Entidad

FICHA AMBIENTAL
“Construcción “

Fecha
 Contenido

1. Resumen Ejecutivo

2. Ficha Ambiental

2.1. Matriz de Evaluación de Impactos Ambientales

3. Anexos Complementarios

A. Boleta de depósito bancario

B. Documentación legal del promotor

C. Documentación legal del consultor ambiental

D. Memoria fotográfica y uso de suelo

E. Cronograma y planos

F. Copia digital

2
RESUMEN EJECUTIVO DEL PROYECTO

1.1 Antecedentes

1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo General

1.2.2 Objetivos Específicos

1.3 Localización

….

1.4 Metas

1.5 Problema o necesidad que se pretende resolver con el proyecto

---

1.6 Duración y costo

---

El cronograma se adjunta en el Anexo.

3
FICHA AMBIENTAL

MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA

VICEMINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE, BIODIVERSIDAD Y CAMBIOS CLIMÁTICOS
DIRECCIÓN GENERAL DE MEDIO AMBIENTE Y CAMBIOS CLIMÁTICOS
FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro. ..
1. INFORMACIÓN GENERAL

Fecha de llenado: Lugar:

Promotor:
Responsable de llenado de ficha:
Nombre y apellido:
Profesión: Cargo:
Reg. Consultor: Departamento:
Tel. Dom: Celular:

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

Empresa o institución:
Personero (s) legal(es):
Actividad Principal:
Cámara o Asociación a la que Pertenece:
No. de registro: Fecha/ingreso: No. NIT.:
Domicilio Principal:
Cantón: -- Provincia: Dpto.:
Teléfono: Fax: Casilla:
Domicilio legal a objeto de notificación y/o citación:

3. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

Nombre del Proyecto:
Ubicación Física del Proyecto:
Ciudad y/o Localidad:
Cantón: -- Provincia: Depto.:
Latitud: Longitud: Altitud:

Coordenadas UTM WGS-84

PUNTOS
X Y
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7

Código Catastral del Predio: No. Reg. Cat.:

Registro en Derechos Reales:
Partida: Fojas: Libro: Año: Dpto:

COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:

Norte:
Sur:
Este:
Oeste:

Uso de suelo. Actual:

Potencial:

Certificado de Uso de Suelos: Expedido por:

En fecha:

Se anexa plano de ubicación y fotografías de los lugares de emplazamiento en el anexo.

4. DESCRIPCIÓN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO

SUPERFICIE A OCUPAR:

Total del predio:

Ocupada por el proyecto:

DESCRIPCIÓN DEL TERRENO:

Topografía, pendiente:
Profundidad napa freática:

5
Calidad del Agua:

Vegetación predominante:

Red drenaje natural:

Medio humano: Zona urbana.

5. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

Sector :
Subsector :
Actividad específica :
CIIU:
Naturaleza del proyecto:
Etapa(s) del proyecto: Exploración ( ) Ejecución ( ) Operación ( )
Mantenimiento ( ) Futuro Inducido ( ) Abandono ( )

Ámbito de acción del proyecto: Urbano/Rural

Objetivo general del proyecto:

---

Objetivos específicos del proyecto:

---

Relación con otros proyectos.

Forma parte de un: -

Vida útil estimada del proyecto.

Tiempo:

6. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGÍAS

Se consideró o están consideradas alternativas de localización?: ..

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porque fueron desestimadas.

Describir las tecnologías (maquinaria, equipo, etc.) y los procesos que se aplicarán en cada
etapa del proyecto.

Etapa de Ejecución

---

Etapa de Operación:
---

Etapa de Mantenimiento:
---

6
7. INVERSIÓN TOTAL

Fase del estudio:

Inversión del proyecto:

Fuentes de financiamiento:

8. ACTIVIDADES

Etapa
Actividad
Descripción Duración

Ejecución

---

Operación

Funcionamiento de la permanente
---

Mantenimiento

Actividades de mantenimiento permanente

---

9. RECURSOS HUMANOS (mano de obra):

Etapa ejecución
Calificada Permanente: No Permanente:
No Calificada Permanente: No Permanente:

Etapa operación
Calificada Permanente: No Permanente:
No Calificada Permanente: No Permanente:

Etapa mantenimiento
Calificada Permanente: No Permanente:
No Calificada Permanente: No Permanente:

10. RECURSOS NATURALES DEL ÁREA QUE SERÁN APROVECHADOS

RECURSOS VOLUMEN O CANTIDAD

7
11.0 MATERIA PRIMA E INSUMOS

Etapa de Ejecución:

CONCEPTO
ORIGEN CANTIDAD UNIDAD
NOMBRE

a) Insumos:

b) Energía: Importado

c) Producción anual, estimada del producto

final
--

Etapa de Operación:

CONCEPTO
ORIGEN CANTIDAD UNIDAD
NOMBRE

a) Insumos:

b) Energía:

c) Producción anual, estimada del producto

final
Etapa de Mantenimiento:

