172

Esen$alullnPEDIATRIE ediga 2.a a

nazale devin consiqtenterpurulente, obiceidup[ o zi, de Boaladureazd intre 3 pi 4 zile. Diagnosticul iliferenfial se face cu: a, Rinofaringitadela debunrlunor boli infecto-contagioase copiiului:rujeolavaricetapotiomieiitag.a-; aie b. Acutizarea unor afecgiunicronice ale tr:actului respirator superior:adenoidite, rinite alergi g.a,; ce c, Rinoreeapersistentd spepial cea cu secregii (in sanguinolente) sugereazd corpi strdini in fosa (secregie ,-.... nazaltr unilateraltr);. d, Rinita alergici diferS. rinofaringirainfec$oasd de prin absenfa febreigirinoreeipun:lente,este tnsolitd dpprurit nazalgi oculm,mucoasa palidE, nazal{este ftotiul nazalcongine multeeozinofile,tratamenrul antihistaminic duceIa disparifiasimpromelor. Complica{iile se datoresc principal suprainfecgiei in tNFECTil ALE CATLOR AFRTENE bacbriene.Complicagia mai frecventdla sugarieste cee SUPERIOAHE otita mediecarepoateapireaprecocesautardiv in cursul evolulieigi trebuie suspectatE apare Hinotaringita daci acutd febra.La copiiul nrare compiicagia maifrecventtr siryyzita. cea este Adenjta fute unproces inflamatorinfecgios etiologieviraii, de supuratd, gi cornplicagiile ca ractului respirator inferjor iocalizat primitiv Ia nivelul mucoaseinasofaringiane. laringita traheobrongita* mai frecvente sugari. sunt la Procesul inflamatoreste mult mai extensivIa copii dectt TratamenL Nu existi tatBmenf specific. la'adult, interes8nd frecventsinusurjleparanazale gi Adminiscarea airtibioticelor influengeazl nu evolugia urechea medie. qi nu reduce incidenfacomplicagiilor bacteiiene.Um;at Rinofaringitaacuttresreceamai obiEnuitE infeegie a ficarea aeruluiahnosfericofer{ de obicei un beneficiu copi.lului. substangial, Este indicat{ lzidratareacopilului prin Etiologia _botiiesre virati, principalul agent fiind adminisE'are lichide!e caleoraiL la inrervaief'recvenre de . rhinovirusul.Imbolndvireaeparemai frecvenifn timpul DezobstrucItafoselor naz,ale beneficdrsipresupune este sezoanelor (inciden{isezonieri). reci Copiii fac inre 3-6 aspirareasecrefiilor (pompa nazald) sau indepirtarea rinofaringiteacutepe an; fuecvenlavanazd, directproporcu dE cu . acestora, ajutorulunortampoane vatl umgctate ;ional cu num[ru] expuneriior.in cursul evoluliei bolii ser fiziologic. Piasarea'sugaruiui decubit ventraj in poatesurveni suprainfecgia bacteriani; bacteriile celsmai asigur[ drenajulsecr4iilor. Se folosesc frecvent gi cu frecventintalnite suntsFeptOcocDl A; pneumococul, grup bune rezultate instilagiiie naaalecu efedrind, soluEie .Haemophilw infiaenzaeEi stafitrococul. Aceqtia sunt A,25E*-A,5% ser fiziologic. Picdnrrilein nas rrebuie iu responsabili complicagiiie de bolii. Susbepibilitatea la adminiseab cu 15-20 de minutefnainre de masEgi nu boal5' ca gi incidenga complicaliiior bacteriene sunr rebuie folosiae mult de45 zile (riscul iriafl ei chimice mai crescute copiii cu staredeficitarbde nutrifie, ia a mucoasei).Pentru combaterea febrei qi a durerii PatogenieInfecliaviralddetermind edemgi vasodilafaringiene .seadministreaz5paracetamol20 mg/kg sau talie in submucoasE" urmatede infiltrat cu ceiulemonoaspirinl 30-50 mg/kg, timp de i-3 zile (ultima se nuclsare, polirnorfonucleare apoi (dupdl-2 zile).Cejulele recomandd aiescopiilormairnaride 2-3 ani,-exjst6nd mai epitelialesuperficiaiese descuameazd se elimind gi suspiciunea acest medicamentar fi un factor cI concomjtentcu producgie o crescutE" profuz[, demucus. declangator sindromuluiReye).aJ . ManifestSri clisici. Perioadade larenfEestede la cfitevaore pAntr l-2 zlle. La sugar,debutulboiii .esre la Fayingitele acute brusc.cu febr6ridicatE(39-40oC)- carepoateprecede cu e0teva apmi;iasemneior locajizare-iriubiiitaae, ore ' Sub aceasttr de denumire sunt reunite toate infectjile agitalie, str5.nut,. rinoree. Secregia nazalb determintr faringe)ui, inclusiv f aringoami gdaliteie Ei ami gdaliiele obstrucgie nazal[ care interfereazl suptul (alimentare acute. Afectarea faringeluiesteconstantii majoritatea in dificild).Sugariimici potprezenra semnedeinsuficientX infecliiior tracrului respiraror.In sens srrict" faringita respiratorie moderatS. Unii sugaripot aveav5rs[hri salliqi acut5. referdla acelesirualii tn care'principalulsediu se scaune diareice. copiii mai mari,simptomulcaracteristic La al infeqieieste faringele. Boaiaeste neobignuit5 v6rsta sub indialeste uscEciuneajritarea gi mucoasei nasofaringiene" de I an.Incidenga cregte, ei atingind un v6rfinne 4-7 an) urmatiide suinut, rinoree apoasS, trneori tuse,iefalee, gi seinregistreazdapai pe toat[ perioadade copil mare $i mialgii, anorexie, stareder{u, febrdmoderatE. SecregiiJe gi adolescent.

blt5.i/minut,ceeB reprezintE65-85%din cqpacitatea ce de efortmaxim. . Durataefortuiui dstevariabil{, intre 3-6 minute. Deoarece obstruc[iabrongicdatinge nivelul maxim la 3-5minurcdupdincerarea efortului Eir[mAne.laacest nivelinci I 5 minute, facmdsufri repetate acest se in inbrval de timp ale parametrilorfunclionaii, Ia 5-10 -15-30 minutedela incetarea efortului.O cregtere semnifiiativd a VGT, Raw gi/sau diminuareimportantd VEMS fa{E o a de valorile iniiiale coristituieun,argunenr !n favoarea exisrenlei hiperreactivitXpii mucoasei bron;icela efort. Astmul indusde eforr poatefi prevenitprin administrareade aerosoli F-adrenergici sau a cromoglicatului disodiccu 5 minuteinaintede efort.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

Capimluf Pneumologie | 173 eEtiologie.Fadngitaacut6estedeterminati,tn general, Tratament.FmingitaacutE virald beneficiaz5 fade devirusuri. agent Singurul etiologicbacterian responsabil famentsimptpmatic, careincludehidratareabolnavului inmodobiEnuitdeboaiLinafaraperioadeiorepidemice, pe cale oral[, oon:baterea feb'reigi durerilor faringiene p=hemolitic grup A (aproiimativ lSVo estestreptococnl cuparacetamol20,rag&g/zi, aspirind3&50 n:g/kg/zisau

ut"ff#Siit

ehnice. Acesreaporfi diferi'te,,irr firnclie

't"Hfi::fttril#f,'*"*

deagentul etiologic(faringira.acuti viralf,sau s&eptococic[). penici.lirraG .injectabill i,ltr",,io .dozE .800.000UUzi .de Exist[ o ltraresuprapunere iem-nelor simptomelor, gi a sub vdrstade 1? znj gi 1.200..000 lJil/zi peste aceaste diagnosticui etiologic numai prin metodeclinice.fiind vdrs$, doz[ rbpartizat[in 4 prizelzi, rimp de 7 zile, sau , ......."-"---cu,penioiiini,V qaieorali, 200,000.300.000 dificil de stabilit.",....-pe Ul/dozi .Earingita vha,Iii ate, ln general,debut prcgesiv, .cu * adminisrrat€ 4 ori./zi,cu 20 minute inainreameselor, de febriprecoce,anorexie,durerifaringienemoderate.Dup[ timp de l0 ziie. aproximativo zi apare.cotrgest"ie faringiand, maximdin Bolnavii alergicila peniciiinl por.fi tratali ou eritrozileiea2-agia3-a.Rinsreea,nrseagiriguEcalasuntobignuite. 3ffiA,ngkglzi, aozf aaminisu'atb caleorati, micind pe Inflarralia faringeluipoatefi ugoar6 accentuatd, sau cu i1 4,prize,timp de7 zt1e. mici,,qlcoralii supedicialepe palanrl rroale gi pereteie Fariagitele bacteriene(inclusiv cea streptococicd) poslsrior.al f,aringelui.Uneori, apare,exsudaL..(depozite beneficiazlgi detratarnenrsu ceclor(C.efaol.or)**sE$pensie albg5lbui) pe anigdalelOpalarine.gi. peretele posterior oralfi- iR rlszdde $0.-50 mg&glzi+,repartizatl ih,B.prize, al faringelui, nedistins:de {in infeefia sfeptococ. de col eu tinr,p. 5,7 eiie, i4moxioitin6.(S0,100 de rnglkg/zi),..amoGanglioniicenricalisunt, de obicei, moderatr,nirigide xiklav sau augrnentin(amoxicilini + ai. clavulanic), voiurnqide consistenlE,crescut[pot fi durerogi. gi Foate cEfalosporine de.generafia,I6au ora;le derivatede ultiml coexista afeatare Iaringianl Numdrutr leueocireeste de generalie de-.eritrom:iicind; .tum sunt claritro.rnicina foartevariabil, la 6.000la 30'000immi'.Durata de bolii .(Clacid,)lS mg/,kglzrin dotrii.prize, azitromicina variazS. intre?.S zi].e. existtr comp.licaliiimportante, Nu (Sumanncd) lOrnglkg/zi, priz[,unic[;3eile,sau W:ilprafen Fwingita streptacocicdintn[ in disculie La copilul {Josamioinl) fO-aOrngltg/zi. Trararnentul.antibiotic pestevarsrade 2 ani. Debunr.leqteadesea cgfalee, cu urmEregte eteriiizarea infeciieifartngienebacteriene; dar 'C). dureriabdomild"_Ci v6rsdturi, febd ridioatl (39"4.0 nu necesitd confir,mare bacteriologjc5. In cdteyaore de la debu,t, faringele devinerog.u, apar n rumefacgia amigdalelor,gi exudatul amigdalian. ,Ade oidita,acat*.kfipertrafia n Limfadenitaaer+ical6-anterioar5 aparepr€coceEi este adenoid iandcronied'(vegetalii ide) adano dureroas5Febradureaz6 ziie. Boaladureazd,?-lO i-4 zile. Amigdala ftriagian{ fage parte di4, cafcul de,Fsut Semne negative: cor{uncti,uit4 rino{eeqitlsea, rE6iug€ala (toateprezente faringita viialS); prezengau.a,doui, limfatic cunoscul su.pnumele de ine,lul Waldeyer. in sau adenoidian soldeazi cu masede mai multe dintre acestesimptomegi semnesugereazX Hipertrofiagesutului se dimensiunivariabile,in general peste2-3 cm.4i.ametru, etiologiavirali a faringitei. Copil,ulmic,face o formd careocupd (39 mai severS. boal5,de obicei cu febr6ridicat5, "C), de cavurnul(po4iunea superioard boltiti a nasofaringehll),intorfeidtrecereaaeruluipiin foseie nazale care dureaz[ c6,teva zile pi poate continua,cu aspect neregulat, timp de 4-8 sS.ptbmdni! asestecazuri, orifi:ciiie'medial9 rubei iui Eustachio. ale In $i obstrueazd 'Nfdnifest5ri b'iihicd;:Respiiiilra"de oral qi rihita compiicaliilelocalesuntobi.gnuire cursul evoiuEiei. tip in pefsistenth Diagnosficdiferenfial.Culturilefaringienereprezinr5 sfint ceie mai Caracteristice manifestbri. singuramebdA de a diferenlia faringita viralE de cea Respitalia orali poatd fi lireientd numai'in timpul streptococic5.. somnului, in specialtn dgcubitdcrsal, pozi\ie ih care Tofugi, copi,lulsindtos poale fi purtitor faringiaridesteptocopgrupA,deaceeaculturilepozitive aparegi'sforeiml."Cahd este hipertrofi?iai3enoidjani nu sunt intotdeaunaeoncludenre...Cdnd gi tn cursui'zilei. St[ cu impcirtantX, cbpilul'respirl oral existd exudat r'nembranos amigdale pe guradeschisd, apareliscEciuil,eamucoasei pi orale . fieute culturi nazdiie Ei,faringe;,trebuie pentru bacilul difteric, Msnonuclesza in:facgioastr, Voceaesfealierati {nazonath.,capitonatd), reSiiiralia est€ herpangina febraadenofaring.oconjundtival6.(infecgiedificild, de obicei existd tus.e gi din nocturndchinuitoare. ,euadensvirusuri), trebuieluate in esnsider.are, cauza iritafieifaringeiui$i lariugel8i cltre aerul'inspirat dd Complicafii,Complicalia comua6, rm'futAlrrit6, pe caleoral[. Bolnavul are rini.tiirecurenti.eau degi a cronici. .ldeorarea faringitei'acutevimleesteotitarmcdiesupurati(suprainfeqie Gustul gi mirosul sunt a.fectare. auzului esfe bacteriand). Faringitasueptococicbpo4te d€t€nnina como.bj€nuitd,gi constEin hipoacuzie. asociazl frccvent Se piicagii iocaleirnediaie::iimfadenit[,.abcesperiarrd,gdalian, pdn otita.ruedie recmentisaucmnicb obstruar€aorificiului sinuziti,otitS.mediesupuratd.Cornpiicaliile,,ladistan{i" tubei lui Eustachio, este Cdnd hipe*rofia adenoidiand potfiglomen:loneftitagirer,nnatismularticularacut(acestea foartevoluminoaslsauin timpui infecliilor acute,cind evolueazi dupd. interval un cabolipoststreptocooice). dilnens.iunileges.utului adenoidiancrescEi mai rnuit prin ,,liber::1

