You are on page 1of 5

RESUME

Nama klien : Tn M Tanggal : 4 November 2018


No. Reg : 1141xxx
Diagnosa medis : OF femur
S O A P I E

 Pasien dan  KU lemah Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Memberikan balut S:
keluarga  GCS 456 perdarahan 1x24 jam, diharapkan resiko perdarahan tekan pada area Pasien mengatakan nyeri
mengataka  Perdarahan menurun perdarahan Pasieng dan keluarga men
n kakinya pada daerah NOC. Blood Loss Severity 
Mengevaluasi TTV perdarahan sedikit berkura
berdarah fraktur (1/3 Indikator 1 2 3 4 5 setiap 6 jam sekali
hingga distal kruris) TD Sistole <60 60- 80- 100- 120 
Megevaluasi O:
merembes  Direncanakan 79 99 119 intake dan output KU lemah
ke linen dilakukan skin cairan pasin GCS 456
pasien TD Diastole <59 50- 60- 70- 80  TD 110/70 mmHg
traksi 59 69 79
Memposisikan kaki
 Pasien  TD 110/80 yang mengalami Nadi: 90x/mnt
mengataka mmHg perdarahan RR: 18x/mnt
Suhu <35,0 35,0- 35,5- 36,0- 36,5-
n  Nadi: 90x/mnt dengan elevasi 300 S: 36,40C
35,4 35,9 36,4 37,2
mengalami 
Mengevaluasi nadi Hb: 8,9
 RR: 20x/mnt
kecelakaan Hemoglobin <8,5 8,5- 9,5- 10,5- 11,4- pada daerah Eritrosit: 3,4
 S: 36,60C
KLL sekitar 9,4 10,4 11,4 15,1 perdarahan Hematokrit: 29,5%
 Hb: 8,10
2 minggu 
KIE pasien untuk Indikator Awal Targ
 Eritrosit: 2,78
yang lalu hematokrit <8% 8- 18- 28- 38- membatasi TD Sistole 4 5
(26/10),  Hematokrit: 17% 27% 37 % 42% TD Diastole
pergerakan 5 5
setelah 25,50%
ekstrimitas yang Suhu 5 5
kejadian NIC. Bleeding Reduction: Wound Hemoglobin 2 4
mengalami
kaki pasien 1. Berikan balut tekan pada area luka hematokrit 3 5
perdarahan
tidak bisa 2. Monitor TTV 
KIE pasien dan A: Masalah teratasi sebag
digerakan 3. Monitor intake dan output
keluarga P: lanjutkan intervensi sela
dan 4. Posisikan ekstrimitas pada posisi elevasi
mengenai tanda jam
mengalami 5. Monitor nadi pada distal ekstrimitas
gejala perdarahan Berkolaborasi dengan ahli
perdarahan 6. Edukasi pasien untuk mengurangi
terkait intake makanan ya
hebat gerakan
meningkatkan Hb
7. Edukasi pasien mengenai tanda dan
gejala perdarahan
RESUME
Nama klien : Tn M Tanggal : 8 November 2018
No. Reg : 1141xxx
Diagnosa medis : SOP Cerebri

