Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie.

Pos 24153

Na Nama Nip Pangkat /Gol NPWP Jabatan

1 dr.H T.Yusrizal 197010302001121001 Pembina IV/a 164620163101000 Ka.Puskesmas

Pengatur Muda Tk.I

2 Amirullah 198403072008011001 164620569101000 K.TU
II/b

3 Suryati 197208051992032002 Penata TK.I III/d 164620528101000 Ka.Pustu

4 Herawati 197701052005042001 Pengatur II/c 164620355101000 Ka.Pustu

5 Sukmawati 197412312006042031 Pengatur II/c 164620551101000 Ka.Pustu

6 Hj.Husniar 196807131989032002 Penata Tk.I III/d 895232668101000 Bendahara JKN

Ketua Pengelola
7 dr.Hj.Darnani 198112152009042004 Penata III/c 164620197101000
JKN
Angota Pengelola
8 Ismaturrahmi.AMKG 198801312009042002 Pengatur Tk.I II/d 161138656101000
JKN
Angota Pengelola
9 Liyuza 197309292000122002 Penata Muda III/a 164620361101000
JKN
Angota Pengelola
10 Rosmiati Bakti - -
JKN
Angota Pengelola
11 Nurlaili Bakti - -
JKN

Muara Tiga, 17 Juni 2014

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj.Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mustafa Kamal,S.Pd

Tempat / Tgl Lahir : Gp. Keupula, 03 - 06 - 1988

Pendidikan : S1/FKIP Ekonomi Koperasi

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Keupula Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR PEKERJAAN –

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang

telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 18 Maret 2015

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj.Darnani
Nip. 19811215 200904 2 002
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M.YUSUF, S.Sos

Nip : 19651231 199203 1 001

Pangkat/Gol : Pembina IV/a

Jabatan : Sekretaris Kecamatan Muara Tiga

Tempat / Tgl Lahir : Curee, 31 Desember 1965

Pendidikan : S-1 Ilmu Administrasi Negara

Pekerjaan : PNS

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Ie Masen Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT III ( PIM III ) –

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang

telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 23 Februari 2015

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RUSMAWAR

Nip : 198602012014062007

Tempat / Tgl Lahir : Pidie, 01 – 02 – 1986

Pendidikan Terakhir : SMA Negeri 1 Muara Tiga

Pekerjaan : CPNS

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Sagoe Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI DIKLAT PRAJABATAN –

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang

telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 15 Maret 2016

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EPI YANTI

Tempat / Tgl Lahir : Desa Keupula, 10 – 01 – 1989

Pendidikan : DIII Keperawatan

Pekerjaan : Honorer

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Keupula Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN PENDAMPING PKH –

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang

telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 18 Februari 2016

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EVI MURDIANA

Tempat / Tgl Lahir : Ds Tgk Dilaweueng, 20 – 10 – 1985

Pendidikan/Jurusan : MAS JEUMALA AMAL

Pekerjaan : CPNS

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Tgk dilaweueng Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI DIKLAT PRAJABATAN –

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang

telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 18 Februari 2016

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sabaruddin

Tempat / Tgl Lahir : Desa Pawod, 12 - 06 - 1984

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Teungku Dilaweueng Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR PEKERJAAN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang

telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 19 Januari 2015

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZULKIFLI

Tempat / Tgl Lahir : Ie Masen, 12 November 1991

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Eks. Pelajar

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Gampong Ie Masen Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR PEKERJAAN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang

telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 19 Januari 2015

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj.Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Drs. Muhammad Yakob

Tempat / Tgl Lahir : Lhok Pusong, 07 – 09 – 1965

Golongan Darah :B

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

Alamat : Komp.Resident Ananda Jl. Jeumpa VI No.11 Desa Ulee Lueng, Kec.

Darul Imarah Kab. Aceh Besar.

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata Saat ini berbadan sehat

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PENGAWAS TINGKAT SMA -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang

telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 9 Maret 2015

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj.Darnani
Nip. 19811215 200904 2 002

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA
NOMOR : / PMT/KES/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rahmatul Irfan

Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid, 21 September 1990

Golongan Darah :O

Pekerjaan : Ex Mahasiswa

Agama : Islam

Alamat : Gampong Mesjid Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan Mata, ternyata tidak buta warna

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR PEKERJAAN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang

telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 06 Mei 2015

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T.Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : / PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj.Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DARWIANDI

Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid, 29 - 04 - 1969

Pekerjaan : Tenaga Bakti Puskeswan Padang Tiji Kab.Pidie

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Desa Suka Jaya Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata saat ini berbadan sehat

untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI THL PARAMEDIK VETERINER -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang

telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 22 Desember 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T.Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yusra Suci Anti

Tempat / Tgl Lahir : Mns Cut, 16 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
Alamat : Gampong Mesjid Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGURUSAN STR -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 07 November 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014
 Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rika Hajwarni,Amd.Kep

Tempat / Tgl Lahir : Desa Ie Masen, 06 Mei 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Ie Masen Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGURUSAN SIKP -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 13 November 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TARWIYAH, S.Pd

Tempat / Tgl Lahir : Meuke Gogo, 08 - 08 -1972
Nip : 19720808 200012 2 002
Tempat Tugas : SMA Negeri 1 Muara Tiga
Pekerjaan : Guru ( PNS )
Agama : Islam
Alamat : Desa Meuke Gogo Kec. Padang Tiji. Kab. Pidie
 Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON KEPALA SEKOLAH -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 05 Juni 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

 NOMOR : /PMT/KES/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T YUSRIZAL Dokter Pemerintah pada
Puskesmas Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FIT SUARNI

Tempat / Tgl Lahir : Desa Ie Masen, 07 – 07 – 1990
Tinggi Badan : 160 Cm
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Desa Ie Masen Kec Muara Tiga Kab Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan ternyata Saat ini berbadan sehat untuk
:
- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR PEKERJAAN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 31 Maret 2015

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2015
 Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Hj.Darnani Pemerintah pada Puskesmas Muara Tiga
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ani M Ali

Tempat / Tgl Lahir : Pidie, 31 - 12 - 1967
Pekerjaan : Guru
Golongan Darah :B
Agama : Islam
Alamat : Desa Mesjid Kec. Muara Tiga
Kabupaten : Pidie
Provinsi : Aceh

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata Saat ini berbadan
sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON JAMAAH HAJI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 6 Januari 2015

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr.Hj.Darnani
Nip. 19811215 200904 2 004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 058/PMT/KES/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Hj.Darnani Pemerintah pada Puskesmas Muara Tiga
dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama : KAMARUZZAMAN, S.PDI
Tempat / Tgl Lahir : Pidie, 09 – 11 – 1964
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Golongan Darah :O
Agama : Islam
Alamat : Desa Mesjid Kec. Muara Tiga
Kabupaten : Pidie
Provinsi : Aceh

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata Saat ini berbadan
sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON JAMAAH HAJI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 07 Januari 2015

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr.Hj.Darnani
Nip. 19811215 200904 2 004

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NOVITA SARI

Pekerjaan : Pelajar
Tempat / Tgl Lahir : Blang Raya, 18 - 03 - 1996
Alamat : Gampong Blang Raya Kec.Muara ,Tiga Kab.Pidie.

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :
 “ KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELANJUTKAN PENDIDIKAN “

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 04 Agustus 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANI M.ALI

 Pekerjaan : Guru
Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid, 31 Desember 1967
Golongan Darah :(B)
Alamat : Desa Mesjid Kec.Muara ,Tiga Kab.Pidie.

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON JAMAAH HAJI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 6 Januari 2015

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

Nip. 19811215 200904 2 004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YAFI MAULANA

Pekerjaan : Pelajar
Tempat / Tgl Lahir : Laweueng, 10 Juli 1997
 Alamat : Gampong Pawod Kec.Muara ,Tiga Kab.Pidie.

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

“ KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELANJUTKAN PENDIDIKAN “

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 17 Juli 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr.Hj.Darnani
Tempat / Tgl Lahir : Desa Sp. Beutong, 15 - 12 – 1981
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Gampong Suka Jaya Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badanya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.
 Muara Tiga, 08 Juli 2014
Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SRIWAHYUNI.Am.Keb
Tempat / Tgl Lahir : Kareung, 10 – 07 – 1990
Pekerjaan : Honorer
Agama : Islam
Alamat : Simpang Beutong, Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan ternyata Saat ini berbadan sehat untuk
:
- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR PEKERJAAN -
 Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 06 Agustus 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj Darnani
Nip. 19811215 200904 2 004

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURIYADI, S.Pd

Tempat / Tgl Lahir : Desa Mns. Mesjid Laweueng, 28 – 07 - 1976
Nip : 19760728 200604 1 011
Tempat Tugas : SMA Negeri 1 Muara Tiga
Pekerjaan : Guru ( PNS )
Agama : Islam
Alamat : Desa Keupula Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON KEPALA SEKOLAH -

 Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 06 Juni 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj Darnani
Nip. 19811215 200904 2 004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD IRFAN

Tempat / Tgl Lahir : Laweueng, 10 – 10 - 1994

Golongan Darah :O

Pekerjaan : Pelajar /Mahasiswa

Agama : Islam

Alamat : Gampong Tgk Dilaweung Kec. Muara Tiga Kab.Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :
- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELANJUTKAN PENDIDIKAN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang

telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 4 Agustus 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj Darnani
Nip. 19811215 200904 2 004

