Aula 6 - Pneumonia e Tuberculose

PNEUMONIA

 O ponto chave no tratamento é tentar observar se a pneumonia vai evoluir bem ou não a partir dos sinais e
sintomas que o paciente apresenta. Se for o caso de uma infecção que evoluirá bem, talvez não seja necessária
a antibiótico-terapia.
 Em muitos casos de pneumonia não há conhecimento de qual é o Agente Etiológico especifico da infecção. Um
estudo demonstra que de todos os tratamentos feitos para pneumonia, mais de 50% dos casos o agente
tratado é desconhecido, em 22,5% dos casos a bactéria é a Streptococcus Pneumoniae, 7,6% é uma bactéria
atípica e 11,9% é mais de uma bactéria.
 Conceito de MIC: É a potência ou concentração de antimicrobiano necessária para inibir o crescimento
bacteriano. Quanto menor o MIC, maior a potencia e quanto maior a potencia, maior a dificuldade da bactéria
em desenvolver resistência.
 De maneira geral, os antibióticos Beta-Lactâmicos tem melhor atividade quanto maior o tempo que passam
acima da MIC (Concentração Inibitória Mínima).
 As Pneumonias Comunitárias costumam ser geradas por bactérias Gramm + e essas respondem bem aos
antibióticos Beta-Lactamicos.
 A possibilidade de tratamento com Penicilina seria associar uma de ação rápida, como a Benzil-Penicilina com
outros medicamentos. Entretanto esse tratamento é complexo pelo fato desse medicamento ser injetável.
 No caso de pacientes que apresentem alergia a Penicilina, deve-se procurar variedades de antibióticos
macrolídeos como Eritromicina, Azitromicina e Teritromicina. Ainda sim, durante o tratamento, os macrolídeos
geralmente são associados a Beta-Lactamicos, dificilmente são usados em monoterapia.
 O uso especifico do Macrolídeo Azitromicina é questionável porque existem estudos que indicam que seu uso
está relacionado ao risco de morte cardiovascular.

 Outra opção as penicilinas são as Quinolonas como a Ciprofloxacina, Levofloxacina e Moxifloxacina.

 Estudos sugerem também que a associação de corticoides em pacientes que apresentam pneumonia
moderada ou grave reduz mortalidade.
 No caso de pacientes com mais de 80 anos, com alguma pneumopatia (DPOC, por exemplo) e com pneumonia
a internação é questionável. O ambiente hospitalar é repleto de bactérias e, como se trata de um paciente que
 está imunologicamente debilitado, há a possibilidade dele pegar uma infecção ainda mais potente por conta
do próprio hospital.

Causas de Falha no Tratamento da Pneumonia

 Microrganismos resistentes
o Pseudomona Aeuriginosa
o MRSA
o Enterobacteriaceae  Produção da enzima Beta-Lactamase responsável pela sua resistência a
antibioticos beta-lactamicos como as penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas ecarbapanemas.
 Microrganismos pouco usuais
o Fungos, Vírus, Mycobacterium Tuberculosis
 Complicações da Pneumonia
o Empiema, abcessos ou necrose, infecções metastáticas (meningite, endocardite, artrite).
 Causas não infecciosas
o Neoplasias
o Edema, embolia ou hemorragia pulmonar
o Pneumonia Eusinofilica

Esquema Terapêutico

 4 Semanas a 3 Meses  O Risco de infeccção por Gramm - diminui, não precisa associar com antibioticos
amino glicosídeos. Usa-se B Lactmanicos ou macrolídeos de 3 a 5 dias. (Parece vago. Anotei na aula, não achei
nada no slide).
 4 Meses a 18 Anos:
o Administração Endovenosa de Cefalosporina de 2ª Geração (Cefuroxime, Cefotaxime ou Ceftriaxona)
até a febre desaparecer.
o Seguido por administração Oral de Cefalosporina (Acetil Cefuroxime) ou Beta-Lactamico (Amoxicilina
com Ac. Clavulânico) por 10 a 14 dias associado com uso Oral ou Parenteral de Macrolídeos
(Eritromicina ou Claritromicina) por 10 a 14 dias.
 Antibióticos usados no tratamento da pneumonia por Stafilococcus Aureus resistente a meticilina.
 Antibiótico-terapia por Atraso

 De certa forma a antibiótico-terapia para o tratamento de infecções não é necessariamente uma

recomendação absoluta. Estudos demonstram que alguns pacientes conseguem se recuperar de infecções
bacterianas mesmo sem fazer uso de qualquer medicação, apenas amenizando os sintomas.
 Assim, em outro estudo, foi orientado a pacientes com infecção bacteriana que, mesmo que com a prescrição
na mão e a disponibilidade para compra do remédio na farmácia, que eles aguardassem 1 a 2 dias antes de
comprar a medicação. Se houvesse estabilidade do caso ou melhora, foi orientado a esses pacientes que não
tomassem o remédio para que se tentasse encontrar uma cura totalmente orgânica. Houve uma redução no
uso de 40% dos antibióticos por esses pacientes, demonstrando a teoria de que não há uma necessidade
absoluta da medicação com antibióticos em todos os casos de infecção bacteriana.

