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Ventilación mecánica

Se denomina ventilación mecánica (VM) a todo procedimiento de


respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la
función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la
mecánica pulmonar. La VM no es una terapia, sino un soporte que mantiene al
paciente mientras se corrige la lesión estructural o alteración funcional por la
cual se indicó. 1
También se conoce como ventilación a presión positiva (VPP). Implica el
apoyo de la respiración por medio de un ventilador mecánico el cual, luego de
recibir una “señal inspiratoria”, producirá la entrada activa de una mezcla
predeterminada de aire (oxígeno y otros gases) a las vías aéreas centrales y,
posteriormente, a los alvéolos. A medida que los pulmones se insuflan, la
presión intraalveolar (Pa) aumenta. Después, a través de una señal de término,
el ventilador detiene el ingreso de aire hacia las vías aéreas, consiguiendo así
una disminución de la presión. Finalmente la espiración transcurre de forma
pasiva, con flujo de aire desde los sitios de mayor presión (alvéolos) hacia los
de menor presión (vía aérea central). 2
La VMNI es una modalidad ventilatoria que aplica una presión positiva
continua, a través de una interfase (mascarilla nasal, oronasal, total o helmet) y
que, por lo tanto, no invade la vía respiratoria del paciente, permitiéndole
respirar espontáneamente. Es menos agresiva, más cómoda (permite toser,
comunicarse y alimentarse), menos costosa (disminuye los ingresos
hospitalarios) y con menos complicaciones que la VM convencional. 3
Existen dos modalidades que son habitualmente utilizadas: la ventilación
con dos niveles de presión (BiPAP, Bilevel Positive Airway Pressure) y la presión
continua en la vía aérea (CPAP, Continuous Positive Airway Pressure). La
ventilación BiPAP es una modalidad de ventilación con presión positiva que
proporciona al paciente una ayuda externa al esfuerzo que tiene que hacer para
respirar, de manera que el respirador aporta una mezcla de gas (aire y oxígeno)
a una determinada presión en la inspiración, y a menor presión durante la
espiración. La ventilación es así más efectiva, y por lo tanto, también la
eliminación de CO 2. Estas características la hacen especialmente útil en el
tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipercápnica, aunque
también se utiliza en la IRA hipoxémica que no mejora con CPAP. En el BPAP
se aportan dos niveles distintos de presión: una inspiratoria (IPAP o Inspiratory
Positive Airway Pressure) y otra espiratoria (EPAP o Expiratory Positive Airway
Pressure), y la diferencia entre ambas se denomina presión de soporte (PS). 3
Por otra parte, la ventilación CPAP consiste en aplicar en la vía aérea,
una presión continua (cmH 2O) superior a la presión atmosférica, sobre la que el
paciente respira espontáneamente. En esta modalidad se aporta al paciente la
misma presión en la inspiración (IPAP) que durante la espiración (EPAP), e
inicialmente suele ser de 5 cmH 2O. Al respirar espontáneamente, depende del
propio paciente la cuantía del volumen corriente (VC) movilizado. En esta
modalidad, la PS (diferencia entre la IPAP y la EPAP) es igual a 0. Resulta útil
en la insuficiencia respiratoria hipoxémica provocada por la ocupación alveolar
por líquido (edema pulmonar agudo, neumonía, etc.), al mejorar rápidamente la
oxigenación de los alvéolos. 3
La VMI (VM clásica) corresponde a una modalidad ventilatoria en la que
no se utiliza una interfase, a diferencia de la VMNI, requiriendo de intubación
endotraqueal. Sin embargo, persigue los mismos fines que la VMNI: aumentar o
sustituir el cambio cíclico de volumen de aire alveolar que se produce con los
movimientos respiratorios. 1
ASPECTOS TÉCNICOS DE LA VM
Programación básica del ventilador

