tempat/tgl lahir , …/.../… Pekerjaan

C. DATA PENDIDIKAN DAN WAWASAN

1. PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Nama Sekolah/Universitas Kota/Kab Jurusan Tahun Keluar IPK
S1/S2/S3* )

D1/D2/D3*)
SLTA/SMK*)

2. PENGALAMAN BEKERJA
No Nama Perusahaan Jabatan Tahun Alasan Berhenti Gaji terakhir
Masuk Keluar

“…Semua kesempatan adalah sama tanpa memandang keturunan, suku dan warna kulit …”

Halaman 1 dari
3. POSISI STRUKTUR ORGANISASI
Gambarkan Posisi Anda Saat Ini Bekerja Pada Chart Organisasi

D. DATA MINAT DAN KONSEP DIRI


1. Mengapa Anda ingin bekerja di perusahaan kami :

2. Sebutkan 3 Kelebihan Anda (strong Point) beserta dengan 3 kekurangan (weak point)

E. DATA LAIN - LAIN


DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN
Apakah anda pernah mengikuti psikotest? Kapan dan dimana? Kapan : …............................
Tempat : …............................
Apakah anda mempunyai teman/ saudara/ keluarga yang bekerja di Nama : …............................
perusahaan ini? Bagian : …...........................
Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan Kapan : …...........................
berat/operasi atau apakah anda mempunyai alergi/penyakit bawaaan? Jenis : …...........................
Apakah anda anda biasa merokok ? Sejak kapan : ….....................
Apakah anda masih sering meninggalkan shalat wajib 5 Waktu ? Sejak kapan : ….....................
Apakah anda bisa membaca Al Qur’an dengan lancar ?
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/part timer ? Dimana : …............................
Posisi : …............................
(Khusus untuk posisi di store)
a. Bersediakah kerja dgn liburnya tidak dihari Sabtu & Minggu ?
b. Bila diterima, bersediakah Anda ditempatkan di luar kota? Kota : …...........................
Jika Anda diterima, kapan mulai dapat bekerja? TgL …..... bulan …..... tahun …......
Alasan :…..............................................................

Jika diterima bekerja di Shafira, berapa nominal gaji yg Anda harapkan ? Rp

Sebutkan referensi orang yang dapat kami hubungi jika ingin Nama : …......................................................
mengetahui data lebih lengkap mengenai anda? Posisi : …......................................................
No telp/HP : …......................................................
Darimana Anda mengetahui JobStreet Twitter Surat Kabar
lowongan pekerjaan pada Linkedin LINE Referensi Karyawan
posisi ini? Instagram Lain-Lain

Dengan ini menyatakan bahwa data dan informasi diatas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan di kemudian hari. Jika
tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangan yang berlaku.
Hormat saya,

…...............................
Tanda tangan & nama jelas

“…Semua kesempatan adalah sama tanpa memandang keturunan, suku dan warna kulit …”

Halaman 1 dari