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES /2014

Yang bertanda tangan di bawah dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SRIMILAWATI
Tempat / Tgl Lahir : Desa Cot, 03 Januari 1990
Pekerjaan : Exs. Mahasiswi
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot. Kec. Muara Tiga
Kabupaten Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat ,untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PETUGAS PENYULUH KOPERASI

LAPANGAN ( PPKL ) KEMENTRIAN KOPERASI DAN UKM -
 Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 14 Mei 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES /2014

Yang bertanda tangan di bawah dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Andi Firmansyah

Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid, 13 - 04 - 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mesjid. Kec. Muara Tiga
Kabupaten Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat ,untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PROGRAM SARJANA PENGERAK

PEMBAGUNAN DIPEDESAAN ( PSP-3 ) -
 Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 24 April 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir : Ds, Tgk.Dilaweueng, 03 - 01 - 1995
Berat Badan : 49 Kg
Tinggi Badan :162 Cm
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Deyah Kec. Muara Tiga
Kabupaten Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat ,untuk :

- ADM PELAMARAN BRIGADIR POLRI ( BRIGPOL ) -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.
 Muara Tiga, 10 April 2014
Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD IKBAL

Tempat / Tgl Lahir : Tgk. Dilaweueng, 03 - 02 - 1990
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Blang Raya Kec. Muara Tiga
Kabupaten Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat ,untuk :

- ADM PELAMARAN PROGRAM MAGANG KE JEPANG -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 30 Mei 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga
 dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SYARBAINI
Tempat / Tgl Lahir : Sagoe, 03 - 06 - 1992
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Gampong Sagoe Kec. Muara Tiga
Kabupaten Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat ,untuk :

- ADM PELAMARAN PROGRAM MAGANG KE JEPANG -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 26 Mei 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
 Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HERAWATI
Tempat / Tgl Lahir : Rhieng Mancang, 18 - 09 -1973
NUPTK : 0250 - 7516 - 5330 – 0023
Tempat Tugas : SD Negeri 1 Curee
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Agama : Islam
Alamat : Gampong Simpang Beutong Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 24 Februari 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSNI ABDULLAH

Tempat / Tgl Lahir : LAWEUNG, 23 - 04 – 1972
Pekerjaan : Perangkat Desa
Agama : Islam
Alamat :Gp.Mesjid Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI SEKRETARIS DESA -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 20 Juni 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TARMIDI ALI

Tempat / Tgl Lahir : Tgk. Dilaweueng, 02 - 10 – 1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tgk. Dilaweueng Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR PEKERJAAN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 26 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

Nip. 19811215 200904 2 004
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini dr Nabila Helmi Dokter Pemerintah pada Puskesmas Muara Tiga

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BAHAGIA

Tempat / Tgl Lahir : Desa Cot, 31 Desember 1997

Pekerjaan : Siswa

Agama : Islam

Alamat : Gampong Cot Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI OLIMPIADE OLAH RAGA SISWA NASIONAL

(02SN) TINGKAT PROVINSI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang telah di

ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 05 Juni 2015

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr Nabila Helmi
Nip. 19800526 201412 2 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MURIDI
Tempat / Tgl Lahir : Sagoe, 04 - 12 - 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Gampong Sagoe Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :
- KELENGKAPAN ADMINISTRASI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 24 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hj Husniar
Tempat / Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 13 Juli 1968
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Gampong Sukajaya Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- Adm Pengurusan SIPB -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 24 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR :1027 /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FIRMANSYAH
Tempat / Tgl Lahir : Mesjid,12 – 08 – 1986
Pekerjaan : Wiraswata
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mesjid Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA MESJID -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 25 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

Nip. 19811215 200904 2 004
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BUKHARI
Tempat / Tgl Lahir : Desa Papeun, 01 – 12 - 1975
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Gampong Deyah Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA DEYAH -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 10 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

Nip. 19811215 200904 2 004

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014
 Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir : Desa Suka Jaya,02 – 01 - 1985
Pekerjaan : Nakes. PKM. Muara Tiga
Agama : Islam
Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA SUKA JAYA -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 06 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014
 Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurmasyitah,S.Ag
Tempat / Tgl Lahir : Bireuen, 26 – 11 - 1976
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Gampong Papeuen Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA PAPEUEN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 06 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

Nip. 19811215 200904 2 004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama : SABARUDDIN ABUBAKAR
Tempat / Tgl Lahir : Desa Ujong Pie, 31 – 12 – 1985
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Gampong Ujong Pie Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA UJONG PIE -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 11 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

Nip. 19811215 200904 2 004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KAFRAWI,S.Pd
 Tempat / Tgl Lahir : Laweueng, 31 – 12 – 1961
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pawod kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA PAWOD -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima Jabatan.

Muara Tiga, 10 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nellisatrina
Tempat / Tgl Lahir : Kota Bakti ,15 - 03 – 1982
 Pekerjaan : Nakes. Pukesmas Muara Tiga
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mesjid Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA MESJID -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 07 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HENDRIANI
Tempat / Tgl Lahir : Ds Tgk Dilaweueng ,22 - 03 – 1991
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam
 Alamat : Gampong Tgk Dilaweueng Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA TGK DILAWEUENG -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 05 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD RIDHA

Tempat / Tgl Lahir : Desa Tgk Dilaweueng,04 - 05 – 1991
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Teungku Dilaweueng Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
 Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA TEUNGKU DILAWEUENG -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 05 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AGUS AKBAR

Tempat / Tgl Lahir : Desa Tgk Dilaweueng ,12 - 06 – 1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tgk dilaweueng Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :
 - KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA TGK DILAWEUENG -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 05 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MURDANI
Tempat / Tgl Lahir : Desa Batee,06 – 06 – 1991
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Batee Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA BATEE -

 Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 05 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR ASIAH

Tempat / Tgl Lahir : Desa Tgk Dilaweueng ,14 - 06 – 1990
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tgk dilaweueng Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA TGK DILAWEUENG -

 Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 05 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TIBRANI
Tempat / Tgl Lahir : Pawod ,12 - 05 – 1989
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pawod Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA PAWOD -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.
 Muara Tiga, 05 Maret 2014
Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURBAITI
Tempat / Tgl Lahir : Desa Keupula,11 - 08 – 1986
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Alamat : Gampong Keupula Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA KEUPULA -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.
 Muara Tiga, 05 Maret 2014
Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : UMAR BIN KHATAB

Tempat / Tgl Lahir : Gp Tgk Dilaweueng,10 - 02 – 1990
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tgk Dilaweueng Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI KPPS DI DESA TGK DILAWEUENG-

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.
 Muara Tiga, 05 Maret 2014
Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IBNU HAJAR S,pd

Tempat / Tgl Lahir : Desa Sagoe, 06 Juni 1981
NUPTK : 2044 – 7596 – 6220 – 0003
Tempat Tugas : SD NEGERI 2 CUREE
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Agama : Islam
Alamat : Gampong Sagoe Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGANGKATAN CALON PEGAWAI

NEGERI SIPIL -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.
 Muara Tiga, 05 Maret 2014
Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 414 /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ASNIDAR
Tempat / Tgl Lahir : Desa Gajah Ayee,07 – 12 - 1985
NUPTK : 7539 – 7636 – 6430 – 0043
Tempat Tugas : SDN Mns. Mesjid Muara Tiga
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Agama : Islam
Alamat : Gampong Teungku Dilaweueng Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGANGKATAN CALON PEGAWAI

NEGERI SIPIL -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.
 Muara Tiga, 21 Februari 2014
Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD YUSUF,S.Pd.i

NUPTK : 1237741651200003
Tempat / Tgl Lahir : Kalee, 05 - 09 - 1963
Tempat Tugas : MAS Tgk.Chik Di Curee
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Gampong Papeuen Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PLPG ( SERTIFIKASI ) -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 15 Oktober 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga
 dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 406 /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LINDAWATI,A.Ma
Tempat / Tgl Lahir : Desa Tgk Dilaweueng, 26 – 06 – 1982
NUPTK : 9958 – 7606 – 6330 – 0012
Tempat Tugas : SDN Mns. Mesjid Muara Tiga
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Agama : Islam
Alamat : Gampong Teungku Dilaweueng Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGANGKATAN CALON PEGAWAI

NEGERI SIPIL -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 21 Februari 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DAYAN,S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Pidie, 31 - 12 - 1966
Nip : 196612312007011050
Tempat Tugas : SMPN. 2 Muara Tiga
Agama : Islam
Alamat : Gampong Ujong Pie Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :
- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PLPG -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 20 November 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. Nur,S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Desa Sagoe, 01 - 06 - 1972
Tempat Tugas : SDN Leungah
Agama : Islam
Alamat : Gampong Sagoe Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :
- KELENGKAPAN ADMINISTRASI SERTIFIKASI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 19 November 2013

Dokter Poli Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

Nip. 19811215 200904 2 004
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Eka Mayasari

Tempat / Tgl Lahir : Paloh , 04 - 09 - 1985
NUPTK : 3236 - 7636 - 6430 - 0013
Tempat Tugas : SD Negeri Blang Raya
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Agama : Islam
Alamat : Gampong Blang Raya Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGANGKATAN CALON PEGAWAI