1. Modo ventilatorio: primer parámetro a configurar. Generalmente se


inicia en modo controlado o asistido/controlado ya que así se le
proporciona un soporte eficiente al paciente con indicación de VM.
Convencionalmente se inicia con el modo controlado por volumen
(permite evaluar la mecánica ventilatoria del paciente), dejando el
controlado por presión cuando existan circunstancias que requieran un
mayor control. 2,7
2. FiO2: siempre debe utilizarse la menor FIO2 necesaria para cumplir las
metas de oxigenación del paciente. Generalmente su valor inicial es de 1
(FiO2: 100%), para tratar de optimizar a la brevedad cualquier situación
de hipoxemia. Posteriormente se procederá a su regulación monitoreando
la respuesta con pulsioximetría (obtener idealmente saturación de 92% o
más). La FiO2 debe disminuirse con intervalos de 10 a 20 minutos para
evitar los efectos indeseables. Posteriormente el control de los cambios
efectuados se realizará con un análisis de gases arteriales. 2,7
3. Volumen corriente (VC): corresponde a la cantidad de aire que se
entrega en cada respiración. Inicialmente se debe programar en 6 a 8 cc
de volumen por Kg de peso corporal ideal. Hay que tener en cuenta que
no deben sobrepasarse los 35 cm de presión inspiratoria pico (PIP), nivel
de seguridad para evitar posibles complicaciones como barotrauma o
volutrauma. En caso de sobrepasar este nivel de presión por condiciones
inherentes al paciente como baja compliance o alta resistencia, se debe
disminuir el VC programado hasta niveles tan bajos como 4 cc por Kg de
peso ideal, teniendo en consideración los niveles de PaCO2 y de pH. Si
lo anterior no permite alejar la presión del nivel de seguridad, se debe
regular la sedación, analgesia e incluso se puede administrar relajación.
El VC inicial apropiado depende de numerosos factores, siendo el más
importante la patología por la que el paciente requiere VM. 2,7
4. Frecuencia respiratoria (FR): el método óptimo para establecer la FR no
ha sido definido. Inicialmente debe programarse una FR de 12 a 16
respiraciones por minuto (rpm), tendiendo a parámetros fisiológicos. Para
regular este parámetro se debe tener en cuenta el cálculo del volumen
minuto (Vmin), ya que este determina la PaCO2 que a su vez está
íntimamente relacionado al pH. Idealmente debe conectarse un
capnógrafo para vigilar el nivel de PaCO2, para llevarlo a un nivel
adecuado y posteriormente realizar un análisis de gases arteriales, para
así corroborar si se ha programado adecuadamente el volumen minuto
(Vmin = FR x VC). 2,7
5. Sensibilidad: corresponde al control que programa la respuesta del
ventilador con respecto al esfuerzo del paciente, lo que permite activar al
VM y proporcionar el soporte inspiratorio, puede ser programado por
presión o por flujo. Cuando se programa por presión (cmH2O de presión
negativa), un menor valor absoluto proporciona mayor sensibilidad, por lo
tanto con menor esfuerzo el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio
del paciente y proporciona soporte. Si se programa a un mayor valor
absoluto el paciente requerirá mayor esfuerzo para alcanzar el nivel de
sensibilidad y podría llegar al agotamiento. Cuando se programa por flujo
(L/min), se genera un flujo en el sistema del ventilador que está disponible
en todo momento para el paciente, quien solo tiene que hacer un mínimo
de esfuerzo para alcanzar el nivel de flujo, momento en el que el
ventilador reconoce el esfuerzo y brinda soporte ventilatorio
programado. 2,7
6. Flujo inspiratorio o Peak Flow: controla cuán rápido el VC es
entregado, o cuánto tiempo la presión inspiratoria programada es
aplicada, lo que contribuye a determinar el tiempo inspiratorio, ya que si
se entrega con más velocidad de flujo menor será el tiempo que requiere
el ventilador para cumplir el volumen programado. 2,7
7. Patrón de la onda de flujo: determina la forma cómo el ventilador
entrega el flujo inspiratorio, debiendo considerarse su uso según la
situación de cada paciente, evaluando el tiempo inspiratorio, el VC y la
relación inspiración/espiración. Los patrones de onda de flujo más
frecuentemente utilizados son tres: flujo constante u onda cuadrada
(entrega volumen en menor tiempo pero genera mayor presión en la vía
aérea), flujo decreciente o en rampa ascendente (genera mayor presión
en la vía aérea al inicio y una presión alveolar casi iguales, distribuye
mejor el VC) y flujo sinodal o senoidal (distribuye el flujo similar al anterior
pero incrementa aún más el tiempo inspiratorio). 2,7
8. Tiempo inspiratorio: el tiempo inspiratorio se regula teniendo en cuenta
cuánto tiempo requiere el paciente para entregar el volumen o la presión
programada. Si es muy corto puede generar disconfort y si es demasiado
prolongado puede generar auto-PPFE (Presión Positiva de Fin de
Espiración). 2,7
9. Relación inspiración:espiración (I:E): normalmente es 1:2. Si varía
esta relación también deberá cambiar la velocidad de flujo, para que
pueda cumplir el tiempo inspiratorio, sin que se presenten problemas en
la inspiración. 2,7
Modos de ventilación mecánica
Para programar el modo respiratorio se deben tener en cuenta 3 aspectos
comunes en la mayoría de los ventiladores mecánicos: 2,7

1. Composición de entrega del gas (FiO2 proporcionada).


2. Sensibilidad con que contara la programación.
3. Forma de entrega del gas (por volumen o por presión).

Formas de entrega del gas: básicamente existen dos: 2,7

1. Por volumen: cada ciclo respiratorio es entregado con el mismo nivel de


flujo y tiempo, lo que determina un volumen constante independiente del
esfuerzo del paciente y de la presión que se genere. La onda de flujo
generalmente será una onda cuadrada. Pueden ser controlados total,
parcialmente o ser espontáneos.
2. Por presión: cada ciclo respiratorio será entregado en la inspiración a un
nivel de presión preseleccionado, por un determinado tiempo. El volumen
y el flujo varían según la impedancia del sistema respiratorio y con la
fuerza del impulso inspiratorio. La forma de entrega de flujo más frecuente
será en rampa ascendente. Pueden ser controlados total, parcialmente o
ser espontáneos.

