You are on page 1of 12

ABORDAGEM

À VÍTIMA
88

notas:
CAPNOGRAMA Capnograma
com alterações
Capnograma na forma da onda
Normal “A avaliação do EtCO2 está para o capnograma como
a frequência cardíaca está para o ECG”. Esta frase
Pela análise do capnograma (que consiste na ilustra claramente a importância da análise da curva
representação gráfica do ciclo respiratório) pode ser produzida pelas variações da pressão do CO2 no ar
efetuada uma avaliação rápida e simples do estado do expirado. As alterações no capnograma traduzem
doente. A presença de ondas no capnograma indicam mudanças na condição clínica do doente. Através
que a via aérea está permeável e que o doente está da interpretação do capnograma é possível não só
a respirar. Um valor de EtCO2 entre 35 e 45 mmHg detetar precocemente as alterações no estado do
indica perfusão adequada dos tecidos. doente, como também suspeitar da causa e instituir
A forma da onda normal representa a evolução rapidamente intervenções, tendo em vista a resolução
da concentração de CO2 durante a expiração e é do problema identificado.
constituída por várias fases:
• Fase 1: Representada pelo segmento AB, Perda súbita de EtCO2
corresponde ao início da expiração em que não A rápida perda da curva e passagem do EtCO2 para
existe troca de gases. Carateriza a linha de base da zero, sem ciclos respiratórios detetados pode ser
onda. Nesta fase o CO2 encontra-se nos alvéolos e devida à deslocação ou exteriorização do tubo traqueal,
o oxigénio nos capilares. Este processo identifica intubação esofágica, à obstrução total da via aérea,
o espaço morto anatómico e a concentração de à desconexão do ventilador, incorreto funcionamento
CO2 é muito próxima de zero, pois esta é a parte do ventilador, pode também significar paragem
do sistema respiratório que não participa nas trocas respiratória ou ciclos respiratórios tão superficiais
gasosas; que não permitem a realização das trocas gasosas.
• Fase 2: Representa a linha ascendente BC em que Pode ainda representar deslocação ou desconexão da
o CO2 existente nos alvéolos começa a chegar à via linha ou dispositivo que faz a colheita do ar expirado,
aérea superior. É a concentração de CO2 na fase no caso de doentes não entubados.
média da expiração, ou seja, a combinação do gás
alveolar com o do espaço morto;
• Fase 3: Durante esta fase, segmento CD (plateau
alveolar), a concentração de CO2 é praticamente
constante ao longo do fluxo de ar. Termina no final
da expiração. O valor de EtCO2 presente no ponto D
é o valor máximo do CO2 expirado e é apresentado
no monitor de capnografia;
• Fase 4: Representa a fase inspiratória, segmento
DE, em que o CO2 diminui até atingir o valor zero.
Figura 8: Capnograma com perda súbita de EtCO2

Perda gradual de EtCO2


O decréscimo gradual de EtCO2 sem chegar a zero
indica decréscimo da produção de CO2, decréscimo
sistémico ou de perfusão. De entre as causas possíveis
poderá estar a hipotensão súbita, tromboembolismo
pulmonar, hipotermia, hiperventilação, hipovolémia ou
agravamento da insuficiência cardíaca. Quando mais
Figura 6: Fases da curva normal de capnograma
rápida a descida do EtCO2 maior será a gravidade/
deterioração da condição clínica do doente.

Figura 7: Capnograma normal (indivíduos com Figura 9: Capnograma com perda gradual de EtCO2
funcionamento pulmonar normal apresentam ondas
de forma normal, independentemente da sua idade)
Capnometria e capnografia

89

EtCO2 sustentado baixo Elevação de EtCO2 notas:

Representa uma frequência respiratória elevada O EtCO2 elevado com plateau alveolar e com CO2
com hipocápnia. O doente está a hiperventilar. As de zero na linha de base representa hipoventilação.
causas possíveis da hipocapnia são a hiperventilação, A hipoventilação pode ser causada por alteração do
cetoacidose, hipotermia. Se a frequência respiratória estado de consciência devido a drogas de abuso,
for elevada o doente beneficia em ficar mais calmo sedação, estado pós-crítico, trauma de crânio ou
de forma a regularizar o padrão ventilatório. Se esta síncope. No entanto pode ainda dever-se à elevação
frequência elevada estiver sob controlo do ventilador da temperatura corporal, sépsis, dor ou hipercápnia
será necessário baixar a frequência para que o EtCO2 crónica. Se o EtCO 2 se apresentar >45 mmHg,
possa regressar à normalidade. Pode ser causado pela mantendo-se a zero a linha de base, o doente
ventilação rápida, induzida com insuflador durante o provavelmente necessitará de ventilação assistida.
processo de ventilação assistida. Esta curva, com
EtCO2 igual ou superior a 10 mmHg, é a curva esperada
na realização de compressões torácicas eficazes
durante o processo de reanimação.

