You are on page 1of 15

Official reprint from UpToDate® 

www.uptodate.com ©2019 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved.

Overview of primary prevention of coronary heart disease
and stroke
Author: Charles H Hennekens, MD, DrPH
Section Editors: David Seres, MD, Freek Verheugt, MD, FACC, FESC
Deputy Editors: Jane Givens, MD, Brian C Downey, MD, FACC

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.

Literature review current through: Mar 2019. | This topic last updated: Nov 27, 2018.

INTRODUCTION

In the United States and most developed countries, cardiovascular disease (CVD), which includes
coronary heart disease (CHD), stroke, and peripheral artery disease, is and will remain the leading
cause of death in men and women [1]. Further, CVD is becoming the leading cause of death
worldwide.

An overview of the primary prevention of CVD is presented here, including a discussion of the
additive benefits of risk factor reductions through therapeutic lifestyle changes(TLCs) and adjunctive
drug therapies of proven benefit. Secondary prevention of CVD, emerging risk factors, and
determining individual risk of a patient without known CVD are discussed separately. (See "Overview
of the prevention of cardiovascular disease events in those with established disease (secondary
prevention) or at high risk" and "Overview of established risk factors for cardiovascular disease" and
"Cardiovascular disease risk assessment for primary prevention: Our approach".)

RATIONALE

The following have been identified as major risk factors for cardiovascular disease (CVD), are
modifiable, and should be considered for intervention in all adults:

● Smoking
● Overweight and obesity
● Unhealthy diet
● Physical inactivity
● Dyslipidemia
● Hypertension
● Diabetes mellitus (considered in some guidelines as a coronary heart disease [CHD] risk
equivalent)

Globally, up to 90 percent of the stroke burden may be attributable to modifiable risk factors, and up
to 75 percent of this burden may be reduced by specifically addressing lifestyle and metabolic risk
factors. Additionally, in the descriptive INTERHEART study of patients from 52 countries, nine
potentially modifiable factors accounted for over 90 percent of the population­attributable risk of a first
myocardial infarction (MI) [2,3]. These included cigarette smoking, dyslipidemia, hypertension,
diabetes, abdominal obesity, and psychosocial factors. In addition, factors that were associated with
lowered risks included regular physical activity, daily consumption of fruits and vegetables, and daily
consumption of small amounts of alcohol. (See "Cardiovascular benefits and risks of moderate
alcohol consumption", section on 'Patients without known CVD'.)

In descriptive data from a nationally representative survey, five modifiable risk factors for CVD
(elevated cholesterol, diabetes, hypertension, obesity, and smoking) accounted for one­half of CVD
deaths in United States adults aged 45 to 79 from 2009 to 2010 [4]. The preventable fraction of CVD
mortality associated with these risk factors was 54 percent for men and 50 percent for women.

The deleterious consequences of multiple risk factors are, at least, additive. In the Framingham Heart
Study of over 5000 men and women, those with five risk factors had a 10­year risk of a first CHD
event of 25 to 30 percent, which is comparable to the absolute risk of a recurrent event for many
patients who have survived a prior MI or occlusive stroke (figure 1) [5].

The majority of the risk factors for CVD and stroke are modifiable by preventive measures, including
both therapeutic lifestyle changes (TLCs) and adjunctive drug therapies of proven benefit [6]. In the
United States, since 1975, CVD mortality has declined overall, although men and black people
continue to experience higher absolute mortality rates at earlier ages than their female and white
counterparts. However, since 2011, the rates of decline have slowed and are no longer evident [7]. It
has been estimated that nearly half of the decline is due to earlier diagnosis and more aggressive
treatment of modifiable risk factors, especially of lipids and blood pressure with adjunctive drug
therapies, including statins, aspirin, angiotensin­converting enzyme (ACE) inhibitors, and beta
blockers [8]. The remaining half of the decline in CVD mortality is attributable to favorable TLCs, such
as avoidance and cessation of cigarette smoking.

