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Formato

Documento ID : FOR-GG-027
REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES Versión : 00
Fecha : 05/03/2016

Acto ☐Sub estándar ☐Inseguro Condición ☒Sub estándar ☐Insegura


Lugar CHECK POINT Empresa SCMP
Nombre del
Fecha 25-03-2019 Hora 12:51 hrs. VICTOR LOPEZ CONDORI
reportante
Descripción: RAC-0204-19

Camioneta escolta de placa V9F-856 Conductor Alfredo Quispe Taco Empresa SCMP.

 Extintor con abrazadera dañada, no presiona adecuadamente (cuenta con botella descartable a fin
de hacer presión al extintor).

Calificación del Riesgo ☒Bajo ☐Medio ☐Alto ☐Critico


Fecha de
Acciones preventivas y/o correctivas Responsable
ejecución
GIANMARCO
Realizar reparación de la abrazadera 26-03-2019
SOLIS/MARILU APAZA

Nombre y firma del supervisor/responsable del área Firma del reportante