Figura 12: capnograma com elevação de EtCO2

Aumento da linha de base


O aumento da linha de base indica re-inalação do
ar expirado, e portanto, de CO 2. Está sobretudo
Figura 10: Capnograma comEtCO2 sustentado baixo relacionado com o fluxo insuficiente da máscara de
O2 ou respiração muito superficial que não elimina
(esvazia) o ar no espaço morto (inspiração muito curta).
Poderá ainda dever-se ao incorreto alinhamento da
Aumento gradual de EtCO2 cabeça e pescoço.
O aumento gradual do EtCO 2 pode representar No doente ventilado poderá ser necessário prolongar
hipoventilação, devido por exemplo à sedação o tempo expiratório.
excessiva, intoxicação por narcóticos, disfunção do
sistema nervoso central ou devido ao aumento súbito
de CO2 para a circulação pulmonar. A administração de
bicarbonato provoca ao nível celular a transformação
de ácido láctico em CO2 e H2O (por este motivo torna-
se necessário optimizar a ventilação para remover o
excesso de CO2). Este aumento sistémico de CO2 irá
refletir-se também no EtCO2 e na curva de capnografia
com plateau elevado, mas sem elevação da linha Figura 13: Capnograma com aumento da linha de
de base. Outra situação que também pode refletir- base
se num capnograma semelhante, é a libertação de
um garrote que esteve insuflado/aplicado durante
um período prolongado de tempo (ex. durante uma
cirurgia ortopédica).

Figura 11: Capnograma com elevação gradual da EtCO2


ABORDAGEM
À VÍTIMA
90

notas: Plateau alveolar ausente Curva em forma


A alteração da onda do capnograma sem plateau de “barbatana de Tubarão”
alveolar representa esvaziamento alveolar incompleto Esta curva de capnograma representa a apresentação
ou perda da integridade da via aérea. Pode significar caraterística do doente com broncospasmo. É a
obstrução parcial da via aérea devido à presença de chamada onda tipo “barbatana de tubarão”, em que,
secreções, fuga ao longo do sistema de ventilação surge prolongamento da fase 2 e fase 3, como reflexo
ou desconexão parcial do sistema de avaliação de do prolongamento do tempo expiratório, classicamente
capnografia. esperadas em doentes com doenças crónicas da via
aérea ou pulmão (ex. bronquite crónica ou enfisema).
A presença deste tipo de curva é indicativa de
broncospasmo e pode ser encontrada em doentes
com agudização de DPOC, asma ou ainda com uma
reação alérgica. Um doente com um capnograma
semelhante necessita de tratamento urgente com
terapêutica broncodilatadora. Este e o anterior são
duas formas diferentes de perda do plateau alveolar.

Figura 14: Capnograma com plateau alveolar ausente

Figura 15: Capnograma a representar vítima com


broncospasmo

CONDIÇÃO RESULTA por exemplo de:


• Hiperventilação;
HIPOCÁPNIA • Cetoacidose diabética;
• Hipotermia.

• Hipoventilação:
Dor;
TCE;
Síncope;
Status pós-crítico;
Sedação excessiva;
HIPERCÁPNIA
Intoxicação por narcóticos;
Disfunção do SNC;
• Aumento súbito do CO2 (na circulação pulmonar);
• Hipertermia;
• Hipercápnia crónica;
• Sépsis.

Tabela 1: Alterações da EtCO2


Capnometria e capnografia

91

APLICAÇÕES CLÍNICAS o EtCO2 tenderá a subir rapidamente consequência


direta de uma melhoria significativa da perfusão. Se
notas:

DA CAPNOGRAFIA ocorrer um aumento súbito e mantido do EtCO2 ao

NO PRÉ-HOSPITALAR longo de várias insuflações durante a reanimação


isto é indicativo que está restabelecida a circulação
espontânea.
Flutuações no EtCO 2 durante as manobras de
Vítimas entubadas reanimação e a utilidade do EtCO2 na deteção do
RDCE justificam a sua avaliação contínua. Para
Verificação da correta localização além disso, a alta sensibilidade (mais de 90%) na
do tubo traqueal predição do RDCE foi prospetivamente demonstrada,
Nesta situação, é essencial ter presente que os através da utilização do EtCO2 durante os primeiros 20
indicadores clínicos tradicionais, tais como movimentos minutos após intubação traqueal, com a interrupção
da parede torácica; a condensação no tubo traqueal das manobras nas situações em que o valor de EtCo2
ou auscultação no epigastro e linha média axilar <10 mmHg (uma vez corrigidas as compressões
podem ser pouco fiáveis. A correta colocação do tubo ineficazes). Tal indicador do prognóstico pode ser usado
traqueal é de importância vital já que a intubação para uma abordagem mais racional da reanimação
esofágica não reconhecida pode rapidamente tornar- cardiorrespiratória prolongada.
se numa fatalidade. De facto, a intubação esofágica Outro aspeto fulcral, é que para além da identificação
ocorre mesmo com profissionais experientes e pode do RDCE, a monitorização contínua do EtCO2 permite
verificar-se em cerca 18% das situações em contexto de também optimizar as compressões torácicas já que
urgência. A capnografia, utilizando uma monitorização podemos identificar o momento a partir do qual o
contínua da curva do capnograma, alerta de imediato débito cardíaco está significativamente diminuído e
os profissionais para o posicionamento (ou deslocação que implicará a substituição do operacional. Ainda que
acidental) do tubo traqueal. o mesmo possa verbalizar que não se sente cansado.