'tr€prococice cu race se

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

174

Esenlialul PEDIATRIE ediga z-a in a

edemgi exsudat inflamaror, sugarul copilulmic prezintl acesta urmi in special etmoiditele din in Ei nounb*scurului semne insuficienli respiratori cu retracgii de e, interc ostaie qi sugaruluimic, Uneori,sunt idenrificn$gi germeni gi diiatarepreinspiratorie aripilor nasuiui.Acegticopii a anaerobi.Factorii favorizanfi pentru infecgiasinusal[ prezinti riscul accentuirii insuficiengeirespiratorii includ: factori alergici,drenajsinusal defectuos prin (bipoxie, hipercapnie, acidoz[)in timpulsomnului, deviagie sept,factoriconsrirr.rgionali mediu. cAnd de gide pot face gi perioade apnee. de Manifestiri clinice.Semnele generale,sunt nespecifi ce Diagnosticuldiferenfial rebuie ficut cu rnirirea de constau febr5,tuse, special in in noctumd, prinscllrgerea Ei voium a gesurului adenoidiian hipelsensjbiliratea din secreliilor purule+te nazofadnge. la in Nou nlscutul gi Iapteiede vaci, obezitatea accentuati,mncroglosia, sugarul n'liccu etnroidittpot prezentil semne insufide (iinrba inrpiantarl),tumorfl ,.. ciengi respiratorieprin obsfruarea jos malformatia FierreRobi.n foselor nazalecu de cavum. purulente secre!ii abundente.,,Rlcelile" recurente insolite Exanrenul ORL esteesentiai.pentru diagnostic. de secreliipuruleiltepot semnificarealerecurente ale evidengiindu-se dimensiunile adcnoidian sinuzitei.Copilul. prin rnareacuzl ade.sea cefalee. Sernnele lesurului palparedigitalbsau prin rinoscopie posrerioard, locale constau durere in sausenzaliede Se presiune iocalizate exclude astfel prezenta unuicorpstrlinin foseJe afectate, nazale, in zonasinusurilor insogite uneoride edemla caretrrputeafi responsabil obstmclia acest de nivel,Etrnoidjta nazalil. acuttr noundscutuiui sugaruiui a gi Tratamentul hipertrofiei adenoidiene cronice(vegetaEii eptein mod obignuir insogir{ celulitd periorbitallcu de adenoide) constih adenoidectomie, c5rei edem eritemal pl4ilor moi.Edemul,,rddlciniinasu gi ale indica{ii sunt; luit' respiraEie persistentS, nazonafi. orall esteevocatorpentrudiagnostic. voce facies adenoidian, otitdmedierecurentisaucronic6, (cAncl.cauza DiagnosticExarnenul hipoacuzie ORL (prinrinoscopie anrerioarl adenoidianlestedovediti),"rinofaringite gi posterioard) persistenre precizeazd sau. diagnosticul, evidengiinci recurente, episoade repetare adenoidit[acutd. de .secrefii purulente njvelulmeaturilor.nazale. la Exarnenul Tratamentul (infeclie adenoiditei acute radiologi poateevidengia. c acutibacterianl opacitatea usurilorsau/g sin i a gesutuiui pur.rcgia adenoidian) constiln administrarea ingroqarea unuia marcatia niucoasei dintre agestora. sinusali * urm{toarele antibiotice:ceclor(Cefaclor) srrspensie este inudli pentnr diagnostic, afosrinlocuit[cu succes Es oralf,, dozdde30-40mg/l<gizi,5-7 amoxicilinlin de endoscopia zrle, sinusald. froriuluidirecrdin Fxaminarea suspensie orali, -50mg/icglei, secre[ijlerecoltatepoatearita prezenfaneutrofile]orin anrpicilinE caleoraJi pe 50-100mgA<gln, augmenrin(50 mgikgizi). infecliiie bacreriene predominenga sau eozinofijeior in Tratamentui simptomadc constiin hidratar-eabolnavului sinuzitele aiergice, Examenul bacreriologic secre{iiior al pe caleorald,dezobstrucgja nnalI cu'solugie sinusaie esteutil pentru prec'varea efedrilati etiologiei. Culrurile 0J- i Toinserfiziologic, .instilaftr intrazanal nazalenu se coreJeazd cele din aspiratul inaintea n:eselor cu sinusalgi gi combaterea febrei cu paracetamol mg/kg saa deloc cu cele din aspiratultraireal^ 20 lzi ibuprofen10-40mglkg/zi, administral 3 pnze. Tratamenl Tratamenrul in local estecieceamai mare importanfi gi constdin; Sinuziia a. Aspirafia secregiiior puruiente; b. Tratament prin decongestionant instila$inazf e cu Celuieleetmoidaleanterioare posterioare antrll gi gi serfiziologic efedrinat 0,25-0,59a 4 ori/zi, rirnp de in sinusurile maxilaresuntprezente la naqtere au de Ei de5-6 zile: dimensiuni pentrua gizdui infec;ii.De obicei, suficienre c. Drenajulsinusalprtn punqlie (numai la copilul sinusul sfenoidal arO nu importan$ clinicl p6n[ la virsta justificat dacdrnarrifestlrile mare)este locaie si de 4-5 ani gi nici sinusurilefrontale, pini la vdrsur de generale suntper.sistente; 6-10ani. d. Aspiralie prin-endoscopie sinusald. paranazale sediulunuiproces Sinusurile sunt exsudativ Medicament-rele antihistaminice fi utilein sinuziteie pot in toaminibcgiile acute viralealenrucoasei nazale, situafie alergice.'Indica[iiie tratamentuiui antibiotic sunt: in careafectarea nu perslstE, regulH, mult dec6J lor de mai a. Secreliipurulenteabundente, specialla nou in infec$anazali.. nlscuti, sugarimici qi distrofici'febriii; b. Febri persistentd; Sin uzitaacutdbacteriand c. Manifestlrilocalegi geuerale (ceiulitd zgomotoa-se Definifie: colec$epunrlentE unul sau mai rnulte in orbitald)t sinusuri, manifesttr ciinic la 3-Szile dupbo riniti acut5. d. Durataprelungiti.saurecuren[a frecvent5. bolii. a Sinusurile mai frecventafectate cel sun.t maxiiare cele fn general, reeomandl se (Cefacior| tratamentul ceclor cu qi celeetmoidale. Incidenla sinuzitelor acute$i cronice 30 mgikg/zi, adminisuat caleoral5 3 pnze,ampicilini pe in estemai marela gcolarEi adolescent. 50-i50 mgkg/z.i per os, in patru pnze (la sugari este Etiologie.Cerrircniibacterieni mai frecvenfisunt cei indicatl administrarea parenteralH), augmentin,in dozd pneumococul, Hacmopltilusinfluenzaegi stafiloeocul, de 50 mgikg/zi.Tralamenrui dntistafiiocbcic oxaciiind cu

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

CaPitrclul s'Pneumologie 10Cl-200 mg/kg/zi in 4 prize,este i.v., indicatinetrnoiditele nou nlscutului gi sugarului parenteral cefalosporine generalia Tratarnentul cu de a-II-a gi a-III-a poate fi necesar, mai ales dacl exist6 suspiciuneade evolulieainfecgiei spreosteitlsauabces. (in cerebral etmoiditasupurat[a sugzuului mic).

| 175

cuvdrsta n*cide 3 ani,aveau mai dejacelpugin episod un deotitd medie; Incidenga infecEiei pneunlococ cu multirezistent antibioticebetaiactamice foartemu:.e la este la aceastlcategoriede copii. Stareade purtiror faringian de pneumococ un factor de risc semnificativpentru este dezvoltarea otiteimediicu fenotipurirezistente antibiola tice,ceeace creqte procentul otitelor nerezolvarc dupd Otitamedie ... pdmul episod. demonstrat scideresemnificarjvl S-a o a cazurjlor otitdla grupele sugarigi copii vaccinati de de Otin medie amtd reprezintiinflamqi, acutiil, acterianfi- ---" anti conjugar(vezicapitol I 4). u aureihii meclii, cflreievoluliespontan$ spresupuraliC cu-vaecin. pneumococic a este Manifestiri clinice.Boalaapare,de obicei,in cursul gi perforare timpanului. a unei a Incidenla otiteimediiacute estecrescutd peribada evoJufiei infec[iiacute cf,ilortespimtoriisuperioare in care dureazldecitevazile,Principalele semne boiii ale 3 copiliriei, astfelcd unul din.6 copii'faceotitii mediein sunt: otalgje,Irebrd diminuareaauzului (acuzattr gi de prirnulandeviali gi numaiunuldin I0 copii intre I $i 6 copi.lul vdrstd de mai mare)- sugar,simptomailtlogia La ani,vdrstd dupi care,incidenp scade. estenespecific5, otalgiasemanifestS. agitaEie, prin gipit, Otita medieesteo complicafiefrecventE rinitei gi a refuzuialimentaliei, adesea asociazivirsituri, scaune se rinofaringitei acute. Principala caledeinfectare urechii a diareice, uneoristaretoxic5.. evolulie poateapArea ln prin nrbaiui Eustachio. mediieste Urmltoareleparticulapumlentfi conducrul secrelie in auditiv(otoree purulenti) ridti anatomo-funcfionale acesreia sugargi copilui aie la insogitideolriceide spilderea febreigi ermeLiorarea tmnzimic favorizeazd accesul infec;ieicdtrecasa tin-r.panului: toriea stdriigbnerale. OricesugarEi copil mic cu febrl traiecnri scurtEiorizontalizat, diametrul mare. consistenla deoriginenedeterminati rrebuie pentruinf'eclia exerninat redustr suportului cartiiaginos,Eonusul a redus al urechiimedii.Diagnosticul precizieesrestabilitprin de. palatin mugchiuiui (principaiu} tensor vliului al dilarator examenul OR"Lciue eviden$azX urmh.toatele modi{iclri al tuLrei Eusftrchio). iui Obstrucgia tubeilui Eustachio se aiemenrbranei ui: timpanul hiperemi pierdereauciuIui e, I i'ealizeazf, rnaj multfi ugurinldla copil consecutjv cu (<lpacifiere), gi bombare dirninuarea motilirl[ii. Otoreea inflarnagiei mucoasei acumnlirii de secrelii.Acestea gi purulentl esteinsoliti de perforarea mernbranej fimpaau ca efectimpiedicarea drenajului secreliilor casa din nului. Este importantX identificar:ea agentului parogen timpanuiui in nasofaringeqi modificareaechiiibrului etiologicprin aspirarea secrelieidin casatimp:rnului dintre presiunea gi atmosferictr cea din urechea medie. (puncfle gi tirnpanicH.)e.xamenul bacteriologic acestei;ral Contaminarea ureclr.iimedii cu secregii nasofaringe din dar arrfei tratarnentui intarzienedorit se prin tuba hri Eustachio faceprin reflux {in timpuJ se conrplicaliiale otitei medii sunr orila Priricipalele piAnsuluisau (presinne suflSrii nasuiui) prin aspirare sau nrcdiepurulentd cronicd gi otonrcstoidita(otoantrita), redusd casa in timpanuJui). care pot conduce1aafectarea auzulni gi int0rzierea Etiologie.Urechea medie- carcpoarefi priviti ca un dezvoltfiriivorbirii. sirus aerian accesoriu estefrecventsediulunui proces prinotoree purulenticronict O6tacronicd manifesti se inf'lamator exudadvde etiologie virald, in cursulinfec(pernranentH rccurenttr). sau Examinare* urechi evideni giilorrinofnringiene. Etiologiabacterian[ otitei meciii a perforarea centralH.a timpauului, carsnu arctendin[a e.ste clominatide infeclia cu Streptococcu^r pneuntaniae giazd ia vinclecare spontand dripdclisparigia puroiului din (28-55%dintre cazurij. Haenophilus influenzdeeste urechea prezenF meclie adesea, unui coiesteatom care responsabil de20Todintrecazuri,procent caresereduce Eiintrelinesupura[ia. Acesta estetrngranulorn inflarnirtor: o dati cu cregterea v irst[- Streptococulfi -he liti cgrup in mo qi sfrrrcturi epiteiialS stralificiLt5 tendin$ ia cheratiniA, Stafiktcocul. auriu,M orarclla (Branl.tcanella) cath"aralis cr-t care zare.progresivi, sei.mpregneazi secundar slruri cu suntresponsabili f.recare aproximativ dinirecazuri, de 59o decolesterol. Formarea colestealomuJui ca:acteristicl este In circa25Vodin cazuri,cul.turile secregia din otichsunt (Proteus. piocianic). cu steriie. nounlscut"in2Ao/o La dintrecazuriculnrriie clin ' inf'ecgiilor bacili Gramnegacivi puroiuioticevidengi;rzd. Otonzasloitlitasecaracterieeazdpnnloctilizareap'oenteiobacili Gramnegativi. (purulent) nivelulcelulelor inflamator exudativ la Factorii de risc pentruaparilia otifei cu pneurnococ cesulrri prin dezvoltarea ma-stoidiene a osteitei neci'ozante suntreprezenta[i sexulmasculjn. de frecvenlarea urrei 6i acestor ceiule.Aceastl complicagie (crersi), este unitigidepreqcolari absenla alimentaliei nahrrale, septurilor favorizatdde formareaunui granulorninl"lanratorr irr expunerea pasivd fumat,fi:rli cu otitdrecurent[. ia staren ad depurttrtor nazofaringian pneumococ. de Aceasti situagie afu{ira,;r antram,careimpiedicddrenajuiexudirtului din celulele mastoidiene, estefrecventinrfi.initl1acopiiul mic (44o/o, dintre roli copiiisub6 ani)gi seconsrad 60-8070 Sunt recunoscute doutrforme cliriico-evolutive ale la dintrepregcolari i di care frecventeaz[ solectivirarc copii rie aceeapi otonastoi lei; cronici'(laten gi acut5, d) Otomasto.idita o de (mult mai.fi^ecventl) versdt5. consftrtat peste IatenlS evoiueaziIa sirgarul S-a pur0i[ori, mic, ci. 7}Vodintse ace$ti

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

176 |

EsenlialulinPEDIATRTE edilia 2-a a (secretorde p-lactamazE) se recomandEaugmendn gi (amoxiciiin[ + acid clavuianic)in dozhde 80 rng/kgizi, administrateventualinjectabil sau cefaiosporinede generagia II-a - a Iil-a, administrate a parenreral. Pentru sugad distrofic estede preferat tratamenrul injectabil cu peniciiinaC 600.000-800.000 IJI/zi sau ampicilind100mg/kg/zitimp de 7-10 zile, ln formeie (toxico-septice) in otitereclrrente recomandZr severe sau se asocierea celuideai doiieaantibiotic spefirudeacgiune cu germeniior Gramnegzitivi, anumegentamicinZ qi , asupra 5 mgkg/zi sauunalt antibiotic din gmpa aminoglicozidelor.Caalternative terapeutice pot citacefalosporineie se de generalia II-a sau a IU-a.(cefuroxirn, a cefotaxim. cefoperazonH., ceftazidimetc.). Tratamentulsinr.ptomatic constdin administrarede analgezice, andpiretice, cdkiurdlocali, sedare fen.oharcu bilal 5-6mg&g/zi,Vindecarea otitei, confirmati deevolugia clinicl qi examenul ORL, seaqteapr[ dupi 7-10 zile de tratament antibiotic (infecgie intotdearina bacteria I). nd Inserliaunuitubdedrenajdetirnpanostontie 9.6.) (fig. nu este sufrcient frecventuci-lizat5 practica de pediahicl in OPJ din lara noastr[. IndicaJiamajord de inserfie a tubului de drenaj este otita medie persistent[ qi se estimeazlci. acestdrenaj ar puteapreveni eyentuaieie defectede auz,intArzierea vorbirii qi posibiie probleme de inse4iesociai5. Miringotomiacu inse4ia unui tub de drenajde.tirnpanostomie foarte frecventpracticati este in SUA, incep6nd virsta desugarmic. Indicagiamajord cu estereprezentat6 otoreeacu duratd de peste3 iuni_ de Existbdiscugii literaturdreferitoare utilitateaadenoin la idectomiei qi/sautonsilectomieiin momenrul insergiei tubului in aceste otorei prelungite;s-a dernonstrat qi recentch.aceste interven{iichirurgicalecare sepracticd in lara noastHde mai muite decenii,au efect favorabil in ,,stingerea" procesulujotitic. Nu se va pierde din vedereinvestigarea infecfiei HIV la un copil cu otoree cronic[, aceasta puteud unul dinmotiveledeprezentare fi ia medic a unui copil iufectatFIIV. Cele mai multe beneficii se agteaptE la mlsurile de profilacticecaresI scadd incidsnga otiteior gi acestea par sX fie reprezentate acestDlornentde vaccharea cu in vaccinaniipneumococic conjugat.