Modos ventilatorios más frecuentes

1. Ventilación controlada por volumen (VCV): todas las respiraciones son


controladas por el respirador y ofrece VC y FR predeterminados. No
acepta el estímulo inicial del paciente por lo que su uso se reserva a
pacientes que no tienen esfuerzo inspiratorio espontáneo o están
paralizados. Proporciona soporte ventilatorio, permitiendo el control del
Vmin y determinando la PaCO2 y el patrón ventilatorio. Sin embargo, el
soporte otorgado por este medio no cambia en respuesta a un aumento
de las necesidades, pudiendo generarse discordancia (asincronía) con el
ventilador). 2,7
2. Ventilación asistida controlada (VAC): las respiraciones se entregan
según lo programado tanto en VC, flujo pico y forma de la onda, así como
la FR base. La sensibilidad se puede regular para que el paciente pueda
generar mayor FR que la programada. Permite aportar una Vmin mínima
asegurada, también el volumen estará garantizado con cada respiración.
Además da una mejor posibilidad de sincronización con la respiración del
paciente. Sin embargo, si la FR es alta puede producir alcalosis
respiratoria. También puede generarse alta presión en las vías aéreas
altas y tener complicaciones asociadas. 2,7
3. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada
(VMIS): combinación de la respiración de la máquina y espontánea del
paciente. Este tipo de ventilación se entrega cuando se censa el esfuerzo
del paciente, es decir, está sincronizada con el esfuerzo del paciente. El
paciente determina el VC y la FR de la respiración espontánea, con una
FR de base. Permite proporcionar una cantidad variable de trabajo
respiratorio del paciente, lo que da paso a que sea utilizada para destete
del ventilador. Pese a lo anterior, si el flujo y la sensibilidad no son
programadas correctamente, puede producirse excesivo trabajo
respiratorio, así como hipercapnia, fatiga y taquipnea si la FR es muy
baja. 2,7
4. Ventilación controlada por presión (VCP): consiste en la aplicación de
una presión inspiratoria, un tiempo inspiratorio, la relación I:E y la FR,
todas programadas por el médico. El flujo entregado varía de acuerdo a
la demanda del paciente. El VC varía con cambios en la compliance y la
resistencia. El flujo entregado es desacelerante o en rampa ascendente.
Limita el riesgo de barotrauma al limitar la presión pico. Puede reclutar
alveolos colapsados y congestivos. Mejora la distribución de gases en los
alveolos inclusive colapsados. La principal desventaja es que los VC
varían cuando cambia la compliance (ej. SDRA, edema pulmonar). 2,7
5. Ventilación presión de soporte (VPS): es la aplicación de una presión
positiva programada a un esfuerzo inspiratorio espontáneo. El flujo
entregado es desacelerante, lo cual es inherente a la ventilación por
presión. Para aplicarla se requiere que el paciente tenga su estímulo
respiratorio intacto, entonces producido el esfuerzo inspiratorio este es
asistido a un nivel de presión programado, lo que genera un volumen
variable. El paciente determina la FR, el tiempo inspiratorio, flujo pico y
VC. La desventaja es que podría no ser un soporte ventilatorio suf iciente
si cambian las condiciones del paciente lo que generaría fatiga y es que
el nivel de soporte permanece constante sin importar el esfuerzo del
paciente, por lo que debe ser minuciosamente vigilado. 2,7
6. Presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP): es la aplicación
de una presión positiva constante en las vías aéreas durante un ciclo
respiratorio espontáneo. No proporciona asistencia inspiratoria, por lo que
necesita que el paciente tenga un estímulo respiratorio activo. Tienen los
mismos efectos fisiológicos que la PPFE. Su principal ventaja es que
reduce las atelectasias, además mantiene y promueve el funcionamiento
de los músculos respiratorios y puede usarse de destete. Como
desventaja, la aplicación de presión positiva puede causar disminución
del gasto cardíaco, incrementar la presión intracraneal y barotrauma
pulmonar. 2,7

Aplicaciones de la ventilación mecánica


La VM puede reemplazar completa o parcialmente a la respiración
espontánea. Está indicada en casos de IRA o crónica, definidas como
oxigenación insuficiente, ventilación alveolar insuficiente, o ambas. Algunos
desórdenes agudos comunes en los cuales la VM puede necesitarse se
muestran en la siguiente tabla: 2
Tabla 1. Condiciones en las que se utiliza la ventilación mecánica
Condición Ejemplos
Procesos de ocupación alveolar Neumonitis infecciosa / aspirativa
Edema pulmonar no cardiogénico
/ SDRA
Edema pulmonar cardiogénico
Hemorragia pulmonar
Tumor (coriocarcinoma)
Proteinosis alveolar
Sobrecarga de volumen
intravascular de cualquier
etiología
Enfermedad vascular pulmonar Tromboembolismo pulmonar
(TEP)
Embolismo de líquido amniótico,
embolismo tumoral
Patologías que generen obstrucción de Tumor
vía aérea central
Angioedema laríngeo
Estenosis traqueal
Patologías que generen obstrucción de Exacerbación aguda de EPOC
vía aérea distal
Crisis asmática severa
Hipoventilación debido a patología de Anestesia general
SNC
Sobredosis de drogas
Hipoventilación debido a patología del Esclerosis lateral amiotrófica
SNP o disfunción de musculatura
Cuadriplejía cervical
respiratoria
Síndrome de Guillain-Barré
Miastenia gravis
Tétanos, picadura de garrapata,
envenenamiento por ciguatera
Toxinas
Distrofia muscular, distrofia
miotónica, miositis
Hipoventilación debido a patología Cifoscoliosis
pleural o de pared torácica
Trauma (tórax volante)
Derrame pleural masivo
neumotórax
Aumento de la demanda respiratoria Sepsis severa
Shock severo
Acidosis metabólica severa

