You are on page 1of 72

BAB 3

ASUHAN KEBIDANAN

3.1 ANTENATAL CARE

3.1.1 Trimester I

Tanggal : 17-09-2014 Jam : 17.00 WIB

Data Subjektif

1. Identitas

Nama Istri : Ny I Nama Suami : Tn N

Umur : 18 tahun Umur : 22 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Suku/Bangsa: Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani

Alamat : Semampir Kraksaan

2. Status Perkawinan

Umur Kawin : 17 tahun

Lama Kawin : 1 tahun

3. Alasan Kunjungan

Ibu mual dan pusing.

4. Riwayat Kebidanan

a. Haid

Menarche : 13 tahun Warnanya : Merah

Siklus/lama : 28 hari/7 hari Keluhan : Dismenore


Banyaknya : 2 softek/hari Flor Albus : Ada

Baunya : Amis

b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Perka Kehamilan Persalinan Anak Nifas K


winan Ke Usia Jnis Pnlng Tmpt Pnyul BBL Seks H M Pnyul ASI B
2 1 H A M I L I N I
c. Kehamilan Sekarang

HPHT : 28-06-2014

TP : 04-04-2015

ANC : Trimester 1 : 1 kali di bidan

Usia 7 minggu keluhan mual,

pusing. Terapi Fe 1x1, Vit B

compleks 3x1.

Trimester 2 :-

Trimester 3 :-

Imunisasi : TT –

Penyuluhan : Pola nutrisi, pola istirahat, dan pola makan.

5. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit HIV/AIDS, PMS

(menular), jantung, paru-paru (menahun), darah tinggi, asma,

diabetes (menurun).

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit HIV/AIDS, PMS

(menular), jantung, paru-paru (menahun), darah tinggi, asma,

diabetes (menurun).
7. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi

Sebelum hamil : Ibu makan 3 kali/hari (1 piring nasi, lauk,

sayur) minum air putih ±8 gelas/hari.

Saat hamil : Ibu makan 2 kali/hari (1/2 piring nasi,

tahu,tempe) minum air putih ±6 gelas/hari

dan 1gelas susu.

b. Pola Eliminasi

Sebelum hamil : Ibu BAB 1 kali/hari (kuning, lembek) BAK 4

kali/hari (kuning, jernih).

Saat hamil : Ibu BAB 1 kali/hari (kuning, lembek) BAK 5

kali/hari (kuning, jernih).

c. Pola aktifitas

Sebelum hamil : Menyapu, mencuci baju dan piring,

memasak.

Saat hamil : Memasak dan mencuci piring.

d. Pola Personal Hygiene

Sebelum hamil : Ibu mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali/hari,

keramas 2 hari sekali, ganti baju dan celana

dalam 2 kali/hari.

Saat hamil : Ibu mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali/hari,

keramas 2 hari sekali, ganti baju dan celana

dalam 2 kali/hari.
e. Pola Istirahat

Sebelum hamil : Ibu tidur malam ±8 jam dan tidur siang ±3

jam.

Saat hamil : Ibu tidur malam ±7 jam dan tidur siang ±2

jam.

8. Data Psikososial

Ibu mengatakan hubungan dengan suami dan keluarganya baik,

keluarga sangat senang dengan kehamilan anak pertamanya.

9. Data Sosial Budaya

Ibu mengatakan selama hamil tidak minum jamu-jamuan, pijat

kandungan ke dukun dan tidak ada pantangan makanan dan

minuman, mengadaan selametan pada usia kehamilan 4 dan 7

bulan.

Data Objektif

1. Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital →TD : 110/70 mmHg

N : 80 kali/menit

S : 36,60C

Pernafasan : 20 kali/menit

Antropometri → BB (saat hamil) : 50 kg

BB (sebelum hamil): 49 kg
TB : 159 cm

Lila : 23,5 cm

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Inspeksi

Kepala : Kulit kepala tampak bersih, warna rambut hitam,

tidak rontok.

Muka : Tampak simetris, tidak tampak pucat, tampak

cloasma gravidarum, tidak tampak oedema.

Mata : Tampak simetris, konjungtiva tidak pucat, sclera

putih.

Hidung : Tampak simetris, tampak bersih, tidak tampak

pernafasan cuping hidung.

Telinga : Tampak simetris, tidak tampak serumen, bersih.

Mulut : Bibir tampak simetris, tidak tampak stomatitis,

tidak tampak caries gigi, tidak tampak gigi palsu,

lidah bersih.

Ketiak : Tidak tampak pembesaran kelenjar limfe.

Dada : Tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding

dada.

Mamae : Tampak Simetris, tidak tampak pembesaran

abnormal, puting susu menonjol, tampak

hiperpigmentasi pada aerola.


Abdomen : Tampak simetris, tidak tampak linia alba dan linia

nigra, tidak tampak strie gravidarum, tidak tampak

luka bekas operasi.

Genetalia : Tampak bersih, tidak tampak condiloma akuminata

dan talata, tidak tampak benjolan abnormal.

Anus : Tidah tampak adanya hemoroid.

Ekstremitas atas dan bawah : Tampak simetris, tidak tampak

kelainan abnormal, tidak tampak oedema, tidak

tampak varises, tidak tampak adanya gangguan

gerak.

b. Palpasi

Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid

dan bendungan vena jugularis.

Mamae : Tidak teraba adanya massa, tidak teraba nyeri

tekan, ASI belum keluar.

Abdomen : Tidak teraba pembesaran hepar.

LI : TFU 3 Jari diatas simpisis, teraba

ballotement +

LII :-

LII :-

LIV : -

TBJ : -

c. Auskultasi

Dada : Tidak terdengar suara wheezing dan ronchi.


DJJ : Tidak dikaji.

d. Perkusi

Reflek patella +/+

3. Pemeriksaan Panggul Luar

Distansia spinarum : 25 cm

Distansia cristarum : 28 cm

Conjugata eksterna : 19 cm

Distansia tuberum : 10 cm

Lingkar panggul : 88 cm

4. Pemeriksaan dalam

Tidak dilakukan

5. Pemeriksaan Penunjang

Hb : 11,2 gr/dl

Golongan darah :O

Albumin : (-)

Protein Urine : (-)

6. KSPR :2

Analisa Data

GI P0000 Ab000 11 minggu lebih 4 hari dengan kehamilan emesis

gravidarum.

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan.


e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering serta

menganjurkan makan makanan seperti biskuit, makanan yang tidak

berminyak (gorengan) dan menganjurkan ibu untuk makan makanan

gizi seimbang (mengandung karbohidrat, lemak, protein, serat,

vitamin dan mineral) contohnya nasi, ubi, singkong, gula pasir, kulit

ayam, ikan, telur, susu, tahu, tempe, roti, gandum, sayuran, kacang-

kacangan, buah-buahan dan lainnya.


e
/ Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

3. Menjelaskan pada ibu untuk tidak langsung berdiri saat bangun tidur

dan istirahat sejenak jika merasa pusing atau sakit kepala.


e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan petugas dan bersedia

melakukannya.

4. Memberi KIE pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan.


e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan petugas.

5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat yang telah diberikan

bidan, yaitu vitamin B6 3x1, Fe 1x1, asam folat 1X1, kalk 1x1.
e
/ Ibu bersedia mengkonsumsinya.

6. Menjelaskan cara meminum Fe yang benar, yaitu setengah jam

setelah makan malam disertai makanan yang mengandung vitamin

C, agar tidak mual dan agar fe terserap dengan sempurna.


e
/ Ibu mengerti dengan apa yang telah dijelaskan.

7. Menjelaskan pada ibu tentang imunisasi TT agar melengkapinya.


e
/ Ibu bersedia datang keposyandu.
8. Menganjurkan pada ibu untuk kontrol ulang satu bulan lagi atau jika

ada keluhan
e
/ Ibu bersedia kontrol sesuai jadwal atau jika ada keluhan.

3.1.2 Trimester II

Tanggal : 15-11 -2014 Jam : 12.00 WIB

Prolog : Pada tanggal 17-09-2014 ibu periksa ke bidan dengan

keluhan mual dan pusing. Ibu mendapat terapi B6 3x1, Fe

1x1, Asam Folat 1x1, Kalk 1x1, ibu juga telah mendapatkan

pemeriksaan laboratorium.

Data Subjektif

Ibu sudah tidak mual dan nafsu makan meningkat.

Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

BB Trimester I : 50 kg

BB saat ini : 51 kg

Tanda-Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

N : 80 kali/menit

S : 36,80C,

Pernapasan : 20 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Inspeksi

Muka : Tampak simetris, tidak tampak pucat, tampak

cloasma, tidak tampak oedema.

Mata : Tampak simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera

putih, palpebra tidak tampak odema.

Abdomen : Tidak tampak linia nigra, tampak linia alba,

pembesaran sesuai usia kehamilan.