cu gfadavansat dishofie,areevolu$e de torp'idE, cursul in ei dominE manifestEriie clinicegenerale, mascheazi care semnele locale.Sugarularecre$tere nesatisfbc[toare in (curbdponderal-d greutate stalionar5. ientdescendentl), sau tegumente palid-cenuqii, inapetenfi., vdrsdruri diaree gi (toleran1d recurentfl digesrivd redusS), contextul in c6rora pot surveni episoade severede deshidratare acutlt (labilitatehidroelectroliticimarcatd). obicei,sugarul Iie esteafebril sausubfebrilgi poateprezenm nu ororee sau .recurent[.Sugarii distrofici cu aceastd gie simptomaroio trebuie investigappentru otomastoidit[.Oromastoidita acuti apare sugarul 1a marecu starede nutrilie de obicei bund.Semanife.sti. febrdridicat5de tip sepric, prin stare toxico-septicd,agitaEie extrem6.Examenul local evidenliazl tumefacfie retroauriculari cu caracter infl zunator, exore.sie abcesuiui a mastoidian subperiosta.l caresepoateexrerioriza sponran. Faralizi.s, newuluifacial, de ceiemai multeori tranntorie, poateapirea uneori prin afectarea inflamatoriea porlrunii intrapetioasea acestuia.Paracenleza este obligatoriepentrudia_enostic. Proceselesuput'aiive it$racraniene reprezintl complicagiilecievecindtate cele mai severe otitei medii aie cronice qi ale otomastoiditei. Acesteasunc neningita purulentd (otogenE), tromboflebitasinusuluilateral, abcesuicerebral, abcesulsubdural sau supradural. Diseminarea.intracranian6 a infec;iei se face pe caie vascuiard(osteorrombofl ebita),pria extensiedirectd (osteitanecrozanti)sau pe cdi preformare (fereastra oval6,malformagii g.a.).Prezenla acestor complicaliise e.riden;iazd prin reaparigia febrei gi instaiarea semnelor neurologiceredoarea : cefei,convulsii. com6, hemipiegie, ataxie,tulburlri alevederii (la copilul mare)q.a.puncqia iombardgi examenul (CT) cranian computer-tomografic devinobligatoriipentt diagnostic. dealtdparte,orice Pe copil cu infecgieintracranianl (meningirl recurenrb. abcescerebral)trebuieinvestigatpentruotomastoidirb., Complicasiile generalncelemaifrecventeale otonas(.se toiditeisugarului suntdisfioflrereaprogresivd cteeazk astfelun cerc vicios) qi diseminarea calehematogend pe a infeqieicupunctdeplecare mastoidian: bronhopneumonie, infecle urinard. septicemie. Otomastoidita esteadesea unul din sediilemetastatice uneiinfec;iicu disemjlare ale (sepsis), special sugarul vdrstd hematogend in la de micL. Tratamentul otrteimedii supumre constb drenarsa in puroiuiui din casatimpanuiui prin timpanocenteze, tirnpanostomie plasareaunui tub de drenaj gi cu administrarea anribiotjce.Pentruiraramentul de irulial al primei otite la sugaruleutrofic,copil mic qi gcolar,se recomandE folosirea unuia din urmS.toareie antibiotice cu adrninistrare orali, pentruo perioadE 7 zije: ceclor de (Cefactor) 40-50mg/kg/zi,ampicilind100mg/kg/zisau amoxicilind 80-90 mg/kgla. Dacd acestFatamentnu determin5 ameliorareasimptomatologiei,se poate suspecta infecfie cu Haemophilusinfh.tenzae rezistent

Fig. 9.6. Sediultimpanicde inserlie tubuluide a ttmpanostomie pentrudrenaj.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

Gapitolul Pneumologie | 1n s-

TNFECTil ACUTEALE CATLOR AERIENE INFEHIOARE lnfecliiacuteale laringeluigi traheii
Infecliiie respiratoriicu aceasti localizareau o mare incicienll la copil qi se disting prin frecventa cu care conduct prcrduc scldereaapreciabilS lumenului ercesfui a unic, diitoriti particularitlfilor saie anatomicela aerian rrirsteior micj la sugar 5i copii mic. Susceptibilitatea obstlucgie laringiani rezultddin dimensiuniiereduseale' laringeluiin totalitateqi din rendinlaedemuiuiinflamator de a se extinderapid in toat5regiunea. Severjtateaqi intindereaprocesuiui infecgiosdetermin5 sediui obstruc(ieiin tractui laringo-traheo-brongic. Obstrucgiainfiamatorje a .iaringelui derernlni un comun pentru un tablou clinic particulal Ei caracteristie, grup heterogende afecliuni (de obicei infeclii acute), cunoscrit sub termenul generic de crup. Acesta se c'atacLenzeazi prin tr.rse aspri, bitonalYd, voce rdgusitd qi stririor inspirator. Vocea rdgugiti este determinat5de afectareainflamatorie a corziior vocale. Stridorul este Lrnzgomot aspru,aud.ibilin specialin timpul inspirului, plociusde turbulen[afluxulni de aer carestrf,bate zoni o ingustati a c5.iloraeriene qi de vibragia stlucturilor acestora.Stridorr-rl care se modific6 o dati cu pozifia capuiui gi g6.tuluisugereazi leziune supragloticl,in timp ce leziunile obstruantesubglotice dererminl de obicei r:n stndor mai accentuat timpui piinsului qr diminuat, in pdni ia disparigie, timpul somnuiui. Acestemodificirr in respectivsclderea ratei fluxului de aer lin de cre.lterea. in tinipuJinspirului.Stridorui,careinsopgtetoateripirriie de crup, esteaiflt de pregnant,incil medicuJigi dd searna de ia prima examinarecd estevorba de o boaldinflamatorie acuttr iaringelui. a Copiiul cu obstrucEie laringianl are aproapeintoi.deauna un giacicieretracgie gi/sausupraciavicularl. suprasternali Aceasliideprinare inspiratoriea pdrgiiormoi din zonele gradientuluide prcsiunea aerului men$onate datoreqte se din traheegi cel atmosferic,gradientgeneratde leziunea o b s t r r r c t i va I a r i n g e i u i . i Crupul poate fi insogit de semne de insuficienlE respiraloiie acutl de tip obstructiv superior. A$a cum a fost subiiniat.rareori o infecEie respjratorje gi a sugzmlui copiluiuimic selirniteazlla o singurh regiune anatomici,,afecrdndaciesea, concomitent cu iaringele, aiit c[lie respiratorii superioarecAt gi cdile aenene inferioare(trzfiee,brorrhii.l. aceea. poatefi respectati nu De strict o clasificarebazatdpe criterii anatomice.Cu toate nu acestea, numai din motive didactice, ci gi pentru personaiitatea cijnici, estejustificati. izoiareac6.torva lor enbtlli in cadruiiafecliilor acutenon difrericealeregiunii epi laringotraheale: glotita, laringita cataral6, laringo-traheobronqi laringita spasmodicd. ta,

Epiglotiia Epiglotita acutt este definitl ca celulita bncterianl regiunii rapiciprogresivdlocairzatdia epiglotl gi Eesutr"rrile care ingusteazl pericuios lumenul ciilor supraglotice, aerienesuperioare, nsc major de obstrucgie cu compiet[. foarte gravi, cu evo.iulte firlminanti., Este o afecEiurre . uneorj dramaticl^ cu prodroame puline care surprind copilul in plini starede sin[tate aparenti gi ii oun viaEa !n pericol. Este o nzareurgenld nediarricci. Etiologia epigl otiteiiestcbacterian5, tul ogic agen eti o1 fiindHaemophilus influenzaetip Bin95To dintre cazurr. Agentul.iratogen cieterminl de objcei o infeclie sistemicd cu hemoculturipozitive. hzlultnrai rar, boala poaie fi grup A, plreumococsi srafilococ. provocati de streptococ Manif'eslSri clinice. EprgIoti ta afecteazir mai frec v?rrt copiii cu virste cuprinse intre 2 li 7 anl. Debirtul bolii este brural (in interval de 3-4 ore), in pliiili stare de slnitate aparentd.Manifestdri prodromaie de iufeclie ..^,,+x,, BCUra- ^ ^ , x ^ callor resprratoflisupenoaresunt prezente U$oara ^ x : l ^ - a in numai 257o dintrecazuri,In familia copilului nu existl lnstalarea ilgi bolnavi cu senlnede infeclierespiratorie. rapidi a insuficienlei respiratonipoatefi primarnanifestare la copiiul mic. Senoteazd febraridicatl 3 9-5-40"C, afectaleir stXrii generale.letargie, copilul refuzi s[ bea lichide gi sI mlnAnce,din cauzadureriiormari faringiene.Disfagia esteinsi acuz.atlnurnai de copilui maj mare. capabil sl de Dirr cauzatuiburfrriior degluti!ie,saUvase o descrie. scurge din gura copiiului, care este permanent intredeschisi..Acest element al examenului ciinic esre diagnostic, epiglotitafiind dsosebitde important pent.l-u cu sirzguraentitqte clinicd in care se asociaz{t,si.ttlcsree stridor. Stridorui inspirator, mai pugin sonor decAt in crupul subglotic, este insolit de di.latarepreinspiratone (b5tli) aie aripilor nasului .5idepresiuneainspiralorie a p'ir4ilor moi ale regiunii toracice superioare.Vocea qi de estornpate, spredeosebire caractuseasuntcapitonate, (tabelul9.1.). ierul lor asprudin obstrucliilesr-ibgiotice (,.rrorbire dureroasl"), Copiiul Copilul eviti sI vorbeascd cu caracteristic5, hiperextensia nic poateaveao pozigie capuiui, fEri semnede iritalie rneningeall. Copilul rrrare aplecatcbtre inainte adopti pozrgia EezAnd, esterapid progresivi.,hipoxia Insuficienp respiratorie tahicafdie ctanozd., conducind ia sete de aer, ar'rxietale, boinavul, qi cornl hipoxicS.Agravareahipoxieiepuizeazii prin efortul depus pentru asigurarea ventiialisi: 1a un moment dat, stridorul ,ii efortul respirator diminul, gi paraiel cu accenluareacianoze.i alterarea oericu]oasd a stirii de congtiengi. prodroamelor,calitarea Evolulia rapidi (ore), absentn etictiggia piuticr"rlarl stridoruiuiqi tusei,vdrstadebutului^ a epigiotita deosebesc gi alteeiemente clinicepi paraciinice ciealte forme de crup. Diagnostic pozitir,. Aspecrul c.[nic a] bolnavului cu epiglotitlacutdseverinu se uiti uqor.Examenuluiclinic,

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

178

Esenlialul PEDIATRIE ediga t.a ln a

Tabel 9,1. Diagnosticul diferenfial obstructiei al cdilor aerienesuperioare

DUPaSEDTUL OBSTIUCTmT
AFECTIUNEA
Slrklor
Voce

S{JPNAGLOTIC

SUBGLOTIC

Disfasie Pozitieridicatd ftn. sezul)sauno$urd ,in arc"
Ttue,, ldtt'dtoare "( hitonald)

periamigdalian, EpiglotitS" abces Crup, angioedem, corp strdin,traheiri .abces retrofarinsian DiscrEt Putemic,zgomotos Canitonatf, R[eusit5.aspri Dd Nu Da Nu

Nu
Ridicat6 f40'C) Da Da

Da
Modesti ( 38'"C) Nu, nunai in traheirabacteriand

Febrrt Stare rcxicd Trismus Edemfacial

Nu
Da, numaiin ansioedem

Nu

descrisanterior,i se asociazE modlficiri caracteristice (peste 25%tn unelesLatistici). Ivlaarreapoate sun'eniprin constatate examenul Ia ORL.Epiglora inJiamatleste qoc toxicoseptic,prin obstrucEie mult laringiandsau prin mdriti de volurn, intensedemaliali, de coloratrie roqiecomplicafij traheoromiei. aie Totugi,dacXdiagnosticul ciregis,ucioas[. I I-xringoscopia evidenEiaztr"asemene4 e$te de promptgi ffatamentul corespunzfitor administrat este inflamaliaintensda [esuturilorvecine:pliuri ar:itenoide inainte bolnawrl ca s:ifiemuribund, evolu$a exceientd. este qiaritenoepiglotice. vocaie chiarregiunea coz! gi subglotici" Tratament. Bolnavul cu epiglotitl rrebuiespitalizat Exarninarea ngelui prin laringoscopie lari directi trebu ie de urgenlE. efectuatl ina-un serviciu cu posibilit{i de reaninare Prioriratea terapeuticfiabsolutd in faqa evidenlei -in cardio-r:espiratorie, irrclusivcleintubaregi naheotomie epiglotireiconsth restabilirea p ermecbilitd,gii d.ila r c deurgen$.deoarece, timpulacestei in manevre, boinavul aeriene; prin intubalie nasotrahealIsau, la nevoie, poateface iaringospasm obstrucgie cu acuti completi qi traheotomie, ar dacdgradul insuficiengei chi respiratori i stop cardio respirator: nuestelbarte severlaprimaevzrluare. knediatdup6 intubare, lnaintea examiniriilaringelui, recomancii se efech.rarea semnele insuficien[drespiratoriedispar, copilul se de radiografieide pmfil a regiunii cervicaie,carepermire liniqtegte de obicei,adoarme. gi, Duratainrublrij depinde vizuaiizarea edemuluiepigloteiEi ,pensarea" spaliuiui de evolugiaclinicd gi de duraraturnefierii epiglotei retrofarj an. Executarea interpretarea ngi qi. unei astfelde evidenliatI prin examindri frecvbnte cu iaringoscopie r:adiografiireclaml personalmedjcal cu experienfi. direct5- dar in generalestenercsardtimp cie 2-3 zile. Bolnavuitrebuiesi fie insolit la serviciul radiologie Dup[ extubare posibil6recrudesce*1a nranifesriri de esle rinor de citre un cadrunredicaldotatcu ceienecesare pentru de insuficieng[ respiratorie tip obstructiv,carepot,fi de intubarenazotrahealtr, nevoie. la conrrolate hidrocortizon crr hemisuccinat WA mg/24 50in majoritateacazurilor este prezentdieucositoza deore, administrat Eicuaerosoli epinefriniracemicL i.v. cu importzu:rtl polimorfonucieare deviereIa stAnga cu qi a Antibioterapia esLe obligatoriegi trebuieinigiard de l"ormulei leucocitare. Vitezade sedimentarehematiilor a urgen$,etiologiabacterian5 fiind sigurl Se recomandl proreina reactiv6 esteclescu'.5, C estepozitivd(infeclie ampicilina(150-200mglkg/zi) administrat5 PEV. in bacteriani). Deoarece fosf izoiatesuqe au deHaemaphilus influenzae in iAo/oclintrecazuri bacteriemicul{acrrnplzil.tu rezistenle arninopeniciline, va asocia existd e Ia se clclramfenicol influenzae, aceea de hemocultura partedinprotocolul face henrisuccinat, doz{ de 100 mg/kglzi, administrati.v. in de investigare bolnavululcu epigloti.tf,. a Haemophilus Ca medicaliealternativi,,pot fi uillizate augmenr,in htfluenza.eincapsulat B poatefi izolat deobiceigi in tip (amolcsiclav, bioclavid)(amoxicilind+ acid ciavulanic) '100 culturi ciin secregiile nazalegi faringiene;se va face 50-80mgllcg/zisaucefuroxim (Zinacef) mgtlsg/zi. antibiogrema, fiind rezistenla dati. posibilda germenului Duratatratamentului antibioticestede 7-10 zile. la uneleantjbiotice.Antigenulcapsular poiiribozofosfat ' ToF bolnavii beneficiaz[de oxigenoterapie. tl Haemophilus infiuen4ae poarefi rapid identjficatin Corticoterapia administratd estecontroverxati.-dar i.v. gi/.sair sdnge prin tehnica urir:tr, contraimunelectroforezei, experienga dovedit ci doze mari de hidrocortizon a Infecgiiie concomirenre neobignnite; apLre4 sunt pot hemisu ccinat 10.rng/lcg/dozd, repstate intervai.e urte la sc toruqi,adenitl cervicali, pneurnonie, (2-3 orc)dacH otiti gi, mai rar, evolugiao impune, sunteficientelncombanre.ningiti, artrid septic6Acesteapot ii interpretate gi tereaedemului.Rezultate bunese obgincu metilprednidreptcomplicagii bolii. ale solon(Solumedrol) 10-30rng/kg/dozd deKamerazontr sau Prognosticul epigloriteinediagnosticate timp gi la 1 ntglkgli ore.S-arnaisubiiniatefectulfavorarbil unei al neUatale seve.r;. grevatdeo rat[ inaltfi de mortalitafe este dozeunicemaride dexamerazond mg/kg). (5-6