NEGERI SIPIL -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 25 Februari 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Herawati
Tempat / Tgl Lahir : Rhieng Mancang , 18 - 09 - 1973
NUPTK : 0250 - 7516 - 5330 - 0023
Tempat Tugas : SD Negeri 1 Curee
Agama : Islam
Alamat : Gampong Simpang Beutong Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CPNS -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 24 Februari 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Adi Anur

Tempat / Tgl Lahir : Desa Tgk. Dilaweueng, 31 - 11 - 1983
NUPTK : 2443 - 7616 - 6220 - 0033
Tempat Tugas : SD Negeri Laweueng
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tgk. Dilaweueng Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CPNS -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 24 Februari 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rusmawar
Tempat / Tgl Lahir : Desa Sagoe, 01 Februari 1986
NUPTK : 4533 - 7646 - 6630 - 0042
Tempat Tugas : SMP Negeri 2 Muara Tiga
Agama : Islam
Alamat : Gampong Sagoe Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie
Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :
- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CPNS -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 24 Februari 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Murdiani
Tempat / Tgl Lahir : Desa Ie Masen, 04 - 06 - 1986
Pekerjaan : Guru
Tempat Tugas : Mas Tgk.Chik Ditiro
Agama : Islam
Alamat : Gampong Ie Masen Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :
- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PPG -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 22 November 2013

Dokter Poli Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

Nip. 19811215 200904 2 004
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ritawati,S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid Laweung, 23 - 09 - 1981
Nip : 19810923 200710 2 001
NUPTK : 82557596 6030 0053
Tempat Tugas : MIN lAWEUNG
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mesjid Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :
- KELENGKAPAN ADMINISTRASI SERTIFIKASI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 26 November 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUMADI
Tempat / Tgl Lahir : Desa Ie Masen,10 – 10 – 1984
NUPTK : 8342 - 7626 - 6320 - 0013
Tempat Tugas : SD Negeri 1 Kalee
Agama : Islam
Alamat : Desa Batee Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CPNS -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 21 Februari 2014

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014
 Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DAHNIAR
Tempat / Tgl Lahir : Desa Suka Jaya, 02 November 1980
NUPTK : 9434 - 7586 - 6030 - 0023
Tempat Tugas : SDN Suka Jaya
Agama : Islam
Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :
- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CPNS -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 21 Februari 2014

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama : Tarmizi
Tempat / Tgl Lahir : Pidie, 1969
Pendidikan Terakhir : SMEA
Agama :Islam
Alamat : Gampong Cot Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CPNS -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 18 November 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Drs. Amiruddin

 Tempat / Tgl Lahir : Pidie, 31 - 12 - 1986
Nip : 19861231 198206 1 005
Pendidikan Terakhir : S- 1 PPKN
Tempat Tugas : SMPN. 2 Muara Tiga
Agama : Islam
Alamat : Gampong Ie Masen Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :
- KELENGKAPAN ADMINISTRASI SERTIFIKASI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 29 Oktober 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. kartika Keumalasari Dokter Pemerintah pada
Puskesmas Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KISMIAH
Tempat / Tgl Lahir : Pidie, 31 – 12 - 1966
Nip : 19661231 199110 2 002
Pangkat / Gol : Penata ( VI / a )
 Pendidikan Terakhir : SPG
Tempat Tugas : SD. 2 Kalee
Agama : Islam
Alamat : Gampong Batee Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :
- ADMINISTRASI SERTIFIKASI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 28 Oktober 2013

Dokter Poli Puskesmas Muara Tiga

dr. kartika Keumalasari

Nip. 19791027 200904 2 003

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ida Muliani, Am.Keb

Tempat / Tgl Lahir : Desa Cot, 06 – 02 – 1989
Pendidikan Terakhir : D-III ( Kebidanan )
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie
 Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR BIDAN PTT -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 2 Oktober 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUTIA DEWI, Am.Keb

Tempat / Tgl Lahir : Desa Keupula, 04 April 1988
Pendidikan Terakhir : D-III ( Kebidanan )
Agama : Islam
Alamat : Gampong Simpang Beutong Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :
 - KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR BIDAN PTT -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 2 Oktober 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RUSMIATI, Am.Keb

Tempat / Tgl Lahir : Desa Cot, 06 Juni 1986
Pendidikan Terakhir : D-III ( Kebidanan )
Agama :Islam
Alamat : Gampong Cot Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR BIDAN PTT -

 Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 1 Oktober 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAYA, Am.Keb

Tempat / Tgl Lahir : Sigli, 17 Juni 1990
Pendidikan Terakhir : D-III ( Kebidanan )
Agama :Islam
Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR BIDAN PTT -

 Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 1 Oktober 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NANI YUSMAWATI, Am.Keb

Tempat / Tgl Lahir : Suka Jaya, 02 Juni 1988
Pendidikan Terakhir : D-III ( Kebidanan )
Agama :Islam
Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR BIDAN PTT -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.
 Muara Tiga, 1 Oktober 2013
Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FARHANATUL MUTIA, Am.Keb

Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid, 18 - 02 - 1989
Pendidikan Terakhir : D-III ( Kebidanan )
Agama :Islam
Alamat : Gampong Mesjid Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR BIDAN PTT -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 1 Oktober 2013

 Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAJRI, Am.Keb

Tempat / Tgl Lahir : Gle Cut, 02 Januari 1988
Pendidikan Terakhir : D-III ( Kebidanan )
Agama :Islam
Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR BIDAN PTT -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 1 Oktober 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga
 dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

MENGESAHKAN
Salinan Foto Copy Sesuai dengan aslinya
Muara Tiga,………………………………
Kepala Puskesmas Muara Tiga

Dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI INFENTARIS NEGARA

NOMOR : / PMT / KES / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. T . YUSRIZAL

Nip : 19701030 200112 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Tiga
Kec. Muara Tiga
Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : Bustamam
Nip : 19541231 197811 1 002
Tempat Tanggal Lahir : Lawueng, 31 Desember 1954
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pangkat Golongan : Pembina IV/a
Tempat Tugas : Puskesmas Muara Tiga

Benar yang namanya tersebut di atas tidak memiliki Infentaris Negara .

Demikianlah surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 10 Desember 2010

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : / PMT / KES / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. T . YUSRIZAL

Nip : 19701030 200112 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Tiga
Kec. Muara Tiga
Menerangkan Bahwa :

Nama : ABDULLAH BASYAH

Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Teungku Dilaweueng Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Benar, yang namanya tersebut di atas saat ini dalam keadaan sakit dan perlu / harus Istirahat
total di rumah.

Demikianlah surat Keterangan ini di perbuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 21 Januari 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga
 dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDAWATI.AMK
TTL : Desa Cot, 5 November 1978
Pekerjaan / Tempat Tugas : Tenaga Honorer / Puskesmas Muara Tiga
Kec. Muara Tiga.
Alamat : Gampong Cot. Kecamatan Muara Tiga. Kab Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar – benar memberikan data yang Valid atau sesuai

dengan masa tugas saya di Puskesmas Muara Tiga, mulai tanggal: 4 Januari 2005 s/d sekarang.

Jika saya terbukti memberikan data yang tidak sesuai maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 28 Mei 2012

Hormat saya

Idawati.AMK
 SURAT KETERANGAN SAKIT
NOMOR : / PMT / KES / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asmalinar
Nip : 19691001 199303 2 006
Jabatan : Bidan Puskesmas Muara Tiga Kec. Muara Tiga Kab Pidie

Menerangkan Bahwa :

Nama : Asma Dewi

Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Guru SDN.Curee
Alamat : Gampong Mesjid Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Benar, yang namanya tersebut di atas sekarang dalam keadaan sakit

( Melahirkan ), terhitung tanggal, 5 Oktober s/d 5 Desember 2010.

Demikianlah surat Keterangan ini di perbuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 20 Oktober 2010

Bidan Puskesmas Muara Tiga

Asmalinar
Nip. 19691001 199303 2 006
 SURAT KETERANGAN SAKIT
NOMOR : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. T . YUSRIZAL

Nip : 19701030 200112 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Tiga
Kec. Muara Tiga
Menerangkan Bahwa :

Nama :
Umur :
Status Perkawinan :
Alamat :

Benar, yang namanya tersebut di atas sekarang dalam keadaan sakit ( )

Dan perlu diberi waktu untuk istirahat selama hari ( Tgl / 2013 s/d / / 2013 )

Demikianlah surat Keterangan ini di perbuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 2258 /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUNIDA
Tempat / Tgl Lahir : Desa Tgk. Dilaweueng, 02 – 06 - 1981
Pendidikan Terakhir : S-1 Pertanian
Agama :Islam
Alamat : Gampong Tgk. Dilaweueng Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CPNS -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 23 September 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SHERLY DESTITA BR GINTING

Tempat / Tgl Lahir : Medan, 26 September 1987
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Agama : Katolik
Alamat : Desa Suka Jaya Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CPNS -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga,18 September 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAHZALENA
Tempat / Tgl Lahir : Desa Ujong Pie, 03 – 03 -1990
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Alamat : Gp Tgk Ujong Pie Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CPNS -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 23 September 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 \