Further supporting the benefits of the primary prevention of CVD by maintaining a healthy lifestyle
was the Nurse's Health Study, a large, prospective cohort study of over 120,000 female nurses
followed for over 20 years. Women who maintained a desirable body weight, ate a healthy diet,
exercised regularly, and did not smoke cigarettes experienced an 84 percent reduction in risk of
clinical CVD events [9]. Additionally, in the Women's Health Study of almost 40,000 female health
professionals, practicing healthy lifestyle behaviors was associated with a 55 percent lower risk of
stroke [10].

MAJOR COMPONENTS

Healthy diet — Individuals who self­select for a healthy diet have significantly lower risks of
cardiovascular disease (CVD), including both coronary heart disease (CHD) and stroke. Components
of a healthy diet include intakes of:

● Fruits and vegetables
● Fiber, including cereals
● Foods with a low glycemic index and low glycemic load
● Monounsaturated fat rather than trans fatty acids or saturated fats
● Omega­3 fatty acids (from fish, plant sources, or supplements) (see "Healthy diet in adults" and
"Dietary carbohydrates" and "Dietary fat" and "Fish oil and marine omega­3 fatty acids")

Observational studies have consistently shown that individuals consuming diets high in vegetables
and fruits, such as the Mediterranean diet, have a reduced risk of CVD [11]. It is possible that the
apparent benefit may be due to specific compounds in vegetables and fruits. It is also likely that
people who eat more vegetables and fruits tend to eat less meat and saturated fat. (See "Healthy diet
in adults", section on 'Mediterranean diet'.)

Basic research has suggested mechanisms of benefit, and observational studies have shown that
individuals who self­select for diets high in antioxidant vitamins or supplements have lower risks.
Nonetheless, the most reliable data from large­scale randomized trials have not shown significant
benefits of antioxidant vitamin supplementation in the primary prevention of CVD. (See "Nutritional
antioxidants in atherosclerotic cardiovascular disease" and "Vitamin supplementation in disease
prevention", section on 'Antioxidant vitamins'.)

The role of folic acid supplementation in patients at risk for CVD is discussed separately.

Smoking avoidance and cessation — Cigarette smoking remains the leading avoidable cause of
premature death and a major avoidable cause of premature disability. The totality of evidence
indicates that the amount of cigarettes currently smoked increases morbidity and mortality from CVD,
and benefits of cessation begin to appear after only a few months and reach that of the nonsmoker in
several years, even among older adults [12]. Thus, for CVD, it is never too late to quit, whereas for
cancer it is never too early, as the risks relate largely to duration rather than amount currently
smoked. (See "Overview of smoking cessation management in adults" and "Cardiovascular risk of
smoking and benefits of smoking cessation" and "Secondhand smoke exposure: Effects in adults".)

All smokers should be counseled on a regular basis to quit. A number of approaches, including
behavioral therapy, nicotine replacement therapy, and other pharmacologic therapies, are available.
(See "Overview of smoking cessation management in adults".)

Hypertension control — Hypertension is a well­established risk factor for CVD, including morbidity
and mortality from stroke, CHD, heart failure, and sudden death. (See "Cardiovascular risks of
hypertension".)

● Definition – Hypertension is defined in the 2017 AHA/ACC guidelines as a systolic pressure ≥130
mmHg or a diastolic pressure ≥80 mmHg [13].

● Goal blood pressure – Goal blood pressure may depend in part upon comorbidities (eg,
diabetes, chronic kidney disease) and estimated cardiovascular risk; these issues are presented
separately. (See "Goal blood pressure in adults with hypertension".)

● Nonpharmacologic measures – All patients with hypertension or elevated blood pressure should
practice nonpharmacologic TLCs which include weight reduction if overweight or obese, salt
restriction, and avoidance of excess alcohol intake. (See "Overview of hypertension in adults",
section on 'Nonpharmacologic therapy'.)

● Pharmacologic therapy – Antihypertensive drugs are necessary for patients with persistent
hypertension despite TLCs. Most patients will require multiple antihypertensive drug therapies to
achieve their blood pressure goal. The choice of a specific agent for hypertension is presented
separately. (See "Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension".)