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

Capitoluf s-Pneumologie I 179
Crupul viral esteforma ceamai pomunl de crup. .Etiologia este viral[. Dintre virusuril,ecu tropism respirator,virusurile paragripalegi adenovirusurile acoperd dintrecazuri,unnate fiind deyirusulsinciiial ?3 (VSR),rhinovirusuri, respirator virusulgnpaigi vinrsul rujeolic. Perioadade vf,rstdcea mai afectatdesteincre6-36 crupuiui virai esremai marela biiefi de iuni. Inbidenga qi in anotimpulrece(in timpul epidemiilorde infeclii virale). in l57odintrecazuri existi anarnnezf, famjliall pozitiviL de crupgi tendinfa ia.recurenli acelagi Ja copil. ' cazuri in fecgia lor, -Manifestfiri clinice irrmajoriratea precede cdtevazjle afecmrea de cdi aeriene superioare cu caracteristic& iaringian{. Secvenga ciinici.este initrial apar vocerdgugirigi stridorinterrnitent. ruseaspr5" lXtriltoare, acute catarale Laringita hipertermiagi stareatoxici. Cu cit Lipsesc disfagi.a, edernul devinemai important,stidorul inspirator subgiotic de Lringita acutdcanrall esteo boald infecgioasb se accentueszh la inceputaparenurnai cdndbolnavul gi intilnitil la sugar copil.Boala etiologievirald,frecvent (agita$e, plins, efort fizic), apoi devine hiperventileazd prin caracteristic infeclie a ciilor respiratorii debu teazd permauent.itr aceast[ fazd, stridorul nu este a.sociaf (obstruclienazali, corizi, tuse),in evoiugie superioare cu Pe se obligatoriu dispnee, rn[surl ce infecgia extinde apar rigugeala,tusealtrtritoare Ei stndoruJ,care se la trahee,brcn.siigi brongiole,dificultigile respiratorii accentueazl cursulnopgii. disfagie. il Copilulmareacuz5 caredevine cresc, dificild fiind afectatigifazaexpiratorie (38 "C) $i nu Bolnavul esteafebrii sau are febrl micb preiungit[, Curfurdse instaieazE inspirul dispnee, Ei prezinti semne insuficienfi respiratorie. pot de Acestea devinepenibii,zgom.otos, asociat dilatarepreinspi' cu fi totuqiprezente sugar,manifesrale Ia prin agitagie, qi ratoriea aripilcr nasuiui,tiraj suprasternal, intercos[al qi accentuarea stridorului,dispnee,tiraj suprasternal subcostal. Copilul devine agitat, anxios; tahicardic. Copilul mare, avAndaili parametri .supraclavicular. Pe ale respiratorii, rn5sura accentudrii sernne insuficiengei anatomicigi de reactivitate, evolueaalbeiiign, cianoza.Efortul rospirator epuizeazl hipoxiei, ap.are Examenulfizic estede obicei normal, cu excepgia gi bolnavul,apartulbur1riaie sttrriide congtienga copiiul gi congestiei faringiene evennral semnelor obstruclie a de devineletargic.Stridorul scadein intensitate(semnde respiratorie superioar[. agravare), CurAndse adaugdbradipnee,bradicardiegi ExamenulORL evidenliazi edeminflamator al corpoatesurveni. din moar[ea, cauzahipoxiei severe. ziior vocaiegi [esutr.tlui subglotic,principaiulioc al Examenul fizic puimonar evidengiaz[ diminuarea obstrucgiei. disebiirteral5a murmuruluiveziculargi raluri brongice qi Boalaestein general uqoard dureazd nle. 34 prin traheobronsecregiiior :ninateprovocate mobilizarea corziJorvocale Tratamenful iimiteaztr. repausul se la gice in timpul vendlngiei, Monitorizareanumdrului de (comunicarea va facedoarcu vocegoptitd). considere se Se perrnitesesizarea timp a tahipneei, pri.rn ca din respiragii a avearezultatterapeutic de bun inhalarea aburicalzi. dehipoxie.Agrtatraextremi a copilului areaceeaqi semn de Hipoxia mai este sugeratE tahicardie, semnificagie. gotrah Larin eobronsita acute progresivl, alterareasenzoriuiui. paloaresau cianozl viral,laringita acutdsubgloticd, {crupul cazurimai micd de 70 mmHg, PaO,estein aceste crupulinfeclios nondifteric) edeminflamatoral corzilor Examenul ORL eviden$azE Multin-rdinea denumirilor sinonimeacoper[un tablou vocalegi mai alesal regiunii subglotice,caredetermini clinic caracteristic, av4ndca manifestiri majore lusea ingustareaimportantda cXii aeriene la acest nivel. vocearlgugiti, stridorul,oobordrea asprd, inspiratorie a Radiografiadeprofil a regiunii cervicaleestemai pulin gi laringelui, retraclii ale pErfilor moi suprasternal peiltru diagnosticca in epigiotit5, dar poate valoroasd supraclavicuiar, fenomene insuficienl5respirarorie de de eventual, ingustarea spaliuiuisubglotic. evidenlia. tip obstructiv superior.Simptomaroiogia datoregte se in Examenele laboratornu aducdate indispensabile de inregimeedemului inflamator regiuniisubgiotice, al care penirudiagnostic, de Lipsesc semnele infecfie bactsriani. prin ingustarea determind peatruvirusurisau/gi criticd a acesteia inspir, avAnd in determin;rrea imunoCulturiie (hipoxie).ln aceste caefect&lbur[ri de ventiiagie cazuri, antiviralipermit identificarea fl uorescen$ anticorpilor a tuibuririieinflamatoriialezoneisupraglotice minore sunt sanguinearar[ iniEial agentuluietiologic.Dozareagaz.elor sauiipsesc. putAndindica hipoxie suficient valori normale,ultcrior Foarte dispulati?nliteranr6 estevaioarea terapertici in a aerosolilor cu epinefrind racemicd administraEi poeitivi, cu intermitent nebui izfi pemasci.sau presiune timp de 15 minute.Se folosescsolugiii/8 sau 0,5 ml epinefrinlracemic[2,5%diluat5in 3 rnl de apidistiiatd (volumtotal35 ml), Efectuldecongesiionanteste imediaq dar de scurtddurati, fiind necesard r€petarea manevrei dupd2-3 or:e. Trebuieayut6in vedereposibilitateacomplicaliilor pulmonare mai la bacteriene, probabile boluavii intubagi prelungirea antibiocare sauLraheotomizagi, fec necesar[ terapiei lni[ialeinc$7-10zile dupddetubare. qi sunfcomErnfizemuimediastinal pneumotoraxul plicalii posibile ale tralleotorniei, altrturi de infeclia pulrnonar[.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

180 | Esenlialul PEDIATRIE-edilia 2-a a in
'a de severl pentru se discuta oportunitateaventiiaEiei PaO" sub 60 mmHg, PaCO" peste60 mmHg. . asistate: Diagnosticul pozitiv se bazeazE principal pe date in c jinice (anamnezd, simptomatologierespiratorie caractenstici crupuiui). Diagnostic diferenfial. Crupul viral pune probleme de diagnosticdiferengialcu toate cauzelede stridor acut l i a c o p i l ( t a b e l u9 , 2 . ) . I"ari ng orahe i.rabaue iand ( Chevalier- Jac lt;; ). Este on mult mai rar intilnitl astlzi dectt in momentul in care a fcrs', descrisi (1936). Agen$i etiologici implicagisunt p t a c ct cus p n.e St r e c untoniae, Srr ept o c oc c Ltspy og enes, c Debutul Stafiloc ocusaureus qiHaentophilusinfluenzae. clinic este identic cu cel al laringotraheitei viraie, dar curind se adaugi semne clinice de infecgiebacteriand (febri rrdicati, sindrom toxiinfecgios grav). Insuficienla respiratoriede tip obsuuctjv se agraveazH progresir' gi se datorelte afectirii difirze a c[ilor aerieneinferioare (trahee.brongii),careprezintdedem importarrtal mucoasei gi Ei submucoasei exsudai inflamator in cantitatemare, care devine crustosgi obstrueazl mecanic ciiie aeriene, Crupul.difreric este determinatde Corynebacterium difreriae (baciiul Lcjffler) pi a devenit excepgional dupd vaccinareaantidifteric[. Boala apareazi numai ia copiil gi nevaccinagi. Sernneie sirnptomele boiii depindde sediul infecgieigi stareade imunitate a bolnavului, Diagnosticul diferengialal cmpului viral seface numai cu difteria laringiand.Tabloul ciinic estecomun ruturor formelor de crup, voceaesteinsl stinsi, capitonat[,nAni la afonje. Faringoiaringele este taperat cu membrane difterice carein cazurilegraveseextind in traheeqi bronrsii. 'Atengia medicuiui va fi atrasi de asociereastlrii qeneraiealterale cu fsbri mici.. Efectele exotoxinei ciifterice(care induce veritabila-qravitare boiii) asupra a miocardului sau nervijor periferici sunt evidelre ciinjc abia dup[ ] 0- I4 zile. Diagnosticul de difterie se susline pe dateciinice (debutcu fcbrZi disfagie moderate, gr false membranefoarte aderente tendinp la extensierapidi cu pe amigdalele paiarine, vllul paiatin gi apoi iaringe,starea general.i gravd).izoiareaqi identificareabacilulul difreric prin culturi esie nretoda esenliall pentru diagnosticr-ri etiologic.Diagnosticuletiologic precoce qi instituirea tratamentuluispecific sunt de cea mai mare imponanll in crupul difteric. Crupul.rujeolic este. reiativ uEor de distirrsdeoarece coincidecu maximui manifestlrilor clinice aieboiii, cdnd diagnosticul nu prezinti dificultate. Evoluqia poate fi fulminant5.

Tabel9.2. Diagnosticul diterenlial crup(Dupd in JacobHen.Jr.,modificat)

EPIGLOTITA
Etioiogje Eoidenrroloeie

CRIJP VIRAL

TRAI{EITABACTERIANA

lVirsti 5ex
Prodroame

H aentophi Lusirzfluenzae95 Vo 90Vcv\ral lSneptococ,stafilococ,pneumococ(59%') Sooladic trDloemlc,pnmavaia. t'oamJta Sooradic iarnasi primir,ara 2-8 ani l-3 ani 2 ani

M=F Nu

M=F 1.5:I IACAS

T' -

E

IACAS

T4ANIFESTARICLINICE Tuse
Stlidor

Nu
Moderat

50Va lnens
20Va

507a

V o c er i e u s i t l Disfagie

Nu Da Toxici
Sezut. aplecafinainte Rapidi.

Tirai sunelror
Stare generaltr Po.stur5 ticulard oar Febri EvolLrtie Stop respirator Durare spjtalizirii Recurenti

Nu Da

Nu
Decubit dorsal Variabil LentE

llntens Nu Nu Da Toxici
v anabrl

Hipertermie Variabili (lent-raoid)
!)"/a

Risccrescul 5 zile Foarterari

Rar r z||e Posibill

2l ziie Rari

EXAME TE DE LABORATOR
Leucccite/mm ' Polirncnonucleare 7o Proleina C reactivd

r9000..22000
60-95
Pozitivl

5000.. I 000 i

800..20000
40-80 Pozitivtr

40-80
Valori normale

RADIOLOGIE lr{irireaeoielotei 1O0Vo lnsustarea subsioricd Nu lnfiltrarehilarh 5U'/o Nu 90..fi07o
1jVc

Nu
60..fi09a

5AVo

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

Capitolul- Pneumologie | 181 I
Edemul laringian alergic este considerat cea mai severi rnanifestare sistemici a alergiei. Coincide cu edemul Quincke sau cu aite mqnifesriri tipice aie urei reaclii alergicegeneralizate sau reacfii de tip anafiiacric. poate apirea dupir detubare efectuati Edemul subglotic pentru anesteziegeneraltrsau tratamenill instrumental al unei forme de insuficienl[ respiratorie. Stridorul inspirator se mai poate asocia retaniei hipocalcentice(rahitism, celiachie, hipoparatiroidiesau insuficieng[renali cronicd).In acestecazuli semnelede infectie iipsesc. Hipocalcemia poate fi demonstrati pe ECG sau prin doziri biochimice; uneori. stridorui se limiteini ia un singurinspir zgomotos. Abcesul retrofaringian }a sugarul mic se prezitrtl ca insuficien{i respiratorieacut[ de tip obstructiv superiorcu Copilul arepozigiecaracreristicd, capui in hiperextensie pentru a.qi ameiiora respiralia. Sindromul toxiirfecEios erav gi examenul orofaringelui, specific modificat, pennit afecliunigrave.carea devenitexcepacesrci ciiagnosticul gionali in era antibioticeior. Aspirarea de corp strdinin clile respiratorii debuteazi descriu brusc,cr"r sufocaregi tuse violent[. Apar{ind.torii vadd.at sindromul ciepenetrafie in cdil.e aerietze dar, de se care copilui (sub obicei, anafi]nestic, re{n perioadrLin criza de t2 ani de obicei) a rimas nesupravegheat, disnnee paroxisticl cu tiraj, tuse spasmodici, stridor. acestui episod,urmeazS. o Daci copiiul supravieguiegte perioacl5 caracteristicb. liniqte, dupd carese insraleazd de manifestiri de obstrucl.ie laringiani (edem supraadiugat; asociate adesea cu sincirom bronho-obstructiv de tip distal. whec:.ing Radiograiia toracopulmoniui furnizeazil dale importante pentru diagnostic; hernitoracehiperciar de partea corpuh:i stri.in,depiasarea unej mediastinului,colabarea pa4i a plhminuiui sau chiar a unui intreg plim6n, MLrJt mai rar. este evidenliat un corp striln radioopac.Bronhoscopia este necesar[ pentru exliagerea imeriiati a corpuluisrdin. Stridorul apdrut la urzcopil cu arsurd saucare a inhalat vapori fierbirii impune inrubalie sautraheotomie<ieurgen$. Cauzele de snidor cronic surzrrelatsvu$or de eiirninat prin airamrrezd. vor excludeastfelcarrzele Se congenitale (ir:alformatii) saudobhtd.i,te compresiuni extrinseci satt obsrucgli intraluminale (tumori, chisturi), Complicafiile crupului viral. Compiicaliiie apar la aproxirrativ 157c dintre copiii cu crup viral. Cea mai obignurti esLeextensia procesujui infec$os spre alte regiuni ale tractuiui respirator,cum sunt urecheamedie, parenchimui pulmonar. Poateapdrea pneubrongiolele, de monie interstiiiald, greu de di.ferenEiat zonele de secundarX ateiectazie obstmcliei. cazurilecr.r in insuficienii prin respiratoriesever[ poate aplrea bronhopneumonie a s p i r a l r ed e c o n f i n u t g a s t r i c . R a r a p a r e p n e u r n o n i e TraheobrongiLa supurati este o bacterianl secundarb.. ocazionali a crupuiui viral. complicagie Prognosticul crupului viral estefoarte bun. Tratament Crupul viral sepoate prezenta cu difenre gradede severitate,in func1iede care tratamenfulpoate fi f5.cut domiciUu sauin spital,Indicalia d'espitaiizare la esteobligatoriedac[ boinarul are semne de insuficienli respiratorie (cianozd, tiraj, agitagie), daci are febrii qi leucocitozd(posibilir epiglotiti). dac[ are sub ] an, dacd ciin istoric reiesestenozarraheaiX sau hiperreactjvitarea cl"ilorrespiratorii,dacda avut crup recurent sauasociazi dzrciareistoricde crup post-intubalie, slridorcongenita], dac[ are vArstamai mare de 3-4 ani (epiglotita devine nu mai probabill), daci pdringii sunt necooperangi, pot asiguraingrijire.ia domiciliu saunu pot asiguratrzrnsportul la spitalin caz de agravare.Desigur cI ceamai pmdenti atitudine este cea de a recomanda inlernare tutLirof formelor clinice de iaringitl subgiotici. (atenEie antibioterapie insl la Crupul virai nu necesitd cu diagnosticul diferen$al epiglodra). Antibiotjcelenu suni justificatenici in ideeapreveniriisuprainfecliei bacteriene. gi umedeamelioreazi unei atmosfere calde Asigurarea respiratorie (valbarea terapeutici a unei asrfel suferirr,ta de misuri nu esteinsi suficientde argumenrali,ca dovacll unii autorj recornandI atmosferacu aer rece). Asigurarea aportuiui de iichide se face prin PEV. Gavajul este strict contraindjcat,cl-riardaci aportul de cantitativ. ali:nenle este nesatisfacS.tor pentru a se reduce Liniqteaboinavului esteescngialS, efonul respiralor, suidorul qi insuficiengarespiratorie. Se va accepta prezenlamamei gi se vor reduce la mitrimum proceduriie dureroase qi maj aies cele nenecesare.in scopul sciderii anxietSlii gi agitagiei. Se va evita insl sedareaboinavului cu sedativele ciasice,deoareceau efect deprimant asupra c,onsiderate centrilor respiratori (fenobarbital,ciiazepamg.a.),Srngurul sedativ acceptatnumai in cazurile de agitagieextremd estecloraihidrarui,in dozi de l0-15 mg/Ig/dozi, repeiat la nevoie. Cu toatec5.acliunealor rirndne controversati.,corticosteroiziipeniru administralei.r'. serecornandlin aceleati schemeca gi in epiglotita acut[. doze qi duptr acelea5i se Aerosoiii cu epinelrindracenic[ solugte2.SVo adminrai bune. nistreazl ca qi in epiglotitS.<iarcu rezr-rltate se sau de ffaheotomie Indicaiiilede intubaretrahea.li bazeazl'.de regull, pe semne clinjce de agravare ctu'e rezuitd din nonilorizarea pulsului, respiraliei. culorii sondei qi ag.itagiei tirajrrluj.Dinrensiunjle tegunrentelor, penr.rureugiti. Daci de intubalie traireaidsunl e.sen!iaie sonda este de dirnensiuniprea nari, existi pericoiul necrozei de presiune pe laringe, urnlatd de posibiia Dacd sor:daaredimensiuni prea rrtici, sub-qlotici. stenozd prea mare la ventilaf e. lntubagiaeste aparerezistenla meniinutd de obicei 3 ziie, ia; extubalia va fi ficurl in perioadade afebrilitate, cind nu se mai aspiri secrelii pe sondd. clinice impun o perioadl mai DacI necesitdEi)e 1ungf, intubalie,se va recurgela traheotornje. de