Beneficios de la ventilación mecánica


Los principales beneficios de la VM en la insuficiencia respiratoria (IR)
radican en la mejoría del intercambio gaseoso y la reducción del trabajo
respiratorio. La VM mejora el intercambio gaseoso a través de la optimización
de la relación ventilación-perfusión (V/Q), consecuencia de la disminución
del shunt fisiológico existente. El trabajo respiratorio puede verse aumentado
secundariamente a alteraciones en la mecánica respiratoria (aumento de la
resistencia de las vías respiratorias, disminución de la compliance) o al aumento
de la demanda respiratoria (acidosis metabólica). El esfuerzo que conlleva
mantener este trabajo respiratorio aumentado puede determinar fatiga de la
musculatura respiratoria y posterior IR. La VM es capaz de asumir parcial o
totalmente este incremento en el trabajo respiratorio, permitiendo la
recuperación de la fatiga muscular. 2
Específicamente, la VMNI tiene numerosas ventajas, por ello se considera
el modo de soporte de elección frente al uso de VM convencional. Entre ellas,
destacan las siguientes: 3

 Permite que el paciente pueda toser de forma espontánea, eliminando sus


secreciones.
 Disminuye la necesidad de sedación, con lo que el paciente tiene más
autonomía, pudiendo moverse, alimentarse y relacionarse con el medio.
 Evita que aparezca atrofia muscular, característica de los pacientes
sometidos a VM de manera prolongada, ya que no necesita sedación
profunda ni relajación muscular.
 Disminuye la aparición de complicaciones.

Complicaciones de la ventilación mecánica


Las principales complicaciones descritas en el caso de la VMNI son:
úlceras (necrosis cutánea en el puente de la nariz), sequedad nasal, congestión
y rinitis, y aerofagia. También se describen otalgia y dolor en los senos
paranasales, distensión gástrica, intolerancia a la mascarilla (claustrofobia),
sequedad ocular y arritmias supraventriculares (raro). 1,3
En el caso de la VMI, las complicaciones pueden clasificarse en las
relacionadas con la intubación endotraqueal, con la VM o con la inmovilización
prolongada y la imposibilidad de comer normalmente. La presencia de un tubo
endotraqueal induce riesgo de sinusitis, neumonía asociada con el respirador,
estenosis traqueal, lesiones de las cuerdas vocales y fístula traqueoesofágica o
traqueovascular. Las complicaciones de la VM continua incluyen neumotórax,
toxicidad por O2, hipotensión y lesión pulmonar asociada con el respirador. La
inmovilización relativa aumenta el riesgo de enfermedades tromboembólicas
venosas, lesiones cutáneas y atelectasias. 1
Fisiología de la respiración
El movimiento de gas hacia los pulmones durante la inspiración y hacia el
exterior durante la espiración se denomina ventilación. Los requerimientos
habituales de oxígeno del cuerpo humano pueden ser fácilmente cubiertos por
un volumen corriente (VC) de aproximadamente 4-8 mL/kg. Existen mecanismos
encargados de proveer ventilación extra en forma de volumen de reserva
inspiratorio y volumen de reserva espiratorio cuando se requiera (por ejemplo,
durante el ejercicio). Cuando un individuo, luego de una espiración completa,
realiza una inspiración máxima seguida de una espiración hasta el volumen de
reserva, corresponde a la capacidad vital (CV) (4-5 L en un individuo promedio
de 70 kg). Siempre existe cierta cantidad de aire residual en los alvéolos,
previniendo su colapso. El volumen remanente en los pulmones luego de
completada la CV se denomina volumen residual (VR). 4
El conjunto del VR con el volumen de reserva espiratorio se denomina
capacidad residual funcional (CRF). Esta corresponde básicamente a la
cantidad de aire presente en los pulmones luego de una espiración normal. Los
gases remanentes en los pulmones al final de la espiración no solamente
previenen el colapso alveolar sino que también continúan oxigenando el flujo
sanguíneo pulmonar a través de los capilares durante este período de tiempo.
Los valores descritos de CRF son variados, siendo en promedio de 2.8 a 3.1 L
en posición de reposo. La CRF varía dependiendo de los cambios de posición,
la anestesia y el peso corporal. Además, en anestesia, corresponde a la reserva
que prolonga el tiempo de apnea no-hipóxica. 4
La porción de la ventilación minuto que alcanza los alvéolos y toma parte
en el intercambio gaseoso se denomina ventilación alveolar (VA). El valor normal
de la VA es de aproximadamente 5L/min siendo similar al volumen del flujo
sanguíneo a través del pulmón. Esto hace que la relación entre VA y tasa de
perfusión sea de aproximadamente. 4
La función principal y reguladora del sistema respiratorio es mantener las
presiones normales de oxígeno y dióxido de carbono, así como la concentración
de iones H+ o hidrogeniones, lo cual se consigue adecuando la ventilación
pulmonar a las necesidades metabólicas orgánicas de consumo y producción de
ambos gases, respectivamente. A pesar de las amplias variaciones en los
requerimientos de captación de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono,
las presiones arteriales de ambos elementos se mantienen dentro de márgenes
muy estrechos por una compleja regulación de la ventilación de los pulmones
mediante determinados sistemas de control. 5
Las funciones homeostáticas y conductuales del aparato respiratorio
están reguladas por el sistema nervioso central (SNC), donde se origina el ritmo
respiratorio básico. Sin embargo, la localización histológica precisa de los
centros respiratorios en el bulbo, y la protuberancia está poco caracterizada,
debido a que los llamados centros respiratorios no constituyen núcleos
separados, sino que están formados por grupos de neuronas poco
individualizadas. 5
Los elementos que intervienen en el control de la respiración son de 3
tipos: sensores o receptores, controladores y efectores.