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HAIKAL AZZUHRI

Tempat / Tgl Lahir : Desa Tgk Dilaweung,22 Desember 1989
Pendidikan Terakhir : S1 Bahasa Inggris
Agama : Islam
Alamat : Gp Tgk Dilaweung Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CPNS -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga,18 September 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. YUSRIZAL Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. Nur,S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Desa Sagoe, 01 - 06 - 1972
NUPTK : 6933750652200072
Pendidikan Terakhir : S-I ( PPKN )
Tempat Tugas : SDN Leungah
Agama : Islam
Alamat : Gampong Ujong Pie Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN SERTIFIKASI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang telah di
ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 4 April 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas Muara
Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROSIANITA,S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Desa Cot, 11 Maret 1983
NUPTK : 4643761663300022
Pendidikan Terakhir : S-1 ( PPKN )
Tempat Tugas : SDN Mns Cot Laweueng
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Kec. Muara Tigai
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- ADMINISTRASI KELENGKAPAN PERSYARATAN SERTIFIKASI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang telah di
ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga,18 September 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RATDIANSYAH
Tempat / Tgl Lahir : Tualang Cut, 24 Agustus 1988
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, tidak Buta
Warna, Tidak Tuli dan Tidak Bertato.
untuk, :
- ADM. CPNS KEMENTRIAN HUKUM DAN HAM –

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 17 September 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Khairul Kiflir

Tempat / Tgl Lahir : Tangse,23 - 10 - 1988
Pendidikan Terakhir : S-1 ( Tarbiah ) Matematika
Tinggi Badan : 167
Berat Badan : 60 Kg
Agama : Islam
Alamat : Gampong Batee Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR PEKERJAAAN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga,14 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAIFUL BAHRI

 Tempat / Tgl Lahir : Gampong Blang Raya, 06 Januari 1994
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Agama : Islam
Alamat : Gampong Blang Raya Kec. Muara Tiga.
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- ADMINISTRASI SELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRAJA IPDN

TAHUN 2013 / 2014 -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 5 Juli 2013

kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. T . YUSRIZAL

Nip : 19701030 200112 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Tiga
Kec. Muara Tiga
Menerangkan Bahwa :

Nama :
Umur :
Status Perkawinan :
Alamat :

Benar, yang namanya tersebut di atas sekarang dalam keadaan sakit ( )

Dan perlu diberi waktu untuk istirahat selama hari ( Tgl / 2013 s/d / / 2013 )

Demikianlah surat Keterangan ini di perbuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

NOTA–DINAS
NOMOR : Peg.824/ / 2005

Untuk mencukupi tenaga : Akademi Perekam Informatika Kesehatan ( APIKES )

Bersama ini kami tempatkan : Sdri. NELLI SATRINA
Terhitung ……………………………………………………………………………………………

============================== 4 Januari 2005 =============================

Lulusan Pendidikan : APIKES B.ACEH Tahun 2003.

Supaya tenaganya dapat dimanfaatkan pada unit kerja dibawah pimpinan saudara.
Demikianlah agar saudara dapat maklum dan dapat digunakan seperlunya.

Kepada yth:
Kepala Puskesmas Muara Tiga
Di_ Sigli, 3 Januari 2005
Tempat KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PIDIE

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 828 / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama : AZHARI YACOB,SH
Tempat / Tgl Lahir : Laweung, 1961
Pekerjaan : Kadis Hub
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Sigli. Kabupaten Pidie.

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI DIKLAT PEMBEKALAN KADIS HUB -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 8 April 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN BEBAS BUTA WARNA

Nomor : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ratdiansyah
Tempat / Tgl Lahir : Tualang Cut, 24 - 08 - 1988
 Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Suka Jaya Kec Muara Tiga

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

ADM CPNS Kementrian Hukum dan HAM

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 17 September 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas Muara
Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SYUKRI AHMAD

Tempat / Tgl Lahir : Gampong Blang Raya, 10 - 10 - 1971
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Alamat : Gampong Blang Raya, Kec.Muara .Tiga Kab. Pidie
 Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PAWANG BOAT -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 5 Juli 2013

Dokter Poli Puskesmas Muara Tiga

dr. D A R N A N I
Nip. 19811215 200904 2 004

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 606 / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARIEF MAULANA,S.IP

Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid, 09 - 07 - 1990
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Mesjid, Kec.Muara .Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN PROGRAM PASCA SARJANA -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.
 Muara Tiga, 22 Maret 2013
Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 855 / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUADI SULAIMAN

Tempat / Tgl Lahir : Desa Teungku Dilaweueng, 20 Juli 1980
Pekerjaan : Anggota DPRD Kab/Kota
Alamat : Gampong Mesjid, Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :
 - ADM KELENGKAPAN CALON ANGGOTA LEGISLATIF ( CALEG )
DPRK PIDIE -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 11 April 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 855 / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUADI SULAIMAN

Tempat / Tgl Lahir : Desa Teungku Dilaweueng, 20 Juli 1980
Pekerjaan : Anggota DPRD Kab/Kota
Alamat : Gampong Mesjid, Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :

- ADM KELENGKAPAN CALON ANGGOTA LEGISLATIF ( CALEG )

DPRK PIDIE -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 11 April 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 555 / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUPRIADI, SH
Tempat / Tgl Lahir : Desa Suka Jaya, 20 – Maret - 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Suka Jaya, Kec.Muara Tiga, Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat
Jasmani dan Rohani, untuk :

- ADM KELENGKAPAN CALON ANGGOTA LEGISLATIF ( CALEG )

DPRK PIDIE -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 18 Maret 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :ILYAS
Tempat / Tgl Lahir : Desa Sagoe, 06 - 05 - 1982
Pekerjaan : Ustadz / Mubaligh
Alamat : Gampong Blang Raya, Kec.Muara .Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

- ADM UNTUK PERLENGKAPAN CALON ANGGOTA PPS GAMPONG BLANG RAYA

KECAMATAN MUARA TIGA -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 8 Maret 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : 2114 / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. YUSRIZAL Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RIYANA SARI

Tempat / Tgl Lahir : Kudus, 22 – 10 - 1990
Pendikan Terakhir : S-1 Dakwah
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 47 Kg
Golongan Darah :B
Pekerjaan : Ex. Mahasiwi
Alamat : Asrama Yon Armed, Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,
untuk :
- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CPNS -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 09 September 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

 Nomor : / PMT / KES / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.H.T. YUSRIZAL Dokter Pemerintah pada
Puskesmas Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RUSNA TGK BEN

Tempat / Tgl Lahir : Mns Baro
Nip : 19620808 198903 1 004
Pangkat / Gol : Pembina IV/a
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat : 75 Kg
Golongan Darah : O
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Alamat : Gampong Mesjid Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat Jasmani
dan Rohani, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI ONH -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 09 September 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 2381 / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. YUSRIZAL Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARYULIS
Tempat / Tgl Lahir : Desa Papeun, 05 - 04 – 1988
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat : 58 Kg
Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
Alamat : Gampong Papeun Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat,,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 4 Oktober 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : / PMT / KES / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hj. Hadrani, Am. Keb

Tempat / Tgl Lahir : Desa Suka Jaya, 26 – 12 - 1956
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Alamat : Desa Suka Jaya Kec. Muara Tiga.
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :
- ADM KELENGKAPAN PERSYARATAN SIPB -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 2 Januari 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : / PMT / KES /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SURIADI
Tempat / Tgl Lahir : Desa Cot, 11 Mei 1994
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 59 KG
Golongan Darah : (A)
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Gampong Cot. Kec. Muara Tiga
Kabupaten Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat ,untuk :

- ADM PELAMARAN BRIGADIR POLRI ( BRIGPOL ) -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 6 April 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. D A R N A N I
Nip. 19811215 200904 2 004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : / PMT / KES /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHD FADHIL

Tempat / Tgl Lahir : Desa Ara, 26 – 11 - 1996
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Gampong Mesjid. Kec. Muara Tiga
Kabupaten Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat ,untuk :

- ADM PELAMARAN BRIGADIR POLRI ( BRIGPOL ) -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 07 April 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. D A R N A N I
Nip. 19811215 200904 2 004
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JEFRI WAHYUDI

Tempat / Tgl Lahir : Kepala Sungai, 01- 02 -1993
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Asrama YON ARMED 17/RC. Kec. Muara Tiga
Kabupaten Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat ,untuk :

- ADM PELAMARAN TAMTAMA POLRI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 23 April 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZAKARIA, SHI

Tempat / Tgl Lahir : Gampong Panjau, 09 Juli 1977
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Alamat : Desa Suka Jaya kec Muara Tiga Kab. Pidie. Provinsi Aceh

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat ,untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON PANWAS KABUPATEN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 8 Juni 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 1331 / PMT / KES / 2013
 Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KAFRAWI,S.Pd
Nip : 19611231 198301 1 011
Pangkat / Gol : Pembina IV/a
Tempat / Tgl Lahir : Laweueng, 31 Desember 1961
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Agama : Islam
Alamat : Desa Pawod kec Muara Tiga Kab. Pidie. Provinsi Aceh

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat ,untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MENGIKUTI BIMBINGAN TEHNIK

( BIMTEK ) PEMENUHAN SNP PADA SMP MENUJU SSN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 7 Juni 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES /2013
 Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KHALILUL AZMI

Tempat / Tgl Lahir : Desa Suka Jaya, 06 - 12 - 1993
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Desa Suka Jaya . Kec. Muara Tiga
Kabupaten Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat ,untuk :

“ KELENGKAPAN ADMINISTRASI MENCARI PEKERJAAN ”

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 10 Mei 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : 0922/PMT/KES/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAMZAN,S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Laweueng, 19 September 1985
Pekerjaan : Guru
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Desa Tgk. Laweueng Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie, Aceh