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

182

Esenlialulin PEDIATBIE ediliaa a-a
prezinti inf'ecgiile respiratorii respecdndcriteriianatomice pesre carepar sL sesuprapuni crite.riiciinjce,prognostice etc.Trebuierecunoscut niciodiul o infecgie ci respiratorie nu se limjteazf la o anumitdstructurtr anatomici Ei, cirn acest punot de vedere, clasificarea suferd. S-a mai incercatsi se utilizeze ca principiu de clasificareagenlLrl etioio_eic, ciasificarecares-a dovedit ia fel ciedeficirarl, aceiagimicroorganisnipurAnd proriLrce fect[ri a respiratoriicLrlif'erite sectii.<lup[ cunr aceeaqi afecgrune pqate prodr-rs[ diitrigi agen[ietiologici.Iclenrificarea fi de agentuluietioiogic in infecgiile respirarodi esre o ajri piatrl de incercarepentruclinician qi cultLrrile spuri", din examenele puncliapleurall gi ceapuimonari serologice, n u r e u t e s c s Z ri z o J c z ei n t o t d e a u n aa g e n t u l p a t o g e u responsabilde imbolnivire, Manii'estirile clinice ale unei ini'ecEiirespiratoni depind de regiuneaarrabmici a aparatului respirator afectati de boaii, de severitatea reacliei inflamatorii locale"de gradutde interesare mecanismelor a pulrnonare de apirare anriinfecgioasi., precum.i;i agentulerioiogic, de Boiile inflarnatorii ale aparatuluirespiratorsunr ceie n:ai frecvente boli ale copiluiui, incluzind pcsteS0arb dintrc toateaibctiunilepentru careeste consulrar medicui pediatru. Aceastnpresupune mureconsurn bugetul un din de timp al medicr.rlui pirinlilor copiir.rlrri, gi rratanrcilre costisitoare, spitalizare. se va pierde din vederecI Nu din statistjcilipsescbolile respiraloriiugoare, nrru care pe medicul nu esle consultat. Majorita tai c o virg i toare a i nfecgiil or resp.i ratorii este Jocalizatir njveir.rl la cliicr aerienesuperioaregi doar 5% sunt reFr€zentate infecgiile ciilor aeriene inferioare de (laringotraheite,brongite, brongiolite gi pneunroniij. Acest procent cumuleazi insl toate cazuriie grave. inciusiv cele farale.gi necesir[spitalizare. Un copil caredispunede mecanismeintactede api.rare antiinfecfoasii pulmonal'i contrackazi in medie 7-if) infecgii respirutorii/at, dinrre ciue cirsa 3 se insolesc de serute generaie(f'ebrl,).Inciden{a acesfor infecgii este maximEintre 2*l ani gi scade rnlsuri ce copii ul inaintenzl pe in vlrsti, ajurgind ca. la 8-]0 ani. si scadi la 4-6ian. Se considerlcI aceastljncidenlitdepindeacr.irn ciesivirsir-ea de mecanismeiorpuimonare de api.r'are anti infec\ioa.si.. care deplgesc rata riscrrluicondigiorret creSlere cont"iicreli:xde a infeclioa.se, favorizatlde r,iaga coiec:tivitirli cc:pii. in rlc ( Diri totaluliniecgiilor respiratorii l20i l0{J0copiri/;rn pentru virsta cie 5 ani ;i 30-50/l{X)0 cle c:opii/iln ia adolescen$), iaringorralreita rcprezinrtr 2-3%, blorr5ioi irii l 7 o ^ gp n e u m o n j a% . i l In schimb,incidcntainfeciiilor cdilol aerierre inferic;are este de 43o/a entru sugari-dar diferitele tipuri de p inrbo.tnivirisuntgreu de evaluat, nrulli rneclici ns.licind d i s t i n c g i ei n t r e b r o n g i o l i r i ( . p ec a r e o c o n s i d e r i -o j pneumonie virirli) qi pneunronie. Pinil la virsta de 7 ani, 25-3Ao/o dintrecopii au dejaexperienlaurreibronqiolite, iar intre 7-12 ani,6-8c/o dintrecopii firc al doi leaepiscxl.

Criteriilepentruventilaliaartificialdin crupul viral suntconsiderare: < 50 mrnHgin condiliile PaO" aporrului supiimentar'de cianoz4. > O.. PaCO- 55 mmHg, acidaza progresivi'epuizarea fizici a copiiului,tulburlri ale conlstienlei, qi tahicardie, rahipnee dac[obsrucgia severd a cdiloraeriene rispundetavorabilIa tratament. nu

Laringita spasmodica (crupul spasmodic recurent)
Entrtate clinicl de etioiogieobscurl, crupui spe*nodic esteinti.lnit in practicapediarrici la o anumitircategorie de copii, carefac episoaderecurentede obstructieacuti laringiantr, debutnoctunr,de obiceineasociate senrne cu cu de infecgre respiratorie.Procesr.rl patogenicesenlial este spasmullaringian. E t i o l o g i a e . s t ec o n s i d e r a t l v i r a l L , u n i i a u r o r i eticheiAnd-o dreptalergiela virusuriieparagripaie. Sunl inrrica! gi factori alergici, mai a,les copiii cu ,,teren ia atopic", cu anamnezi farniliali pozitivi penrru asml bronqic;unii dintre copii devin astmatjcjIa vOrste mai mari. Este supraadi.usatl o componenttrpsii:ogen[, in afarapredispoziEiei farriiliiLie tlndu-se remarcaprofilu I pu psihoiogic piuticuiaral acestor copii: anxiogi.excicabili. Secvenlacfinicd obfnuiti este urmltoarea: cclpilul (1-3 airil are stare bunl r;i se culcit,,sinitos". El este trezii bruscin cursulnop[ii de accese tusespasmodicl^, de dispneeinspiratorie, stricior; voceaesterdgugiti.Dispneea se agruveazl rematcabil la exciranli externi ii se poate adirugacianoza.Simptomatologiadureazl clteva ore gi se ameiioreazispredimineafi..in ziua unniroare, copiiLrl arestaregenera[5 foane br.rnd. darpersisti vocearigugiti tu,sea bitonall. firi stridor, Episocjr:lacurse poarerepera 9i in noaptea urmtrtoare5i simptomarologia are caracter recurentia inrervale variir.biie. Examenulfizic esteslrac. lipsescsemnelede infecgie a cdiloi aerienesrrperioare. Laringoscopia directi evideniar lrazl edem paiid,,apos" ai regiunii subglotice, dacl se administreazl histamini. se poaie dernonsrrahiparfeactivitareacdilor aeriene. Autorii eticheteazl crupul spasmodic variantl a crupuiui viral. dar sedeosebeqte ca de acesta prili deburulbn-rtal somn gi absenlascmnelor in asociate inf'ecgie clilor.aerienesuperioare. de a Tratamentul crupuluispasmorlic reducela repaus se vocai gi atmns{'ert uuiedi,si caldl (copilul va fi cjirsin canlerade baie in care .selasi si curgl api fierbinte in cadl). Degiienomenele gpasnrodice cecieazi spontan, la nevoiese pot administra corticosteroizi sauaerosoli i.v. cu epinefi"ini racemici sau izopr-oterenol.

Epidemiologie gi factori de risc in infecliile respiratoriiinferioare la copil
Bolileinflamatorii apararuiui ale respirator cl;rsisunt llcaleconvenlional boli aie ciiior aeriene irr superioare gi boli ale clilor aeriene inferjoare. Aceastd clilsil'icare

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

g Capitolul - Pneumologie

| 189

Agen;ii etioiogiciai infecgiiloracuterespiratoriisunt tulburtrmaturaliapulmonartr postnatal5 inducehipogi pentru virusurile 90%dintrecaz,uri, fn celelalte plaziepulmona#.Din aceste etioiogii rnotive,vdrstageslagionald fiind responsabile bacteriilesauprotozoarele. ss coreleazi pozitiv cu numdrulinfecgiilorrespiratorii. Virusurile celemai intAlnite sunl virusulsinci$alrespirator, viruPrematuriicumuleaz{mai multe infecfii rcspiratoriiin surile gripale gi paragripale,adenovirusurile.inud in decdtcopiii nEscugi termen. la S-a . primele6luni de viagfl p statistici infec$i respiratorii Mycoplasma neumoniae demonstrat prematuriicu greutate nagtere micX cu c5 la mai spitalizdride 5 ori mai frecventegi Si Cltlamydia.Izolate la niveiul cHilor respiratorji de 1500 g necesitd superioare, acutinfeclios, lntr-ungpisqd acesle virusuri mai lndeiungate penlruinl'ecgi i respiratori in comparali e i, sunt eiichetate agenii etiologici probabiii,p0nirIa ca cu copii.inisculi cu greutate 2500 g, Frematurii > care Virusurilecu locali.zare cIile respi--- suprnvieguiesc membranelor probacontrarie. in boiii hialineauriscmzrjorat ratorii inferioareproiluc toate tipurile de imbolnlviri pentrubronEiolire bronhopneumorrii. cu 20Vo sau (Iaringotrahe.iie, brongite, brongi te gi pr:cumonii oli Vctriayia sezonierda infec$ilor respiratorii trebuie ). jnfecliilevirale,lnspecial Bacteriile suntincriminate nrai rar(< 70Vo) agen[i ca reamintit[, ceiecuvirussincigial (VSR.)fiind etiologici; Degisuntizolatefrecvent c6ilerespi"ratorii respirator in responsabile epidemii iarnfl, de de superioare copiiJor, ale rolul lor etiologicestegreude Dinrrc factorii constituEionali crescriscul de care demonstrat, rdndulpopulagiei in infantiieexistAnd un infecEii respiratorii cit5masocierea uneleboli genetice cu numlr marede purtiton sIn[togi de germenicu tropism (fibrozachisticl), rnalforrnagii pulmonare cardiovassau respirator. culare, atopie, defecre localeale apdriuiianriinfecgioase Cei mai intdinili sunt pneumococul, streptococul, pulmonare. gi stafilococul unii germariGranrnegativi. Bacteriile sunt Malfomtaliile cdilor aerieneinfertoare erescriscul agenli etiologicipentru iaringotraheite, brongitegi infec;iei. Se Etie cd existtro leg[turli intr:etipul de .diviziune bronhiilor aerodinamica pneumonii. intre al respiratorie, Ei Tipul gigravitatea infecfieir-espiratorii depind vtrsra ventiiatia puimonar unghiulsub carese gi de segmentului genetice boinavuluiqi de caracterele consrirulionale ale delaqeazd bronhiasegmenurd. Bronhia traheaiS iln are macroorganismului. Factorii lega$ de gazdl sunt de traiectaberant, ieginddin peretele lateraldreptai traheei exfremdimportanfipentrumoduiarea (poate supranumerari inlocuieEte aspectului clinic. fi sau bronhiasegmenFactorjiconslitugionali explicddiferiteletipuri der[spuns tarf apicalidreapt6, adesea e$te stenoticd, segmentul iar inflamator. apical superiorestehipoplazic).Prezenga bronhiei Vi.rsn condiponeazl incidenpgigravimrea imbolnivirii. traheale exprind clinic prin pneumonii ale se recurente VArstele mici cumuieazimaximumde morbiditate drepr.Responsabilitafea lobuluisuperior anon:alii acestei $i maxirnum.de mortalitate.Sub vArstade 6 Iuni domini pentru infecgiirepetateeste demonstratlde rtrspunsul intre 0-2 ani gi intre2-3 ani laringotraheita. favorabilcareaparedupdablagia chirurgicaltr. brongiolitele, ei Infecgiile de cii aerieneinferioare constituie una din Deficitul congenital cartilajuluibrongic al condiiioprimele cauzede mortalitateinfantilE in lara noastri. neazX peretebron$icextremde subgire, un careestefoafie prin boli respirarorii . compliantgi secolabeazd expir. Manifestarea Pentru copiii.internati,morraiitatea in clinicl esteraporlati tntr-un procentde t-107odin cazuri. consti tn fusepersistenttr wheezingrecurent, gi sugerdnd pi Severitafea frecvenga crescut5 infe4iilor respira. a i nfeclii respiratoriirepetate. Bronhoscopia estemetoda torii acutesubvirsta de 6 luni seexplicfiprin deficienle pentru Pectus' aceast6 anomalie geaital.6. con dediagnostic aie imunitilii locale gi generale nu determinate virstl, de mitlformatiestructuralE cutiei toraciee, a excavatunt, diametrulredusal cEiloraeriene comp)ianga mare gi este asociatcu anomalii ale funcliei pulmonare.in mai a pereteluitomcic. cazurilein care se adaugir wheegingrecurent,s-a Ei gi Cregterea dezvoltareaaparatuluirespirator,.spre constatat inciden unei bronhornal sdgmentare. co acii 1a de deosebire alte aparategi sisteme,se desSvdrgese ia} le in Malfurmagii cardio-vasculare,in spec cele cu gunt (defect septal atrial, defect septal marem[sur[ postnatal. lntre 28-40sbptlmdnide gestalie stinga-dreapta crcscatit numirul, cdtgi dimensiunea aiveolelor. acest ventricuiar,persistenla canaluluiarterlal).cresc fl uxul in interval nagtere generagii spagii iau 2 pulmonar, atit maimult cu cdt debirulgunrului de aeriene. Aiveoiele ' ' sanguin cu puJmonare tip adult se ?ntElnesc de abia la virsta de 2 in circulagia funclionalfl estemai mareEireahz.eaz{,stazd luni. Multiplicarea alveoleior pulmonard. de deci2 luni dupE un continuH Aceasta constituie importantfactor risc la$tere qi intreg aparatulrespiratorse desEvArgegte pentru infecEiile respiratorii,edemul aiveolar de orice pi penru pneumonii. anatomic funclional la virsta de 6-7 ani. Interfclarea cauz[constituind ftictorfavorizant un procesde creqtere ncestuj poateaveaconsecinle de Bolnavii cu boij congenitale cord fac forme grave, sever€ pentrufuncgionalitatea respiratori Orice compresiune uneoriarneningitoare viald (mortalirab lA47 ?o),dac6. dc e. virus sincigial inbatoracicb (trernie diafragmaticd congenitald)sau respirator$i estede dorit seinfecteazd'cu (anomaiiireno.uretemle oligohidramnios), ca in€ernarea extraroracici cu acestorbolnavi pentru investigagiistr fie cu carcareloc in timpul vie$ intrauterine, acgionind rece, infe4iile nozocorniale virus limitati in anotimpul mecanic,