 Sensores: se encargan de recibir la información y enviarla a los


controladores (centros respiratorios). Encontramos sensores tanto en el
SNC (quimioreceptores centrales, receptores hipotalámicos [temperatura]
y centros en el prosencéfalo [funciones voluntarias]) como fuera de él
(quimioreceptores arteriales periféricos [cuerpos carotídeos], receptores
en las vías aéreas superiores [nasales, faríngeos, laríngeos]. También
existen a nivel pulmonar (receptores de estiramiento, receptores de
sustancias irritantes y fibras C y receptores yuxtacapilares), en los
músculos respiratorios (husos neuromusculares y órganos tendinosos de
Golgi) y en las articulaciones costovertebrales. Los sensores detectan
cambios en disímiles parámetros, tales como: presiones parciales de
oxígeno (PO2), presiones parciales de dióxido de carbono (PCO2),
concentración de iones H + y grado de distensión pulmonar. 5

 Controladores (centros respiratorios): generan el ritmo respiratorio


basal, procesan la información de los sensores y modifican, en
consecuencia, su nivel de actividad. Dentro de sus funciones destacan
establecer el ritmo de la respiración y actuar como generadores centrales
del patrón respiratorio, transmitir este ritmo central a las motoneuronas
que inervan los músculos respiratorios, ajustar el ritmo respiratorio y de
la respuesta motora a las necesidades metabólicas, así como para cubrir
las funciones conductuales y voluntarias, y utilizar el mismo gasto de
energía para llevar a cabo varias funciones. Localizados en el tronco
encefálico, son tres: 5

 Centro neumotáxico (desactiva la inspiración, regula el volumen


inspiratorio y la frecuencia respiratoria).
 Centro apnéustico (constituido por una red neuronal difusa en la
formación reticular de la protuberancia; es el centro o lugar de proyección
e integración de diferentes tipos de información aferente, que pueden
finalizar la inspiración (interruptor inspiratorio)).
 Centros bulbares (envían proyecciones a las motoneuronas de los nervios
frénicos e intercostales y son, por tanto, las responsables de la actividad
mantenida del diafragma durante la inspiración; también establecen
conexiones con el grupo respiratorio ventral).

 Efectores (músculos respiratorios): la contracción de los músculos


respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en las
motoneuronas correspondientes de la médula espinal. La inervación de
dichos músculos es recíproca, es decir, tanto la contracción como el
incremento del tono son concomitantes con la relajación de sus
antagonistas. 5

Mecanismos de acción de la ventilación mecánica


En la VMNI, los desplazamientos de gas durante la ventilación se
producen siempre en respuesta a gradientes de presión entre dos puntos: las
vías aéreas superiores y los alveolos, sean estos generados como consecuencia
de la contracción de los músculos respiratorios o como consecuencia de la
acción del respirador. En condiciones de reposo, al final de una espiración, las
fuerzas elásticas de la ´caja torácica generan una presión centrífuga que tiende
a la expansión del tórax, mientras que las fuerzas elásticas del pulmón generan
una presión centrípeta que tiende a retraer el pulmón. La CRF representa el
volumen de aire que permanece en el pulmón en esta posición de reposo. 1
Durante la ventilación espontánea, la contracción activa de los músculos
respiratorios produce un aumento del volumen del tórax; este fenómeno
disminuye la presión intratorácica o intrapleural (Ppl) que, al hacerse
subatmosférica, distiende lo pulmones y ensancha los alveolos. La distensión
alveolar expande el gas alveolar y disminuye la presión del alveolo (Palv); como
consecuencia, se produce una presión negativa, lo que genera un gradiente de
presión entre el alveolo y la boca (presión transpulmonar [Ptp]). Este gradiente
de presiones produce un flujo de aire que circulara de la boca a los pulmones,
lo que hace que los pulmones se vayan llenando de un volumen de gas cada
vez mayor. Esto condiciona un aumento de presión intrapulmonar y, por
consiguiente, una disminución paulatina del gradiente de presiones entre el
alveolo y la boca. Como consecuencia de la disminución del gradiente se
produce una disminución del flujo de gas. Cuando la presión generada dentro
del pulmón iguala la presión en la boca, el flujo será nulo y finalizará la
inspiración. 1
Durante la espiración, la relajación de los músculos inspiratorios libera las
fuerzas de retroceso elástico de las estructuras previamente distendidas, las
cuales vuelven a su posición de reposo. Ello hace que el gradiente
transpulmonar se invierta, con una presión positiva por encima de la
atmosférica, dando lugar a una corriente de flujo de aire espiratorio y a la salida
de un volumen del mismo equivalente al VC, alcanzándose de nuevo, al término
de la espiración, la posición de equilibrio o de CRF.
La VMNI persigue los mismo fines que la invasiva, aumentar o sustituir el
cambio cíclico de volumen de aire alveolar que se produce con los movimientos
respiratorios espontáneos en respuesta a un gradiente de presiones generado
por un ventilador externo. Aplicada a pacientes con insuficiencia respiratoria
tiene como fin conseguir una ventilación suficiente para mantener un
intercambio gaseoso adecuado a los requerimientos metabólicos del organismo.
Algunos de los efectos fisiopatológicos de la VMNI se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Efectos fisiopatológicos de la ventilación mecánica
Efectos Disminución de la precarga del ventrículo derecho
cardiovasculares
Disminución de la postcarga del ventrículo
izquierdo
Aumento de la contractilidad miocárdica
Aumento del gasto cardíaco
Efectos pulmonares Reclutamiento alveolar
Aumento de la compliance pulmonar
Aumento de la CRF
Disminución del shunt intrapulmonar
Disminución del trabajo respiratorio
Efectos renales Retención hidrosalina
Disminución del filtrado glomerular
Efectos neurológicos Disminución de la presión de perfusión cerebral
Aumento de la presión intracraneal
Efectos digestivos Aumento de la resistencia esplácnica y disminución
del flujo venoso
Disfunción hepática
Con la VMNI se aplica una presión en el exterior del individuo, generando
un flujo aéreo entre la boca y el alveolo. Esta presión puede ser: 1