Genetalia : Tampak bersih, tidak tampak benjolan abnormal,

tidak tampak condiloma akuminata dan talata.

Ekstremitas atas dan bawah : Tidak tampak varices, tidak

tampak oedema, tidak tampak adanya gangguan

gerak.

b. Palpasi

Mamae : Tidak teraba massa, ASI -/-

Abdomen : LI : TFU 3 jari bawah pusat (15cm), teraba

ballottement +

LII : -

LIII : -

LIV : -

TBJ : -

Ekstremitas: Tidak teraba oedema.

c. Auskultasi

DJJ : 132 kali/menit


d. Perkusi

Reflek patella +/+

3. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

4. KSPR : 2

Analisa Data

GIP0000 Ab000 UK 20 minggu dengan kehamilan fisiologis.

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu.


e
/ Ibu merasa senang dengan hasil pemeriksaan.

2. Menganjurkan ibu untuk tetap makan dengan pola gizi seimbang.


e
/ Ibu bersedia melakukannya.

3. Memberi KIE pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan pada

trimester 2, perdarahan pervaginam, gerak janin berkurang.


e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.

4. Melakukan imunisasi TT1.


e
/ TT1 sudah diberikan dan ibu kooperatif.

5. Menganjurkan ibu untuk imunisasi TT2 4 minggu lagi.


e
/ Ibu bersedia melakukannya.

6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat Asam Folat 1x1,

Kalk 1x1, Fe 1x1.


e
/ Ibu bersedia mengkonsumsinya
7. Menganjurkan ibu untuk kontrol satu bulan lagi atau bila ada

keluhan.
e
/ Ibu bersedia kontrol ulang.

3.1.3 Trimester III Kunjungan Pertama

Tanggal : 05-02-2015 Jam : 12.00 WIB

Prolog : Pada tanggal 15-11-2014 ibu periksa ke bidan dan tidak ada

keluhan. Ibu mendapatkan terapi kalk 1x1, Fe 1x1, asam

folat 1x1 dan dilakuka imunisasi TT1, 4 minggu kemudian

ibu datang ke posyandu dan diberi imunisasi TT ke 2 serta

terapi Fe 1x1.

Data Subjektif

Ibu ingin kontrol kehamilannya dan tidak ada keluhan.

Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

BB Trimester II : 51 kg

BB saat ini : 53 kg

Tanda-Tanda Vital

TD : 120/70 mmHg

N : 80 kali/menit

S : 36,70C,

Pernapasan : 20 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Inspeksi

Muka : Tampak simetris, tidak tampak pucat, tampak

cloasma, tidak tampak oedema.

Mata : Tampak simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera

putih, palpebra tidak tampak odema.

Abdomen : Tampak linia nigra, tampak linia alba dan linia

nigra, pembesaran sesuai usia kehamilan.

Genetalia : Tampak bersih, tidak tampak benjolan abnormal,

tidak tampak condiloma akuminata dan talata.

Ekstremitas atas dan bawah : Tidak tampak varices, tidak

tampak oedema, tidak tampak adanya gangguan

gerak.

b. Palpasi

Mamae : Tidak teraba massa, ASI -/-

Abdomen : LI : TFU pertengahan pusat-px (24cm), pada

fundus teraba bulat, lunak, dan tidak

melinting (bokong).

LII : Bagian kanan perut ibu teraba keras, datar,

panjang seperti papan (punggung) bagian

kiri perut ibu teraba bagian terkecil janin

(tangan dan kaki).


LIII : Bagian terendah janin teraba bulat, keras,

dan melenting (kepala), dan bisa

digoyangkan.

LIV: Bagian terendah janin belum masuk PAP

(konvergen).

TBJ= (TFU-12)x155=(24-12)x155=1860 gram.

Ekstremitas: Tidak teraba oedema.

c. Auskultasi

DJJ : 138 kali/menit

d. Perkusi

Reflek patella +/+

3. Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan.

4. KSPR : 2

Analisa Data

GIP0000 Ab000 UK 31 minggu lebih 5 hari dengan kehamilan fisiologis

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu.


e
/ ibu mengetahui dan mengerti dengan penjelasan bidan.

2. Menganjurkan ibu untuk tetap makan dengan pola gizi seimbang.


e
/ Ibu bersedia melakukannya.

3. Memberi terapi Fe 1x1 dan kalk 1x1.


e
/ ibu bersedia meminumnya.
4. Memberitahu jadwal imunisasi TT3 pada tanggal 13-06-2015.
e
/ Ibu bersedia melakukannya.

5. Menganjurkan ibu untuk control 2 minggu lagi atau bila ada

keluhan.
e
/ Ibu bersedia kontrol ulang.

3.1.4 Trimester III Kunjungan Kedua

Tanggal : 20-02-1015 Jam : 07.30 WIB

Prolog : Pada tanggal 05-02-2015 ibu periksa ke bidan dan tidak ada

keluhan. Ibu mendapatkan terapi Fe 1x1 dan Kalk 1x1.

Data Subjektif

Tidak ada keluhan.

Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

BB kunjungan sebelumnya : 53 kg

BB saat ini : 54 kg

Tanda-Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

N : 82 kali/menit

S : 36,50C,

Pernapasan : 20 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Inspeksi

Muka : Tampak simetris, tidak tampak pucat, tampak

cloasma, tidak tampak oedema.

Mata : Tampak simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera

putih, palpebra tidak tampak odema.

Abdomen : Tampak linia nigra, tampak linia alba dan linia

nigra, pembesaran sesuai usia kehamilan.

Genetalia : Tampak bersih, tidak tampak benjolan abnormal,

tidak tampak condiloma akuminata dan talata.

Ekstremitas atas dan bawah : Tidak tampak varices, tidak

tampak oedema, tidak tampak adanya gangguan

gerak.

b. Palpasi

Mamae : Tidak teraba massa, ASI -/-

Abdomen : LI : TFU 3 jari dibawah px (25cm), pada fundus

teraba bulat, lunak, dan tidak melinting

(bokong).

LII : Bagian kanan perut ibu teraba keras, datar,

panjang seperti papan (punggung) bagian kiri

perut ibu teraba bagian terkecil janin (tangan

dan kaki).

LIII : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, dan

melenting (kepala), dan bisa digoyangkan.


LIV : Bagian terendah janin belum masuk PAP

(konvergen).

TBJ = (TFU-12)x155=(25-12)x155= 2.015 gram.

Ekstremitas: Tidak teraba oedema.

c. Auskultasi

DJJ : 140 kali/menit

d. Perkusi

Reflek patella +/+

3. Pemeriksaan Penunjang

USG dr. H. Alam S Hidayat, Sp.OG

Hasil USG : J/T/H, Let.Kep U, ♀, 33-34 mgg, air ketuban cukup,

placenta fundus grade III, TBJ: 2100 gram, TP : 04-04-2015

Dx GI P0-0 33-34 minggu T/H

Tx Postovit 1x1.

4. KSPR : 2

Analisa Data

GIP0000 Ab000 UK 33 minggu lebih 6 hari dengan kehamilan fisiologis.

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu.


e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaannya.

2. Menjelaskan perkembangan dan letak janin sesuai hasil USG.


e
/ Ibu mengetahui keadaannya.
3. Memberi postovit 1x1 sesuai terapi dokter.
e
/ Ibu menerima obat dan mau meminumnya.

4. Menganjurkan ibu untuk kontrol 2 minggu lagi atau bila ada

keluhan.
e
/ Ibu bersedia kontrol ulang 2 minggu lagi atau bila ada keluhan.

3.1.5 Trimester III Kunjungan Ketiga

Tanggal : 24-03-2015 Jam : 18.30 WIB

Prolog : Ibu periksa pada tanggal 20-02-2015 tanpa ada keluhan,

mendapat pemeriksaan USG dan terapi postovit 1x1 dari

dokter SPOG.

Data Subjektif

Tidak ada keluhan.

Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

BB kunjungan sebelumnya : 54 kg

BB saat ini : 56 kg

Tanda-Tanda Vital

TD : 120/70 mmHg

N : 80 kali/menit

S : 36,50C,

Pernapasan : 20 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Inspeksi

Muka : Tampak simetris, tidak tampak pucat, tampak

cloasma, tidak tampak oedema.

Mata : Tampak simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera

putih, palpebra tidak tampak odema.

Abdomen : Tampak linia nigra, tampak linia alba dan linia

nigra, pembesaran sesuai usia kehamilan.

Genetalia : Tampak bersih, tidak tampak benjolan abnormal,

tidak tampak condiloma akuminata dan talata.

Ekstremitas atas dan bawah : Tidak tampak varices, tidak

tampak oedema, tidak tampak adanya gangguan

gerak.

b. Palpasi

Mamae : Tidak teraba massa, ASI -/-

Abdomen : LI : TFU 2 jari dibawah px pusat (29cm), pada

fundus teraba bulat, lunak, dan tidak

melinting (bokong).