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

“ KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEKERJAAN ( SM-3T ) ”

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 11 September 2012

Dokter Poly Puskesmas Muara Tiga

dr. D A R N A N I
Nip. 19811215 200904 2 004

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama : NURJANNAH,S.Pd
Nip : 19690917 200504 2 001
Tempat / Tgl Lahir : Peukan Tuha, 17 September 1969
Pekerjaan : Guru SMA Negeri 1 Muara Tiga
Agama : Islam
Alamat : Jln. Diniah No.10 Blang Paseh kec Kota Sigli
Kab. Pidie. Provinsi Aceh

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat ,untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN ( DIKLAT )PASCA UJI KOMPETENSI AWAL ( UKA )-

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 5 September 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 712/PMT/KES/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAKHRULLAZI, AMK

Tempat / Tgl Lahir : Desa Keupula, 12 Desember 1989
 Pekerjaan : Exs Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Desa Keupula Kec. Muara Tiga.
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- ADM KELENGKAPAN PERSYARATAN SIP -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 6 Juni 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Wardahni, Amd. Keb

Tempat / Tgl Lahir : Laweung, 11 Oktober 1982
Pekerjaan : Exs Mahasiswi
 Agama : Islam
Alamat : Desa Mesjid Kec. Muara Tiga.
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan ternyata berbadan sehat untuk :
- ADM KELENGKAPAN PERSYARATAN STR -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 8 Mei 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yusritawati, Amd. Keb

Tempat / Tgl Lahir : Desa Cut Beureunun, 25 Agustus 1990
Pekerjaan : Exs Mahasiswi
Agama : Islam
Alamat : Desa Mesjid Kec. Muara Tiga.
 Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan ternyata berbadan sehat untuk :
- ADM KELENGKAPAN PERSYARATAN SIB -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 16 Februari 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NASRON, S.Pd

Tempat / Tgl Lahir : Desa Tgk Dilaweueng, 23 Maret 1973
Nip. : 19730323 19905 1 001
 Pendidikan Terakhir : S-1 Kimia
Tempat Tugas : MAN Padang Tiji
Agama : Islam
Alamat : Desa Tgk Dilaweueng Kec. Muara Tiga
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- ADMINISTRASI KELENGKAPAN PERSYARATAN TES PENGAWAS -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 15 April 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Desi Juliani, A.Md. Keb

Tempat / Tgl Lahir : Desa Sukon, 31 Juli 1990
Pekerjaan : Exs. Mahasiswi
Agama : Islam
Alamat : Desa Sukon Peudaya Kec.Padang Tiji Kab. Pidie
 Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :
- ADM KELENGKAPAN MELAMAR KERJA DI RS / KLINIK SWASTA-

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 21 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Desi Juliani, A.Md. Keb

Tempat / Tgl Lahir : Desa Sukon, 31 Juli 1990
Pekerjaan : Exs. Mahasiswi
Agama : Islam
Alamat : Desa Sukon Peudaya Kec.Padang Tiji Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :
- ADM KELENGKAPAN MELAMAR BIDAN PTT-
 Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 21 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Desi Juliani, A.Md. Keb

Tempat / Tgl Lahir : Desa Sukon, 31 Juli 1990
Pekerjaan : Exs. Mahasiswi
Agama : Islam
Alamat : Desa Sukon Peudaya Kec.Padang Tiji Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :
- ADM KELENGKAPAN MAGANG DI KLINIK PERUSAHAAN SWASTA-
 Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 21 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Maya, A.Md. Keb

Tempat / Tgl Lahir : Sigli, 17 Juni 1990
Pekerjaan : Exs. Mahasiswi
Agama : Islam
Alamat : Desa Suka Jaya Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :
- ADM KELENGKAPAN MELAMAR BIDAN PTT-

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.
 Muara Tiga, 15 Agustus 2013
Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RUSNA TGK BEN

Tempat / Tgl Lahir : Padang Tiji, 02 – 10 - 1951
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mesjid Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan ternyata Saat ini berbadan sehat untuk
:
- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON JAMAAH HAJI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.
 Muara Tiga, 20 Juni 2014
Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj Darnani
Nip. 19811215 200904 2 004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAIFUL BAHRI, S.Ag.

Nip : 19700608 199801 1 001
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Tempat / Tgl Lahir : Pd. Tiji 8 Juni 1970
Pekerjaan : Guru SMPN 2 Muara Tiga
Alamat : Gampong Keupula Tanjong Kec. Padang Tiji
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan,dan ternyata saat ini berbadan sehat,
untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON KEPALA SEKOLAH -

 Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 25 April 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NASRUDDIN ADAM

Tempat / Tgl Lahir : Gampong Suka Jaya, 26 - 06 -1970
Agama : Islam
Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga.
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI PAWANG BOAT -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.
 Muara Tiga, 10 Mei 2013
Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dayan,S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Pidie, 1966
Nip : 1966123 200701 1 050
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I ( II / d )
Pendidikan Terakhir : S-1 Fisika
Tempat Tugas : SMP Negeri. 2 Muara Tiga
Agama : Islam
Alamat : Gampong Ujong Pie Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :
- ADMINISTRASI SERTIFIKASI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 7 Januari 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. YUSRIZAL Dokter Pemerintah pada
Puskesmas Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LUFTHI BASRA

Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid, 3 September 1996
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 174 Cm
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mesjid Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan ternyata berbadan sehat untuk :

- ADMINISTRASI PELAMARAN BRIGADIR POLISI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 04 April 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj.Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HENDRA GUNAWAN

Tempat / Tgl Lahir : Desa Tgk Dilaweueng, 13 – 04 – 1995
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tgk Dilaweueng Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- ADMINISTRASI PELAMARAN AKADEMI KEPOLISIAN (AKPOL) -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 25 Maret 2014

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj.Darnani
Nip. 19811215 200904 2 004
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Idham Suparjo

Tempat / Tgl Lahir : Cot Laweueng, 08 – 08 - 1991
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 171 Cm
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan ternyata berbadan sehat untuk :
- ADMINISTRASI PELAMARAN BRIGADIR POLISI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 26 Januari 2012

Dokter Poli Puskesmas Muara Tiga

dr. Darnani
Nip. 19811215 200904 2 004
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Yusuf

Tempat / Tgl Lahir : Desa Batee, 06 – 03 - 1973
Pekerjaan : Mantan Keuchik
Agama : Islam
Alamat : Gampong Batee Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :
- ADM CALON IMUM MUKIM -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 16 Januari 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. DARNANI Dokter Pemerintah pada Puskesmas

Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Putri Wahyuni

Tempat / Tgl Lahir : Padang Tiji. 14 – 08 – 1996

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Gampong Pawod.Kec.Muara Tiga Kab.Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELANJUTKAN PENDIDIKAN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 30 Mei 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. DARNANI

Nip. 19811215 200904 2 004
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/ 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Safriani,Amd,Keb
Tempat / Tgl Lahir : Suka Jaya, 24 Maret 1988
Pekerjaan : Exs. Mahasiswi
Agama : Islam
Alamat : Gampong Suka Jaya Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan ternyata berbadan sehat untuk :

- ADMINISTRASI MELAMAR BIDAN PTT -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 12 Maret 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : / PMT / KES / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Khadijah
Tempat / Tgl Lahir : Desa Ingin Jaya, 10 Juni 1978
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Gampong Ingin Jaya Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :

- Adm Pengurusan SIK -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 10 Februari 2010

Dokter Pada Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : / PMT / KES / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T.Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Khadijah
Tempat / Tgl Lahir : Desa Ingin Jaya, 10 Juni 1978
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Gampong Ingin Jaya Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :

- Adm Pengurusan SIPP -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 10 Februari 2010

Dokter Pada Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

NOMOR : / PMT / KES / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.T.Yusrizal
Nip : 19701030 200112 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Tiga.

Menerangkan bahwa :

Nama : Novianti.SKM
Tempat / Tgl Lahir : Desa.Suka Jaya. 18 September 1980
Pendididkan : S1 ( Sarjana Kesehatan Masyarakat )
Agama : Islam
Alamat : Desa Suka Jaya. Kec. Muara Tiga Kab. Pidie
Pekerjaan : Tenaga Bakti Pada Puskesmas Muara Tiga.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah tenaga bakti pada Puskesmas Muara Tiga
sejak Bulan Januari s/d Desember 2005

Demikianlah surat keterangan bakti ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Muara Tiga, 22 Januari 2010

Dokter Pada Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Suhadi Hasan

Tempat / Tgl Lahir : Desa Blang Raya, 14 – 11 – 1978
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampong Blang Raya, Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan, sehat untuk :

- ADM UNTUK PERLENGKAPAN CALON ANGGOTA PPS DESA BLANG RAYA KECAMATAN

MUARA TIGA -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 15 Maret 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 513 / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas Muara
Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAHZALENA ABUBAKAR

Tempat / Tgl Lahir : Desa Ujong Pie, 01 – 03 – 1990
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Gampong Ujong Pie, Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan, sehat untuk :

- ADM UNTUK PERLENGKAPAN CALON ANGGOTA PPS GAMPONG UJONG PIE -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 14 Maret 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. Darnani
Nip. 19811215 200904 2 004
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas Muara
Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HILDAWATI
Tempat / Tgl Lahir : Desa Cot Laweueng, 30 – 09 – 1979
Pekerjaan : Guru
Alamat : Gampong Cot, Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan, sehat untuk :

