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Formato

Documento ID : FOR-GG-027
REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES Versión : 00
Fecha : 05/03/2016

Acto ☐Sub estándar ☒Inseguro Condición ☐Sub estándar ☐Insegura


Lugar CHECK POINT Empresa IBEROAMERICANO
Nombre del
Fecha 25-03-2019 Hora 11:35 hrs. VICTOR LOPEZ CONDORI
reportante
Descripción: RAC-0199-19

Encapsulado cargado de placas V6U-747/VAI-972 Conductor Alberto Quiña Ancalla Empresa


Iberoamericano.

 Escalera de la tolva, con balde amarrado, obstruyendo punto de apoyo.

Calificación del Riesgo ☒Bajo ☐Medio ☐Alto ☐Critico


Fecha de
Acciones preventivas y/o correctivas Responsable
ejecución
Retirar balde de las escaleras, colocar en otra ubicación. JOSE SUPHO 26-03-2019

Nombre y firma del supervisor/responsable del área Firma del reportante