Eficácia das compressões e recuperação


da circulação espontânea durante a
reanimação
De acordo com vários estudos realizados no início dos
anos 80, percebeu-se que o EtCO2 poderia avaliar o
débito cardíaco durante a paragem cardíaca, desde
que a produção metabólica de CO2 e a ventilação
alveolar fossem mantidas constantes.
Numa situação de paragem cardiorrespiratória, se Figura 16: Capnograma a representar compressões
o doente estiver entubado, a ventilação manual cardíacas eficazes
pode ser efetuada a uma frequência constante e a
produção de CO2, pelo metabolismo celular mantém-
se também constante. Desta forma o EtCO2 pode e
deve ser utilizado, não só para medir a eficácia das
compressões torácicas mas também para funcionar
como um indicador precoce de retorno da circulação
espontânea (RDCE). Antes mesmo que tanto o pulso
como a pressão arterial sejam perceptíveis. Isto
porque uma melhoria do débito cardíaco resultará
num aumento do EtCO2. Figura 17: Capnograma a representar retorno à
Do ponto de vista fisiológico, antes de o doente exalar, circulação espontânea
o sangue efetua o transporte do CO2 das células para
os pulmões. Assim a quantidade de CO2 que chega aos
pulmões depende obrigatoriamente do débito cardíaco.
Em doentes com a função cardíaca normal, chegam
até aos alvéolos valores normais de CO2 e portanto
o valor de EtCO2 será também normal (entre 35 e 45
mmHg). Em doentes com função cardíaca inadequada
(em choque ou paragem cardíaca), a quantidade de
CO2 que é transportada para os pulmões será mínima
e portanto o EtCO2 será baixo, < a 20 mmHg).
No que se refere à verificação do RDCE: As
compressões torácicas efetuadas de forma adequada
fornecem apenas um terço do débito cardíaco normal.
Quando no contexto de reanimação, o débito cardíaco
é restabelecido (quer por ação química e/ou elétrica)
ABORDAGEM
À VÍTIMA
92

Vítimas com lesão doente continuará a cansar-se e começa a hipoventilar.