LII : Bagian kanan perut ibu teraba keras, datar,

panjang seperti papan (punggung) bagian kiri

perut ibu teraba bagian terkecil janin (tangan

dan kaki).
LIII : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, dan

melenting (kepala), dan tidak bisa

digoyangkan.

LIV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP

(Divergen 4/5 bagian).

TBJ= (TFU-11)x155=(29-11)x155= 2.790 gram.

Ekstremitas: Tidak teraba oedema.

c. Auskultasi

DJJ : 140 kali/menit

d. Perkusi

Reflek patella +/+

3. Pemeriksaan Penunjang

Hb :11,9 gr/dl

Potein Urine : (-)

Albumin : (-)

Analisa Data

GIP0000 Ab000 UK 37 minggu lebih 5 hari dengan kehamilan fisiologis.

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada ibu


e
/ Ibu mengetahui keadaannya

2. KIE kepada ibu tentang

- Tanda-tanda persalinan,

- Nutrisi, makan dengan pola menu gizi seimbang,


- Persiapan persalinan,

- Istirahat yang cukup.


e
/ Ibu mengerti dengan yang dijelaskan bidan.

3. Memberikan obat vitamin C 3x1 dan Fe 1x1.


e
/ Ibu bersedia meminumnya.

4. Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi bidan jika sudah

terdapat tanda-tanda pesalinan.


e
/ Ibu mau mengikutinya.

3.2 INTRANATAL CARE

Tanggal : 29-03-2015 Jam : 23.00 WIB

Data Subjektif

Ibu datang ke bidan pada jam 22.55 WIB, tanggal 29-03-2015 Ibu merasa

sakit perut dan kenceng-kenceng disertai keluar lendir dan darah sejak jam

19.00 WIB tanggal 29-03-2015.

Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Tanda –Tanda Vital

TD : 120/70 mmHg

N : 82 kali/menit

Pernafasan : 22 kali/menit

S : 36,5˚C
2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Inspeksi

Kepala : Tidak tampak benjolan abnormal, kulit kepala bersih

rambut berwarna hitam, tidak tampak ketombe, tidak

tampak rontok, tampak panjang.

Muka : Tidak tampak oedem, tampak cloasma gravidarum, tidak

tampak pucat.

Mata : Tampak simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak

ikterus, palpebra tidak oedem.

Hidung : Tampak simetris, tidak tampak pernafasan cuping hidung,

tidak tampak polip.

Telinga : Tampak simetris, tidak tampak serumen, tampak bersih.

Mulut : Bibir tampak simetris, mukosa bibir lembab, tidak tampak

caries gigi, tidak tampak gigi palsu, lidah tampak bersih.

Axilla : Tidak tampak pembesaran kelenjar limfe.

Mamae : Tampak simetris, tamapak hyperpigmentasi areola, puting

susu menonjol.

Abdomen : Tidak tampak bekas luka operasi, tampak strie dan tampak

linea nigra dan alba.

Genetalia : Tidak tampak condiloma talata dan akuminata, tidak

tampak varices, tampak bersih, tidak tampak oedema.

Anus : Tidak tampak haemoroid.

Ekstremitas Atas dan Bawah : Tampak simetris, tidak tampak oedem,

pergerakan aktif, tidak tampak kelainan abnormal.


b. Palpasi

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid dan bendungan

vena jugularis.

Mamae : Tidak teraba benjolan abnormal, kolostrum +/+

Abdomen : LI : TFU 3 jari bawah px (28 cm), pada fundus teraba

bulat, lunak, tidak melenting (Bokong).

LII : Bagian kanan perut ibu teraba panjang, datar, keras,

seperti papan (Punggung) bagian kiri perut ibu

teraba bagian terkecil janin (Kaki dan tangan).

LIII: Bagian terendah janin teraba bulat, keras, tidak

melenting ( Kepala), tidak bisa di goyangkan.

LIV: Kepala sudah masuk PAP (Divergent 2/5 bagian).

TBJ=(28-11) x 155 = 2.635 gram.

His 3x dalam 10 menit lamanya 35 detik.

c. Auskultasi

Dada : Tidak terdengar suara wheezing dan ronchi.

DJJ : 140 kali/menit.

d. Perkusi

Reflek patella +/+

3. Pemeriksaan Dalam

Jam 23.00 WIB VT Ø 5 cm, eff 75%, ket +, HodgeIII, denominator UUK ,

presentasi kepala, tidak ada bagian terkecil janin disamping presentasi.


Analisa Data

GI P0000 Ab000 UK 39 minggu 1 hari hidup, tunggal, letak kepala, intra uterin,

jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I

fase aktif .

Penatalaksanaan

1. Kala I

Tanggal :29-03-2015 Jam :23.00 WIB

Data Subjektif

Ibu merasakan perutnya semakin sakit dan menjalar hingga pinggang.

Data Objektif

- Keadaan Umum : Baik

- Kesadaran : Composmentis

- TTV : TD : 120/70 mmHg,

N : 82 kali/menit

S : 36,5˚C

Pernafasan : 22 kali/menit

- TFU 3 jari bawah Px (28 cm), Puka, Letkep, sudah masuk PAP

(divergent).

- DJJ : 140 kali/menit

- His : 3 kali dalam 10 menit lamanya 35 detik

Analisa Data

GI P0000 Ab000 UK 39 minggu 1 hari dengan inpartu kala I fase aktif.


Penatalaksanaan

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayi baik, pembukaan 5

cm, dan proses melahirkan akan segera dimulai.


e
/ Ibu mengerti dan Kooperatif.

2. Menyiapkan alat APN dan perlengkapan bayi.


e
/ Alat dan perlengkapan bayi siap.

3. Memberitahu ibu miring ke kiri agar kepala cepat turun dan aliran darah

yang mengangkut oksigen dan nutrisi dari ibu ke janin lancar.


e
/ Ibu mengerti dan mengambil posisi miring ke kiri.

4. Memberitahu ibu untuk istirahat dan makan agar ibu memiliki tenaga

untuk meneran saat pembukaan lengkap.


e
/ Ibu mengerti dan mau makan.

5. Mengobservasi kemajuan persalinan melalui partograf.


e
/ Partograf terlampir.

2. Kala II

Tanggal :30-03-2015 Jam :03.00 WIB

Data Subjektif

Ibu merasakan dorongan meneran yang kuat seperti ingin melahirkan dan

seperti ingin BAB.

Data Objektif

- Keadaan Umum : Baik

- TTV : TD :110/70 mmHg

N : 80 kali/menit

S : 36,8 ˚C
Pernafasan : 20 kali/menit

- His 5 kali dalam 10 menit lamanya 43 detik.

- Ketuban pecah jam 00.30 WIB (pecah spontan dan jernih).

- Pemeriksaan dalam pada jam 00.30 WIB tanggal 30-03-2015

VT Ø 10 cm (lengkap), eff 100 %, ket - , Hodge IV.

- Terlihat tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina

membuka.

Analisa Data

GI P0000 Ab000 UK 39 minggu 1 hari dengan kala II.

Penatalaksanaan

1. Melihat tanda gejala kala II (Doran, teknus, perjol, vulka)


e
/ Ibu ingin meneran, terdapat tekanan pada anus, perineum menonjol

serta vulva membuka.

2. Memastikan kelengkapan alat dan mematahkan ampul oksitosin dan

memasukkan spuit dalam partus set.


e
/ Alat siap digunakan.

3. Memakai celemek.
e
/ Petugas telah memakai APD.

4. Melepas dan menyimpan perhiasan, serta mencuci tangan dengan sabun

dan air mengalir.


e
/ Tangan petugas sudah bersih.
5. Memakai sarung tangan steril pada tangan kanan yang akan digunakan

untuk pemeriksaan dalam.


e
/ Sarung tangan telah terpakai.

6. Mengambil alat suntik, isi dengan oksitosin dan meletakkan kembali

kedalam partus set.


e
/Oksitosin sudah tersedia.

7. Melakukan vulva hygine dengan air DTT.


e
/ Pemeriksaan VT siap dilakukan.

8. Melakukan pemeriksaan dalam.


e
/ VT Ø 10 cm (lengkap), eff 100 %, ket - , H IV, denomintaor UUK,

presentasi kepala, tidak ada bagian terkecil janin samping presentasi.

9. Mencelupkan tangan kedalam larutan klorin 0,5% dan rendam

handscoon secara terbalik.


e
/ Handscoon telah di lepas.

10. Memeriksa DJJ.


e
/ DJJ : 140 kali/menit.

11. Memberitahu pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan

janin baik dan menganjurkan ibu untuk meneran saat ada his sambil

memuji ibu.
e
/ Ibu mengerti dan memahami.