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

184

Esenlialul in PEDIATRiE- editiaa 2-a

sincigialrespiratorfi ind practic inevirabile, dacdinternEriie Aspirarea repetatd de alimente in ciiie aeriene se preiungesc mai mult de'7 ztlein perioadeieepidemice. inferioare constituie o cauzil recunoscuti cie inieclii Diagnosticul diferenlial cu insuficienga cardiaci este respiratorii recurente(pneunomii de aspiralie). uneori greu cieflcut in acesrecazuri,mai ales ci infecgia Pentru a preveni contaminareaaparatului respirator cdilor aerieneinferioare poate precipita decompensarea cu aiimenre, degiudgiatrebuie sI decurgd ireproqabil. cardiaci qi ambele afecgiunicoexistd. Defectele de dezvoltare a clilor aeriene a regiunii Ei Atopia (martor iiind hiper IgE) consrituie un facor de craniale a aparatuiui digestiv (origine embriologicl risc pennu infecEiiie respiratorii,in afaraastmuluibronqic comunfi)conducla dificulti$ de deglurigie concomrteni, $i, consideratmanifestarerespiratorieepecificd.Asocierea la imposibilitateamenEinerii unor cij aeiiere inferioare jnferioare este-frecveni whee1,ittg infeclla cdilor aerjene infacte.Orice defect de degiutigie are drept consecinfi. intdlniti. in praccici, granigacu astinui fiind greu de trasar. a s p i r a r e a e : e t a t i ,d e a i i m e n t e s a u c h i a r s u b n u r r i E i e r Ceea ce preocupl pediaria actuall este categoriade (arnheleeventualitlii putdnd fi responsabilede moartea copii cri infec;ii respiratorii repetate,cu episoadeinfeccopilului). Tipul disfr_lnc$ei, incadral intr-un conceptmar lioase prelungite sau grave. Excluzinciu-se alfi factori larg de incoordonaremotorie faringiani, esteexrem de constitulionali, ateng.ia -a concentratasupraunor s diversetiologic. probabile anomalii aie funcgieiirnunegi estede presupus Fiipotonia mngchiului constricror faringian superior, ci mai mult declt o verigE dirr ianlul de reacgiiiocaie, a mugchiului palatotaringiansau a mugchiujui rjcliciror reprezerrtindapirareaimun5 a aparatuluirespirator,este al palatului conduceia incompetenEa velo-faringiani gi af'ectati.Imunitatea (atit cea generaii cAt gi cea locali) regurgitatianazai[ a alinentelor. Afecmrea mugchiuiui trebuie ingeieasd un lan! coniinuu av6nd la ceie doud ca cricofaringianareaceleagi consecinte{inervagia acestui a extreme imunodeficienla gl obalI gi inrunocompetel.]la est€diferitd de a celorla[i muEchiimplicali in deglutigie). perfecth.Ca qipentru aite capiroieciin biologie. delimirarea Diagnosticul tuJbuririior de deglutifie la sugarulmic nonnaUanormalnu poate fi net trasatl. Din pdcate,chiar este reiativ greu de stabiiit, deoarece tabloui ciinic daci imunodeficienleie pargialeale apiririi pulmonare zgornotos al infec;iei de cii aeriene inferioare poare ar puteafi diagnosticate, existd sanc;iunererapeuticd nu distragearenliamedicuiui de Ia tulburlrile de deglurilie. pen|ru acesre cazuri.Infecgiilerecidivanterespiratori.i nu Fen|ru a pune acestdiagnostic, iledicul trebuie sI asisre pot fi explicatedecAiprin expunerirepetate microorgaIa ia masacopilului sausEi se relatezeexactcum decurge n isme sau .prin sci.derea rezisrenleimacroorganismui ui. ea, de c[tre un observatoratent.Exarnenul fizic poarefi \ror fi d iferen!i arede aspectu recidivant pseud I oinfecgios sugestivpenlru acestdiagnostic,daci se remarcdsalir,I al alergiiiorrespirarorii. excesivi in gura sugarului,secregii foarte abundente cere Dintre cauzeleextrapulmonarecarefavorizeaz.iinfeqiile inundtrfosele nazale tuse cere se accentueazd ilntpLtl . in respiratorii recurente gi trena:ite trebuie amintit re;fluscul nze ei, re gurgi tarea n azali a aiimenlelor . Cont amitzarea s gastroeso-fagjan, Considerat inigiai numai cauzi de foselor nazale cu alirnentein rimoul me.gei esteun semn l'Irsirur"i cronice la sugari, azi estestudiatexrensjr,. fiincl clinic extrem de valoros pentru diagnostic. preciz-area impiicat in etiologia anemiei feriprive, a tulburlrilor de suspiciuniise facerelativ uqor,ciemonstrdnd pltrunderea cre$tere, reprezentAnd cauzi de esofagiti gi hematemezl in pltrmAnia Iipiodoiuiui administrar pe cale orali. ia sugariqi,nu in ultimulr6nd. cauzainfecgiilorrespiratorij DisfuncgiafaringianI asociathcu ruiburi.ri de degiurecurente. sevapierde din vederecI infectia puimonard Nu tilie gi aspiragie consecutir'E aijmente se semnaleazd de recidivantipoaiefi singuraexpresie cljnicn a refluxuiuj in boii inflamarorij, malformagii congenirale, boji aie gasuoesofagian. Diagnosticul estedificii, ciasicultranzit sistemuiuinervoscentraiqi boli neuromuscuiare. prema_ bantat esofago-gastric nereugindsd obiectiveze decit 50Vo turitatea (greutateasub 1500 g) constituie o cauzd de ciintrecazuri. S-au addugatsuccesivm[surarea pi{_uiui tulburln de deglutilie1avirstele mjci. maturizarea degluesofagiaainferior, misurarea presiunii sfincterului eso_ tiEieifiind paraiel5cu cre$rerea copiiului. Malformagiile tzLgian inferior (normal 2I,9 + 7,3 rnmHg), scintigrafia congenitaleaJeregiuuii oro-faringiene (sindromul arculu.i eastro-esofagianlcu eeTc.Dificuitdgile diagnostjculuj branhial I gi II, palaroscli.izis, macro- sau microglosia, crescdaci acceptim ci refluxul aparelasugarulsEndtos alrezia choanali, anomalii .laringiene sau esof-agiene, qi distincliarlinrres5nIrosqi bolnav se facedoar apreciincl fi.stulI esorrahealE) gi anomaliile vasculare (ariefa ca itecr,en$a ex[ensl-a qi refluxuiui. E.stedeja denonstratl subciavie dreaprEaberantl, arc aortic dublu, arc aortic prevaienga crescuti a refluxului gastroesofagian rAndul in cu iigament arreriai) constituie cauze de tulburiri cie copiiior cu brongioiiti recurenti., accepdndu_secb. degiutiEie expresie cu clinici precoce. simptomatologia pulmonard este determinatd de Dintre bolile sistemului nervos central, inclusjv ceie aspirarea repetatl a secre!ieigastriceacicie. Refluxul ,.se cu inleresarea nen ilor cranieni,citim paraliziacerebrall, amelioreazd''spontan dupd virsta de 6 juni, penffu ci atrofia corticalS,consecingele iezjunilor hipoxic-ischemice inainrarea in v6.rst[ aduce cu sine crbgtereapresiunii de la naqtere. Incoordonarea motorie farineiand este sfincterui esofagian inferior. ui intflniti. ia 10-15Va dintre cazurilede paralizie cerebrai[.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

Capitolul Pneumologie I 185 sCauzeleneuromusculare sunt g$pate separat.Ele afecteazi in motiiitateamuqchilorantrenafi acfirlcomplex gi al deglurigiei constituiecauzerare, darreiativ ugorde musculare diagnosticat contextulclinic al uneidisfuncgii in generalizate. pot inciude in acesf grup miotonia, Se poliomiclita bulbartr sindromulGuillain-BarrC, miastenia, precedente, saudermatomiozita. &osebire de grupele Spre categorie boli va fi ind{nit[ la vdrste mari. de aceast[ mai sau cricofaringiand DisfuncfiacricofaringianX achalazia (diagnosticatd adesea paralizia vdlului palatin) este ca aiEnridespasmui semnalat[separat esofagian nesfinctcrian, de dreptcauzeadigionaie tulburdri de deglutifle. Estederemdrcatcd o mareparredintre cauzelecitate (cu exceplia pot defecteloranatomice) fi temporare sau u'anzitorii. Factorii de mediuinx[ in disculieatuncic6ndsehec in revisti factsrii de risc pentru infecgiiierespiratorii inferioare.Sediscut6atatcaiitatea ingrijirii mateniecit gi expunerea infeciii. Poluareaatmosfericd este ia nu acceptatlde clrre toti autorii ca factor de risc pentru aiterareafuncgiei pulmonare, dar pare s[ favorizeze recurenga unor infecgii. respiratorijsecaracterizeazd contagioprin Infecgiiie (se transmitprin contactdirect sau zitate foarte mare picitrri Pfliigge),deaceea inciden{a hfecfiiior secore]eazi directcu numdrul gradulexpunerii. gi careaufragi Sugarii ia grldinifn au 17,8irdecturespiratoriVan comparagie in cu primul copil,carecumuieaz[in mediedoar7 infec[iiian. Incidenga infecgiilorcregtedacEfratriicopiiuiui sunt gcolarisaucopilul frecventeazlo coiestivitate copiide Infecgiilenozoeomiale virus sinciial respiratorsunt cu previzibiiepentruoricesugarcarea fost intemat perioadd o mai lung[ de'7 zlle (procentulcelor carese infecteazd alinge45Vo). Riscul cre$te fiecareslptXmindcu care. cu pi s-a prelungitspitalizarea infecgiaso poateconsidera inevitabiltrdacd spttahzareaa durat4 siptEmani.SAqo ain personaiul unei seclii de pediatrieeste.infectat virus cu sincilial respirator perioadele in epidemice, contribuind la diseminarea virusului.Acesha sehansmite aerosoii prin nu (ca majoritateainfecgiilor respiratorii) ci prin contact direct {manipularea copiiului) sau indkect (obiecte). in. aceste condigii,portul migtii constituieo mdsur5cu eficacitatemai micE decdtspElarea congtiincioasb a m6inilor, atunci cnnd se iau mbsuri pentruiimitarea infecgiei nozocomiale virus sincilial respirator cu Familiile defumilori gi tugitoricronici (exclustuberculoza)constituieun.mediuin caresugariicontracteazd gi maifiecventbronqioiite pneunronii. doveditd Este reiagia respiratorii copiluluigiperin$ tugitori, dintreinfecgiiie aie fumitori Ei eiiminarori de flegnr[. Explicalia are doui sensuri. de o pafte, un plrinte tuqitorcronic poatefi Pe un eiiminatorcronic de flori brongicl, pe de alti partese poatediscuta probabilitaEaunui.teren geneticsimilargi minorealeapdrfuiilocaleantiinfecfoase, a unordeficienfe caresbexpiiceimboinivirea membrilorambelorgeneralii. I storia naturald a infecliilor .respiratoriiinferioare demonstreazE majoritateacazurilor se vindecdfEr5. c5. , (inclusiv o pneumonie grav5. cum estecea de sechele etiologiestafilococicl).Un procentdin infecfiile criilor prezintd complicagii aeriene inferioare carenu sevindecl fEr[ intervenlieterapeutic[prompt[. Empiemulpoare avea drept sechelepahipleurita,Se noteazdafectarea permanent5 apararuiui a respiratordupl unele infecfii virale. Adenovirusurile 3,7 gi 21 producbronqiolita tip necrozant5 care-condigi_oneazd alterarepuimonarl permanentb de:tip bronliolitd obiiterantfl. Infec[ia cu adenovirris. cu Mycoplasmarealizeazd pl[mfinul sau hiperclarunilateral sindromulMcLEocl,Virusul gripal sau pentrubrongiotitEobliterantd,fibrozl este ,,acuzatl' interstilial[qi infiltrat inflamatorinterstilialcronic.Circa 507odinue copiii careair contraetat primt infeclie cu o virus srncigial respirator tendinga dezvoltsulterior au sd episoade wheezing de recurent,probabil datoritd unei prin infecgiaviralE. reactivitdgi bronqice alterate Caracteristica clinicd a bolii inflarnatorii a ci.ilor db resliratorii inferioaredepinde factori legaii de gazdl (vdrsttr, predispozigie afopie); etiologia.specificd sex, ia de a infec$eigi de localizarea ei.

Dificultdli diagnostic de etiologic in pneumoniile comunitare copilului ale
eforturipentu gEsirea metode unor S-zuficuf numeroase gi pe.scardlargl practica specifice sensibile, aplicabile ?n medicald,care s[ permitl stabilirea.exactia agentului etiologic pneumoniilor copildarin 2002serecunoagle al ia cH nu a fost gEsiti incd metodaoptimtr. Se utilizeazi traheal, carcetarea antigenelor culturidin sput[ sauaspirat prin PCR Qtolymerase chain reaction). a bacteriene anticorpilor a complexelor sau imunein ser,darvaloarea leste diagnosticd acestor a r[m6nediscutabilH. Cercetarea antigenelorbacteriene iar este lipsitb de specifi,citate sunt anticorpiisericiantibacterieni iipsigiatit de sensibi(pneumocac, liarc cdt gi de specificirate Haemophilus). Idenrificarea unor asociagii multiple de aaticorpiesie o siaraliefrecventinrdiniti. ProbabilcL, dupi folosirea nouiui vaccinconjugatantipneumococic, va pute-a se estima exactrolul pneumococului, dup[ cumvaccinarea pneumoniei Haemaphilus. cu antiHib a eliminatetiologia Stabilirea diagnosticului etiologicar fi foarteimportanti penhuprescrierea batamentului. obicei,diagnosticul De se su4ine-pedateclinice, radiologice,epidemiologice precumgi prin prezenfp de reactan$lor fazdacuti (care pledeazE penu-u etioiogiebacterianl).Tabloul clinic al pneurrwniiloresteuniformla un specftaeriologic foarte pledeazd Iarg.Asocierea conjunctivi giawheezrzg-ului tei p€ntru etiologie viral[, pe cdnd compiicareaunei pneumonii otitl pledeazd pentruetiologiebacterianE. cu clarb Nici chiar radiografianu permirediferengierea Se intre o pneumonieviraltr gi una bactFriand. acceptd

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

186

Esentialul PEDIATR|F- editia 2-a in a
augrrientatd funcgie evoluljegi de date)e in de suplimentare p r i v i n d p r o b a b i l ae t i o l o g i ea p n e u r n o n i e c o m u n i t a r g i (tabeiu9.3.). l

ciexamenuI radiologic are valoare discriminatorie ntai micd decdtpozitivitatea reactanlilor defafr acutd pentru sus[irrerea diagnosticului de pnetnnonie bactbriand_ Moaificirile radioioeice variazdintre ceie clou6extreme (de la deseninterstifiai accentuat tulburdride venrilaqie, +/i a o p a c i t a t el o b a r i c u p l e u r e z i e p a r a p n e u m o n i c d ) . Diagnosticul pneumonie de pneumocociciestemai ugor decit cei de pneumttnie cu Mycoplcu;ft?a pneLojloniae,aa' sI nu mai vorbirn de pneunroniacuPneuntocltstis carinii. eiementului vdr,rta c opi Itilal in precizarea fntroducerea diaguosticuiuJ eriologica condusla noi observatii.Astfel, pneumonia nou nZscur le estede obiceibacterianir este si legati de factori inf-ecliogiperinarali. intre varsta de 3 slptdmAni si 3 iuni, pner.rmoniile rnaj frecven{.e sunr produse de Chlanwdia trachomaris, Bordete ll.a perfir.rrr.r, Sraphi lococcus utl r e us.gi,mai rar,de & reptococcusptxe u tttotil.ae. Toli acegtigernreni sunt sensi'oiiila rrurcroijde. {ntre4 iuni qi 4 ani,etioiogiaesredominat^i pneumococ, de Haemolthil.us, tuberculozi gi, mai rar. de Mycoplannct pneumoniae, ca dupi virsta de 6 arii acestor agengi etioiogici sI Ii se adaugeChlam,vdia pnewnoniae. Aceste ciificultigi de incadrareetiologicl fac dificili elaborar:ea unui ghid terapeutic?npneumoniile copiiului acestaestemolivr.rlpentru careinoi se accepti terapia $t :rntjbacteriani empiric5 in pneumoniile comunitare aie copilului. Esre gtiut ci pneumoniilepneumooocice e,voiueazifavorabil sub acliunea antibioticelor betalacutlice Eiin toatecazuriie se poateincepe o terapiede staft cu macrolide, care poate fi ulterior modificatE sj