cerebral traumática Na sequência da hipoventilação o EtCO2 elevar-se-á a
A monitorização do EtCO2, em doentes com lesão níveis perigosos (> 50 mmHg) onde uma abordagem
cerebral, com o objetivo de obter a “ventilação agressiva (invasiva) da via aérea pode ser necessária.
adequada” (PaCO2 35-45 mmHg) e a “oxigenação Portanto a aparência caraterística em barbatana de
optimizada” (PaO2> 100 mmHg), permite maximixar tubarão da curva do capnograma, pode ser usada
a perfusão cerebral e diminuir a incidência da lesão para detetar a presença de broncospasmo. E os níveis
cerebral traumática secundária. de EtCO2 podem ser usados para, de forma objetiva,
É essencial um controlo adequado da oxigenação medir a gravidade da exacerbação e avaliar a resposta
do tecido cerebral com o objetivo de minimizar o ao tratamento em tempo real.
desenvolvimento da lesão cerebral traumática Com a utilização da capnografia é possível avaliar
secundária. Dois exemplos concretos e extremamente rapidamente o grau de obstrução da via aérea, no
importantes de lesão cerebral traumática secundária exame primário do doente.
são a hipocapnia e a hipercapnia. Assim, o controlo
adequado da oxigenação cerebral, depende em grande Vigilância de vítimas
medida da manutenção em valores normais da PaCO2, em estados de hipoventilação
que pode ser monitorizada de forma não invasiva A hipoventilação é frequentemente causada por
através do EtCO2. Por outro lado, a hiperventilação intoxicação aguda, quer de álcool quer drogas. Está
está associada a isquémia cerebral, enquanto que também associada à administração de sedativos e/
a hipoventilação poderá conduzir a um aumento ou narcóticos.
significativo da pressão intracraniana. A utilização da A hipoventilação surge muitas vezes associada a
monitorização do EtCO2 está associada à diminuição alteração do estado mental ou a uma diminuição do
de hiperventilação em doentes com lesão cerebral estado de consciência que obrigatoriamente conduz
traumática grave. Vários estudos demonstraram que a uma alteração quer do padrão, quer da frequência
doentes com monitorização do EtCO2 apresentam uma respiratória.
menor incidência de hiperventilação grave inadvertida, A capnografia permite avaliar e monitorizar de forma
do que aqueles que não são sujeitos a monitorização objetiva o estado ventilatório do doente. A possibilidade
do EtCO2. de poder aferir se o EtCO2 do doente é 30 ou 70 mmHg
vai permitir aos operacionais efetuar a abordagem
consentânea com a condição do doente. É possível
desta forma efetuar as intervenções mais adequadas,
Vítimas não entubadas e necessárias, determinando o grau de suporte
ventilatório de que o doente necessita.
Agudização de DPOC
A monitorização da gravidade da obstrução da via aérea
Vigilância de vítimas
e a resposta ao tratamento nas situações associada
em status pós-critico
à asma ou enfisema é uma das aplicações mais
A hipoventilação surge também associada a estados
importantes da capnografia em doentes não entubados.
pós-críticos. A alteração da função respiratória durante
Ela permite aos profissionais de saúde determinar de
e após convulsão é uma causa major de morbilidade,
forma objetiva a gravidade do problema do doente e
em doentes com convulsões. A resposta inadequada
simultaneamente avaliar a resposta ao tratamento.
pode resultar de obstrução da via aérea, de contrações
Nestas situações em concreto a monitorização da
diafragmáticas que impedem a mobilização de ar, ou
capnografia não está exclusivamente focalizada no
de desequilíbrio entre o “drive” respiratório neurológico
valor do EtCO2, aqui é também associada a análise
e mecânico. Estas alterações podem resultar em
da forma do capnograma.
hipoxémia e hipercapnia. Estes doentes podem
Nos doentes com broncospasmo agudo, a inclinação do
apresentar uma saturação de O2 de 100% através da
plateau alveolar (C-D) aumenta, dando ao capnograma
oximetria de pulso mas quando a gasimetria é efetuada,
a forma, a aparência de uma barbatana de tubarão.
verifica-se que o doente apresenta acidose respiratória
Esta alteração na forma do capnograma ocorre porque
com hipercapnia grave. A capnografia é um método
neste contexto o alvéolo é esvaziado mais lentamente
fiável, não invasivo na determinação da PCO2, que
e de uma forma menos consistente quando comparado
quando usada em conjunto com a oximetria de pulso,
com o pulmão normal.
fornece uma forma conveniente de monitorização
Na fase inicial da exacerbação da asma, em resposta
continua da adequação da oxigenação e da ventilação.
ao broncospasmo agudo e à obstrução da via aérea
A medição não invasiva do EtCO 2 monitoriza de
inferior, o doente vai hiperventilar para manter a
forma fiável a correção do compromisso respiratório
oxigenação. Desta forma ele aumenta a frequência
associado à resolução da convulsão.
respiratória o que vai resultar numa diminuição do
A medição do EtCO2 correlaciona-se de forma mais
EtCO2 (< 35 mmHg).
efetiva com as alterações na frequência respiratória
Se a exacerbação progredir sem tratamento efetivo,
do que a saturação periférica de oxigénio.
o doente cansar-se-á. Nessa altura deixará de
hiperventilar, a frequência respiratória voltará ao normal
e o EtCO2 voltará a valores normais (35-45 mmHg). Se
nesta fase não for proporcionado tratamento eficaz, o
Capnometria e capnografia

93

Vigilância da vítima A ausência de capnograma, associada à presença ou notas:

com cetoacidose diabética ausência de movimentos torácicos permite distinguir


A capnografia foi estudada em doentes com diabetes, a apneia da obstrução da via aérea superior ou
como uma forma não invasiva para avaliar a gravidade laringospasmo. Poder-se-á distinguir entre a obstrução
da acidose. É uma ferramenta valiosa e fiável para da via aérea superior e laringospasmo tendo em conta
monitorizar de forma contínua a acidose e detetar a resposta do doente às manobras de permeabilização
precocemente o seu agravamento. da via aérea (elevação da cabeça ou subluxação
O CO2 está linearmente relacionado com o bicarbonato da mandíbula). Os doentes que à monitorização
e está significativamente baixo em doentes com apresentam a curva caraterística da DPOC, indicarão
cetoacidose. Diabéticos com um EtCO2 inferior a 29 a presença de broncospasmo. Valores de EtCO2
mmHg estão em cetoacidose, enquanto que aqueles superiores a 70mmHg em doentes sem história prévia
que apresentam um EtCO2 superior a 36 mmHg não de DPOC indicam a presença de falência respiratória.
estão.

Triagem: identificação
rápida da vítima crítica
A triagem rápida de vítimas de terrorismo químico é
essencial para minimizar a morbilidade e a mortalidade.
A capnografia é considerada por Krauss (2005), como
sendo a única modalidade de monitorização que
permite avaliar o ABC em menos de 15 segundos. De
acordo com o mesmo autor, os agentes químicos são
primariamente absorvidos através da pele e do trato
respiratório e têm os seus principais efeitos ao nível
do sistema nervoso central e sistema respiratório.
A capnografia permite a deteção rápida das
complicações destes agentes químicos, como sejam
a depressão respiratória, obstrução da via aérea
superior, laringospasmo, broncospasmo e falência
respiratória.