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu saat ada his.
e
/ Dibantu dalam posisi setengah duduk dan ibu sudah merasa nyaman.
13. Memimpin ibu meneran saat ada his, dan menganjurkan untuk istirahat,

makan/minum saat tidak ada his.


e
/ Ibu kooperatif dengan tindakan bidan.

14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi

yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran

dalam 60 menit.
e
/ Ibu mengerti dan mau melakukannya.

15. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu.


e
/ Handuk sudah diletakkan.

16. Meletakkan kain bersih dibawah bokong ibu.


e
/ Kain sudah diletakkan.

17. Membuka partus set.


e
/ Partus set sudah di buka.

18. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan.


e
/ Sarung tangan sudah di pakai.

19. Saat sub ocsipito tampak dibawah sympisis tangan kanan penolong

melindungi perineum sementara tangan kiri menahan puncak kepala

agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat


e
/ Kepala bayi lahir.

20. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat.


e
/ Tidak ada lilitan tali pusat.

21. Menunggu bayi melakukan putar paksi luar secara spontan.


e
/ Bayi melakukan putar paksi secara spontan.
22. Tangan biparietal, tarik kebawah untuk melahirkan bahu depan dan

tarik ke atas untuk melahirkan bahu bawah.


e
/ Bahu bayi telah lahir.

23. Setelah kedua bahu lahir pindah tangan bawah untuk menyangga

kepala, leher dan bahu, gunakan tangan kanan untuk menelusuri dan

memegang lengan dan siku atas.


e
/ Badan dan lengan bayi lahir.

24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah

bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah

(selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin).


e
/ Bayi lahir spontan belakang kepala jam 00.55 WIB tanggal 30-03-

2015 jenis kelamin perempuan.

25. Melakukan penilaian pada bayi, dan meletakkan bayi diatas perut ibu.
e
/ Bayi menangis kuat, pergerakan aktif, kulit kemerahan.

26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh

lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Mengganti

handuk basah dengan handuk kering dan membiarkan bayi diatas perut

ibu.
e
/ Bayi tidak mengalami hipotermia.

27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam

uterus.
e
/ TFU setinggi pusat.
28. Memberi tahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar uterus

berkontraksi dengan baik.


e
/ Ibu bersedia dengan tindakan yang akan dilakukan bidan.

29. Dalam satu menit setelah bayi lahir, menyuntikkan oksitosin 10 unit

secara IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral.


e
/ Oksitosin telah diinjeksikan.

30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira

3cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah plasenta dan jepit

kembali tali pusat pada 2 cm dari klem pertama.


e
/ Tali pusat siap dipotong.

31. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut

bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara klem tersebut

kemudian mengikat tali pusat.


e
/ Tali pusat telah dipotong dan telah di ikat.

32. Melakukan kontak kulit ibu dan bayi dengan menyelimuti dengan kain

hangat.
e
/ Bayi berusaha mencari puting susu ibu.

33. Menutup kepala bayi dengan topi.


e
/ Suhu tubuh bayi tetap hangat.

3. Kala III

Tanggal : 30-03-2015 Jam : 01.05 WIB

Data Subjektif

Ibu merasa perutnya mules-mules.


Data Objektif

- Uterus globuler

- Tali pusat memanjang

- Adanya semburan darah

Analisa Data

P1001 Ab000 UK 39 minggu lebih 1 hari dengan kala III.

Penatalaksanaan

1. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
e
/ Klem telah dipindahkan.

2. Memposisikan tali pusat sejajar dengan lantai.


e
/ Tali pusat siap di regangkan.

3. Meletakkan tangan kiri diatas perut ibu ditepi atas sympisis, tangan lain

meregangkan tali pusat.


e
/ Tali pusat telah diregangkan.

4. Setelah uterus berkontraksi, melakukan peregangan tali pusat dan

dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas, penolong menarik tali

pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas.


e
/ Mengeluarkan plasenta sesuai prosedur.

5. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta

dengan hati-hati , pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan

putaran searah jarum jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan

mencegah robeknya selaput ketuban.


e
/ Plasenta lahir jam 01.05 WIB.
6. Segera setelah plasenta lahir, melakukan massase pada fundus uteri

dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian

palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba

keras).
e
/ Fundus teraba keras.

7. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta periksa dengan

tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput

ketuban sudah lahir lengkap dan masukkan kedalam kantong plastik

yang sudah tersedia.


e
/ Kotiledon 15, diameter 20 cm, tebal 2 cm, panjang tali pusat 50 cm,

selaput lengkap, insersi sentralis.

8. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum, melakukan

penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan


e
/ Tidak terdapat laserasi jalan lahir.

4. Kala IV

Tanggal : 30-03-2015 Jam : 01.30 WIB

Data Subjektif

Ibu merasa lelah dan perutnya mules.

Data Objektif

- Keadaan Umum : Baik

- Kesadaran : Composmentis

- TTV : TD : 120/70 mmHg

N : 80 kali/menit
S : 36,7 ˚C

Pernafasan : 20 kali/menit

- Perdarahan ±100 cc

- Kandung kemih kosong

- Kontraksi baik

- Tidak ada robekan

- TFU 2 jari di bawah pusat

Analisa Data

P1001 Ab000 dengan kala IV.

Penatalaksanaan

1. Memastikan uterus bekontraksi dengan baik dan tidak terjadi

perdarahan pervaginam.
e
/ Uterus teraba keras dan tidak terdapat perdarahan.

2. Membiarkan bayi melakukan kontak kulit didada ibu paling sedikit 1

jam.
e
/ Telah dilakukan IMD.

3. Setelah 1 jam, melakukan penimbangan/pengukuran bayi, memberikan

salep mata antibiotik profilaksis dan vitamin k1 1mg intramuscular

dipaha kiri anterolateral.


e
/ BB : 2600 gr, PB : 48 cm, LK : 33 cm, LD : 32 cm, LILA : 11 cm,

salep mata sudah diberikan dan vit K telah di injeksikan.

4. Setelah satu jam pemberian vitamin k1, memberikan suntikan imunisasi

hepatitis B dipaha kanan anterolateral


e
/ Imunisasi Hepatitis B telah diinjeksikan.
5. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan

pervaginam.
e
/ Kontraksi bagus (fundus teraba keras).

6. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan massase uterus dan

menilai kontraksi.
e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mau melakukannya.

7. Evaluasi jumlah kehilangan darah.


e
/ Perdarahan ± 20 cc.

8. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit

selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua

pasca persalinan.
e
/ TD : 120/70 mmHg, N : 80 kali/menit, S : 36,87 ̊ C, kandung kemih

kosong, kontraksi baik, perdarahan ± 20 cc.

9. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas

dengan baik.
e
/ Keadaan bayi baik.

10. Menempatkan semua peralatan habis pakai dalam larutan klorin 0,5%

untuk dekontaminasi (10 menit), cuci dan bilas setelah

didekontaminasi.
e
/ Peralatan sudah di cuci.

11. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang

sesuai.
e
/ Sampah telah di buang ke tempatnya masing-masing.
12. Membersihkan ibu dengan air DTT, membersihkan sisa cairan ketuban,

lendir dan darah, membantu ibu memakai pakaian bersih dan kering.
e
/ Ibu terlihat bersih dan rapi.

13. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu

apabila ingin minum.


e
/ Ibu merasa nyaman

14. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.


e
/ Tempat persalinan tampak bersih.

15. Mencelupkan sarung tangan didalam larutan klorin 0,5%, melepaskan

sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan

klorin 0,5%.
e
/ Sarung tangan telah dilepas.

16. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.


e
/ Tangan sudah bersih.

17. Melengkapi partograf.


e
/ Partograf terlampir.

3.3 POST NATAL CARE

3.3.1 Kunjungan Nifas I Pada 6 Jam Pertama

Tanggal Pengkajian : 30-03-2015 Jam : 07.30 WIB

Data Subjektif

Perut mules.
Data Objektif

1. Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

N : 82 kali/menit

S : 36,5 ˚C

Pernafasan : 22 kali/menit

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Inspeksi

Kepala : Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak

rontok, tidak berketombe.

Muka : Tidak tampak cloasma gravidarum, tidak tampak

pucat, tidak tampak oedema.

Mata : Tampak simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera

tampak putih, palpebra tidak tampak oedema.

Hidung : Tampak simetris, tampak bersih, tidak tampak

pernafasan cuping hidung.

Mulut : Bibir tampak simetris, mukosa bibir lembab,

tidak tampak stomatitis, tidak memakai gigi

palsu, tidak tampak caries gigi, lidah tampak

bersih.
Telinga : Tampak simetris, tampak bersih, tidak tampak

serumen.

Axila : Tidak tampak pembesaran kelenjar limfe.

