You are on page 1of 9

Jovian Lutfi Daniko (406172079)

STATUS PASIEN GERIATRI


Sasana Tresna Werdha YKBRP – Cibubur
Pembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Oma Muntari Suparto


Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Kediri, 15 Juni 1931
Usia : 87 tahun
Alamat : Komp. Pengairan, Jl.
KhairilAnwar
Blok F No. 3, Bekasi
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Lulus SMP di Malang
Pekerjaan terakhir : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Janda (suami sudah meninggal sejak tahun 1980)
Jumlah anak : 4 anak
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk STW : 19 Maret 2015
Alasan : keinginan sendiri, tidak ingin merepotkan anak-anaknya
Alat bantu jalan : wheelchair

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis kepada pasien.
Tanggal dan Jam Pemeriksaan : Pada tanggal 4 April 2019 pukul 11.00 WIB.
Keluhan Utama : batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan batuk dan pilek sejak 2 hari yang lalu, batuk tidak dipengaruhi waktu dan
tidak terus menerus, disertai dahak berwarna putih, batuk tidak disertai sesak, demam,
keringat malam, pilek tidak disertai lendir. Pasien belum mengonsumsi obat apapun selain
obat hipertensi Pasien miliki riwayat hipertensi grade 1 terkontrol obat sejak 20 tahun yang

Kepaniteraan Klinik Geriatri


Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 11 Maret – 14 April 2019 1
Jovian Lutfi Daniko (406172079)

lalu. Obat yang pasien minum adalah amlodipine tablet 1 × 10 mg pagi hari. Pasien diketahui
memiliki riwayat alergi obat Sulfa.
Obat yang diminum saat ini :
- amlodipine tab 10 mg 1 × 1 pagi hari sesudah makan
- neurobion tablet 1 × 1 tiap pagi hari
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Post op Fraktur Femur Sinistra 40 tahun yang lalu (terpasang pen pada paha kiri) hasil
operasi baik. Operasi dilakukan di Bandung.
 Post op FAM dextra 20 tahun yang lalu, hasil operasi baik. Operasi dilakukan di
Bandung
 Post op hemoroid interna 30 tahun yang lalu, hasil operasi baik. Pasien mengaku tidak
pernah kambuh kembali dan tidak mengalami keluhan apapun. Operasi dilakukan di
Kelapa Gading.
 Pasien memiliki riwayat di rawat di Rumah Sakit Bandung karena demam tifoid.
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Hipertensi :-
 Penyakit jantung koroner :-
 Alergi :-
 Diabetes mellitus :-
Riwayat Imunisasi :
Pasien tidak ingat.
Riwayat Makanan/ Asupan Nutrisi:
Nafsu makan baik, makan 3 kali sehari, sesuai yang disediakan dari panti. Pasien selalu habis
mengkonsumsi makanannya termasuk nasi, lauk pauk, dan sayuran. Pasien sangat gemar
makan cemilan seperti wafer, keripik, dan biscuit. Pasien juga rajin mengkonsumsi buah
setiap hari karena keluarganya selalu membawa buah setiap minggu saat berkunjung.
Kebiasaan minum pasien setiap hari sebanyak 3 – 4 gelas besar (1 gelas ± 350 cc)
Riwayat Kebiasaan :
Dari hari senin sampai kamis pasien selalu mengikuti senam pagi. Hari senin dan jumat
pasien mengikuti pengajian, sedangkan hari sabtu dan minggu tidak mengikuti kegiatan
karena biasanya dipakai untuk kunjungan keluarga. Setiap hari pasien menghabiskan waktu
dengan menonton televisi atau berjalan-jalan di lingkungan panti dengan dengan