VÍTIMAS ENTUBADAS VÍTIMAS NÃO ENTUBADAS


• Verificação da correta localização do tubo; • DPOC agudizado;
• Eficácia das compressões; • Estados de hipoventilação;
• RDCE durante a reanimação; • Status pós-critico;
• Lesão cerebral traumática. • Vigilância de cetoacidose diabética;
• Triagem.

Tabela 2: Aplicações clinicas da capnografia no pré-hospitalar


ABORDAGEM
À VÍTIMA
106

ANEXO 6

SEDAÇÃO E
ANALGESIA
Sedação e analgesia

107

notas:

O alívio da dor e da ansiedade são das atitudes terapêuticas mais importantes que as equipas de
Emergência Pré-Hospitalar podem proporcionar ao doente. Apesar disto, existe uma tendência para não
utilizar com a frequência desejada, agentes analgésicos e ansiolíticos. As razões mais frequentemente
apontadas para este facto são a falta de conhecimento e desconforto na manipulação destes fármacos
ou a existência de ideias pré-concebidas.

Terminologia Benzodiazepinas
• Ansiólise é o aliviar da ansiedade sem alteração do
estado de consciência; Não têm propriedades analgésicas.
• Amnésia refere-se à perda de memória de um evento
ou período de tempo;
• Sedação consiste na depressão do estado da As benzodiazepinas (BZD) são uma classe de fármacos
consciência sobre o ambiente circundante e que atuam através da estimulação dos receptores das
minimização das respostas aos estímulos externos; BZD no sistema nervoso central (SNC), produzindo
• Sedação moderada (“sedação consciente”), refere- ansiólise e sedação. Estes fármacos também têm a
se a uma sedação leve em que o doente mantem capacidade para produzir amnésia e têm atividade anti-
os reflexos da via aérea e a sua capacidade para convulsivante. O efeito secundário mais significativo é
cooperar em tarefas simples; Corresponde à a depressão respiratória. A depressão cardiovascular é
depressão da consciência induzida por drogas, outro efeito secundário, mas infrequente, a não ser que
durante a qual o doente desperta intencionalmente exista hipovolémia associada ou se for administrado
a um comando verbal e/ou um leve estimulo táctil); em conjunto com analgésicos de ação central.
Não é necessária qualquer intervenção para manter É predominantemente utilizado na ansiólise e sedação.
a via aérea permeável e a ventilação espontânea é Em doentes não entubados devem ser utilizadas doses
adequada. A função cardiovascular está preservada; fracionadas, sendo sempre desejável que se inicie a
• Sedação profunda consiste num estado de maior administração pela dose mais baixa recomendada;
depressão de resposta aos estímulos externos, em poder-se-á progredir a administração até atingir o efeito
que os reflexos da via aérea não estão mantidos; desejado.
• Analgesia refere-se ao alívio da dor sem sedação São também fármacos de primeira linha nas convulsões.
ou alteração do estado de consciência.

Os fármacos discutidos neste texto têm tipicamente


Midazolam
O Midazolam é uma BZD hidrossolúvel de curta
mais do que uma das ações acima mencionadas,
duração de ação, útil para a sedação de curta duração
embora uma delas predomine claramente. Será dada
e ansiólise em procedimentos breves. Está disponível
ênfase à administração endovenosa porque é a via de
para administração endovenosa (EV). A gama de doses
eleição em ambiente de emergência (meios SIV/SAV).
recomendada no adulto médio é de 2-5 mg, sendo que
nos idosos poderão ser suficientes 1-3 mg. A dosagem
pediátrica é de 0,15 mg/kg EV ou IM. O início de ação
é rápido, com um pico aos 5 minutos e a duração de
ação varia entre os 60-90 minutos. Tem metabolização
hepática e não é afetada pela insuficiência renal.
Pode ter uma ação útil no controlo das convulsões.

Diazepam
O Diazepam é uma BZD, com maior duração de ação,
desenvolvida inicialmente para uso EV. A administração
intramuscular deve ser fortemente evitada sendo mesmo
contraindicada nas novas formulações de caráter
lipossolúvel. As formulações oral e rectal também existem
no mercado. A dose intravenosa para o adulto médio é
de 10-20 mg EV. O início de ação é rápido, mas inferior
ao midazolam, e a sua duração de ação é de 2-4 horas.
Tem metabolização hepática e tem metabolitos ativos com
grande semivida (36-90 horas). Por estas razões não é
muito útil para administrações repetidas, especialmente
para perfusões contínuas. Tem uma ação útil no controlo
das convulsões, especialmente nas situações recorrentes.
Pode ser utilizado por via rectal como anti-convulsivante
nas crianças (dose 0,3-0,5mg/Kg).
ABORDAGEM
À VÍTIMA
108