Mamae : Tampak simetris, tampak hyperpigmentasi areola,

puting susu menonjol.

Abdomen : Tidak tampak bekas operasi, tampak liea nigra

dan linea alba, tampak striae albican.

Genetalia : Tampak bersih, tidak tampak condiloma

akuminata dan talata, tidak tampak varises, tidak

tampak oedema, lochea rubra.

Anus : Tidak tampak hemoroid.

Ekstremitas Atas dan Bawah : Tampak simetris, tidak tampak

oedem, pergerakan aktif, tidak tampak kelainan

abnormal.

b. Palpasi

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid dan

bendungan vena jugularis.

Mamae : Tidak teraba nyeri tekan dan tidak teraba

benjolan, ASI +/+ lancar dan banyak.

Abdomen : TFU 2 Jari dibawah pusat, kontraksi baik,

kandung kemih kosong.

c. Auskultasi

Dada : Tidak terdengar suara weezhing dan suara

ronchi.
d. Perkusi

Reflek patella : +/+

3. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dikaji

Analisa Data

P1001 Ab000 post partum fisiologis 6 jam pertama.

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan.


e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaan.

2. Mengajarkan ibu melakukan ambulasi dini, yaitu dengan cara

bangun dari tempat tidur dan belajar kekamar mandi sendiri atau

dengan bantuan keluarga bila ingin BAB dan BAK.


e
/ Ibu bersedia melakukan anjuran dari bidan.

3. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif selama 6

bulan.
e
/ Ibu bersedia memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan.

4. Menganjarkan ibu cara merawat payudara (breast care), yaitu

sebelum menyusui ibu terlebih dahulu membersihkan

payudaranya dengan baby oil lalu melakukan pijatan lembut

secara memutar kearah puting susu, kemudian mengompresnya

dengan air hangat selama 3 menit, air dingin 2 menit dan air

hangat lagi 3 menit, lalu keringkan.


e
/ Ibu mampu menirukan apa yang telah diajarkan.
5. Menganjarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar, yaitu perut

ibu dan bayi menempel saling berhadapan, posisi ibu duduk

dengan punggung rendah pada kursi atau berbaring santai,

masukkan puting kemulut bayi sehingga atas dan bawah terbuka

dan bayi menghisab, kemudian menyendawakan bayi setelah

menyusu untuk mengeluarkan udara lambung.


e
/ Ibu bisa melakukannya dengan baik sesuai dengan yang

diajarkan, dan bayi sudah dapat menghisab dan menelan dengan

baik.

6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi

serta memperbanyak minum, agar pencernaan ibu dan produksi

ASI lancar.
e
/ Ibu bersedia melakukannya.

7. Menganjurkan untuk istirahat yang cukup, yaitu tidur siang ±2

jam dan malam ±8 jam, serta menjelaskan tentang mungkin

terganggunya pola tidur karena adanya bayi, jadi ibu bisa ikut

tidur apabila bayi sedang tidur agar stamina dan kesehatan ibu

terjaga.
e
/ Ibu mengerti dan akan melakukannya sesuai yang dianjurkan.

8. KIE tentang perawatan bayi sehari-hari, terutama cara mencegah

bayi hipotermi yaitu dengan tetap menjaga kehangatan bayi

diantaranya dengan menempatkan bayi ditempat yang hangat,

segera mengganti kain bayi yang basah dengan yang kering dan

bersih serta selalu memakaikan topi pada bayi. Selain itu


mengajarkan ibu mengenai perawatan tali pusat yaitu jangan

mengoleskan cairan atau bahan apapun ke tali pusat, jika tali

pusat kotor bersihkan secara hati-hati dengan air DTT dan sabun

dan segera keringkan menggunakan handuk bersih.


e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan petugas.

9. Menganjurkan ibu untuk meminum vitamin A 1 tablet segera

setelah melahirkan dan kapsul kedua diminum setelah 24 jam

vitamin A yang pertama. Serta menganjurkan minum tablet asam

mefenamat dan amoxicilin sehari 3 kali setiap 8 jam, dan juga

tablet Fe 1x1.
e
/ Ibu bersedia minum obat dan mengerti bagaimana cara

mengkonsumsinya.

10. Memberi KIE tentang tanda bahaya masa nifas.


e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.

11. Menganjurkan ibu untuk kontrol pada tanggal 05-04-2015 atau

bila ada keluhan.


e
/ Ibu mengerti dan bersedia kontrol pada tanggal 05-04-2015 atau

apabila ada keluhan.

3.3.2 Kunjungan Nifas 2 hari ke 6

Tanggal : 05-04-2015 Jam : 16.30 WIB

Prolog : Pada tanggal 30-03-2015 ibu periksa ke bidan dengan

keluhan perutnya mules. Ibu mendapat terapi Vit A 1x1,

Asam Mefenamat 3x1, Amoxcilin 3x1, Fe 1x1.


Data Subjektif

Tidak ada keluhan dan sudah bisa buang air besar.

Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg

N : 82 kali/menit

S : 36,7 ˚C

Pernafasan : 20 kali/menit

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Inspeksi

Mata : Tampak simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera

tampak putih, palpebra tidak tampak oedema.

Mamae : Tampak simetris, tampak hyperpigmentasi areola,

puting susu menonjol.

Abdomen : Tidak tampak bekas operasi, tampak liea nigra

dan linea alba, tampak striae albican.

Genetalia : Tampak bersih, tidak tampak condiloma

akuminata dan talata, tidak tampak varises, tidak

tampak oedema, lochea sanguilenta.


Ekstremitas Atas dan Bawah : Tampak simetris, tidak tampak

oedem, pergerakan aktif, tidak tampak kelainan

abnormal.

b. Palpasi

Mamae : Tidak teraba benjolan abnormal, tidak teraba

nyeri tekan, bendungan +/+, ASI +/+.

Abdomen : TFU pertengahan pusat simpisis, kontraksi baik,

kandung kemih kosong.

c. Auskultasi

Dada : Tidak terdengar suara wheezing dan ronchi.

d. Perkusi

Reflek Patella +/+

Analisa Data

P1001 Ab000 post partum fisiologis hari ke 6.

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu.


e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaannya.

2. Menganjurkan ibu utuk tetap mengkonsumsi makanan yang bergizi

agar ASI tetap lancar dan istirahat yang cukup agar stamina dan

kesehatan ibu terjaga.


e
/ Ibu bersedia melakukannya.

3. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak ada tanda-tanda

penyulit.
e
/ Ibu menyusui dengan baik dan tidak ada penyulit.
4. Menganjurkan ibu untuk melanjutkan sisa obatnya.
e
/ Ibu bersedia meminumnya sesuai aturan.

5. Menganjurkan ibu untuk kontrol pada tanggal 13-04-2015 atau

bila ada keluhan.


e
/ Ibu mengerti dan bersedia kontrol pada tanggal 13-04-2015 atau

apabila ada keluhan.

3.3.3 Kunjungan Nifas 3 Hari Ke 14

Tanggal : 13-04-2015 Jam : 17.15 WIB

Prolog : Pada tanggal 05-04-2015 ibu periksa ke bidan dengan tidak

ada keluhan.

Data Subjektif

Tidak ada keluhan.

Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-Tanda Vital

T : 120/70 mmHg

N : 84 kali/menit

S : 36,6 ˚C

Pernafasan : 20 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Inspeksi

Mata : Tampak simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera

tampak putih, palpebra tidak tampak oedema.

Mamae : Tampak simetris, tampak hyperpigmentasi areola,

puting susu menonjol.

Abdomen : Tidak tampak bekas operasi, tampak liea nigra

dan linea alba, tampak striae albican.

Genetalia : Tampak bersih, tidak tampak condiloma

akuminata dan talata, tidak tampak varises, tidak

tampak oedema, lochea serosa.

Ekstremitas Atas dan Bawah : Tampak simetris, tidak tampak

oedem, pergerakan aktif, tidak tampak kelainan

abnormal.

b. Palpasi

Mamae : Tidak teraba benjolan abnormal, tidak teraba

nyeri tekan, bendungan +/+, ASI +/+.

Abdomen : TFU tidak teraba di atas simpisis, kontraksi baik,

kandung kemih kosong.

c. Auskultasi

Dada : Tidak terdengar suara wheezing dan ronchi.

d. Perkusi

Reflek Patella +/+


Analisa Data

P1001 Ab000 post partum fisiologis hari ke 14.

Penatalaksanaan

1. Menjelskan pada ibu tentang hasil pemeriksaannya.


e
/ Ibu senang dengan kondisi saat ini.

2. Memastikan ibu tetap mengkonsumsi makanan yang bergizi dan

istirahat yang cukup.


e
/ Ibu bersedia melakukannya.

3. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama pada

bagian genetalia dan payudara.


e
/ Ibu bersedia melakukannya.