CONCEPTO
ORIGEN CANTIDAD UNIDAD
NOMBRE

a) Insumos:

b) Energía:

c) Producción anual, estimada del producto

final
---

12. PRODUCCIÓN DE DESECHOS

8
Etapa de Ejecución:

Disposición final o
Tipo Descripción Fuente Cantidad
recepción

Sólidos

Líquidos

Etapa de Operación:

Disposición final o
Tipo Descripción Fuente Cantidad
recepción
Líquidos

Sólidos

Gases

Etapa de Mantenimiento:

Disposición final o
Tipo Descripción Fuente Cantidad
recepción
Sólido

13. PRODUCCIÓN DE RUIDO (Indicar fuentes y niveles).

Fuente :
Nivel mínimo db. :
Nivel máximo db. :

14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS

---

15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIÓN DE INSUMOS

---

16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS

---
17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES

RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES “CLAVE” (IMPORTANTES)

9
 Considerar impactos negativos y/o positivos; acumulativos; a corto y largo plazo; temporales y
permanentes; directos e indirectos.

ETAPA IMPACTO MITIGACIÓN

EJECUCIÓN

EJECUCIÓN
EJECUCIÓN
EJECUCIÓN
OPERACIÓN
OPERACIÓN
OPERACIÓN
OPERACIÓN
MANTENIMIENTO
MANTENIMIENTO

18. DECLARACIÓN JURADA

Los suscritos; --------------- en calidad de representante técnico de la elaboración de la ficha ambiental

del proyecto “Construcción ----”, damos fe, de la veracidad de la información detallada en el
presente documento, y asumimos la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de esta
declaración que tiene calidad de confesión voluntaria.

Firmas:

_______________________ ____________________________

PROMOTOR RESPONSABLE TÉCNICO

Nombres:

10
11
 1.7

AIRE

ATRIBUTOS AMBIENTALES

ACTIVIDADES DEL PROYECTO

ESCALA DE PONDERACIÓN: POSITIVOS 1 = BAJO (1)

AGUA

FACTOR DE DISPERSIÓN

A
A
A
A
A
PARTÍCULAS SUSPENDIDAS
ÓXIDOS DE AZUFRE
ÓXIDOS DE NITRÓGENO
MONÓXIDO DE CARBONO
OXIDANTES FOTOQUÍMICOS
TÓXICOS PELIGROSOS
OLOR

NOTA: La presente matriz debe utilizarse, para las fases de construcción y futuro inducido.
SUELO
Matriz de Identificación de Impactos Ambientales

PRODUCCIÓN DE ACUÍFEROS
VARIACIONES DE CAUDAL
FASE DEL PROYECTO: EJECUCIÓN, OPERACIÓN, MANTENIMIENTO, FUTURO INDUCIDO

ACEITES Y GRASAS

A
FACTORES AMBIENTALES

SÓLIDOS SUSPENDIDOS
TEMPERATURA
ACIDEZ Y ALCALINIDAD
DBO 5

2 = MODERADO (2) 3 = ALTO (3) NEGATIVOS

OXIGENO DISUELTO
ECOLOGÍA

SÓLIDOS DISUELTOS
PROYECTO:

A NUTRIENTES
ETAPA: EJECUCIÓN

ETAPA: OPERACIÓN

ETAPA: MANTENIMIENTO COMPUESTOS TÓXICOS

A

COLIFORMES FECALES
SALINIDAD Y ALCALINIDAD

1 = BAJO (A)
MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA

COMPACTACIÓN
M1: MATRIZ DE EVALUACIÓN DE IMPACTOS

RUIDO

NUTRIENTES
EROSIÓN
A
A
A
A
A
A
A

RIESGOS
DIRECCIÓN GENERAL DE MEDIO AMBIENTE Y CAMBIOS CLIMÁTICOS

USO DE SUELOS
FAUNA TERRESTRE
VICEMINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE, BIODIVERSIDAD Y CAMBIOS CLIMÁTICOS

AVES
FAUNA ACUÁTICA
3

VEGETACIÓN Y FLORA TERRESTRE

SOCIOECONOMÍA

ÁREAS VERDES URBANAS

VEGETACIÓN Y FLORA ACUÁTICA
COSECHA AGRÍCOLA
2 = MODERADO (B) 3 = ALTO (C)

VECTORES
3

PAISAJISMO
EFECTOS FISIOLÓGICOS
COMUNICACIÓN
RENDIMIENTO LABORAL
A
A
A
A

COMPORTAMIENTO SOCIAL
3

ESTILO DE VIDA
SISTEMAS FISIOLÓGICOS
3

NECESIDADES COMUNALES
1
1
1
1
1
1
1

EMPLEO
INGRESOS SECTOR PUBLICO
CONSUMO PER CÁPITA
PROPIEDAD PUBLICA
PROPIEDAD PRIVADA
12