S O A P I E
 Pasien KU Cukup Defisit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan  KIE S:
keluarga
mengeluh GCS: 446 Pengetah keluarga dan pasien dapat megetahui mengenai peyakit yang dialami oleh patofisiologi
mengatakan
pusing  Terdapat tumor uan pasien penyakit memahami
pasien saat ini
 Keluarga pada bagian NOC. Knowledge: Disease Process gejala
Keluarga
pasien kepala kanan Indikator 1 2 3 4 5 penyakit mengatakan sia
mendukung
mengatakan Pasien mengalami Penyebab Keluarga Menye- Menyebut- Menye- Menyebut-  Melakukan
dan faktor dan pasien butkan kan 2 faktor butkan 3 kan semua mulai saat ini
pasien MRS disorientasi tempat resiko tidak 1 faktor dan causa faktor (>3) faktor review O:
mengetahui dan dan dan causa KU Cukup
dengan (pasien penge-
causa causa GCS 446
keluhan menganggap saat tahuan Keluarga pasie
Efek Tidak Mengetahui Mengetahui menjawab 4
vertigo ini berada di psikologis mengetahui gejala penyebab, kondisi
pertanyaan (66%
dari psikologis proses dan
 Keluarga rumahnya dan gejala
pasien TD: 110/80 mmH
penyakit Nadi: 90x/mnt
pasien menganggap psikologis  KIE tanda
RR: 20 x/mnt
mengatakan perawat sedang Efek Tidak Mengetahui Mengetahui gejala yang S: 36,60C
psikologi mengetahui gejala penyebab, Indikator a
pasien bertamu ke umum
terhadap psikologis proses dan w
sudah gila rumahnya) keluarga gejala ditemui a
psikologis
tanpa sebab  Mengident- l
Pasien mengalami
Tanda Keluarga Menge- Mengetahui Menge- Mengetahui
dan disorientasi waktu ifikasi
gejala dan pasien tahui 1 2 tanda tahui 3 >3 tanda
berbicara tidak tanda gejala tanda gejala etiologi Penyeba 1
(pasien tidak
mengetahui gejala gejala b dan
ngelantur mengetahui hari yang faktor
 Keluarga memungkin resiko
yang tepat saat
Efek 1
dan pasien pengkajian kan psikologi
mengatakan TD 120/80 mmHg NIC. Teaching Disease Process  KIE s dari
penyakit
tidak Nadi 87x/mnt 1. Menjeaskan patofisiologi penyakit dan kaitannya dengan gejala keluarga
Efek 1
mengetahui RR: 20 x/mnt yang dialami pasien megenai psikologi
penyebab 2. Lakukan review mengenai pengetahuan kondisi pasien terhadap
S: 36,50C pentingnya
keluarga
pasien 3. Mendeskripsikan tanda gejala yang umum ditemui dukungan Tanda 1
seperti ini 4. Mengidentifikasi etiologi yang memungkinkan gejala
keluarga
 Keluarga 5. Mengeksplore support yang memungkinkan untuk pasien bagi pasien A: Masalah
6. Menjelaskan mengenai terapi yang direkomendasikan Sebagian
mengatakan  KIE
P: lanjutkan in
pasien sakit mengenai selama 3x24 jam
secara tiba- terapi yang
tiba dire-
komendasi
kan
RESUME
Nama klien : Tn M Tanggal : 5 November 2018
No. Reg : 1141xxx
Diagnosa medis : Ruptur Arteri + CKD st V + HT Emergency
S O A P I E
 Pasien  KU Cukup Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Melakukan S:
mengatakan  GCS 456 ketidakstabilan selama 3x24 jam diharapkan tekanan darah evaluasi TD Pasien mengatakan m
nyeri pada nyeri pada bagian lenga
 TD: 300/110 tekanan darah pasien stabil dan MAP
bagian atas
mmHg NOC. Hypertention Severity secara rutin
tangan setiap 30 menit
 MAP: 173 Indikator 1 2 3 4 5 O:
sebelah kiri
 Nadi: 120 TD >180 161- 141- 121- 120  KIE tujuan KU cukup
 Pasien
x/mnt Sistole 180 160 140 dalam GCS 456
mengatakan
memiliki  0
Suhu: 37,1 C melakukan TD: 250/100 mmHg
tidak  RR: 30x/mnt TD >130 121- 101- 81- 80 tindakan dan MAP: 150
memiliki Diastole 130 120 100 bagaimana Nadi: 110x/mnt
 Skala nyeri: 9 RR: 25x/mnt
riwayat tindakan
hipertensi tersebut Skala nyeri : 9
Nadi >130 121- 111- 101- 70-
 Pasien 130 120 110 100 dilakukan
mengatakan  Evaluasi status
TD sistole MAP >250 201- 151- 101- 70- perfusi pasien
bisa 250 200 150 100  Monitor skala
mencapai  Pada lengan nyeri pasien
300 ketika kiri atas
post HD NIC. Hemodynamic Regulation  Memberikan Pada lengan kiri a
tampak 1. Monitor TD dan MAP secara rutin setiap drip nicardipin berwarna kemerahan, b
berwarna 30 menit 50 mg/24 jam panas
kemerahan, 2. Menjellaskan tujuan dalam melakukan dengan Indikator Awal Targ
bengkak, dan tindakan dan bagaimana tindakan kecepatan TD 1 4
panas tersebut dilakukan 15ml/ jam dan Sistole
3. Menentukan status perfusi pasien antrain inj TD 1 4
4. Monitor skala nyeri pasien Diastole
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam Nadi 3 5
pemberian drip nicardipin 50 mg/24 jam MAP 3 5
dengan kecepatan 15ml/ jam dan antrain A: masalah teratasi sebag
P: lanjutkan intervensi
jam