4. Memberi konseling tentang KB kepada ibu dan kapan ibu dapat

menggunakan alat kontrasepsi KB yang akan dipilih.


e
/ Ibu mengerti dengan yang dijelaskan dan memilih untuk

menggunakan KB suntik.

5. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang pada tanggal 13-05-2015

atau bila ada keluhan.


e
/ Ibu bersedia kontrol pada tanggal 13-05-2015.

3.3.4 Kunjungan Nifas 4 Pada Minggu Ke 6

Tanggal : 13-05-2015 Jam : 17.45 WIB

Prolog : Pada tanggal 13-04-2015 ibu periksa ke bidan dengan tidak

ada keluhan.

Data Subjektif

Tidak ada keluhan.


Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

N : 82 kali/menit

S : 36,6 ˚C

Pernafasan : 20 kali/menit

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Inspeksi

Mata : Tampak simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera

tampak putih, palpebra tidak tampak oedema.

Mamae : Tampak simetris, tampak hyperpigmentasi areola,

puting susu menonjol.

Abdomen : Tidak tampak bekas operasi, tampak liea nigra

dan linea alba, tampak striae albican.

Genetalia : Tampak bersih, tidak tampak condiloma

akuminata dan talata, tidak tampak varises, tidak

tampak oedema, lochea alba.

Ekstremitas Atas dan Bawah : Tampak simetris, tidak tampak

oedem, pergerakan aktif, tidak tampak kelainan

abnormal.
b. Palpasi

Mamae : Tidak teraba benjolan abnormal, tidak teraba

nyeri tekan, bendungan +/+, ASI +/+.

Abdomen : TFU bertambah kecil (kembali normal), kontraksi

baik, kandung kemih kosong.

c. Auskultasi

Dada : Tidak terdengar suara wheezing dan ronchi.

d. Perkusi

Reflek Patella +/+

Analisa Data

P1001 Ab000 post partum fisiologis minggu ke 6.

Penatalaksanaan

1. Menjelskan pada ibu tentang hasil pemeriksaannya.


e
/ Ibu senang dengan kondisi saat ini.

2. Menanyakan kepada ibu kesulitan selama masa nifas dan dalam

merawat bayinya.
e
/ Ibu merasa tidak ada kesulitan.

3. Memberitahu kepada ibu bahwa masa nifasnya telah selesai dan

apabila ibu atau bayinya mengalami keluhan segera datang pada

bidan.
e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.

4. Memastikan ibu tentang KB yang akan dipilih


e
/ Ibu mengatakan mau memakai KB suntik 3 bulan.
3.4 ASUHAN PADA NEONATUS

3.4.1 Bayi Baru Lahir Usia 1 Jam

Tanggal : 30-03-2015 Jam : 01.55 WIB

Data Subjektif

1. Identitas

Nama Bayi : By Ny I

Jenis Kelamin : Perempuan (♀)

Tanggal Lahir : 30-03-2015

Usia : 1 jam

Anak ke :1

2. Keluhan Utama

3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Prenatal

Ibu hamil anak pertama dan pada kehamilan ini tidak

mengalami komplikasi seperti kencing manis, darah tinggi,

asma, hepatitis, jantung, paru-paru, dan HIV/AIDS. Selama

hamil pada trimester pertama ibu periksa 2 kali dibidan

dengan keluhan mual dan pusing, Hb 11,2 gr/dl, pada

trimester kedua ibu periksa 1 kali dibidan dengan tidak ada

keluhan dan diberi imunisasi TT1, 4 minggu kemudian ibu

datang ke posyandu dan diberi imunisasi TT2, pada trimester

ketiga ibu periksa 3 kali dibidan dengan tidak ada keluhan,

selama hamil ibu tidak minum jamu-jamuan dan tidak ada


pantangan makanan dan minuman, obat-obatan yang

diminum sesuai dengan yang didapat dari bidan.

b. Riwayat Natal

Bayi lahir tanggal 30-03-2015 jam 00.55 WIB pada usia

kehamilan 39 minggu lebih 1 hari, bayi lahir spontan

belakang kepala, letkep, ketuban jernih, ditolong oleh bidan

langsung menangis, tonus otot kuat, warna kulit kemerahan,

jenis kelamin perempuan, A-S 7-8, BB lahir 2600 gr, PB : 48

cm, Pernafasan : 46 kali/menit, S : 37,2°C, HR : 126

kali/menit, anus +, tidak ada cacat atau kelainan.

c. Riwayat Post Natal

Tidak ada tanda-tanda perdarahan, lochea rubra, TFU 2 jari

bawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong, TTV :

TD : 120/70 mmHg, N : 80 kali/menit, RR : 20 kali/menit, S :

36,7°C. Keadaan umum bayi baik, TTV : RR : 46 kali/menit,

N : 126 kali/menit, S : 37,2°C, bayi sudah mendapat

imunisasi Hepatitis B0, Tali pusat di bungkus dengan kasa

steril.

d. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1) Pola Nutrisi

Bayi mendapatkan ASI segera setelah dilahirkan.

2) Pola Eliminasi

BAB 1 kali dengan konsistensi lembek berwarna

pekat/mekonium dan BAK 1 kali jernih.


3) Pola Istirahat

Ibu mengatakan bayinya belum tidur.

4) Pola Aktivitas

Pola aktivitas yang di lakukan bayi yaitu menangis dan

belajar menyusu.

Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-Tanda Vital

Suhu : 36,8 0C

HR : 120 kali/menit

Pernafasan : 48 kali/menit

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

Kepala : Kulit kepala tampak bersih, tidak tampak caput

succedaneum, tidak tampak chepal hematoma.

Muka : Tampak simetris, warna kulit tampak merah muda.

Mata : Tampak simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera

tidak tampak ikterus, palbebra tidak tampak oedema.

Hidung : Tampak simetris, tampak bersih, tidak tampak

pernafasan cuping hidung.

Telinga : Tampak simetris, tampak bersih.


Mulut : Tampak simetris, mukosa bibir lembab, lidah

tampak bersih, tidak tampak labioskisis dan labio

palatoskisis.

Dada : Tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding

dada, tidak terdengar suara wheezing dan ronchi.

Abdomen : Tampak simetris, tidak tampak pembesaran

abnormal, tidak tampak omfalokel, tali pusat tampak

baik, tidak teraba pembesaran hepar, tidak kembung.

Punggung : Tampak simetris, tidak tampak spinabifida, tidak

tampak kelainan.

Genetalia : Tampak bersih, labia mayora sudah menutupi labia

minora, tampak lubang uretra, tidak tampak

kelainan.

Anus : Tidak tampak atresia ani.

Ekstremitas atas dan bawah : Tampak simetris, tidak tampak

kelainan, gerakan aktif, tidak tampak ikterus.

3. Pemeriksaan Neurologis

a. Reflek Moro/Terkejut : Baik.

b. Reflek Menggenggam : Baik.

c. Reflek Rooting/Mencari : Baik.

d. Reflek Sucking/Menghisap : Baik.

e. Reflek Glabella : Baik.

f. Reflek Tonik Leher : Baik.

g. Reflek Babinski : Baik.


h. Reflek Melangkah : Baik.

i. Reflek Merangkak : Baik.

4. Pemeriksaan Antropometri

Berat Badan : 2600 gram

Panjang Badan : 48 cm

Lingkar Kepala : 33 cm

Lingkar Dada : 32 cm

Lingkar Lengan : 11 cm

5. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dikaji.

Analisa Data

Bayi baru lahir usia 1 jam dengan berat bayi lahir normal.

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bayinya pada ibu.


e
/ Ibu mengerti dan senang dengan keadaan bayinya.

2. Memberikan injeksi Vit K di 1/3 paha kiri secara intramuscular.


e
/ Vit K telah diinjeksi.

3. Memberi KIE kepada ibu cara menyusui yang benar, cara

merawat bayi, dan cara merawat tali pusat.


e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.

4. Menganjurkan ibu untuk memberi ASI eksklusif selama 6 bulan

tanpa bantuan susu formula dan tetap menjaga kehangatan bayi.


e
/ Ibu bersedia melakukannya.
5. Memberitahu ibu tanda-tanda kegawatdaruratan pada bayi.
e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.

6. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya di pagi hari selama

±15 menit.
e
/ Ibu bersedia melakukannya.

7. Menganjurkan ibu untuk memeriksakan bayinya pada tanggal 01-

04-2015 atau bila ada keluhan.


e
/ Ibu mengerti dan bersedia kontrol pada tanggal 01-04-2015 atau

apabila ada keluhan.

3.4.2 Kunjungan Neonatus I Hari Ke 2

Tanggal : 01-04-2015 Jam : 16.30 WIB

Prolog : Pada tanggal 30-03-2015 bayi di periksa di bidan dengan

tidak ada keluhan.