Kepaniteraan Klinik Geriatri


Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 11 Maret – 14 April 2019 2
Jovian Lutfi Daniko (406172079)

menggunakan kursi roda. Pasien tidak mengikuti kegiatan keterampilan namun senang
karaoke. Pasien memiliki kebiasaan tidur yang cukup yaitu 7 jam sehari
Riwayat BAK :
Pasien mengaku buang air kecil ± 4-5 kali sehari. Warna urine kuning jernih dan tidak
terdapat darah. Keluhan seperti nyeri saat berkemih, rasa tidak tuntas saat berkemih, ataupun
mengompol disangkal pasien. Pasien jarang sekali terbangun untuk buang air kecil.
Riwayat BAB :
Pasien mengaku biasanya buang air besar secara teratur sebanyak 1-2 kali sehari dengan
konsistensi feses lunak, warna coklat kekuningan, tidak ada nyeri saat buang air besar, tidak
ada darah maupun lendir.

STATUS PEMERIKSAAN FISIK:


Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 April 2019 pukul 11.30 WIB
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Keadaan Umum : Baik
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 78 kg
IMT : BB(kg) /TB2 (m) = 30,45 kg / m2 (obesitas grade I)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg (Normal)
Tekanan darah berdasarkan JNC VII2
Normal : sistolik 90 - 119 mmHg, diastolik 60 - 79 mmHg
Prehipertensi : sistolik 120 - 139 mmHg, diastolik 80 - 89 mmHg
Grade I : sistolik 140 - 159 mmHg, diastolik 90 - 99 mmHg
Grade II : sistolik ≥ 160 mmHg dan diastolik ≥ 100 mmHg

Nadi : 74 x/menit, reguler, isi cukup (normal : 60 – 100x/menit)


Pernafasan : 18 x/menit (normal : 16 – 20x/menit)
Suhu : 36,7 oC (normal: 36,5 – 37,5 oC)

Kepaniteraan Klinik Geriatri


Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 11 Maret – 14 April 2019 3
Jovian Lutfi Daniko (406172079)

STATUS INTERNUS
 Terdapat arcus senilis pada kedua mata dengan visus VOD: 6/60, VOS: 6/60
 Terdapat katarak senilis imatur ODS dengan temuan shadow test (+)

STATUS NEUROLOGIS
Kesimpulan : Status neurologi dalam batas normal

STATUS MENTAL
Kesimpulan : Status mental baik, bicara spontan, kognitif baik, disorientasi (-), mood
eutimik afek luas, berpakaian bersih rapih.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium : -
29 Januari 2019 : GDS 133 mg/dl , Cholesterol : 185 mg/dl
 Kuisioner :
 Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ): salah 0 (fungsi intelektual utuh)
 Mini Mental State Examination (MMSE) : skor 28 (tidak ada gangguan kognitif)
 Clock drawing test : skor 4 (tidak terdapat gangguan fungsi visuospasial)
 Geriatric depression scale : skor 2 (tidak depresi)
 Indeks ADL Barthel : skor 17 (ketergantungan ringan)
 Insomnia Severity Index : skor 0 (tidak ada gejala klinis insomnia)
III. Radiologi :
Pemeriksaan rontgen AP (16 Februari 2015 )
Kesan : kardiomegali dengan perselubungan pada mediastinum ( susp. Aneurisma aorta )
EKG : dalam batas normal

KUISIONER

 Kuesioner Hasil Interpretasi


Clock Drawing Test 4 Tidak ada gangguan kognitif dan visuospasial
MMSE 27 Tidak ada gangguan kognitif
GDS 1 Tidak ada depresi
ADL 17 Ketergantungan ringan

Kepaniteraan Klinik Geriatri


Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 11 Maret – 14 April 2019 4
Jovian Lutfi Daniko (406172079)

Insomnia Severity Index 3 Tidak ada gejala klinis insomnia


MNA 12 Status Gizi Normal
SPMSQ 0 Fungsi Intelektual Utuh

Evaluasi gizi : Kebutuhan gizin pasien terpenuhi. Terdapat kelebihan energi dan
karbohidrat. Disarankan pasien mengurangi karbohidrat dan cemilan serta memperbanyak
atkivitas fisik sesuai kondisi pasien.

RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu, batuk
disertai dahak warna putih, batuk tidak disertai dengan demam, sesak nafas, dahak berwarna
kuning kehijauan dan batuk darah, keringat malam. Pasien belum mengonsumsi pbat batuk
selain obat hipertensi. Pasien miliki riwayat hipertensi grade 1 terkontrol obat sejak 20 tahun
yang lalu. Pasien suka malas minum obat. Obat yang pasien minum adalah amlodipine tablet
1 × 10 mg pagi hari. Pasien diketahui memiliki riwayat alergi obat Sulfa. Hasil pemeriksaan
fisik ditemukan keeadan umum baik, compos mentis, tekanan darah: 110/70, nadi: 74
x/menit, reguler, isi cukup, suhu 36,9 oC. Pada status internus didapatkan :Terdapat arcus
senilis pada kedua mata dengan visus VOD: 6/60, VOS: 6/60 ; Terdapat katarak senilis
imatur ODS dengan temuan shadow test (+). Status neurologis dan mental dalam batas
normal.

PERMASALAHAN
 Biologi : batuk dahak putih
 Psikososial : -
 Lingkungan : -

DIAGNOSA
Diagnosa Utama : Infeksi saluran napas akut
Diagnosa tambahan :
 Hipertensi derajat I terkontrol obat
 Obesitas grade I
 Presbiopia ODS terkoreksi kacamata

Kepaniteraan Klinik Geriatri


Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 11 Maret – 14 April 2019 5
Jovian Lutfi Daniko (406172079)

 Katarak senilis Imatur ODS

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN


 Pemeriksaan profil lemak
 Pemeriksaan darah rutin
 Pemeriksaan gula darah puasa dan gula darah 2 jam post prandial
 EKG

PENATALAKSANAAN
1. Hipertensi tidak terkontrol dengan obat
 Terapi saat ini:
- Pasien mengkonsumsi amlodipine tab 10 mg 1 × 1 sore hari sesudah makan
 Usul :
- Farmakologis : OBH syrup fl 1 3 dd 1 C
- Non farmakologis :
 Diet DASH:
◦ Total lemak 27% dari kalori
◦ Lemak jenuh 6% dari kalori
◦ Protein 18% dari kalori
◦ Karbohidrat 55% dari kalori
◦ Kolestrol 150 mg
◦ Natrium 2300 mg per hari, 1 sdt ( sekitar 6 gram garam dapur )
◦ Kalium 4700 mg per hari ( jeruk, apel, pisang, alpukat, bayam )
◦ Kalsium 1250 mg per hari
◦ Magnesium 50 mg per hari
◦ Serat 30 g per hari
- KIE:
 Edukasi konsumsi obat hipertensi secara teratur
 Edukasi efek samping obat
 Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi dari hipertensi

Kepaniteraan Klinik Geriatri


Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 11 Maret – 14 April 2019 6
Jovian Lutfi Daniko (406172079)

 Edukasi untuk pasien untuk mengurangi makanan asin dan tinggi natrium seperti
ikan asin, daging olahan, makanan kaleng, crakers, biskuit
 Edukasi penggunaan garam hanya 1 sdt per hari
 Makan sayur dan buah yang cukup setiap hari (cukup serat terutama serat larut air
seperti brokoli, kacang-kacangan, wortel, oatmeal)
 Kurangi konsumsi daging merah dan makanan yang mempunyai lemak jenuh
(susu full cream, daging berlemak)
 Hindari konsumsi lemak trans ( mentega, margarin)
 Konsumsi makanan tinggi kalsium seperti susu rendah lemak, kacang kedelai
 Konsumsi makanan tinggi magnesium seperti gandum, sereal
 Konsumsi makanan tinggi kalium seperti pisang, alpukat, jeruk, brokoli
2. Presbiopia ODS terkoreksi kacamata
 Terapi saat ini:
- Farmakologis :-
- Non Farmakologis : -
 Usul :
- Farmakologis :
- Non Farmakologis : Konsul ke dokter spesialis mata
3. Katarak Senilis Imatur ODS
 Terapi saat ini:
- Farmakologis :-
- Non Farmakologis : -
 Usul :
- Farmakologis :
- Non Farmakologi : Konsul ke dokter spesialis mata
4. Obesitas grade I
 Terapi saat ini:
- Farmakologis :-
- Non Farmakologis : -
 Usul :
- Farmakologis :
- Non Farmakologi : Konsul ke dokter gizi