notas:
Sedativos barbitúricos
e não barbitúricos
Tiopental
Sedativo barbitúrico com início de ação rápido (30-60
Não têm propriedades analgésicas.
segundos) e duração de ação entre 20-30 minutos.
Sedativos barbituricos
Tem metabolismo hepático e excreção renal. O fármaco
acumula-se no tecido adiposo podendo ter uma duração
de ação prolongada com administrações repetidas.
Os fármacos desta classe são sedativos potentes, A dose inicial é de 3-5 mg/Kg, podendo também ser
utilizados para sedação para a intubação traqueal utilizado em perfusão contínua.
e sedação emergente. Têm propriedades sedativas Pode ter ação útil como anticonvulsivante e atua
primárias, conferem alguma amnésia. como protetor cerebral, contudo tem efeitos
adversos importantes, nomeadamente depressão
cardiorrespiratória, pelo que deve ser utilizado em
Propofol doses fracionadas.
O Propofol composto do isopropilfenol substituído,
Deve ser evitado nos doentes em crise asmática pelo
preparado em emulsão lipídica a 1 %, é um sedativo não
risco de laringospasmo.
barbitúrico. Foi introduzido como um indutor da anestesia,
mas ganhou grande aceitação como sedativo de curta
duração para administração em bólus ou em perfusão
EV contínua. Tem um rápido início de ação (1-2 minutos) Analgésicos opióides
e uma curta duração de ação (10-20 minutos, mas esta,
dose dependente). É um depressor cardiorrespiratório e Os opióides ou morfinomiméticos são agentes que
vasodilatador, que são os fatores limitantes no seu uso conferem analgesia sistémica, alguma ansiólise e ligeira
em emergência. A administração fracionada em dose sedação. Não dão amnésia digna de registo. Atuam
de 1-3mg/Kg no adulto faz do Propofol um fármaco por ligação e agonismo de receptores específicos no
ideal para procedimentos de curta duração. Pode ser SNC e medula espinal. São os melhores analgésicos à
também usado em perfusão contínua para sedação de disposição para uso intra e extra-hospitalar.
doentes com má adaptação ao ventilador em ventilação
controlada. Esta modalidade poderá ser iniciada a
1.5-4.5mg/kg/h e aumentada de forma gradual até ser
Morfina
Administrada EV tem um início de ação entre 5-10
atingido o efeito desejado. A monitorização da pressão
minutos e uma duração de ação de 4-6 horas.
arterial deve ser instituída sem exceções durante a
A dosagem habitual varia entre 0,1 e 0,15 mg/kg (5
administração em perfusão. O uso prolongado (mais
mg iniciais no adulto médio sem hipovolémia). Pode
de 6 horas) em perfusão em crianças está associado a
ser administrada por via intramuscular (IM), mas
acidose láctica e não é recomendado.
tem menor efeito analgésico e início de ação mais
tardio. A hipotensão e a libertação de histamina são
Etomidato efeitos secundários frequentemente mencionados.
O Etomidato é um composto imidazólico não barbitúrico, A administração lenta minimiza estes efeitos.
que possui propriedades sedativas. Tem um início de A depressão respiratória não é comum nas doses
ação rápido e uma duração de 15-30 minutos. mencionadas, mas pode ser um problema se se associam
A grande vantagem deste fármaco é a conjugação sedativos (ex. Benzodiazepinas). A morfina é o fármaco
dos seus efeitos sedativos com a mínima atividade frequentemente escolhido para analgesia sistémica
cardiovascular que apresenta, pois praticamente não em trauma.
induz hipotensão arterial após a sua administração.
A sua maior aplicação é a sedação profunda para
intubação traqueal, particularmente em doentes
hemodinamicamente instáveis (idosos, politraumatizados,
doentes com hipovolémia, doentes com patologia A morfina é o analgésico mais antigo e mais
cardíaca ou cerebrovascular). As doses recomendadas FACTO
bem conhecido que existe à disposição da
variam entre 0,3-0,4 mg/kg no adulto e na criança. Em classe médica.
doentes críticos esta dose poderá se reduzida até 0,2
mg/kg. Este fármaco produz depressão da função
adrenocortical, contudo este efeito não é clinicamente
significativo durante as administrações de curta duração.
As perfusões contínuas não são recomendadas. Após
administração podem ser observadas fasciculações
generalizadas.
Sedação e analgesia