- ADM UNTUK PERLENGKAPAN CALON ANGGOTA PPS GAMPONG COT -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 15 Maret 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. Darnani
Nip. 19811215 200904 2 004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSNI ABDULLAH

Tempat / Tgl Lahir : Laweung, 23 – 04 – 1972
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Gampong Mesjid, Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan, sehat untuk :

- ADM UNTUK PERLENGKAPAN CALON ANGGOTA PPS DESA MESJID -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 5 Maret 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2013
 Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TGK.ELFIADI
Tempat / Tgl Lahir : Bantaiyan, 20 – 04 – 1973
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Gampong Tgk.Laweueng, Kec.Muara Tiga Kab.Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan, sehat untuk :

- ADM UNTUK PERLENGKAPAN CALON ANGGOTA PPK KECAMATAN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 5 Maret 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Amiruddin
Tempat / Tgl Lahir : Desa Jareng, 31 – 12 – 1971
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Kawin
 Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gp.Sp Beutong Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan, sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON KEUCHIK -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 04 Februari 2015

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURDIN WAHED

Tempat / Tgl Lahir : Desa Sukajaya, 30 – 11 – 1954
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : Gp.Sp Beutong Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan, sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON KEUCHIK -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 05 Februari 2015

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : / PMT / KES / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T . Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Drs. Muhammad Jafar

Tempat / Tgl Lahir : Laweueng, 31 Desember 1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Sagoe Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan ternyata berbadan sehat untuk :
- ADM CALON IMUM MUKIM -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 2 Maret 2010

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : 975 / PMT / KES / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T . Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurlina,S.Pd
Nip : 390043166
Pekerjaan : Guru SMP Satu Atap ( SMPN 3 Muara Tiga)
Tempat / Tgl Lahir : Desa Blang Geuleudieng, 01 Agustus 1972
Alamat : Desa Cot Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badanya ternyata berbadan sehat
untuk :
- ADM TRAINING OF TRAINER KTSP -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 16 Juli 2009

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hj. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FATIMAH, Sp
Nip : 19640619 201212 2 001
Tempat / Tgl Lahir : Aghu Kunyet, 19 - 06 - 1964
Pekerjaan : Guru
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gampong Pasar Paloh Kec.Padang Tiji Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MENGIKUTI PRAJABATAN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 13 Maret 2014

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. Hj. Darnani

Nip. 19811215 200904 2 004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAHMATTULLAH
Tempat / Tgl Lahir : Mesjid, 05 – 05 -1994
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Desa Mesjid Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR PEKERJAAN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 22 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. Yusrizal
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : / PMT / KES / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Safrida Herni

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat / Tgl Lahir : Desa Gle Cut, 04 - 10 - 1987
Alamat : Gampong Gle Cut Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badanya ternyata berbadan sehat
untuk :
- ADM PERLENGKAPAN CALON ANGGOTA PPS DI KECAMATAN -
Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 25 Juni 2011

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PMT / KES / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

No Nama Alamat
1 Abubakar Gp. Papeun
2 Khairuddin Gp. Tha Biheu
3 Manazair Gp. Tha Biheu
4 Jamaluddain Gp. Papeun
5 Anwar Gp. Deyah

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :

- ADM PERLENGKAPAN CALON ANGGOTA PPS DI KECAMATAN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 24 Juni 2011

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PMT / KES / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :
 No Nama Alamat
1 Muhammad Harun, S.Pd Gp. Mesjid
2 Sayuti Gp. Mesjid
3 Amsar Gp. Pawod
4 Rita Sari Gp. Mesjid
5 Rizal Fahmi Gp. Suka Jaya
6 Zakaria. MA Gp. Suka Jaya

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :

- ADM PERLENGKAPAN CALON PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 9 Mei 2011

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PMT / KES / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Murizal, S.Pd

Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid, 05 Agustus 1987
 Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 ( Pendidikan Jasmani dan Kesehatan )
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Gp. Mesjid Kec.Muara Tiga Kab. Pidie.

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :
“ADMINISTRASI MELAMAR PEKERJAAN ”

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 2 Juli 2011

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PMT / KES / 2013
 Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZIRA ULFIA

Tempat / Tgl Lahir : SUKAJAYA, 13 Mei 1999
Pekarjaan : Pelajar
Anak Dari : Drs. ISKANDAR ISMAIL, MM
Alamat : Gp. Sukajaya Kec.Muara Tiga Kab. Pidie.

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata berbadan sehat
untuk :
“ADM MENDAFTAR ULANG PADA SMA NEGERI UNGGUL SIGLI ”

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 21 Mei 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PMT / KES / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rahmiati
Nip : 19720613 200801 2 001
Pekerjaan : CPNSD
Tempat / Tgl Lahir : Laweueng, 13 Juni 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Gampong Keupula Kec. Muara Tiga Kab. Pidie.

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :

“ ADMINISTRASI PENGURUSAN 100 % ”

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 29 September 2010

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Syahrul Ramazan

Pekerjaan : Wirasawsta
 Tempat / Tgl Lahir : Teungku Dilaweueng, 19 – 09 - 1978
Alamat : Gampong Teungku Dilaweueng. Kec. Muara Tiga Kab. Pidie.

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :
“ KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR CPNS “

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 27 Juni 2011

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROSI ANITA

Pekerjaan : Siswi
Tempat / Tgl Lahir : G Cot, 22 Maret 2002
Alamat : Gampong Cot. Kec. Muara Tiga Kab. Pidie.

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan ternyata berbadan sehat untuk :

“ KELENGKAPAN ADMINISTRASI PINDAH SEKOLAH “

 Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 15 Maret 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mawardiati,SPD
Pekerjaan : PNS
Tempat / Tgl Lahir : Laweueng, 02 – 07 – 1975
Alamat : Gampong Mesjid Kec.Muara ,Tiga Kab.Pidie.
 Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

“ KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELANJUTKAN PENDIDIKAN “

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 1 Juli 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD FAJAR

Pekerjaan : Pelajar
Tempat / Tgl Lahir : Saree, 10 April 1998
Alamat : Gampong Batee Kec. Muara Tiga Kab. Pidie.

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :
 “ KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELANJUTKAN PENDIDIKAN “

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 10 Juni 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : / PMT / KES / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ainal Mardhiah

Nip : 19611928 199103 2 002
Pekerjaan : Perawat
Tempat / Tgl Lahir : Garot, 28 November 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Meunasah Raya Garot Kec. Indra Jaya
Kab. Pidie, Aceh

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badanya ternyata berbadan sehat
untuk :

“ MENGIKUTI PEMBEKALAN INTEGRASI TIM KESEHATAN HAJI

INDONESIA ( TKHI ) KLOTER ”

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 4 juni 2011

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. D A R N A N I
Nip. 19811215 200904 2 004

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

 Nomor : / PMT / KES / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. TEUKU YUSRIZAL

Nip : 19701030 200112 1 001
Pekerjaan : Dokter Umum
Tempat / Tgl Lahir : Sigli, 30 Oktober 1970
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Komplek PuskesmasMuara Tiga
Kec.Muara Tiga Kab. Pidie, Aceh

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badanya ternyata berbadan sehat
untuk :

“ MENGIKUTI PEMBEKALAN INTEGRASI TIM KESEHATAN HAJI

INDONESIA ( TKHI ) KLOTER ”

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 4 juni 2011

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. D A R N A N I
Nip. 19811215 200904 2 004
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PMT / KES / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HENDRIANI
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat / Tgl Lahir : Desa Tgk, Dilaweueng, 22 - 03 - 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gampong Tgk, Dilaweueng Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badanya, ternyata berbadan sehat,
untuk :

“ADMINISTRASI MELAMAR SATUAN POLISI PAMONG PRAJA / WILAYATUL HISBAH ”

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 30 Juni 2014

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. H. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

Nomor : / PMT / KES / 2011 Muara Tiga 23 Februari 20011

Lampiran : Kepada
Perihal : Usulan Calon Nakes Teladan 2011 Yth Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie
Di
Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan surat Nomor : 843.3/ 574 / PSDM-K /2011 tanggal 21 Februari 2011

mengenai pemanggilan Calon Nakes Teladan 2011 maka kami beritahukan bahwa di

Puskesmas Muara Tiga Tidak ada Peserta Calon Tenaga Kesehatan Teladan untuk tahun

2011.

Demikianlah pemberitahuan kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami ucapkan

terimakasih.