Dyslipidemia — Several large­scale randomized trials and their meta­analyses of statins in high­,
moderate­, and low­risk primary prevention subjects without clinical evidence of CHD have
demonstrated clinical benefits on CVD, including myocardial infarction (MI), stroke, and CVD death
as well as total mortality [14].

Deciding who should be screened for dyslipidemia may vary based on different guidelines. This issue
is discussed in detail separately. (See "Screening for lipid disorders in adults".)

All primary prevention subjects, especially those with dyslipidemia, should be counseled to achieve
and maintain a desirable body weight, engage in regular physical activity, and eat a prudent diet.
Deciding when statin treatment should be initiated and the choice of adjunctive pharmacologic
therapy of lipid disorders in primary prevention of CVD are discussed in detail separately. (See
"Management of elevated low density lipoprotein­cholesterol (LDL­C) in primary prevention of
cardiovascular disease".)

Physical activity — A number of observational studies have shown that individuals who self­select
for increased physical activity have lower morbidity and mortality from CHD (figure 2).

Regular physical activity is recommended in the early school years and throughout life. Common
recommendations include moderate­intensity exercise for 150 minutes a week, vigorous­intensity
exercise for 75 minutes a week, or an equivalent combination of these activities. Adults with limited
exercise capacity due to comorbidities should stay as physically active as their condition allows
[15,16]. Even modest amounts of regular physical activity, such as brisk walking for 20 minutes daily,
are associated with significant benefits on risk of CHD [17]. Nonetheless, perhaps less than 20
percent of United States adults achieve this level of daily activity [15,16].

The role of increased physical activity for primary prevention is discussed in detail separately. (See
"Exercise and fitness in the prevention of atherosclerotic cardiovascular disease".)

Weight loss — In the United States and worldwide, overweight and obesity are overtaking cigarettes
as the leading modifiable cause of premature deaths [18]. Overweight and obesity increase risk for
several major risk factors for CVD, including hypertension, dyslipidemia, and insulin resistance, while
weight loss has been shown to improve these parameters [19­21]. Data from large prospective cohort
studies have consistently shown that individuals with higher body weights have a linear increase in
morbidity and mortality from CHD, after appropriate adjustment for smoking and other confounders.
(See "Overweight and obesity in adults: Health consequences".)

In addition, in data from a random sample of the United States population from the National Center
for Health Statistics, over 40 percent of adults aged 40 and over have metabolic syndrome, which is
defined by the presence of three or more of the following: abdominal obesity, hypertriglycerides ≥150
mg/dL, high­density lipoprotein (HDL) <40 mg/dL in men or <50 mg/dL in women, systolic blood
pressure ≥130 mmHg or diastolic blood pressure ≥85, fasting glucose ≥100 mg/dL. These individuals
have a 10­year risk of a first CHD event of 16 to 18 percent, which is as high as many individuals who
have already had an MI or stroke [22]. Such high­risk primary prevention subjects should be
considered for pharmacologic or surgical therapeutic options [23].

Selection of treatment for overweight subjects is based upon an initial risk assessment. All should be
evaluated for their willingness and ability to adopt therapeutic lifestyle changes as well as other
interventions of proven benefit. All individuals who are willing, ready, and able to lose weight should
receive information about behavior modification, diet, and increased physical activity. (See "Obesity in
adults: Prevalence, screening, and evaluation" and "Obesity in adults: Overview of management",
section on 'Morbidity' and "Obesity in adults: Overview of management", section on 'Mortality'.)
Management of type 2 diabetes — There is a pandemic of type 2 diabetes, which is strongly
associated with overweight and obesity. Morbidity and mortality from diabetes includes both
macrovascular (CHD, stroke, and peripheral artery disease) as well as microvascular complications
(retinopathy, nephropathy, and neuropathy).

To reduce macrovascular complications, multifactorial interventions are crucial, especially weight
reduction, increased physical activity, and control of blood pressure, lipids, and glucose [24]. (See
"Overview of medical care in adults with diabetes mellitus" and "Treatment of hypertension in patients
with diabetes mellitus".)