109

Analgésicos variáveis fisiológicas (ex. broncospasmo e a hipertensão


intracraniana). Caso seja necessário utilizar relaxantes
notas:

não opióides musculares num doente para qualquer procedimento


ou terapêutica a sedação é mandatória. A agitação
Cetamina de um doente uma vez excluída a dor e o desconforto,
por exemplo provocado pela vontade de urinar é outra
A Cetamina é um analgésico/anestésico de curta duração
indicação para sedação (isto é particularmente verdade
de ação. Tem um mecanismo de atuação que produz
quando a agitação tem repercussões cardiovasculares
um estado no qual a respiração e os reflexos da via
e/ou respiratórias).
aérea são mantidos, mas o doente fica ausente em
Há claras vantagens em usar fármacos para os quais
relação ao que o rodeia (dissociação). Em doses baixas
existe antídoto. Os doentes respondem de forma
o doente pode responder a ordens simples e parece não
diferente aos fármacos, sendo que as durações de ação
perceber e/ou sentir os estímulos dolorosos. Não produz
mencionadas servem apenas como guia genérico. Isto
depressão respiratória e/ou instabilidade hemodinâmica,
será para lembrar a necessidade de reavaliar de forma
pelo contrário induz um estado hiperdinâmico (aumento
constante o estado da consciência dos doentes e a sua
da frequência cardíaca e pressão arterial). Dada EV na
resposta à terapêutica. Quando é utilizada a via EV o
dose de 1-2 mg/Kg tem um início de ação rápido e uma
efeito do fármaco pode ser completamente monitorizado
duração de cerca de 30 minutos. Pode ser também
em tempo real e o inicio da ação é imediato, que é uma
administrada por via intramuscular (5-10 mg/Kg) com
vantagem em doentes instáveis dos vários pontos de vista.
inicio de ação mais lento 5-7 minutos, sendo útil em
Permite também avaliar corretamente a necessidade
doentes sem acessos venosos (por ex. queimados).
de novas doses e conhecer verdadeiramente o efeito
Uma dose de 0,5-1 mg/Kg mantém efeito analgésico
do fármaco em causa.
sem efeito sedativo tão marcado.
Todos os doentes devem ser cuidadosamente
Um efeito adverso são as alucinações, que são mais
monitorizados em relação aos seus parâmetros vitais,
severa no adulto e podem ser atenuadas pelo uso
incluindo pressão arterial, frequência cardíaca, frequência
concomitante de uma Benzodiazepina como o Midazolam.
respiratória e oximetria de pulso. O contacto verbal
Tem efeito broncodilatador e aumenta a quantidade de
permanente deve ser uma constante e não deve ser
secreções.
substituído pela monitorização automática de parâmetros
Está contraindicado o seu uso no doente traumatizado
vitais.
crânio-encefálico uma vez que leva ao aumento da
Todas as administrações deste tipo de fármacos devem
pressão intracraniano e intraocular.
ser baseadas no peso dos doentes (mg/kg).

Outro efeito adverso da Cetamina é o NÍVEL


Ansioso e Agitado;
laringospasmo; embora abordável com 1
técnicas conservadoras, devem ser NÍVEL
Colaborante, Orientado e Tranquilo;
antecipados e previamente preparados os 2
recursos necessários para o caso de uma NÍVEL
Responde apenas a estímulos verbais;
situação desta ocorrer. 3
NÍVEL Adormecido com resposta fácil ao
4 estímulo;
Abordagem da sedação NÍVEL Adormecido com resposta difícil ao
e analgesia 5 estímulo;
NÍVEL
Os objetivos terapêuticos da sedação em emergência Adormecido sem resposta a estímulo.
6
incluem o conforto do doente, amnésia dos processos
traumáticos e redução do stress fisiológico. Os objetivos Tabela 1: Escala de sedação de Ramsay
da analgesia são o alívio da dor ou a sua substancial
redução.
As indicações para a sedação em meio hospitalar são A utilização de Benzodiazepinas poderá
inúmeras, contudo é necessário não esquecer que atuar sinergicamente com os Opióides e daí
o processo traumático se inicia na rua e que deverá resultar uma menor utilização de ambos.
ser desde logo no local que o tratamento deve ser
instituído. Existem situações que constituem indicação
formal para o uso de sedativos, sob pena de não ser
possível executar determinado ato e de ser claramente
É importante ter uma classificação do grau
prejudicial para o doente fazê-lo sem sedação; o exemplo
de sedação para que seja possível comunicar
mais frequente e mais indicativo desta situação é a
com os outros técnicos de saúde e para poder
intubação traqueal em doentes que não estão em
estabelecer objetivos; a escala de Ramsay
paragem cardiorrespiratória. A ventilação mecânica
é simples, conhecida e permite trocar dados
e a adaptação de um doente a um ventilador é outra
com alguma precisão.
indicação formal para sedação, sob pena de agravar
ABORDAGEM
À VÍTIMA
110