Drogas para Resistência a Penicilina

 Cefalosporinas de novas gerações (5 Geração).

TUBERCULOSE

 Existe um protocolo a ser seguido no tratamento da TB. Entretanto, existem também maneiras de tornar o
tratamento mais eficaz e inteligente, tornando a cura mais rápida e mais efetiva.
 O tratamento da tuberculose tem como base duas premissas:
o Comportamento do metabolismo do bacilo.
o Sua localização na lesão tuberculosa.
o Atualmente o tratamento da tuberculose é feito no chamado esquema quadruplo (isoniazida,
rifampicina, etambutol e pirazinamida) na fase inicial até o segundo mês, seguido de quatro meses
utilizando apenas isoniazida e rifampicina.
o No caso de pacientes abaixo dos 10 anos, é utilizado um esquema tríplice: Rifampicina (10mg/kg),
Isoniazida (10mg/kg) e Pirazinamida (35mg/kg). A justificativa para a não introdução do Etambutol é
a dificuldade de se identificar precocemente a neurite ótica nesse grupo.

Isoniazida

 Uma das coisas que o protocolo não avalia é que os medicamentos precisam ser acetilados para que façam
efeito no organismo e existem diferenças fenotípicas entre graus de acetilação dos medicamentos para cada
paciente. Alguns acetilam muito rápido, assim a dose deve ser maior para compensar essa velocidade,
enquanto outros não acetilam nada, podendo intoxicar o paciente de uma vez. Porém, o protocolo brasileiro
só leva em consideração o fator peso.
  O gráfico ao lado demonstra a
concentração plasmática do fármaco
Isoniazida usado no tratamento da
Tuberculose versus o número de
indivíduos que aplicaram à pesquisa.
Pode se perceber que existe uma
diferença de concentração em cada um
dos grupos, reforçando o que foi dito no
paragrafo anterior quanto a
individualidade de cada paciente quanto
as doses necessárias do medicamento
para que se obtenha um tratamento
efetivo.
 Para reverter essa situação o ideal é
que fosse feito em cada paciente a genotipagem para identificar em qual grupo de velocidade de acetilação o
paciente se encontra e para isso acertar a dose da Isoniazida.

Etambutol

 É utilizado com o intuito de se prevenir o aparecimento de resistência a Rifampicina no caso de uma resistência
oculta a Isoniazida.
 Apresenta clearence renal e hepático e neurite ótica é o evento adverso mais grave.

Pirazinamida

 É pró-fármaco análogo da nicotinamida que entra no M. Tuberculosis e lá acaba se acumulando e inibe uma
enzima envolvida na síntese de ácidos graxos.
 Quando associada à Rifampicina reduz o tratamento da tuberculose de um ano para seis meses.

Linezolida

 É um antibiótico pertencente ao grupo das oxazolidononas. aprovado para o tratamento de bactérias Gram
+ multirresistentes. No caso do M. Tuberculosis ele tem propriedades bacteriostáticas .
 Pacientes que possuem Tuberculose crônica resistente ao tratamento com isoniazida, rifampicina,
canamicina, ofloxacina, foram submetidos ao uso de Linezolida, o objetivo de negativação da cultura foi
alcançado após 4 meses de tratamento.

Bedaquilina

 É o único medicamento aprovado para tratamento da tuberculose nos últimos 40 anos. Apresenta atividade
bacteriostática, bactericida e em bacilos que não estejam se replicando. O mecanismo de ação é a inibição
da síntese de ATP. Esse mecanismo reduz o potencial de resistência cruzada.
 É administrada a dose de 400mg/dia por 2 semanas seguido de 200mg/3x ao dia por 22 semanas juntamente
com outros medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose resistente.
Cicloserina/Terizidona

 Cicloserina é um análogo estrutural do aminoácido D-alanina. A Terizidona são duas moléculas de

cicloserina. Não há reação cruzada com outros fármacos utilizados no tratamento da TB e sua ação é
bacteriostática. O mecanismo de ação é através da competição com a D-Alanina, inibindo a enzima D-
Alanina sintase que é fundamental para a síntese de componentes estruturais da M. Tuberculosis. A dose
recomendada é de 20mg/kg/dia.
 Alguns efeitos adversos podem ser sonolência, convulsão, déficit de memória, estados psicóticos, depressão
e suicídio principalmente quando a dose é maior que 500mg/dia.

Fluoroquinolonas

 São considerados medicamentos de segunda linha no tratamento da TB. Moxifloxacina e Gatifloxacina são
indicadas para tratamento de curta duração com doses de 400mg/dia. O mecanismo de ação é a inibição da
girase do DNA.

Aminoglicosídeos

 Estreptomicina, Canamicina e Amicina são medicamentos de segunda linha utilizados há anos no tratamento
da TB resistente. Inibem a síntese proteica se ligando na subunidade 30s do ribossomo de maneira
irreversível.

Entretanto, de maneira geral, esses medicamentos injetáveis são considerados os mais problemáticos para o
tratamento da tuberculose pois são administrados por via IM por 4-8 meses causando dor e gerando estresse no
paciente além de serem associados a sérios efeitos adversos sendo um muito comum a surdez, presente em até 50%
dos casos