For microvascular complications, tight glycemic control reduces microvascular complications in both
type 1 and type 2 diabetes mellitus. Tight glycemic control may also reduce risks of macrovascular
complications in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. The target A1C levels in patients
with diabetes should be tailored to the individual by weighing the benefits on morbidity and mortality
against the risk of hypoglycemia. Details of glycemic control in patients with diabetes are discussed
separately. (See "Glycemic control and vascular complications in type 1 diabetes mellitus" and
"Glycemic control and vascular complications in type 2 diabetes mellitus".)

Aspirin — In primary prevention trials of individuals at low absolute risk of a first CHD event, aspirin
confers a statistically significant and clinically important reduction in risk of non­fatal MI but no benefit
on all­cause mortality and non­fatal stroke [25]. The decision to recommend aspirin should be based
upon an individual clinical judgment that includes an assessment of the magnitude of both the
absolute CVD risk reduction and the absolute increase in major bleeding. Aspirin use for primary
prevention of CVD is discussed in more detail separately. (See "Aspirin in the primary prevention of
cardiovascular disease and cancer", section on 'Potential benefits'.)

Benefits and risks of small amounts of daily alcohol — In numerous case­control and prospective
cohort studies, individuals who consume small amounts of alcohol have lower risks of morbidity and
mortality from CHD than nondrinkers. The benefit seems related to the small amount of alcohol
consumed rather than the type of alcoholic beverage. In some, but not the majority of analytic
studies, individuals who consume red wine tend to have lower risks than those who consume other
types of alcohol. This inconsistent finding may be due to other components in red wine or
confounding by social class. A meta­analysis of nearly 600,000 individuals in 83 prospective studies
who consumed alcohol found the lowest risk of all­cause mortality occurred at alcohol intake of about
100 grams/week (approximately six drinks/week) [26]. In this analysis, small amounts of daily alcohol
intake were associated with a decreased risk of mortality from myocardial infarction but not from other
causes. Thus, any benefit of daily alcohol intake for coronary artery disease must be weighed against
the risks, which include hypertension, cerebral hemorrhage, and breast cancer. (See "Overview of the
risks and benefits of alcohol consumption" and "Cardiovascular benefits and risks of moderate
alcohol consumption".)

ADDITIVE BENEFITS OF MULTIPLE RISK FACTOR REDUCTIONS

Lifestyle changes — In primary prevention, modification of multiple major risk factors will produce
additive reductions in risk of coronary heart disease (CHD) and stroke [27].

A European prospective cohort study of 2339, including 1507 men and 832 women aged 70 to 90
without cardiovascular disease (CVD) or cancer at baseline, assessed whether self­selection for a
Mediterranean diet, being physically active, having small to moderate alcohol intake daily, and/or not
smoking reduced all­cause and cause­specific mortality [28]. After a mean follow­up of 10 years,
compared with those who adopted zero or one lifestyle change, those who self­selected for all four
therapeutic lifestyle changes had a 67 percent lower risk of CVD mortality and a 65 percent lower risk
of total mortality.

A prospective cohort study of over 20,000 Swedish men aged 45 to 79 without cancer, CVD, or CVD
risk factors assessed whether individuals who self­selected for all of the five low­risk factors (healthy
diet, moderate alcohol consumption, not smoking, being physically active, and having no abdominal
adiposity) had lower risks of myocardial infarction (MI) [29]. During 11­year follow­up, these men who
practiced a healthy lifestyle had an 86 percent lower risk for MI (95% CI 0.04­0.43).

Similar results for primary prevention of stroke were seen in combined data from two large
prospective cohorts, the Health Professionals Follow­up Study (43,685 men) and Nurses' Health
Study (71,243 women), in which a low­risk lifestyle was defined as not smoking, body mass index
(BMI) <25 kg/m2, ≥30 minutes per day of moderate activity, modest alcohol consumption, and scoring
in the top 40 percent on a healthy diet score [30]. Compared with participants having none, men and
women with all five low­risk factors had significantly lower risks of stroke (relative risks 0.31 in men
and 0.21 in women).

Polypill — Polypills, containing various combinations of statins, antihypertensive medications, and
aspirin, have been developed to reduce CVD risk [31]. Potential advantages of polypills include
increased compliance and decreased costs [32]. Potential disadvantages include increased adverse
effects, uncertainty of the "ideal" combination of medications, and difficulty in titration. Polypills are
investigational, although several different polypills are available in India.