1. Negativa o subatmosférica: alrededor del tórax o todo el cuerpo,


dejando libre la cabeza. Esta fue la primera forma de VMNI (pulmón de
acero) pero hoy en día está en desuso.
2. Positiva o supraatmosférica: aplicando presión positiva a través de
mascarillas u otros dispositivos sellados alrededor de la nariz, boca, nariz
y boca, cara o cabeza del paciente. Esta es la que actualmente se aplica
en la práctica clínica.
La presión positiva se lleva a cabo aplicando una presión
supraatmosférica en el inicio de la vía aérea que crea un flujo hacia los alveolos,
facilitando la inspiración. La espiración ocurre de forma pasiva al finalizar la
inspiración o tras coincidir con los límites prefijados en el ventilador, como
resultado de la distensibilidad y elasticidad de las estructuras respiratorias, tras
interrumpirse la presión o el flujo suministrado. Al finalizar esta, y dependiendo
del tipo de ventilador, un nuevo ciclo inspiratorio será iniciado mediante presión,
flujo, volumen o tiempo. 1
En el caso de la VMI, los efectos respiratorios y sistémicos producidos
son atribuibles a la presión positiva intratorácica. La mayor diferencia entre la
respiración fisiológica y la VMI es la inversión de la Palv durante la inspiración,
que pasa de negativa (subatmosférica) a positiva; la Ppl también se eleva
durante la ventilación artificial. Como consecuencia de esto el volumen pulmonar
aumenta y cesa la actividad de los músculos inspiratorios por inhibición de los
mecanorreceptores. 1
En cuanto a lo cardiovascular, la precarga del ventrículo derecho
disminuye por un menor retorno venoso, sobre todo si hay hipovolemia. La
postcarga del VD no se modifica si los pulmones están sanos. En pulmones
patológicos, rígidos, suben las resistencias vasculares pulmonares y la
postcarga del VD. El llenado del ventrículo izquierdo (VI) car por el aumento de
la postcarga del VD, y el desplazamiento anómalo del septo interventricular a la
izquierda. Debido a estos cambios, el resultado es el descenso del gasto
cardíaco. Respecto a lo neurológico, la presión positiva intratorácica puede
aumentar la presión intracraneal. Por último, en pacientes con VMI se han
demostrado mayores niveles plasmáticos de vasopresina (ADH), aumento de la
reabsorción de agua libre y menor diuresis. 1
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Valoración rápida del paciente
La VM debe considerarse prontamente en el curso de la enfermedad no
debiendo ser retrasada al punto de volverse una necesidad urgente. Por ello,
las alteraciones fisiológicas así como los hallazgos clínicos resultan de utilidad
al momento de evaluar la severidad de la enfermedad (Tabla3). Sin embargo, la
decisión de iniciar la VM debe estar basada en un juicio clínico que considere la
situación clínica en su totalidad. Algunos de los objetivos buscados con la V M
se enumeran en la Tabla 4. 2
Tabla 3. Parámetros utilizados en la evaluación de la severidad de la
enfermedad
Parámetro Valor
Evaluación clínica
Apnea
Estridor
Estado mental severamente deprimido
Tórax volante
Imposibilidad de eliminar secreciones
respiratorias
Trauma mandibular, laríngeo o traqueal
Pérdida de la reserva ventilatoria
Frecuencias respiratoria >35 respiraciones/minuto
Volumen corriente <5 mL/kg
Capacidad vital <10 mL/kg
Fuerza inspiratoria negativa Más débil que -25 cmH2O
Ventilación minuto <10 L/min
Aumento de la PaCO2 >10 mmHg
Hipoxemia refractaria
Gradiente alveolo-arterial (FiO2 = 1) >450
PaO2/PAO2 <0.15
PaO2 con oxígeno complementario <55 mmHg
Tabla 4. Objetivos buscados con la ventilación mecánica
Objetivos fisiológicos
Apoyar el intercambio gaseoso pulmonar basado en la ventilación alveolar y
la oxigenación arterial
Reducir el costo metabólico de la respiración mediante la descarga de la
musculatura respiratoria
Minimizar el daño pulmonar inducido por ventilador
Objetivos clínicos
Revertir la hipoxemia
Revertir la acidosis respiratoria aguda
Mejorar el distrés respiratorio
Prevenir o revertir las atelectasias
Revertir la fatiga muscular respiratoria
Permitir la sedación y/o el bloqueo neuromuscular
Disminuir el consumo de oxígeno miocárdico o sistémico
Estabilizar la pared torácica
CRITERIOS DE INGRESO
Indicaciones de VMNI
En términos generales la VMNI se instaura en situaciones agudas cuando
se cumplen los siguientes criterios: 1

1. Disnea moderada-grave con uso de musculatura accesoria y respiración


abdominal paradójica.
2. Taquipnea (>24 respiraciones/minuto en pacientes con patología
obstructiva y >30 respiraciones/minuto en pacientes restrictivos).
3. pH < 7.35 y PaCO2 >45 mmHg.

