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Formato

Documento ID : FOR-GG-027
REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES Versión : 00
Fecha : 05/03/2016

Acto ☐ Sub estándar ☐ Inseguro Condición ☒ Sub estándar ☐ Insegura


Lugar CHECK POINT Empresa CONCENTRADO PERU
Nombre del
Fecha: 26-03-19 Hora 21:40 HRS JULIO CARPIO BUSTAMANTE.
reportante
Descripción: RAC-0210-19
 Placa de la unidad: AKI-882 / VBP-973
 Empresa: CONCENTRADO PERU
 Conductor: TITO COAGUILA EDGAR
 LUZ DE STOP DE TRACTO NO FUNCIONA.

Calificación del riesgo ☒Bajo ☐ Medio ☐Alto ☐Critico


Fecha de
Acciones preventivas y/o correctivas Responsable
ejecución
MARCELINO
CAMBIO DE LUZ DE STOP DEL TRACTO INMEDIATO
CHOQUEPUMA

Nombre y firma del supervisor/responsable del área Firma del reportante