A systematic review of 13 randomized trials concluded that the effects of polypills on mortality or CVD
events are inconclusive, perhaps because most of the included trials evaluated changes in CVD risk
factors rather than CVD events [33]. In some but not all individual randomized trials, polypills have
been associated with increased adherence and decreases in blood pressure and cholesterol but
increased adverse events [34­36].

SOCIETY GUIDELINE LINKS

Links to society and government­sponsored guidelines from selected countries and regions around
the world are provided separately. (See "Society guideline links: Assessment of cardiovascular risk".)

INFORMATION FOR PATIENTS

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The
Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and
they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These
articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy­to­read
materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more
detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients
who want in­depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e­
mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of
subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

● Basics topics (see "Patient education: Atherosclerosis (The Basics)")

● Beyond the Basics topics (see "Patient education: High cholesterol and lipids (hyperlipidemia)
(Beyond the Basics)" and "Patient education: Diet and health (Beyond the Basics)" and "Patient
education: Quitting smoking (Beyond the Basics)" and "Patient education: Losing weight (Beyond
the Basics)" and "Patient education: Aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease
and cancer (Beyond the Basics)" and "Patient education: High blood pressure in adults (Beyond
the Basics)" and "Patient education: Type 2 diabetes: Overview (Beyond the Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● The following major risk factors for cardiovascular disease (CVD) are modifiable and should be
considered in all adults: poor diet, smoking, hypertension, dyslipidemia, physical inactivity,
overweight and obesity, and diabetes mellitus. (See "Healthy diet in adults" and "Management of
elevated low density lipoprotein­cholesterol (LDL­C) in primary prevention of cardiovascular
disease" and "Exercise and fitness in the prevention of atherosclerotic cardiovascular disease"
and "Obesity in adults: Overview of management" and "Glycemic control and vascular
complications in type 1 diabetes mellitus" and "Glycemic control and vascular complications in
type 2 diabetes mellitus" and "Cardiovascular benefits and risks of moderate alcohol
consumption" and "Overview of smoking cessation management in adults".)

● Reductions of multiple risk factors, through therapeutic lifestyle changes and adjunctive drug
therapies of proven benefit, are likely to have at least additive benefits in the primary prevention
of CVD. (See 'Additive benefits of multiple risk factor reductions' above.)

● The decision to recommend aspirin should be based upon an individual clinical judgment that
includes an assessment of the magnitude of both the absolute CVD risk reduction and the
absolute increase in major bleeding. (See "Aspirin in the primary prevention of cardiovascular
disease and cancer".)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

REFERENCES

1.  Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors,
2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367:1747.

2.  Feigin VL, Krishnamurthi RV, Parmar P, et al. Update on the Global Burden of Ischemic and
Hemorrhagic Stroke in 1990­2013: The GBD 2013 Study. Neuroepidemiology 2015; 45:161.

3.  Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with
myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case­control study. Lancet
2004; 364:937.

4.  Patel SA, Winkel M, Ali MK, et al. Cardiovascular mortality associated with 5 leading risk
factors: national and state preventable fractions estimated from survey data. Ann Intern Med
2015; 163:245.

5.  Anderson KM, Odell PM, Wilson PW, Kannel WB. Cardiovascular disease risk profiles. Am
Heart J 1991; 121:293.

6.  Meschia JF, Bushnell C, Boden­Albala B, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke:
a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke 2014; 45:3754.
7.  Sidney S, Quesenberry CP Jr, Jaffe MG, et al. Recent Trends in Cardiovascular Mortality in the
United States and Public Health Goals. JAMA Cardiol 2016; 1:594.

8.  Capewell S, Beaglehole R, Seddon M, McMurray J. Explanation for the decline in coronary
heart disease mortality rates in Auckland, New Zealand, between 1982 and 1993. Circulation
2000; 102:1511.

9.  Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, et al. Primary prevention of coronary heart disease in women
through diet and lifestyle. N Engl J Med 2000; 343:16.

