VICERRECTORÍAACADÉMICA

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DireccióndeDesarrolloCurricularyEvaluación
EscueladeDesarrolloSocial

Entrevista personal

1-Antecedentes personales
 Nombre:
 Nacionalidad:
 Rut :
 Escolaridad :
 Tipo de familia :
 Estado civil:
 Lengua Nativa:
 Fecha:
 Motivo de consulta:
 Datos de la institución:
 Labor que desempeña :

2-Evaluador
 Nombre del entrevistador :
 Fecha de la entrevista :

3-Antecedentes relevantes
 Situación Social Fonasa/Isapre :
 Situación laboral:
 Personas con la que vive:
 Comparten habitaciones: SI__ NO __
 Conductas adaptivas:
 Habilidades duras/blandas:
 Metas personales:
 Hobbies:
 Relata historia de carácter coherente:
 Fortaleza/Debilidades:
 Conducta durante la toma de instrumentos:
 Situación de violencia :
 Antecedentes penales :
 Percibe Sueldo/Pensión:
 Cuantas personas trabajan dentro del hogar:
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4-Antecedentes Mórbidos
 Diagnósticos clínicos:
 Fobias :
 Hospitalizaciones :
 Cirugías :
 Niveles de autonomía :
 NEET/NEEP :
 Accidentes o caídas :
 Problemas de sueño :
 Presenta estado lábil de memoria y/o concentración:
 Consumo de drogas y/o fármacos:
 Horas de sueño :
5-Conductas observables:
 Movimientos involuntarios:
 Higiene:
 Auto concepto:
 Conductas Pro-sociales:
 Actitud y motivación :
 Sigue instrucciones complejas y simples :
 Estereotipias:

4-Antecedentes de migración
 Visa al día:
 Pasaporte :
 Estado migratorio :
 Motivo de la migración :

5-Área Emocional
 Se muestra: alegre-neutro-triste-melancólico-depresivo
 Como percibe a su entorno familiar :
 Abuso psicológico-Físico :