Kepaniteraan Klinik Geriatri


Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 11 Maret – 14 April 2019 7
Jovian Lutfi Daniko (406172079)

RENCANA EVALUASI
- Evaluasi tekanan darah dan tanda vital lainnya 2 kali sehari setiap hari.
- Evaluasi pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah minimal tiap 6 bulan sekali.
Evaluasi konsumsi obat rutin yang diminum oleh pasien

PROGNOSIS

Hipertensi grade 1 Obesitas grade I ISPA


tterkontrol obat
Ad Vitam Dubia ad bonam Dubia Ad Malam Bonam
Ad Functionam Dubia ada bonam Dubia Ad Malam Bonam
Ad Sanationam Dubia ad bonam Dubia Ad Malam Bonam

Kepaniteraan Klinik Geriatri


Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 11 Maret – 14 April 2019 8
Jovian Lutfi Daniko (406172079)

Senin, Selasa, Rabu, Kamis, Jumat, Sabtu,


11/3/2019 12/03/2019 13/03/2019 14/3/2019 15/3/2019 16/3/2019
:- S: -
O: - O: -
Bimbingan di
TD 120/60 TD 120/80
STW
ORIENTASI mmHg BIMBINGAN BIMBINGAN mmHg
CIBUBUR
Nadi 60 x/mnt UNTAR UNTAR Nadi 73 x/mnt
P: terapi rutin P: terapi rutin

18/3/2019 19 /3/2019 20/3/2019 21/3/2019 22/3/2019 23/3/2019

S: - S: - S: - S: - S: -
O: - O: - O: - O: - O: -
TD 120/80 TD 120/80 TD 110/70 Bimbingan di TD 120/80 TD 120/80
mmHg mmHg mmHg STW mmHg mmHg
Nadi 78 x/mnt Nadi 74 x/mnt Nadi 75 x/mnt CIBUBUR Nadi 78 x/mnt Nadi 74 x/mnt
P: terapi rutin P: terapi rutin P: terapi rutin P: terapi rutin P: terapi rutin

25/3/2019 26/3/2019 27/3/2019 28/3/2019 29/3/2019 30/3/2019


S: - S: - S: - S: - S: -
O: - O: - O: - O: - O: -
TD 110/70 TD 120/80 TD 120/80 TD 120/70 TD 120/80
Bimbingan di
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
STW
Nadi 74 x/mnt Nadi 72 x/mnt Nadi 77 x/mnt Nadi 78 x/mnt Nadi 72 x/mnt
CIBUBUR
P: terapi rutin P: terapi rutin P: terapi rutin P: terapi rutin P: terapi rutin

1/4/2019 2/4/2019 3/4/2019 4/4/2019 5/4/2019 6/4/2019

S: - S: - S: -
REFERAT, O: - O: - O: -
CASE CRITICAL TD 120/80 TD 120/60 TD 120/80
LIBUR
UNTAR APPRAISAL mmHg mmHg mmHg
UNTAR Nadi 72 x/mnt Nadi 76 x/mnt Nadi 80 x/mnt
P: terapi rutin P: terapi rutin P: terapi rutin

8/4/2019 9/4/2019 10/4/2019 11/4/2019 12/4/2019 13/4/2019

S: - S: -
O: - S: - O: -
TD 120/80 O: - TD 120/80
UJIAN DI
mmHg TD 120/70 mmHg
UNTAR
Nadi 72 x/mnt mmHg Nadi:80 x/mnt
P: terapi rutin Nadi 88 x/mnt P: terapi rutin
P: terapi rutin

Kepaniteraan Klinik Geriatri


Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 11 Maret – 14 April 2019 9