Etiologianebacteriand infecliilor a cdiloraerieneinferioare
Un grup larg de virusuri cu tropisrn re.spirator, dar 5i algi agenli parogeninebacterieni neviraii sunr resporl* gi sabili de infecliilecdijor aeriene inferioareaie copiluiui. Erioio$ia bacteiiani va fi ratati seDarat. Incjcjentir diferitelor tiprrri de v.irusuri variaz6,cu sezr:nul si in funcEie situaliaepidenriologicd colectivirflii car. se de a studiazi. Particuiaritateacea mai insemnatl constl in aceea ci acelagi agent eriologic poate realiza infeclii respiratorii cu sedii anatomicedifer:ite qi aceeaSi boali respilatorie poaie fi produsdde variate virusud, firi a e x i s r an i c i o p a r t i c u l a r j t a r e i i n i c l c a r e s L p c r r r : i l . i c diferengierea. funclie c.le in acuratetrea tehnicii de laboraror utilizate, idenlificarea agentului etiologic este posibiid ?n peste 2AVadintre cazuri. Virusul sinciSial respirator (VSR) ssre responsailil d e 8 6 7 c d i n r r e c a z u r i J e e b r o n q i o l i r d ,d e i e n n i n i n c l d epidemii sezoniere.Exisri o interacgiuneintre \rSR $i virusul gripal, evoiuqiirepidemic[ a unuia sojdindu-^se cu rclativa inactivitare ceiui de al cloilea.VSR realizeazi a ciinic bmnqio)itdin 45^75Vo dintrecazurj,dar.elmai poate prodncecrup (6-B7o). (ISEI), pneumoniiviraie brongite QATo).Tipul de inlbclie depindede vArsa bolnavuJuiqi

Tabel9.3' Etiologia pneumoniiror comunitare copii(dupdK. Mcrntosh. ra 2002), Cauzecomunede pneuruonie Virusuri
Virusul s incilial respiraror Virusurjle grjpaie A si B Viru.suliie parcgriaalel. 2 si 3 Adenovirus

Cauzerare de pneumonie Virusuri
Vi rusul variceJ o-zosteritn

Coronavirusuri (Qoxackie, Enterovirusuri Echovinrsuri) Viru.sul Epsrein-Bar
Virusul herpe-s sirnplex ('nou-niiscut)

Rhinovirus
Mvcoplasme
M.y c oJ)l0,rnn p n eul non ! tt e

Ch-tamJ4ia
Chlanylkt psinaci Coxiella Coxielln bumerii

Chlarnvdia
racllqmatt,l

Protozoare
Pnewnocystis carinii

Chlamvdia pneunoniae r'actcnl . Jtr(lirc!occu;; pneutnoniae Myco hact eri unt tub e rc: si,r ukt
SIa Dhv lo co tt: us au re u,9
?.4c
L

Bacterii -

p Il erno h ilus i nfiuenute. non tioabil

5t re_p tococcas Dyosenes Flora anaerobi din gurd (pepto.sreprococ) Bnrderclle nertu,s,sis Klebsiellu Dncumoniae N ei,r ria nrcni n.r? di,t se iti Legionella P,se udon on.usp.reurJo II ei ma F ranc i,reller I ukt r ettt Lt Bracella ahortus

Leprospire

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

clecalitateaapfuirii locale pulnronare. Brongiolitaeste maifr:ecventi primele6 tunideviafi., in pneumonia dup{ ydrsta I an gi crupul.dupl2 ani. Dup[ vArsta 5 ani, de de incidenla infecliilorcu acestvirus scade foartemuit pi VSR nu maiesteintdlnitca agentetiologicin infecliile clilor aeriene inferioare. primui ande via!5 l/60 dintre in copiicontracteaz5 o prim[ inf'ec1ie VSR*nai probabil cu in aglomerf,rile urbane, condi;iideepidemie sezonul in in rece.tn condilii epitiemiologice paniculare constaftr se imbolnivireaa 50olo gi clintre membriiqriectivitd6ii a 607o din numdrulsugariior. Deqi alimentalia s0nconferii la prr:tecfie imporlva infecgieicu VSR, brongioii.ta se intilne;te .1iia sugariialimentali nafural, Reinfec$a cu VSR esteposibili. 75% dintrecei expuEi unui contact viral contracteazi boalaii douaonrdgi 65olo treiaoard. a VSR esteo cauzl impcrnand infec;ii in seciiilecte de pediau'ie in ceiedenoundscugi. recunoscut iiirtd drept Ei eauztr infecgie nozocomiali,VSR.esteacuzatde de .subjtia unorsugariin primul trimestru vial5" mclartea de incidenga infecliei fiind puralellcu ceaa morliiorsubite la sugnri. Asocie.rea apneei infecgiile VSR pares[ in cu e:tplice moartea,subitlacestor prin a cnzuli.Moltalitatea p6n{ la l07ola infecliacu VSR esrcde 0.5Vo cregte dlir copiii cu irnunitate ceiularlcompromisd la copiiicu sau malformaSii ccrngenitale cord, de VSR fiice ptte dinJbntiliaparantitovirusurilor, are dimerrsiuni nredii qi se dezvoltfiintracitr:plasmatic irr celulele respiratorii car€le infecteazi. pe Nu.cregle cultjvat pi: ouii embrionate nici tru secret[ hemaglutinin[qi $i (cutturide neuroaminiderzXPemediideculturtrlpeciale ciropatogen lesuturiHEpZgi"Hel-a)produceun efec'. sincitial fcare gi denumirea dd virusuluii. Cultivare$ iui patologice din produse de obginute la bolnavpe rnedii de laborator facecu maredificultate. se Caracteristica principal[ a infec[iei epideminltrgicd cu VSR estedistribulia sezoniard mareu gi lui incideng[ cu careseintilneqte noi ndsculi. ia Epiderniile suntrnai pr:obabile Iunile ianuarie-marrie. ?n Anticorpii tran.smigi transplacentar un efect au pn:tector mirrimsaunul. dear,eea sugariidin primalunE chiardacir de via1X, sun(alirnenrali natural, suntextrem de.susceptibili la ini'ecqia VSR.La vffrsra ? anitop crr de coiectivitlitii nrembrii llltlrle au de.ia prin:ei experien[a cu inibctrii VSR. (',rs.r Se remarcio preclrrrnirriurlli rnasculin a sexuliri rorio lvt/F= I .5:l ), SeparecI fetelecu virsrirnrnimisI de8 ani:tuclile ueriene inFerioarc lalgrdecat ntui hrielii seconsideri acesla unciuilcter cir este anaiolnic efect cu Ei prolector. careexplic:idiferenla incidengd de remfircali la cele? sexe. lncubalia estede l-4 zilc. Duriitr pe.rirndei care in copilulexcreti virusurisi esLe contilgios estevarirbild cu.vdrsta bolnavului, qi severitatea infecgiei starea guzciei. irrunr:llogicir a DuruHmedie ca.r:e.copilul in este cclntagios de 5- l2 zile,dars-iidemorrstrat este excre{ia

virusului dup[ 3 s[pttrmini, Transmireret infecgiei se ;i prin gi facer.raipugi.n aerosoli mai alesprin obiecte infectatecu secreEii la bolnavifsauadulli asirnpromatici). de contagiozitatea e$tefoa$emare. Suprainfecgia bactcriani(in specialcu stafilococi) survinegneori,in qceste cazuri rolul fave.rrizant al infeclieicu VSR fiind uwr de dovedjr. etir:rlogic uneiinfec;ii cu VSR nu se al ",Diagnosticul poate prin izolarca susline dec6r virusulr.ri. utilizeazfi Se ., tampoane recoltate fcrsele din nazale furinge, care sau din sefac.culturi,Rezultate pozitiveprocentual superioare seobgin cultivAnd lichiduldespildturd cavi6lilornazale a cuserfiziologic greupe rnedii culturd, steril.VSRcr:elte de de aceea recomandat s-a examinnrca directi a ceiuielor epiteliale nazale recoitate untarnpon. cu folo.sind tehnica anticorpilor gi fluorescengi metoda radioin:uni,Rez,u]t tuI precizareadiagnosticului se obginerapid gi permi{.e etiologic,Examinarea titrului anticorpilorantivirali specificiprin nretoda fixdrii complementului greu este de efectuatin specialla sugariqi are valoarenrai ules pentrudiagnos tieul retrospectiv. gtiingificd, Pentrucercetare tehnicautilizatl estemai sofisticati.. Lichidul de spH^lfiturtrfoselor nazalese a inoctrieazd culturi de lesuturiHEp2 1'meciiu pe de prediieclie), rinichidemaimugli cu!ruridefibroblagri sau umani. prin el'ectul Inilial,VSR este identificat citoparic pe caracteris[ic liniaceiuiarlHEp2qi confirmat apoiprin fixareacompiernsntului. AnticorpiispecificiLgEpot 1i prin RA,ST.Se remarcl o creqlef€a determirrali anticotpilor persistd specifici. ca,re tirnp de?-3 ani dupir rje oriceepisod infecfie ucutl cu VSR. Virusul gripal (suuvirusulinflu.enzae, literatura in anglo-saxon[) un vinrscu dimensiuni este relativmilfi, 80-I 00 rnm,cl asifi cat in.fhntiia orl horrt t'xot'ri dae. Pri n I i reaclia fixarea colnpiementului identificat tipuri de s-au 3 gripale 2 serologice, notilte.cu B.qi C. Virusurile ,4, au (glicrrproteine.) principale componente flntigenice ale (cnrele conferd V antigenuluj specificitate subtip), de Ei hemaglutinina neuraniinidazl- l? r,ariante qi anume Cele dehemaglutininir.tri 9 variante neuraminidazi per:rnis de au gripale clasificarea vinisnrilor acceptatl anul 1990. in Neuraminidaza ce{ care conferl virusuiuigl'ipal e$te infecgiozitate capacimLe rlsplndire. Fal[ de acqste de ,si conpo$e telLn n i inhibirori tigenceaparanticorfjispecifici Iutinhriiqi rreu izanli.Anticorpi i determi ai hemag tral nali gripale,ci prin RFC nu protejeuzlirnpotrivainfecgiei de al suntutiii doarpentrudiignosticul laboralor bolii. Epidemiilede gripf, evnlueazlciclic la intervalde (xparla2-7 1040 ani (pandemii). Epidcrniile obi;nuite ani) afecteazl, obicei, l/J.,-3l?c colectivitate. dir: La de viirsLa I0 anj, orice copil are Lln titru cleanticorpi de antigripali tipul C. Muimurn de inciden[Ia infec;iei gripalela copil este intfilnitla virstade 5- I4 ani,tipui B fiind mai frecventia vf,rstele pediatrice. InfecEia se prin contucr transmite aerogsn, direct sauprin obiecre

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

188

Esenlialul in PEDIATRIE- edilia a 2-a dintre ele avdnd aspectulclinic de infec{ie a c[ilor aeriene superioare. Lacopiii cu manifestIri grave. carepresupun . spitalizare,r'irusurile paragripde (lipul I ) au fost jzolare in 50Vadintre cazurile de iaringotraheiti. Durata bolii estein mediede 5 zile. Infecliile cu virus paragripalevolueuzirtot rimpul anului, fiind responsabilede epiciemiiie din colecrir.irilile de copii, cu incidenii maxim5 in sezonulrece,Transmiterea infecEiei fice direct qi aerogen.Imunjtatea esteasrguiarr-r se de anticorpi hen:aglutinoinhibanli gi neutralizanti. ciar ace$tia oonferdreziStenlir nu caresi. impiedice reinfecria cu aceiaSi de virus. Imunilareacejulari rnediari c: rip iimfocitele T are un rol ilsemnat in vindecare. ' Diagnosticui eriologic nu int6mpintr dificultl[i daci existl un laboratorde virusologie bine echipat.Izoiarea virusuiui se face din secreqia nazall sau jichicluj cie spdliturii nazof'aringiand, care trebuie si ajungd ia labor.ator intr,un timp mai scurr de 4 ore, la adipost de razele de soare. Culturiie se oblin prin inocularea produsuiui patologic pe rinichi cie maimugi. penlru diagnostic rapid se recomandd tehnica anticorpilor fl uorescenli,utiliz0nd secreliile nazaje ale boinavjlor. Pentrudiagnosticulretrospectiv, pot efectuareaclii se seroiogicefolosind RFC, anticorpii neutraiizanfisau hemagiutinoinhib;ul[i.Este necesard precauliein interpretarea r ezulLatel existdnd reacgii serolog ice incru ci,ga or, re cu alte virusurj din aceea5i familie, Adenovirusurilc ptoduc S-BVodintre infecgiile resplratorijla copil, inclusiv pneurrronia, tot eje sunt dar responsabiie gi de infeclii respiratorii superioare, conjunctivitbfl jctenulari Ei chemro-conjunctiviri,cistiti hemoiagicd,limfadeniri mezerrerict. Doar l/3 din cele 33 de serotipuri produc boala. Seroripuriie l, Z. 3 gi 5 sunt mai frecventela sugarigi copilul mic. ca agenli etiologici ai infecfliior ciilor aerjenesuperioare, Serotipurile 7-21 sunt considerareagenti etjologici ai brongiolitei. Adenovirusurile suntresponsabiie aganumirui sindrom de aserri,nitor tusei conyulsiv e (pert u.r.s - like .yyndrotne is ). -Borderella in aceste cazuri a fost exclusl infeclia cs pertussis gi unii autori vorbesc chiar de ,,pertussiscu adenovirus". Plni s[ sefacd aceastiprecizareetioiogjci., s-a crezutc[ existdo suscepribilitate crescutdia infecfzr cu adenovirusuri a boJnaviior care suferl de ruse convnlsivi sauci uneleadenovirusuri latentear puteafi activatede Bordetella pertussis. Aproape 20% dintr:ecazurile fatale de pneumonii virale la copil sunt produsede adenovirusuri,tipurile 3-4-1-14-21. Acostetipuri induc gi un procesdisrnrctiv la nrvelul epiteliului respirator,conduciindla bron,gioliri. obliteranti, cu afectarea definirivl qi ireversibilhapa.renchimuiuipuimonargi sindrom. bronhoobstructivcronic. Ca o particuiaritatea infecfiei cu adenovirus, se noteazb pozitivarea proleinei C reactive gi cregrerea numirului de lecucocite.Acesi tip de reaclie ese ripic pentru o infeclie bacrerianl $i este greu de explicar. in

contaminatecu secrelii infecratede la boinavi {indirect). Vilusr"rl parazircazd celulele respiratorii pe care le distruge exlensiv, ducdnd ia descuamarea epiteliuiui ciliar. Vindecareaincepe dupd 3-5 ziie, inigial printr-un epiteiiLipseudometaplazic. Secre.tia rnucus gi funcgia de ciliarir a eptteiiului lrrongicse normalizeazl dup5 15 zile. Procesul de vindecare poate int6rzia dacl se supraadaugl infeclie bacrerianl. Mortalitatea prin gripfl fine, de fapt, de compiicaliile bacterienepulmonare.Edemul cerebralcompl ici in totdeauna cazurile cu evoludefatal[. cie ,,Excesul mortalitite" clinepidemiiiede gripaesreun inclicatorsen.sibrl set eritdil.iepidemice.Deqi existil o ai corelaiie indiscurabilh irrtr.etirrLrl anticorpilor serici qi rezislengala grip[, date]e actuale demonstreazl ci rezistentaeste propol'lionaii cu cantifareaanticorpiior virulicjzi din secregiiiecb.iior respiratorii, de rip igA secreLor. DeEi?nmod obiqnuitvirusul gnpal estecantonat la nivelul arborelui respirator, este posibild izolarea virusuiui 5i ciin "rediiextrapuirnonare (virerile, virune). Infecgia gripali esteurmaISde rezistentipentm o noud reinfecgiecti acelagitip de virus in urmd.toriicd.livaani. Simptom:rroiogia infbcli ei gripalela gcoiarqi aciolescenr este asenrinltoa.recu cea a adultuh.ri,predomin0nd semnelece inf'ecgie cii aerienesupericarela care se de asociazi unele semnesistemice. Sugarulgi copiiul mic prezintI toatd gama de manjfestiri clinice caracterisrici infecliilor de cIi aeriene inferioare 0aringotraheit[, brongit[" brongioiitl gi pneumonie).Asocierear'Irsh.rurijor gi a convulsiilor febrile este de asemenea remarcati la virsreie mici. DiagnosticuJ etiologic de infeclie gripall in afara perioadeiorepidemice este dificil. in gripi sunt afecure loate categoriile de virsti, ceea ce va creEtegradul de su.spiciune rredicului peittru aceastb a erioiogte. Izclareavirusului se face cultivdnd secreEii nazofaringieneobginute la bolnav pe ouI embrionatesauculturj de de rinichj de mai m u$ (rezultatuiesteiivrat duptr T2 ore). Aceastl rnetoddnu este iusd de rutinf,. prin utilizarea anticorpiJorfluorescenli, virusul poate fi evidenliar ciin culturiie pe our'L embrionatesaudin secreliilerespiratorii in 24 ore.Examenuiserologicjnciude titrareaanticorpilor fixatori de complementsau resrulHirst (tesrulde neutrajigi 4,are hernagiutinoinhibare). liirusurile paragripale (4 tipuri seroioeice) fac parre din .fantili a p a ramixovir idae {.alluri de v j ru sul r{iolic qi virusui urlian). in afara epidemiiior de.gripi, sunr responsabile de20Vodintreinfec$ilerespirarorii copil, la in specialla.v6rstele mici. prodLrcincl crup. bronqioliti, pneumonie.inaintea vdrstei qcoiare,9Ao/odin pcpulagia inf antild are anticorpi ?m potriva virusurilor paragri paie. Tipul 3 produce mai fiecvent bron,lioliti se asociazl 6i cu apneein infecgiasurveniti la sugaruJdin prima iun5 de viagl.Tipurile 3, 4a gi 4b suntfrecvenrasociare convui_ siilor febriIe. Majoritatea i nfecliilor sunt simptomatice, dar existi o remarcabill diferengi de severjtate,g07o