Data Subjektif

Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-Tanda Vital

Suhu : 36,9 0C

HR : 120 kali/menit

Pernafasan : 46 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus

Muka : Tampak simetris, warna kulit tampak merah muda.

Mata : Tampak simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera

tidak tampak ikterus, palbebra tidak tampak oedema.

Abdomen : Tampak simetris, tidak tampak pembesaran

abnormal, tidak tampak omfalokel, tali pusat tampak

belum kering terbungkus kasa, tidak kembung.

Ekstremitas atas dan bawah : Tampak simetris, tidak tampak

kelainan, gerakan aktif, tidak tampak ikterus.

3. Pemeriksaan Neurologis

a. Reflek Rooting/Mencari : Baik.

b. Reflek Sucking/Menghisap : Baik.

4. Pemeriksaan Antropometri

Berat Badan : 2700 gram

Panjang Badan : 48 cm

5. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dikaji.

Analisa Data

Neonatus cukup bulan usia 2 hari.

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bayinya pada ibu.


e
/ Ibu mengerti dan senang dengan keadaan bayinya.
2. Mengingatkan kembali kepada ibu cara menyusui yang benar,

cara merawat bayi, cara merawat tali pusat, dan tetap menjaga

kehangatan bayinya.
e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.

3. Menganjurkan ibu untuk tetap memberi ASI eksklusif selama 6

bulan tanpa bantuan susu formula.


e
/ Ibu bersedia melakukannya.

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam atau on

demand (sesering mungkin ketika bayi merasa lapar/menangis).


e
/ Ibu mengerti dan bersedia menyusui bayinya sesering mungkin.

5. Menganjurkan ibu untuk memeriksakan bayinya pada tanggal 05-

04-2015 atau bila ada keluhan.


e
/ Ibu bersedia memeriksakan bayinya pada tanggal 05-04-2015

atau bila ada keluhan.

3.4.3 Kunjungan Neonatus II Hari Ke 6

Tanggal : 05-04-2015 Jam : 17.00 WIB

Prolog : Pada tanggal 01-04-2015 bayi di periksa di bidan dengan

tidak ada keluhan.

Data Subjektif

Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital

Suhu : 36,5 0C

HR : 120 kali/menit

Pernafasan : 46 kali/menit

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

Muka : Tampak simetris, warna kulit tampak merah muda.

Mata : Tampak simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera

tidak tampak ikterus, palbebra tidak tampak oedema.

Abdomen : Tampak simetris, tidak tampak pembesaran

abnormal, tidak kembung.

Ekstremitas atas dan bawah : Tampak simetris, tidak tampak

kelainan, gerakan aktif, tidak tampak ikterus.

3. Pemeriksaan Neurologis

a. Reflek Rooting/Mencari : Baik.

b. Reflek Sucking/Menghisap : Baik.

4. Pemeriksaan Antropometri

Berat Badan : 2900 gram

Panjang Badan : 49 cm

5. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dikaji.

Analisa Data

Neonatus cukup bulan usia 6 hari.


Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa

saat ini bayi dalam keadaan baik.


e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaan.

2. KIE ulang tentang perawatan bayi sehari-hari.


e
/ Ibu mengerti dan masih mengingatnya.

3. Mengingatkan kembali pada ibu cara menyusui yang baik dan

benar.
e
/ Ibu masih ingat apa yang telah diajarkan.

4. Mengingatkan kembali pada ibu untuk memberikan ASI

eksklusif selama 6 bulan.


e
/ Ibu bersedia memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan.

5. Menganjurkan ibu untuk memeriksakan bayinya pada tanggal 27-

04-2015 atau bila ada keluhan.


e
/ Ibu bersedia kontrol pada tanggal 27-04-2015 atau bila ada

keluhan.

3.4.4 Kunjungan Neonatus III Hari Ke 28

Tanggal : 27-04-2015 Jam : 17.00 WIB

Prolog : Pada tanggal 06-04-2015 bayi di periksa di bidan dengan

tidak ada keluhan.

Data Subjektif

-
Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-Tanda Vital

Suhu : 36,5 0C

HR : 120 kali/menit

Pernafasan : 48 kali/menit

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

Muka : Tampak simetris, warna kulit tampak merah muda.

Mata : Tampak simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera

tidak tampak ikterus, palbebra tidak tampak oedema.

Abdomen : Tampak simetris, tidak tampak pembesaran

abnormal, tidak kembung.

Ekstremitas atas dan bawah : Tampak simetris, tidak tampak

kelainan, gerakan aktif, tidak tampak ikterus.

3. Pemeriksaan Neurologis

a. Reflek Rooting/Mencari : Baik.

b. Reflek Sucking/Menghisap : Baik.

4. Pemeriksaan Antropometri

Berat Badan : 3300 gram

Panjang Badan : 50 cm

5. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dikaji.
Analisa Data

Neonatus cukup bulan usia 28 hari.

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bayinya pada ibu.


e
/ Ibu mengerti dan senang dengan keadaan bayinya.

2. Mengingatkan kembali kepada ibu cara menyusui yang benar,

cara merawat bayi, dan tetap menjaga kehangatan bayinya.


e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.

3. Menganjurkan ibu untuk tetap memberi ASI eksklusif selama 6

bulan tanpa bantuan susu formula dan selalu menjaga kehangatan

bayinya.
e
/ Ibu bersedia melakukannya.

4. Menganjurkan ibu untuk tidak mengkonsumsi jamu-jamuan.


e
/ Ibu bersedia melakukannya.

5. Memberi KIE kepada ibu tentang 5 imunisasi dasar.


e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.

6. Memberitahu pada ibu jadwal imunisasi BCG yaitu pada usia

bayinya 1 bulan.
e
/ Ibu bersedia mengimunisasi bayinya tepat waktu.

7. Menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan bayinya apabila

bayinya mengalami keluhan.


e
/ Ibu bersedia melakukannya.
3.5 Imunisasi

3.5.1 Imunisasi HB0

Tanggal : 30-03-2015 Jam : 02.55 WIB

Data Subjektif

Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Baik

HR : 120 kali/menit

S : 36,80C

Pernafasan : 48 kali/menit

BB : 2600 gram

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

Muka : Tampak normal, kulit kemerahan

Mata : Tampak simetris, sklera putih, palpebra tidak odem

Mulut : Tampak normal, tidak ada labioskizis maupun

labiopalatoskizis, kemampuan menghisab kuat, dan lidah

bersih.

Abdomen : Tidak tampak pembesaran abnormal, tidak teraba

pembesaran hepar, tali pusat tampak baik, tidak tampak

omfalokel, tidak kembung.

Ekstremitas atas dan bawah : Tampak simetris, pergerakan aktif,

tidak ada kelainan atas dan bawah.


Analisa Data

Bayi baru lahir usia 2 jam dengan imunisasi HB0.

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini bayi dalam

keadaan baik.
e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaan.

2. KIE tentang manfaat pemberian imunisasi HB0.


e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan petugas.

3. Menyuntikkan imunisasi HB0.


e
/ HB0 telah disuntikkan.

4. Mengingatkan kembali pada ibu untuk mengimunisasikan bayinya

satu bulan lagi.


e
/ Ibu bersedia mengimunisasikan bayinya.

3.5.2 Imunisasi BCG dan Polio1

Tanggal : 30-04-2015 Jam : 09.00 WIB

Prolog : Pada tanggal 30-03-2015, hasil pemeriksaan bayi dalam

keadaan sehat dan bayi telah mendapatkan imunisasi HB0.

Data Subjektif

Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Baik

HR : 128 kali/menit

S : 36,70C
Pernafasan : 46 kali/menit

BB : 3400 gram

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

Muka : Tampak simetris, warna kulit tampak merah muda.

Mata : Tampak simetris, sklera putih, palpebra tidak

oedema.

Mulut : Tampak normal, reflek hisab kuat, dan lidah bersih.

Abdomen : Tidak tampak pembesaran abnormal dan tidak teraba

pembesaran hepar, tidak kembung.

Ekstremitas atas dan bawah : Tampak simetris, pergerakan aktif,

tidak tampak kelainan.

Analisa Data

Neonatus cukup bulan usia 1 bulan dengan imunisasi BCG dan Polio1.

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini bayi dalam

keadaan baik.
e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaan.

2. KIE tentang manfaat pemberian imunisasi BCG dan Polio.


e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan petugas.

3. Menyuntikkan imunisasi BCG pada 1/3 lengan kanan bayi secara

Intracutan.
e
/ BCG telah disuntikkan.

4. Meneteskan imunisasi polio pada mulut bayi.


e
/ Polio telah diteteskan.
5. Mengingatkan kembali pada ibu untuk mengimunisasikan bayinya

satu bulan lagi.


e
/ Ibu bersedia mengimunisasikan bayinya.