Muara Tiga, 23 Februari 2011

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :
No Nama Tempat / Tgl Lahir Pendidikan Alamat
1. Zul Jalali Ds. Mesjid, 24 – 4 - 1997 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds Mesjid

2. Risawuddin Ds. Mesjid, 15 – 5 - 1996 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Suka Jaya

3 Ruspendi Ds. Pawod, 24 – 7- 1995 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds.Pawod

4 Muliadi Ds. Deyah, 30 – 4 - 1996 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Deyah

5 M. Muhktar Ds. Krueng, 1 – 2 - 1996 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Krueng

6 Mursalin Ds. Gle Cut 19 – 4 - 1997 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Sagoe

7 Di Khairul Aswadi Ds. Deyah, 17 – 8 - 1997 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Deyah

8 Andi Saputra Ds. Suka Jaya,29 – 6 - 1997 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Suka Jaya

9 M. Azizdin Ds. Suka Jaya, 1 -7- 1997 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Suka Jaya

10 M. Nidar Ds. Deyah, 6 – 6 - 1996 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Deyah

11 Maskur Ds. Pawod, 11 – 11 - 1997 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Pawod

12 M. Yasir Ds. Deyah, 11 – 6 - 1998 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Deyah

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :

- ADM MENGIKUTI PRAMUKA -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 10 Februari 2011

Dokter Poliklinik Puskesmas Muara Tiga

dr. D a r n a n i
Nip. 19811215 200904 2 004

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

No Nama Tempat / Tgl Lahir Pendidikan Alamat

1. Alvi Arhamunnisa Mnsh Baro Yaman, 14 – 8 - 1996 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds Suka Jaya
2. Putri Wahyuni P.Tiji, 14 – 8 - 1996 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. pawod

3 Nanda Silvia Ds. Deyah, 1 – 1- 1996 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds.Deyah

4 Rita Agustina Ds. Deyah, 4 – 2 - 1996 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Deyah

5 Rahmayanti Ds. Cot, 25 – 7 - 1996 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Cot

6 Rahmani Ds. Pawod 12 -12 - 1996 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Pawod

7 Nina Ismaya Ds. Tgk,Laweueng, 17 – 9 -1997 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Tgk, Laweueng

8 Sarah Azzahra Treng Gadeng, 22 – 6 - 1997 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Tgk, Laweueng

9 Nurfajri Ds. Cot, 22 -9 - 1997 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Cot

10 Zul Usrati Ds. Tgk, Laweueng,22–2 - 1999 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Tgk, Laweueng

11 Raziatul Kamisah Ds. Pawod, 3 – 8 - 1998 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Pawod

12 Rabbul Izzati Ds. Keupula, 4 – 1 - 1998 SMPN 1 Muara Tiga. Kab. Pidie Ds. Pawod

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata berbadan sehat
untuk :

- ADM MENGIKUTI PRAMUKA -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 10 Februari 2011

Dokter Poliklinik Puskesmas Muara Tiga

dr. D a r n a n i
Nip. 19811215 200904 2 004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

 NOMOR : / PMT/KES/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABDULLAH HAJI

Tempat / Tgl Lahir : Papeun, 07 – 07 - 1976
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Papeun Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata Saat ini berbadan
sehat untuk :

- ADMINISTRASI PENGURUSAN CALON JAMAAH HAJI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 1 November 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT/KES/2013
 Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. JAMIN ANDAH

Tempat / Tgl Lahir : Mesjid, 31 – 12 - 1926
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mesjid Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata Saat ini berbadan
sehat untuk :

- ADMINISTRASI PENGURUSAN CALON JAMAAH HAJI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 11 Juni 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 1087 / PMT/KES/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HASBALLAH,S.Ag
Tempat / Tgl Lahir : Biheue, 01 – 08 - 1969
Pekerjaan : Guru
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Golongan Darah :A
Alamat : Gampong Papeun Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya, ternyata Saat ini berbadan
sehat untuk :

- ADMINISTRASI PENGURUSAN CALON JAMAAH HAJI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 08 November 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : /PMT/KES/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAMAZANI AFFAN

Tempat / Tgl Lahir : Teungku Dilaweueng, 25 – 10 - 1973
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Gampong Teungku Dilaweueng Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan badannya ternyata Saat ini berbadan
sehat untuk :

- ADM PENGURUSAN CALON JAMAAH HAJI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 8 Desember 2011

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H.T. YUSRIZAL Dokter Pemerintah pada
Puskesmas Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ASWADI
Tempat / Tgl Lahir : Desa Cot Laweung, 01-09-1972
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Cot Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan, sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI SEKDES -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 18 November 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T. YUSRIZAL

Nip. 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas Muara Tiga
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABDULMUTHALIB,S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Desa Pasar Paloh Padang Tiji, 12 – 12 - 1966
Nip : 19661212 1994021 001
Pangkat : III/d
Pendidikan Terakhir : S-1 ( Bahasa Indonesia)
Tempat Tugas : SDN 1 Curee
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pasar Paloh Padang Tiji Kec. Padang Tiji
Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- ADMINISTRASI KELENGKAPAN PERSYARATAN SERTIFIKASI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang telah di
ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 5 September 2013

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. D a r n a n i
Nip. 19811215 200904 2 004
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas Muara Tiga
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mellia, S.pd

Tempat / Tgl Lahir : Desa Mesjid, 21 Maret 1981
Pendidikan Terakhir : S-1 ( PPKN )
Tempat Tugas : SDN Blang raya
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mesjid Kec Muara Tiga Kab Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

- ADMINISTRASI KELENGKAPAN PERSYARATAN SERTIFIKASI -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang telah di
ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 17 September 2013

Dokter Puskesmas Muara Tiga

dr. D a r n a n i
Nip. 19811215 200904 2 004
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. T. YUSRIZAL Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HUSAINI
Tempat / Tgl Lahir : Laweung, 11 – 09 - 1971
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Keupula Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan, sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON KEUCHIK -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 2 Agustus 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. T. YUSRIZAL
Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

 NOMOR : / PMT / KES / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Darnani Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AISYAH
Tempat / Tgl Lahir : Desa Krueng, 16 April 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Krueng Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan, sehat untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON KEUCHIK -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 18 Juli 2012

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. D A R N A N I
Nip. 19811215 200904 2 004

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : / PMT / KES / 2013
 Yang bertanda tangan di bawah ini dr. H. T. Yusrizal Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Zulfakri
Tempat / Tgl Lahir : Desa Krueng, 11 – 04 - 1986
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Krueng Kec.Muara Tiga Kab. Pidie

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan, sehat, untuk :

- KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON KEUCHIK -

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya mengingat sumpah yang
telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan.

Muara Tiga, 27 Desember 2013

Kepala Puskesmas Muara Tiga

dr. H.T. Yusrizal

Nip. 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT PESANAN OBAT

NOMOR : / PMT / KES / 2012

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET

 Mengetahui Muara Tiga,
Kasi Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas

Syarifuddin Yacob.SKM dr.T.Yusrizal

Nip: 140 242 552 Nip: 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

DAFTAR OBAT TAMBAHAN

NOMOR : / PMT / KES / 2012

NO Nama Obat Sisa Stok Permintaan Pemberian Keterangan

1 Amoxcillin Cap 500mg 1500 5000

 2 Amoxcillin Syrp 50 500
3 Antasid Tab 1500 3000
4 Acy Clovir Crem 5 % 10 50
5 B1 Inj 15 240
6 B12 Inj 0 300
7 Dextromethofan Tab 100 3000
8 Erytromicin Cap 500 mg 800 3000
9 Erytromicin Syr 0 300
10 Grisiofulvin Tab 200 500
11 Haloperidol 1,5 mg 200 2000
12 Ketokonazole Crem 2 % 0 25
13 Lidokain inj 30 90
14 Oxytetracyclin Salap kulit 25 100
15 Prednison Tab 2000 10000
16 Sulfacetamid Tts Mata 0 48
17 Thiamfenicol Cap 200 3000
18 Trihexy Phenidol 2 mg 200 2000
19 Plaster 2 10

Mengetahui Muara Tiga,

Kasi Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas

Syarifuddin Yacob.SKM dr.T.Yusrizal

Nip: 19640102 198911 1 001 Nip: 19701030 200112 1 001

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie

Drg.Mohd.Rizal Faisal,MARS
Nip: 19721006 200112 1 003

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

DAFTAR OBAT TAMBAHAN

NOMOR : / PMT / KES / 2014

NO Nama Obat Sisa Stok Permintaan Pemberian Keterangan

1 Amoxcillin Cap 500mg 1500 5000

2 Amoxcillin Syrp 50 500
3 Antasid Tab 1500 3000
 4 Acy Clovir Crem 5 % 10 50
5 B1 Inj 15 240
6 B12 Inj 0 300
7 Dextromethofan Tab 100 3000
8 Erytromicin Cap 500 mg 800 3000
9 Erytromicin Syr 0 300
10 Grisiofulvin Tab 200 500

Mengetahui Muara Tiga,

Kasi Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas

Syarifuddin Yacob.SKM dr.T.Yusrizal

Nip: 19640102 198911 1 001 Nip: 19701030 200112 1 001

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie

Drg.Mohd.Rizal Faisal,MARS
Nip: 19721006 200112 1 003

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

Nomor : / PKM / KES / 2013

Lampiran :
Perihal : Kekosongan Obat Puskesmas
Kepada yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
c/q Kasie Farmasi

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kekosongan obat di Puskesmas ,dengan ini kami memberitahukan bahwa
item – item obat yang kosong dan akan kami beli dengan dana JKA adalah sebagai berikut :
NO NAMA OBAT SISA STOK JUMLAH PEMBELIAN KETERANGAN

0
1 Ranitidin Inj 10 Ampul

2 Meto Clopramide Inj 0 10 Ampul

3 Albocat no 22 15 50

Mengetahui, Muara Tiga, 5 Desember 2013

Kasi Farmasi Kepala Puskesmas Muara Tiga

Saifuddin Yacob.SKM dr.H.T.Yusrizal

Nip: 19640102 198911 1 001 Nip: 19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

Nomor : / PMT / KES / 2015

DAFTAR OBAT TAMBAHAN

Sehubungan dengan kekurangan obat di Puskesmas , maka dengan ini kami mengajukan
permohonan obat tambahan sebagai berikut :