10.  Kurth T, Moore SC, Gaziano JM, et al. Healthy lifestyle and the risk of stroke in women. Arch
Intern Med 2006; 166:1403.

11.  Sotos­Prieto M, Bhupathiraju SN, Mattei J, et al. Changes in Diet Quality Scores and Risk of
Cardiovascular Disease Among US Men and Women. Circulation 2015; 132:2212.

12.  LaCroix AZ, Lang J, Scherr P, et al. Smoking and mortality among older men and women in
three communities. N Engl J Med 1991; 324:1619.

13.  Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention,
Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13.

14.  Collins R, Reith C, Emberson J, et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety
of statin therapy. Lancet 2016; 388:2532.

15.  Lewis SF, Hennekens CH. Regular Physical Activity: A 'Magic Bullet' for the Pandemics of
Obesity and Cardiovascular Disease. Cardiology 2016; 134:360.

16.  Lewis SF, Hennekens CH. Regular Physical Activity: Forgotten Benefits. Am J Med 2016;
129:137.

17.  Manson JE, Hu FB, Rich­Edwards JW, et al. A prospective study of walking as compared with
vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1999;
341:650.

18.  Hennekens CH, Andreotti F. Leading avoidable cause of premature deaths worldwide: case for
obesity. Am J Med 2013; 126:97.

19.  Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management
of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation
2014; 129:S102.

20.  Knowler WC, Barrett­Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346:393.

21.  Douketis JD, Macie C, Thabane L, Williamson DF. Systematic review of long­term weight loss
studies in obese adults: clinical significance and applicability to clinical practice. Int J Obes
(Lond) 2005; 29:1153.

22.  Hennekens CH, Andreotti F, Barice J. Metabolic Syndrome: The new silent killer. Gen Med Ed
2012; 1:28.

23.  Sherling DH, Perumareddi P, Hennekens CH. Metabolic Syndrome. J Cardiovasc Pharmacol
Ther 2017; 22:365.

24.  Hennekens CH, Pfeffer MA, Newcomer JW, et al. Treatment of diabetes mellitus: the urgent
need for multifactorial interventions. Am J Manag Care 2014; 20:357.

25.  Guirguis­Blake JM, Evans CV, Senger CA, et al. Aspirin for the Primary Prevention of
Cardiovascular Events: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task
Force. Ann Intern Med 2016; 164:804.

26.  Wood AM, Kaptoge S, Butterworth AS, et al. Risk thresholds for alcohol consumption:
combined analysis of individual­participant data for 599 912 current drinkers in 83 prospective
studies. Lancet 2018; 391:1513.

27.  Leening MJ, Berry JD, Allen NB. Lifetime Perspectives on Primary Prevention of Atherosclerotic
Cardiovascular Disease. JAMA 2016; 315:1449.

28.  Knoops KT, de Groot LC, Kromhout D, et al. Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10­year
mortality in elderly European men and women: the HALE project. JAMA 2004; 292:1433.

29.  Akesson A, Larsson SC, Discacciati A, Wolk A. Low­risk diet and lifestyle habits in the primary
prevention of myocardial infarction in men: a population­based prospective cohort study. J Am
Coll Cardiol 2014; 64:1299.

30.  Chiuve SE, Rexrode KM, Spiegelman D, et al. Primary prevention of stroke by healthy lifestyle.
Circulation 2008; 118:947.

31.  Castellano JM, Sanz G, Fernandez Ortiz A, et al. A polypill strategy to improve global
secondary cardiovascular prevention: from concept to reality. J Am Coll Cardiol 2014; 64:613.

32.  Lonn E, Bosch J, Teo KK, et al. The polypill in the prevention of cardiovascular diseases: key
concepts, current status, challenges, and future directions. Circulation 2010; 122:2078.

33.  Bahiru E, de Cates AN, Farr MR, et al. Fixed­dose combination therapy for the prevention of
atherosclerotic cardiovascular diseases. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3:CD009868.

34.  Selak V, Elley CR, Bullen C, et al. Effect of fixed dose combination treatment on adherence and
risk factor control among patients at high risk of cardiovascular disease: randomised controlled
trial in primary care. BMJ 2014; 348:g3318.