notas:
Antagonistas
Fármacos
(Apresentação Preparação
comercial)
Flumazenil
O Flumazenil é um antagonista competitivo das
Benzodiazepinas. O seu início de ação é de 2 minutos MIDAZOLAM Diluir ampola até
após administração EV, com um pico de efeito aos 10 Ampola 15mg/3mL 15 mL SF (= 1 mg/mL)
minutos. A sua duração de ação é relacionada com a
dose, mas tipicamente inferior à das Benzodiazepinas DIAZEPAM Diluir ampola até
de maior duração de ação, sendo por vezes necessário Ampola 10mg/2mL 10 mL SF (=1 mg/mL)
repetir a dose. A dose inicial no adulto é de 0,2-0,3mg Bisnaga (retal) Bisnaga
em bólus, podendo ser repetido a cada 2/3 minutos
até um máximo de 3 mg/h. Em doentes que fazem
Benzodiazepinas cronicamente pode haver precipitação
PROPOFOL
de convulsões com o uso de Flumazenil.
Ampola Puro (10 mg/mL)
200mg/20mL
Naloxona
A Naloxona é um antagonista dos opióides. O seu início
de ação após administração EV é rápido, produzindo ETOMIDATO
Puro (2 mg/mL)
efeitos aos 2-3 minutos. A duração da ação relaciona-se Ampola 20mg/10mL
com a dose e pode ser inferior à dos opióides de duração
mais longa. A repetição da dosagem e a vigilância são
TIOPENTAL Diluir ampola até
recomendadas. A dose inicial no adulto é de 0,4 mg IV
Ampola 500mg 20mL SF (=25 mg/mL)
podendo ser repetida até aos 2 mg (dose total). Pode
ser administrada por via intramuscular para obtenção
de um efeito mais prolongado. Puro (50 mg/mL)
CETAMINA
Ampola Para analgesia:
500mg/10mL Diluir 2mL da ampola até
Recomendações 5mL SF (=20 mg/mL)

Consentimento informado MORFINA Diluir ampola até


A prática da não prescrição de sedativos e/ou analgésicos Ampola 10mg/1mL 10mL SF (=1 mg/mL)
a um doente no pressuposto de que sob o efeito destes
fármacos não estará em condições de autorizar uma FLUMAZENIL
cirurgia, deve ser formalmente repudiada. O uso judicioso Puro
Ampola 0,5mg/5mL
destes fármacos irá proporcionar um estado de calma ao
doente, que só contribuirá para uma melhor aceitação e
compreensão de todos os problemas em causa naquele Puro ou
NALOXONA
momento. A analgesia contribui de forma já provada para Diluir ampola até
Ampola 0,4mg/mL
um melhor e mais capaz poder de decisão. 4mL SF (0,1 mg/mL)

A administração de analgésicos não mascara a dor impossibilitando qualquer exame, por exemplo
FACTO
abdominal, subsequente. Este preconceito surgiu com a monografia do Dr. Cope (1921) sobre o
valor da caraterização da dor abdominal.

Dor Abdominal e analgesia O doente “instável”


A informação mais recente que está disponível revela A deterioração hemodinâmica ou a precariedade do
que não só é possível o exame abdominal após a estado de um doente não deverá constituir razão para
administração de analgésicos como apresenta a não o analgesiar.
analgesia como um meio de rentabilizar o referido exame.
O uso de opióides é especialmente útil nesta situação,
porque o seu efeito pode ser rapidamente revertido e
na medida que for necessário.
Sedação e analgesia

111

notas:

Via de Dose Dose Início Duração


Administração Adulto Pediátrica de Ação de Ação

EV 2-5 mg
0.15mg/Kg 1-2 min 60-90 min
IM 2.5-10mg

EV 2-10 mg 0.2-0.3mg/Kg 2-3 min 2-4h


Rectal NA 0,3-0,5 mg/Kg

1-3 mg/Kg 2-3mg/Kg

EV 1-2 min 10-20 min


Perfusão: Perfusão:
1.5-4.5 mg/Kg/h 1.5-4.5 mg/Kg/h

EV 0,3-0,4 mg/Kg 0.3-0.4 mg/Kg 30-60 seg 15-30 min

EV 3-5 mg/Kg 2-4mg/Kg 30-60 seg 20-30 min

1-2 mg/Kg 1-2mg/Kg


EV
5-10 mg/Kg
30-60 seg 30 min
IM
Analgesia 0.5-1mg/Kg 5-10mg/Kg

0.05-0.1
EV 0,1-0,15 mg/Kg 5-10 min 4-6h
mg/Kg

EV 0,2-0,3 mg 0.005mg/Kg 2 min 45-90 min

EV 0.005-0.01 mg/Kg
0,4 mg 2-3 min 30min
IM 0.2mg/Kg

Tabela 2

Toxicodependência
A dependência resulta da administração crónica de da dor crónica (benigna ou maligna) não devem ser
fármacos com o objetivo de provocar euforia e prazer. recusados analgésicos a doentes que eventualmente
A administração de analgésicos para o controlo da dor em já tenham desenvolvido dependência a determinado
condições agudas NÃO está associado a dependência, fármaco; da continuação do tratamento da dor dependerá
mesmo se forem utilizadas doses elevadas. No âmbito a qualidade de vida daquele doente.

Em resumo, a administração de analgésicos e sedativos é uma parte importante do armamentarium


do médico que exerce medicina de emergência. A familiaridade com os agentes disponíveis permitirá
que o seu uso seja rentabilizado de forma segura e eficaz, contribuindo claramente para o conforto e
tratamento dos doentes.