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Formato

Documento ID : FOR-GG-027
REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES Versión : 00
Fecha : 05/03/2016

Acto ☐ Sub estándar ☐ Inseguro Condición ☒ Sub estándar ☐ Insegura


Lugar CHECK POINT Empresa ISELT
Nombre del
Fecha: 26-03-19 Hora 20:23 HRS JULIO CARPIO BUSTAMANTE.
reportante
Descripción: RAC-0209-19
 Placa de la unidad: V8F-706 / AAS-997
 Empresa: ISELT
 Conductor: MOLLAPAZA MOLLAPAZA ISAIAS
 TARJETA DE EXTINTOR SE ENCUENTRA SIN INSPECCIONAR.

Calificación del riesgo ☒Bajo ☐ Medio ☐Alto ☐Critico


Fecha de
Acciones preventivas y/o correctivas Responsable
ejecución
ACTUALIZAR TARJETA DE INSPECCION DEL EXTINTOR JOSE ESPIRITU INMEDIATO

Nombre y firma del supervisor/responsable del área Firma del reportante