En los casos de EPOC agudizada se recomienda la VMNI con un nivel de


evidencia A en los pacientes que presentan un pH <7.35 e hipercapnia (PaCO2
>50 mmHg), ya que disminuye la mortalidad, la intubación, la estadía en UCI y
el ingreso hospitalario. Aproximadamente la mitad de los pacientes con EPOC
agudizada requieren de algún tipo de asistencia ventilatoria, complementaria a
la terapia farmacológica. Un ensayo randomizado y controlado de VMNI en
EPOC agudizada, con 236 pacientes en 114 hospitales del Reino Unido,
demostró una reducción en las tasas de intubación endotraqueal desde 27% a
15%.1,6
En el edema pulmonar agudo (EPA) de origen cardiogénico con
insuficiencia respiratoria y en ausencia de shock o síndrome coronario agudo
(SCA) se recomienda iniciar un tratamiento no invasivo con CPAP o BIPAP (nivel
de evidencia A). El efecto principal del CPAP en estos casos se ejerce al abrir
alvéolos colapsados o inundados, aumentando la capacidad residual funcional
y mejorando el intercambio gaseoso. Masip et al estudiaron 40 pacientes en UTI
con EPA cardiogénico tratados con VMNI, con meta controlada de VC versus
oxígeno y terapia médica. Demostraron una reducción de la intubación
endotraqueal (5 % versus 33%) y del tiempo de resolución de la falla respiratoria
(30 versus 105 minutos, fundamentalmente en el grupo de pacientes
hipercápnicos. Otro estudio, esta vez con 130 pacientes randomizados en varios
centros italianos, donde se iniciaba la terapia en el servicio de urgencias,
demostró reducción de la tasa de intubación traqueal en el subgrupo de
pacientes hipercápnicos (no así de mortalidad). 1,6
En pacientes con SDRA, el desafío de utilizar VMNI debe tener en cuenta
su severo compromiso de la mecánica respiratoria y del intercambio gaseoso, lo
que significa necesidad de mayores niveles de PS y PPFE. Existen pruebas en
estudios fisiológicos de VMNI en pacientes con injuria pulmonar aguda que
muestran que la combinación de soporte inspiratorio con presión positiva
espiratoria reduce el esfuerzo muscular y el trabajo respiratorio. La VMNI ha
demostrado reducir la necesidad de intubación, la estadía y mortalidad en UTI
en pacientes con IRA hipoxémica post trasplante de órganos sólidos y en otros
grupos de pacientes inmunocomprometidos. 6
Indicaciones de VMI
Respecto a la VMI, la indicación de intubar y ventilar artificialmente a un
paciente es una decisión individualizada. Sin embargo, es posible establecer
algunas indicaciones específicas de VMI, como: 1

1. Depresión de los centros respiratorios (origen neurológico,


farmacológico).
2. Disfunción de los músculos respiratorios.
3. Descompensaciones de neumopatías y broncopatías.
4. SDRA.
5. Descompensación respiratoria postoperatoria.
6. Prevención y tratamiento de atelectasias perioperatorias.
7. Situación de shock establecido.

Además deben valorarse los siguientes criterios: 1

1. Estado mental: agitación, estupor, coma (escala de coma de Glasgow


menor de 9).
2. Trabajo respiratorio excesivo: taquipnea (>30 respiraciones/minuto),
bradipnea, tiraje.
3. Fatiga de los músculos inspiratorios manifestada como asincronía
toracoabdominal.
4. Hipoxemia: PaO2 >60 mmHg o SatO2 <90% con aporte de oxígeno.
5. PaO2/FiO2 <200.
6. Hipercapnia progresiva (PaCO2 >50 mmHg) o acidosis (pH < 7.25).
7. Capacidad vital baja menor de 10 mL/kg de peso.
8. Fuerza inspiratoria disminuida menor de 25 cmH2O.

MANEJO
Monitorización
Resulta imprescindible realizar un adecuado seguimiento de lo que
sucede entre el paciente y el ventilador utilizando métodos básicos y avanzados
de monitoreo, es decir una monitorización multimodal en la que deben tenerse
en cuenta las funciones vitales, así como el seguimiento de los efectos positivos
y desfavorables en los diferentes órganos y sistemas. Además son de utilidad
diferentes métodos diagnósticos y seguimiento por imágenes, siendo la más
utilizada los rayos X portátiles de tórax, que brinda información básica desde la
posición del tubo endotraqueal, la patología que sufre el paciente y las posibles
complicaciones que puedan presentarse. La tomografía axial computada (TAC)
de tórax brinda mayor información y permite evidenciar patologías como el
SDRA, bulas, neumotórax, etc. (no visibles con los rayos X). El problema radica
en que el transporte a la sala de TAC implica la necesidad de un ventilador de
transporte, lo que tiene riesgo de complicaciones. Un método eficaz y cada vez
más difundido es el uso de la ecografía pulmonar. 7
Dentro de las principales metas de la monitorización encontramos: 7