3.5.3 Imunisasi DPT1 dan Polio2

Tanggal : 28-05-2015 Jam : 10.00 WIB

Prolog : Pada tanggal 30-04-2015 bayi telah mendapatkan imunisasi

BCG dan Polio1.

Data Subjektif

Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Baik

HR : 128 kali/menit

S : 36,50C

Pernafasan : 48 kali/menit

BB : 4300 gram

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

Muka : Tampak simetris, warna kulit tampak merah muda.

Mata : Tampak simetris, sklera putih, palpebra tidak odem

Mulut : Tampak normal, reflek hisab kuat, dan lidah bersih.

Abdomen : Tidak tampak pembesaran abnormal dan tidak teraba

pembesaran hepar, tidak kembung.

Ekstremitas atas dan bawah : Tampak simetris, pergerakan aktif,

tidak tampak kelainan.


Analisa Data

Neonatus cukup bulan usia 2 bulan.

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini bayi dalam

keadaan baik.
e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaan.

2. KIE tentang manfaat pemberian imunisasi DPT1 dan Polio2.


e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan petugas.

3. Menyuntikkan imunisasi DPT pada 1/3 paha kiri bayi secara IM.
e
/ DPT telah disuntikkan.

4. Meneteskan imunisasi polio pada mulut bayi.


e
/ Polio telah diteteskan.

5. Memberi terapi paracetamol 2 tablet 3x1/4.


e
/ Ibu bersedia meminumkan obat pada bayinya.

6. Mengingatkan kembali pada ibu untuk mengimunisasikan bayinya

satu bulan lagi.


e
/ Ibu bersedia mengimunisasikan bayinya.

3.5.4 Imunisasi DPT2 dan Polio3

Tanggal : 25-06-2015 Jam : 09.00 WIB

Prolog : Pada tanggal 28-05-2015 bayi telah mendapatkan imunisasi

DPT1 dan Polio2.

Data Subjektif

-
Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Baik

HR : 130 kali/menit

S : 36,60C

Pernafasan : 44 kali/menit

BB : 5100 gram

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

Muka : Tampak simetris, warna kulit tampak merah muda.

Mata : Tampak simetris, sklera putih, palpebra tidak odem

Mulut : Tampak normal, reflek hisab kuat, dan lidah bersih.

Abdomen : Tidak tampak pembesaran abnormal dan tidak teraba

pembesaran hepar, tidak kembung.

Ekstremitas atas dan bawah : Tampak simetris, pergerakan aktif,

tidak tampak kelainan.

Analisa Data

Neonatus cukup bulan usia 3 bulan.

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini bayi dalam

keadaan baik.
e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaan.

2. KIE tentang manfaat pemberian imunisasi DPT dan Polio.


e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan petugas.
3. Menyuntikkan imunisasi DPT pada 1/3 paha kiri bayi secara IM.
e
/ DPT telah disuntikkan.

4. Meneteskan imunisasi polio pada mulut bayi.


e
/ Polio telah diteteskan.

5. Memberi terapi paracetamol 2 tablet 3x1/4.


e
/ Ibu bersedia meminumkan obat pada bayinya.

6. Mengingatkan kembali pada ibu untuk mengimunisasikan bayinya

satu bulan lagi.


e
/ Ibu bersedia mengimunisasikan bayinya.

3.5.5 Imunisasi DPT3 dan Polio4

Tanggal : 23-07-2015 Jam : 08.30 WIB

Prolog : Pada tanggal 25-06-2015 bayi telah mendapatkan imunisasi

DPT2 dan Polio3.

Data Subjektif

Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Baik

HR : 120 kali/menit

S : 36,60C

Pernafasan : 42 kali/menit

BB : 5700 gram

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

Muka : Tampak simetris, warna kulit tampak merah muda.


Mata : Tampak simetris, sklera putih, palpebra tidak odem

Mulut : Tampak normal, reflek hisab kuat, dan lidah bersih.

Abdomen : Tidak tampak pembesaran abnormal dan tidak teraba

pembesaran hepar, tidak kembung.

Ekstremitas atas dan bawah : Tampak simetris, pergerakan aktif,

tidak tampak kelainan.

Analisa Data

Neonatus cukup bulan usia 4 bulan.

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini bayi dalam

keadaan baik.
e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaan.

2. KIE tentang manfaat pemberian imunisasi DPT dan Polio.


e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan petugas.

3. Menyuntikkan imunisasi DPT pada 1/3 paha kiri bayi secara IM.
e
/ DPT telah disuntikkan.

4. Meneteskan imunisasi polio pada mulut bayi.


e
/ Polio telah diteteskan.

5. Memberi terapi paracetamol 2 tablet 3x1/4.


e
/ Ibu bersedia meminumkan obat pada bayinya.

6. Mengingatkan kembali pada ibu untuk mengimunisasikan bayinya

satu bulan lagi.


e
/ Ibu bersedia mengimunisasikan bayinya.
3.6 KELUARGA BERENCANA

3.6.1 KB Kunjungan Pertama

Tanggal : 13-05-2015 Jam : 17.45 WIB

Data Subjektif

Ibu ingin ikut KB suntik 3 bulan.

Data Objektif

1. Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

N : 82 kali/menit

S : 36,5 ˚C

Pernafasan : 20 kali/menit

BB : 52 kg

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Inspeksi

Mata : Tampak simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera

tampak putih, palpebra tidak tampak oedema.

Mamae : Tampak simetris, tidak tampak hyperpigmentasi

areola, puting susu menonjol.

Abdomen : Tidak tampak bekas operasi, tidak tampak

pembesaran abnormal.
b. Palpasi

Mamae : Tidak teraba benjolan abnormal, tidak teraba

nyeri tekan, tidak teraba massa.

Abdomen : Tidak teraba pembesaran abnormal, tidak teraba

massa.

c. Auskultasi

Dada : Tidak terdengar suara wheezing dan ronchi.

d. Perkusi

Reflek Patella +/+

Analisa Data

PI00I Ab000 dengan akseptor baru KB suntik 3 bulan.

Penatalaksanaan

1. Memberitahu hasil pemeriksaan.


e
/ Ibu mengetahui hasil pemeriksaannya.

2. KIE tentang efek samping KB suntik 3 bulan.


e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.

3. Melakukan inform consent.


e
/ Ibu menyutujui

4. Menyiapkan alat dan obat suntik KB 3 bulan.


e
/ Alat dan obat sudah siap.

5. Melakukan penyuntikan pada 1/3 bagian SIAS dan coxygius

secara IM.
e
/ Obat KB telah disuntikkan.
6. Memberitau jadwal suntik KB 3 bulan pada tanggal 06-08-2015

dan apabila ada keluhan ibu boleh datang untuk kontrol.


e
/ Ibu bersedia suntik tepat waktu dan akan kembali apabila ada

keluhan.

3.6.2 KB Kunjungan Kedua

Tanggal : 06-08-2015 Jam : 18.00 WIB

Prolog : Pada tanggal 13-05-2015 ibu suntik KB yang pertama dan

tidak terdapat keluhan. Pada tanggal 13-06-2015 ibu

melakukan imunisasi TT3.

Data Subjektif

Ibu ingin suntik KB 3 bulan.

Data Objektif

1. Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-Tanda Vital

TD : 120/70 mmHg

N : 82 kali/menit

S : 36,7 ˚C

Pernafasan : 20 kali/menit

BB : 53 kg
2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Inspeksi

Mata : Tampak simetris, conjungtiva tidak pucat, sklera

tampak putih, palpebra tidak tampak oedema.

Mamae : Tampak simetris, tidak tampak hyperpigmentasi

areola, puting susu menonjol.

Abdomen : Tidak tampak bekas operasi, tidak tampak

pembesaran abnormal.

b. Palpasi

Mamae : Tidak teraba benjolan abnormal, tidak teraba

nyeri tekan, tidak teraba massa.

Abdomen : Tidak teraba pembesaran abnormal, tidak teraba

massa.

c. Auskultasi

Dada : Tidak terdengar suara wheezing dan ronchi.

d. Perkusi

Reflek Patella +/+

Analisa Data

PI00I Ab000 dengan akseptor lama KB suntik 3 bulan.

Penatalaksanaan

1. Memberitahu hasil pemeriksaan.


e
/ Ibu mengetahui hasil pemeriksaannya.

2. Menyiapkan alat dan obat suntik KB 3 bulan.


e
/ Alat dan obat sudah siap.
3. Melakukan penyuntikan pada 1/3 bagian SIAS dan coxygius

secara IM.
e
/ Obat KB telah disuntikkan.

4. Memberitau jadwal suntik KB 3 bulan pada tanggal 31-11-2015

dan apabila ada keluhan ibu boleh datang untuk kontrol.


e
/ Ibu bersedia suntik tepat waktu dan akan kembali apabila ada

keluhan.