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Formato

Documento ID : FOR-GG-027
REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES Versión : 00
Fecha : 05/03/2016

Acto ☐ Sub estándar ☐ Inseguro Condición ☒ Sub estándar ☐ Insegura


Lugar CHECK POINT Empresa SCMP
Nombre del
Fecha: 25-03-19 Hora 03:10 HRS JULIO CARPIO BUSTAMANTE.
reportante
Descripción: RAC-0198-19
 Placa de la unidad: V9F-856
 Empresa: SCMP
 Conductor: ARANIBAR ALFARO JEFERSON
 NEBLINERO LADO IZQUIERDO NO FUNCIONA.

Calificación del riesgo ☒Bajo ☐ Medio ☐Alto ☐Critico


Fecha de
Acciones preventivas y/o correctivas Responsable
ejecución
CAMBIO DE NEBLINERO GIANMARCO SOLIS INMEDIATO

Nombre y firma del supervisor/responsable del área Firma del reportante