1. Identificación con anticipación de procesos fisiopatológicos respiratorios


y cambios en la condición del paciente.
2. Mejorar el funcionamiento del ventilador y permitir el ajuste fino de las
configuraciones del ventilador.
3. Determinar la eficacia del soporte ventilatorio.
4. Reducción del riesgo de complicaciones inducidas por el ventilador o que
el ventilador no esté funcionando correctamente.
Se debe tener especial énfasis en los niveles seguros de todas las
presiones, la relación I:E, el flujo pico, la PPFE, la sensibilidad, el espacio
muerto, la humedad, temperatura y la espirometría. 7
Otra línea de monitorización es el intercambio de gases, tanto invasivo
como no invasivo, como por ejemplo los gases en sangre arterial (GSA) que
brindan información del estado oxigenatorio, ventilatorio y el pH del paciente.
Además, el seguimiento con pulsioximetría, capnografía y más recientemente,
la capnografía volumétrica y la saturación venosa de oxígeno continua, han
demostrado ser herramientas de utilidad. 7
La mecánica pulmonar también puede monitorizarse, a través de cálculos
en base a fórmulas básicas así como por medio de los dispositivos de
seguimiento en los ventiladores computarizados modernos que calculan
automáticamente todos los parámetros y también como monitoreo gráfico que
muestran curvas de Flujo-Presión-Volumen/Tiempo o Lazos de
Presión/Volumen o Flujo/Volumen, los cuales aportan gran cantidad de
información en tiempo real y con la que es posible realizar cambios y verificar
los resultados en forma continua. 7
Por último, pero no menos importante, el seguimiento de la sincronía
paciente-ventilador resulta esencial, ya que al optimizar la interacción paciente -
ventilador se disminuirá el requerimiento de sedación o analgesia, reduciendo
la atrofia muscular, entre muchas otras ventajas. 7
La vigilancia de los pacientes que reciben VMNI durante un episodio
agudo es crucial y debe orientarse tanto a valorar la favorable evolución clínica
como a evitar posibles complicaciones. Se deberán vigilar tanto parámetros
fisiológicos como de intercambio gaseoso, mediante las siguientes medidas: 1,3

 Valoración de la capacidad de toser y expectorar.


 Monitorización continua del ritmo, las frecuencias cardíaca y respiratoria,
y la SaO2 (pulsioximetría).
 Control periódico de la presión arterial y de la diuresis.
 Vigilancia del estado de conciencia.
 Valoración continua de fugas, grado de bienestar y adaptación del
paciente.
 Vigilar la aparición de necrosis cutánea (puente de la nariz) o conjuntivitis.
 Gasometría arterial: la basal no es un buen índice predictivo del éxito de
la VMNI; en cambio, sí lo es la gasometría realizada al inicio de la
ventilación y a los 60 minutos, de tal forma que los pacientes que mejoran
en este tiempo son los que generalmente evitan la intubación
endotraqueal.

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

1. Se denomina ventilación mecánica a todo procedimiento de respiración


artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la
función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en
la mecánica pulmonar.
2. Se reconocen dos tipos principales de ventilación mecánica: la invasiva y
la no invasiva. Su diferencia radica en el uso de intubación endotraqueal,
pero ambas buscan el mismo fin: aumentar o sustituir el cambio cíclico de
volumen de aire alveolar que se produce con los movimientos
respiratorios.
3. Numerosos son los aspectos técnicos que deben conocerse para la
utilización de ventilación mecánica (modo ventilatorio, FiO2, volumen
corriente, frecuencia respiratoria, etc.). Además, el avance tecnológico ha
permitido aportar cada vez una mayor variedad de modos de ventilación,
adaptándose a los requerimientos de cada paciente.
4. Variadas son las aplicaciones de la ventilación mecánica, las cuales no
solo se limitan al ámbito respiratorio sino que también a situaciones de
aumento de demanda como lo es el shock severo.
5. Los principales beneficios de la ventilación mecánica radican en la
mejoría del intercambio gaseoso y la reducción del trabajo respiratorio.
La VMNI, al prescindir del uso de tubo endotraqueal, posee múltiples
ventajas en comparación con la VMI.
6. Las principales complicaciones asociadas a la VMNI son la aparición de
úlceras, sequedad nasal, congestión, rinitis y aerofagia. En cuanto a la
VMI, pueden clasificarse en a) relacionadas con la intubación
endotraqueal, b) relacionadas con la ventilación mecánica o c)
relacionadas con la inmovilización prolongada e imposibilidad de comer
normalmente.
7. El mecanismo de acción de la ventilación mecánica no se limita al sistema
respiratorio. Genera múltiples efectos fisiopatológicos a nivel de variados
sistemas del organismo, desde lo cardiovascular hasta lo digestivo.
8. Para decidir a qué paciente administrar ventilación mecánica debe existir
un protocolo claro de valoración rápida del paciente, el cual debe incluir
tanto parámetros clínicos como de laboratorio. Existen criterios de ingreso
a ventilación mecánica (invasiva y no invasiva) claramente definidos, los
cuales deben utilizarse como guía en la práctica clínica.
9. La monitorización de la ventilación mecánica es un pilar fundamental en
el manejo de estos pacientes, dado que un adecuado seguimiento basado
en parámetros clínicos y de laboratorio, ayudará a prevenir posibles
complicaciones propias de la ventilación mecánica, así como el momento
indicado para el destete.

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