35.  Castellano JM, Sanz G, Peñalvo JL, et al. A polypill strategy to improve adherence: results from
the FOCUS project. J Am Coll Cardiol 2014; 64:2071.

36.  Indian Polycap Study (TIPS), Yusuf S, Pais P, et al. Effects of a polypill (Polycap) on risk factors
in middle­aged individuals without cardiovascular disease (TIPS): a phase II, double­blind,
randomised trial. Lancet 2009; 373:1341.

Topic 7573 Version 52.0
GRAPHICS

Additive effects of risk factors on cardiovascular disease at five years

Cumulative absolute risk of CVD at five years according to systolic blood pressure and specified levels
of other risk factors. The reference category is a non­diabetic, non­smoking 50­year­old woman with a
serum TC of 154 mg/dL (4.0 mmol/L) and HDL cholesterol of 62 mg/dL (1.6 mmol/L). The CVD risks
are given for systolic blood pressure levels of 110, 130, 150, and 170 mmHg. In the other categories,
the additional risk factors are added consecutively. As an example, the diabetes category is a 50­
year­old diabetic man who is a smoker and has a TC of 270 mg/dL (7 mmol/L) and HDL cholesterol of
39 mg/dL (1 mmol/L).

BP: blood pressure; CVD: cardiovascular disease; HDL: high­density lipoprotein; TC: total cholesterol.

Adapted from: Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, et al. Lancet 2005; 365:434.

Graphic 55353 Version 11.0
Beneficial effects of any physical activity on coronary
heart disease

Coronary events are less frequent among those who exercise. In a study of 5159
men, aged 40 to 49 years, followed for an average of almost 19 years, the age­
adjusted coronary heart disease event rate per 1000 person­years is lower in
those who perform any physical activity compared with inactive subjects.

Data from: Wannamethee SG, Shaper AG, Alberti KG. Arch Intern Med 2000;
160:2108.

Graphic 81608 Version 4.0
Contributor Disclosures
Charles H Hennekens, MD, DrPH Consultant/Advisory Boards: United States Food and Drug Administration
[Cardiovascular disease]. Patent Holder: Co­inventor on patents concerning inflammatory markers and
cardiovascular disease held by Brigham and Women's Hospital [C­reactive protein]. Equity Ownership/Stock
Options: SunTrustBank; The West­Bacon Group has discretionary authority and excludes any common or
preferred stock in any pharmaceutical or medical device company. David Seres, MD Grant/Research/Clinical
Trial Support: Nestle Devices [Dysphagea]. Consultant/Advisory Boards: Community Surgical Supply [Home
nutrition support (Home Infusion)]; Filament Biosystems [Medical Foods]; Medaware Systems [Biomedical
informatics (provides instantaneous meta analyses)]; Blue Mesa [Diabetes prevention (app using NIH Diabetes
Prevention Program)]; Dietary DNA/Dineable [Dietary adherence (food profile online app)]. Equity
Ownership/Stock Options: Filament Biosystems [Medical Foods]; Medaware Systems [Biomedical informatics
(provides instantaneous meta analyses)]; Blue Mesa [Diabetes prevention (app using NIH Diabetes Prevention
Program)]; Dietary DNA/Dineable [Dietary adherence (food profile online app)]. Freek Verheugt, MD, FACC,
FESC Consultant/Advisory Boards: BMS/Pfizer [Thrombosis (apixaban)]; Bayer [Thrombosis (rivaroxaban)];
Daiichi­Sankyo [Thrombosis (edoxaban)]; Boehringer­Ingelheim [Thrombosis (dabigatran)], BMS/Pfizer
[Thrombosis (apixaban)]. Jane Givens, MD Consultant/Advisory Boards (Partner): CVS Health/CVS Omnicare
[Pharmaceutical management of formulary decision­making]. Brian C Downey, MD, FACC Nothing to disclose

Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these are
addressed by vetting through a multi­level review process, and through requirements for references to be
provided to support the content. Appropriately referenced content is required of all authors and must conform to
UpToDate standards of evidence.

Conflict of interest policy