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Formato

Documento ID : FOR-GG-027
REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES Versión : 00
Fecha : 05/03/2016

Acto ☐ Sub estándar ☐ Inseguro Condición ☒ Sub estándar ☐ Insegura


Lugar CHECK POINT Empresa SERVOSA
Nombre del
Fecha: 26-03-19 Hora 20:15 HRS JULIO CARPIO BUSTAMANTE.
reportante
Descripción: RAC-0208-19
 Placa de la unidad: ABQ-857 / F1O-993
 Empresa: SERVOSA
 Conductor: PANDO HUAMAN HERNAN
 NO FUNCIONAN LOS NEBLINEROS.

Calificación del riesgo ☒Bajo ☐ Medio ☐Alto ☐Critico


Fecha de
Acciones preventivas y/o correctivas Responsable
ejecución
CAMBIO DE NEBLINERO JOSE ESPIRITU INMEDIATO

Nombre y firma del supervisor/responsable del área Firma del reportante