SISA
NO NAMA OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN KET
STOK
1 Asam Mefenamat 0 500
2 B1 0 2000
3 Bicnat 0 1000
4 Betametson krim 0,1% 0 24
 5 Domperidon tablet 10 mg. 0 200
6 Eritromisin kapsul 500mg 0 50
7 0
8 Hidrokortoson krim 2,5 % 0 24
9 Kloramfinekol kapsul 250 mg 0 300
10 Lactas 0 1000
11 Metformin 500 mg 0 100
12 Metronidazol tablet 250 mg 0 200
13 Natrium Diklofenac 50 mg 0 200
14 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml 0 50
15
16
17

Mengetahui Muara Tiga,27 Oktober 2015

Plt.Kepala Puskesmas Muara Tiga Pengelola Obat

Syafruddin,S.Sos Kartini
Nip: 19621231 198703 1 067 Nip : 19671228 199703 2 001

Kasi Farmasi

Ulia Maksum S.Farm Apt

Nip.19851007 200904 2 010

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

Nomor : / PMT / KES / 2015

DAFTAR PENGEMBALIAN OBAT

Sehubungan dengan kelebihan obat pada kasus KLB di Puskesmas, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk mengembalikan obat tersebut dengan rincian di bawah ini :
 JUMLAH
JUMLAH JUMLAH YANG
NO NAMA OBAT YANG KET
PEMAKAIAN DIKEMBALIKAN
DITERIMA
1 Donperidon 10 Kotak 2 Kotak 8 Kotak
2 Infus Set Anak 20 Buah 1 Buah 19 Buah
3 Infus Set Dewasa 3 Kotak 1 Kotak 2 Kotak
4 Pularex 20 Kotak 0 20 Kotak
5

Mengetahui Muara Tiga,26 Juni 2015

Plt.Kepala Puskesmas Muara Tiga Pengelola Obat

Syafruddin,S.Sos Kartini
Nip: 19621231 198703 1 067 Nip : 19671228 199703 2 001

Kasi Farmasi

Ulia Maksum S.Farm Apt

Nip.19851007 200904 2 010
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

Nomor : / PMT / KES / 2016

DAFTAR OBAT TAMBAHAN

Sehubungan dengan kekurangan obat di Puskesmas , maka dengan ini kami mengajukan
permohonan obat tambahan sebagai berikut :

SISA
NO NAMA OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN KET
STOK
1 RL Cairan Infus 06 20

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui Kasi Farmasi Muara Tiga,

Plt.Kepala Puskesmas Muara Tiga Pengelola Obat

Syafruddin,S.Sos Ulia Maksum S.Farm pt Kartini

Nip: 19621231 198703 1 067 Nip.19851007 200904 2 010 Nip : 19671228 199703 2 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

Nomor : / PKM / KES / 2014

Lampiran :
Perihal : Kekosongan Obat Puskesmas

Kepada yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
c/q Kasie Farmasi

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kekosongan obat di Puskesmas ,dengan ini kami memberitahukan bahwa
item – item obat yang kosong dan akan kami beli dengan dana JKN adalah sebagai berikut :

NO NAMA OBAT SISA STOK JUMLAH PEMBELIAN KETERANGAN

1 Antasida Syrup 15 100

2 Asam Mefenamat 0 2000

3 Vitamin B Komplek Tablet 2000 5000

4
5
6

Mengetahui, Muara Tiga, 03 Agustus 2014

Kasi Farmasi Kepala Puskesmas Muara Tiga

Saifuddin Yacob.SKM dr.H.T.Yusrizal

Nip: 19640102 198911 1 001 Nip: 19701030 200112 1 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

Nomor : / PKM / KES / 2016

Lampiran :
Perihal : Kekosongan Obat Puskesmas
Kepada yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
c/q Kasie Farmasi
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kekosongan obat di Puskesmas ,dengan ini kami memberitahukan bahwa
item – item obat yang kosong dan akan kami beli dengan dana JKN adalah sebagai berikut :

JUMLAH
NO NAMA OBAT KEMASAN HARGA KETERANGAN
PEMBELIAN

1 Ranitidin Ampul Ampul 30

2 Kateter fr 16 10
3 Novalgin Inj Ampul 30
4 Kalnex 30
5 Tiamin Inj Ktk 30 ampul 20
6 B6 Inj Ktk 30 ampul 20
7 Kasa Gulung Besar Bal 1
8 H202 Liter 3
9 Aqua Bides Vial 3
10 Cefotaximen Vial 10
11 Pehacain Ktk 30 ampul 36
12 Stesolid sup 3
13 Ergotamin
14 Betahistine musilate 1
15 GG tablet 1000 tab 10000
16 Oxytetra Salap Kulit Tube 5 gr 100
17 Kloramphenicol Salap Mata Tube 5 gr 24
18 Acyclrovir Krem Tube 5 gr 25
19 Spuit 3 cc 100pack 100
20 Abocat no 20 Pcs 1
21 Abocat no 22 Pcs 1
22 Abocat no24 Pcs 10
23 Infus Set dewasa 20
24 Urine Bag Pcs 10
25 Aminofilin Fls 30 ampul 10
26 Ketorolac 2% ampul 10

Mengetahui, Muara Tiga, 05 April 2016

Kasi Farmasi Ka Puskesmas Muara Tiga

Ulia Maksum S.Farm Apt Syafruddin S,Sos

Nip.19851007 200904 2 010 Nip: 19621231 198703 1 067
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

Nomor : / PKM / KES / 2013

Lampiran :
Perihal : Berita Acara serah terima obat JKA

TANGGAL JUMLAH YANG

NO NAMA OBAT KETERANGAN
DITERIMA DITERIMA

1 Dexametason Tab 6 – 5 – 2013 10.000

2 Acy clover Salap 29 – 05 – 2013 30

3 Recodril Inj 29 – 5 – 2013 20 Vial

4 Tetes Telinga 29 – 5 – 2013 24

20
5 29 – 5 – 2013
Silang Infus Dewasa
6 Nald 29 – 5 – 2013 400

Mengetahui, Tanggal, 29 Mei 2013

Kepala Puskesmas Pengelola Obat

dr.T.Yusrizal Kartini
Nip: 19701030 200112 1 001 Nip : 19671228 199703 2 001
 Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

Nomor : / PMT / KES / 2015

BON OBAT SEMENTARA

Sehubungan dengan kekurangan obat di Puskesmas , maka dengan ini kami mengajukan Bon
Sementara sebagai berikut :

SISA
NO NAMA OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN KET
STOK
1 Cairan Infus RL 0 40
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui, Muara Tiga, 30 April 2015

Kasi Farmasi Plt. Kepala Puskesmas Muara Tiga

Ulia Maksum S.Farm Apt Amirullah

Nip.19851007 200904 2 010 Nip: 19840307 200801 1 001

Alamat : Jln Laweueng – Guha Tujoh. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN MISKIN

NOMOR : / TL / 2014

Keuchik Gampong Tengku Dilaweueng dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WAHYUDI

Tempat / Tgl Lahir : Laweueng , 10 - Juni - 1992

Alamat : Gampong Teungku Dilaweueng. Kec. Muara Tiga Kabupaten Pidie

Pekerjaa : Mahasiswa Sekolah Tinggi Agama Islam ( STAI ) AL – AZAZIYAH

Samalanga – Bireuen
 Jurusan : AHWAL AL - SYAKHSKIYYAH

Sumester : II ( Dua )

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Teungku Dilaweueng
yang tergolong Miskin dan surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk Administrasi
pengurusan Beasiswa.

Demikianlah diperbuat surat Keterangan ini dengan sebenarnya

Muara Tiga, 17 April 2014

Keuchik Gampong Tgk. Dilaweueng

ADHAR TAEB

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pendaftaran e-FIN Kolektif

Kepada Yth,
Kepala Kantor Pelayanan Pratama Banda Aceh
Jl.Tgk.H.M.Daud beureueh No.20
Banda Aceh

Sehubungan dengan penyampaian SPT Tahunan secara e-Filing melalui Website Direktorat Jendral Pajak
( www.efiling.pajak.go.id ) maka bersama ini kami mengajukan permohonan secara kolektif untuk memperoleh
elektronik filing identification number ( e – FIN ) pegawai pada intansi kami sebagaimana daftar terlampir.
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 24 Maret 2015

Kepala Puskesmas Muara Tiga
 dr.H.T.Yusrizal
Nip.19701030 200112 1 001

Alamat : Jln. Sp. Beutong – Laweueng. Kec. Muara Tiga. Kab. Pidie. Pos 24153

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PMT/KES/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini dr Nabila Helmi Dokter Pemerintah pada Puskesmas
Muara Tiga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ikhwanuddin
Pekerjaan : Pelajar
Tempat / Tgl Lahir : Sagoe, 13 April 1989
Alamat : Gampong Sagoe Kec.Muara ,Tiga Kab.Pidie.

Pada hari ini telah diadakan pemeriksaan Kesehatan, ternyata berbadan sehat, untuk :

“ KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELANJUTKAN PENDIDIKAN “

Demikianlah surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Muara Tiga, 11 Juni 2015
Dokter Puskesmas Muara Tiga

Dr Nabila Helmi
Nip. 19800526 201412 2 001