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

189 condi$ileincareinf€cfiiiecuadenovirusuri aurendinla nu dureazd 7-L4 zlle- Asociereacr stornatitaulceroasb nu. s[ secompiicecu infecfii bacteriene. infecflilecu adein este excepfionatl..Autoriiau discucalorigineaacestui proteina novirusuri, C'reactivd vaiorjde4,1-4,8 are mg/dl, exantern, aducdnd argumentul posibilitSlii unei erupgii i;rnuminrl leucocitelorajunge 16.000/nrm]. Ia VSH are secundare administririi de antibiotice (majorirarea vaioride39+ 30mm/ori. SeconsiderEcd adenovirusuriie bolnavilorcu pneumonie primesctraralrlent, antibioticqi afecteazb concomitent hepadc,ceeace expiicS precede obiceiaparigia acesta de exantenrului). Panizanii Eesutul cr€$terca proteineiC reactive calesesintetizeazd acest ia acesteiidei susgincd esteposibil ca Mycoplasma sYa niveI. favonzezeo dern:osensibilitate antibiotice simiiari la Epidemiilecu adenovirus sunrrdspdndire timpul rot cu csadin rnononncieoza infeqEioasX pentruampicilin[, . anului,dar sunt. ftecventeprim[vara gi la inceputul mai Severitatea afectdriistirii generale estediscordanttr fati verii. 60c/a dintre copiii gcolari au anticorpi impotriva de sfuIcia relativha datelorpbginute exarilenul la fizic al tipuriior mai frecvente de adenovirus.Acegri agenii bolnawlui. Suprainfeclia bacterian5 gi esreneobignuirfl etiologiciaufost responsabili uneleinfecgiiintraspira- cazurilemortalesqnt exceptionale. de licegti, sursafiind copiii bolnavisauadul5ii tinericu fonne (in Primsl anticarpdetectabil perioadaacutd bolii), a inaparente boal[. Tr4nsmiterea de infecgieise face pe gi care.permite diagnosticuietiologic estecre$terea cale aerianfl,poartade intrare fiiad mucoasac5.ilor nespecifici a hemaglutininelorla rece. Titrul lor este aerienesuperioare conjunctiva.Nu este exclusi. sau peste1164. sugestiv Incidenlatitrului qi nivelui lui se .infecgiei. pe ransmiterea caledigestivd acestor a virusuri (careau gi coreleaz[pozitiv cu severitatea -e;ravitatea fostizolare din fecale). gi Contagiozitatea fbvorizeaz5. Alte examene mare permitidentificarea serologice aoticorpilor imbolnivireaa50-7Q% dintremembriiuneicolectivitdti. specificiprin reacliade fixare a complementului, tesru1 in cazulepidemiilor. (prin deimunofluorescen$ carb'agenh:l poate identificat fi Izolareavirusuiui nu conferi suficienr5sigurangfl qi in culcuri) gi reacgia hemagiutinare pasivi (tirrul de diagnosticului etiologic,avdnd!n vedere pozitir' 1/160). &ecvenga stlrii Pentrua fl sugestivipentrudiagnostic, de purtdtorsaua infec$ilor latente. Izolareaadenovirucercetarea.serologici fi f6cuti.in dinamjc5.. va suriior se face din lichidul de spfil[turfi nazofaringiand, Chlamydia(Be onia,Myagavene desemneazi. ds llc) un sputi.,secreliiconjunctivale chiar materii fecale, sau grup cleagen$ infecliopiavdncl dimensiuniie unui viru.s Cultivarea produsului facepe culturideceluielIEp2, se mare.sau nnei bacteriimici- Germenuiare gi alte ale HeLa, ernbrionumal),rinichi de maimuti..Identificarea earacrere mixte, cum ar fi existenga unui pereteceiula.r virusului culturisefaceprin RFCsauobserv6nd in efectul' fcrarte b$regi obligativitatea su supravieEuirii intraceiuiare. ciropatic tipic, Diagnosticul serologic indispensabil. Dintre caracterele este bacterjiior posed[ capacitatea unui Titrui anticorpilortrebuiesh'creascd 4 ori in convade metaboiismindependent iizinei, aciduiui foiic Ai al pentrua fi suges.tiv lesceafi, penrruaceastd efiologie.Se aciduluj muramic,cre$terea putfi.nd inhibatl de sa fi fol osescRFC,reacEiile hernagiutinare, agiutinode henr antibiotice.Din tre caracterele surii or citdm incapaviru inhibareqi de precipitare gel, in citateade a se repiica?nafaracelulelor veflebrateior gi pneamoniae,cunoscutd subnunrele Mycoplasma gi tendinlade a secoloracu Giemsa(nu sepoatecoloracu de agentuiEaton, a fost descris[ in anul 1960.Are o coloraliaGram).Intrarea celuleleorganismuluigazdd kr formii filamentoasd se ataqeazi celuieleepiteliului qi de respectE mecanismincb necunoscut. un Ulterior, se ciliar al arboreluire.spiraror. Acesr agentetiologic este inmulleqte intracelular, rupemembrana celuleipwazitate, singurul din genul Mycoplasmapatogenpentru om. atacAceluleie vecine gi ciclul reincepe.Germenii din incidenla imbob:[virilorvariazlmult cu virstaboinavului, genul Chlam.ydia sunt responsabiiide conjunctivitE fiind practicnuldinainteaversteide 5 ani.Infecliile eele neonata15., boalagenitourinard mamei - copiJulse de a nraifrecvente aparlav0rsta 5-15ani,contagiozitatea poate infecta Ia trecerea de prin fillera pelvigenitalS- gi, nefiind consideratE mare.ExistenFfornelor u$oare sau ulterior,de aparigia uneipneumoniigravela vArsta 4 de inaparenteclinic este recunoscutS. reinfecgiaeste iar sipc6rnfui. 4Vo dintre parturientesunt infectate cu posibild.SeconsiderE pneumoniae cEMycoplasma este Chlamydia,35% dinte copiii lor fac conjunctivitd,iar agentuletiologic aI40-6AVa dintre pneumoniiieoare 20Vopneumonii. Vdrstade debut(8-1.5strptdmdni) ,tj survin in colectivitdgile,gcolare. Manifesrarea ciinici asocierea pneumonie-conjunctivitd foartesugestive srjnt major[ estepneumonia, poateproducegi infec$i de dar pentrudiagnosticul infecEie CWatzydia. de cu Pneumonia cdi aeriene superioare, brongiolitl. pericardittr, miocardit5. evolueaz5 afebrilitate,cu tahipnee,tuse, cianoz[, in Asocierea dintrepneumonie exantem gi esteconsiderat[ virsfuuri. tipicdpenrn:aceastietiologie.Rash-ul generat deMycopatogen faceprin punclie-biopsie Izoiareaagentului se plasm,a pnearnoniae esle eritemabos, macuio-papulo- puimonartr cultivarea gi predusului linii ceiulare pe HeLa. eriternatos, veziculos sau chiar bulos, fiind situat pe Diagnosticulserologicse face prin reacgia fixare a de trunchi, bra;e gi membrele inferioare. Exantemulare complementuluigi microimunofluoresceng6 pentru maximumde intensitatein timpul perioadeifebriie gi identificarea anticorpilorsnecifici.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

190

Esenlialulin PED[ATRIE edilia a2-a

Rlspunsul organirmrrlui la acgiun€avirusurilor ceiulare.O situagie particular1 rrferi.cazurilede infec$i respiratorii. Toate.vi rusurile responsabile infeclii aie de HfV, Pne umonj le sev recurent€ i ere, (bacteri inclirsiv ene, ciilorrespiratorii.inferioar.e ARN cu o singur[ spirald. au tuberculoasej alterneaz[cu pneurT]onii germeni cu R[spunsulorganismuluila infelEiaviralEestecomplex. etichetali gi ,,oportunigti" aceasta explic[ prin gravele se In mod ciasic,acestrispuns se demonstreazd prirr deficienge apilir:ii imune ceiulare,caracreristice ale cresterea ritrului au:dcorpilor antivjrali, mai ales dacf, stadiului SiDA al infecfieicu HIV.' titrul sepozitiveazi^ progresiv intervalde7-Zl zile de in Iufecgiile respiratorii erioiogie de virall au o evoluEie ia debutulinfecliei.Deten'ninarea acestor scu$A{5-7 zile), concentrafia anticorpi are maximda vinrsuluifiind ''cotlstatat5 vaioarediagnostici (retroactiv[)gi anung5 mornentul ia inceputr.rl bolii. Eiiminareavirusuiuieste limitirii infecEiei apoi al vindeclrij ei (autol.imirare). rapid iirnitatd de cfrtreun organismimunocompetent, gi in ' Rapiditatea vindecirii i nfecgi respirarorii, i lor scirimbea persistdun limp indelungarla copiii care inaintea atingeriiunui titru maxim de.anricorpi manifesti imi:noincompeten!tr secrorul.imunirEgii serici,ricjici in prnblerna intervengiei untri nrecanism ce.lularc. ntoclpafficular, alternativ,care in adenovirusuriie virLrsul gi grlbegtevindecarea. gripal3 au o tendinll crescutila cronicizare infecliei a Intervenlia irnunitlEiicelulare prin persistenla esteazi demonstratX, respiratolii, indelungatia virusuluiln in specialpentrulinritareainfecliei virale.Celulele arborele respir:tor,in absenla unei alter5ridemonstrate aparurului parazitnre virusurile tropism respirator a imunitdgii de organismuiui. cu respirator, seinmui[esc care extensiv Pentru majoriutea intracelular, czuurilor, cunosc izola:.ea virusurilorciin o rrodificarea membranei ctriie respiratorii superioarE coreleazi cu afectarea celuiare, explicac{ prezen[ir de se virusurilor, Aceste tractuluirespirator ceiule tncep inferior(einefiind izolagi faringele s[fie recunoscute caaondin .sa{/,gi primul semncie,,recuncaglere" un rIspuns copiilor sEn5togi; spre dqosebire bacterii, nu exisld este de Iimfoproiifer:ativ. continuare, purtdtori sdndtogi vintsurirespirara rii1.EtiologiaviralX in de sunt urn.lirre cdi, gi 2 anume crc$terea producgiei anticorpi specificd confimratidetoate este de antiviralidecltre restele.seroiogice lacrare iimfociteieT (1gAfiind ceamai importantd cu acLlratele interprerate dinamicl (tabelui gi in fracgiune a 9.4.). imunoglobulinelor suprafaf[) citolizacelulelor de qi Brongiolita infectatecu virus de cdtre.celulele imunit5$i celulare (iimfocite T, limfocite B sau macrofage). realizeaz,E Se Definifie,Brongiolira acurissreo boal6 inflarnaiorie limitareainfecfiei.vildecareagi crearea unei rezistenge, difuzd a ciilor respiratoriiinferioarede calibru mic; carese opunereinfecliei. determinatE obstruc acestora procesnflamator. gia de prin i Vindecarea survine nu daci bolnavul suferidealterarea Etiologie Ei epidemiologie.Bronqioliraacut6are imunitlFi cel_uiare, funqiei granulocitare, deficit a de etloiogie aproape excJusiv virali, virusuJ siuci;iai respiramr de sinwzi a complementuiui a imunoglobulinelor. (VSR)fiind responsabil sau depesre 507o dinuecazuri. Restul Copiii careau defecte innlscuteale imunitdfiiceiuiare cazurilorrecunosc drcpt agen(i etiologicimajoritarivirusausuntrmunosupresafi farmacologic (afecgiuni maligre, surile parainfl uenzae unele 3, adenovirusuri, mycoplasme, grefe de organ) dezvoftSinfecgiisistemicecu virus ocazional altevirusuri.Infecliacu adenovirusuri gi poate rujeoiic saulierpes. Acesteorganisme au compelenla nu fi asociati.cu unelecompiicaEii ternlenlung, de expe necasai.de a se debarasa virusuri. Virusul rujeolei de broaEiolit{ obijterantd. Ocazional, brongioi acuti poate ita produce aceste in cazuripneumonie celulegigante, fi confundathcu bronhopneumonia cu bacteriani., nu dar cu evoluliefarald, acest patogsn fiind el insugiun agent existl vreodovadlconcludentl etiologiei a bacteriene a imunomodulator acgiuue cu specifici asupra imunirtrgii brongiolitei.
Tabelul9.4. Diagnosticul etiologic in-pneumoniile atipice 2O0A) iviraie)(dupi K. Mctntosh, Virusni silci 1i respiraror al Virusurile gripaie Virusurileuaraprinale Adenovirus Rhinovirus Virusulnrieolei Viru.sulvaricelo-zosterian Virusulcitomegalic VirusulEnstein-Barr
Mycoplasna pneumoniae

ldenrificarea virusurilordin.seoreliilenazofaringiene. pCR Testulde imunofluorescm;ii Qtolymerase clwin reactionj ldentifrcareavirusurilorprin curturi din secre g@ Imunofl uorescen [i Cre$terea titrului antilgrpiior sericiintre faza acutl a bolii si convalescenti cel outin 4 ori de ]dentificareacregteriititruluideanticorpispeclr@urmat5de cr.csterea 4 ori a acesluititru in perioada convalescenth de de I rtru crescutde agiutinin€ia rece(peste11128). Idenrtficarea anticorpilorspecificilgM fn serin perioadaacuttra bolii. PCRdin secr4iile nazofaringiene, Cvadruplariatitrului anticorpilo:rspecifici.IgMtn perioada convalescenti comparaqie per.ioada dc iq cu acutl a bolii.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

191
' Bronqiolitaaparein primii doi ani de viagi, cu un mdnaprecedenti debutului bolii. Sugarularela inceput virf de incidenll la vtrsta de aploximativ 6 luni. senn€ de infecgie ugoeri de cdi.respiratorii, secrelie cu Bron,liolitaarecaracter sezonier, (coriz[) gi srrlnut. Acestesimprome incidenga fiind mai sa nazal6. seroasd mareiarnagi pr:imivara tirnpuriu;poateaplreasforadic dure4zi,de obicei,c6.teva gi pot fi insolite de dimizile dar gi in mici epiderniicomunirarc. Boalaafecteazd.nrai nuareaapetitului qi febrl 38-39 'C, deEiremperarura frecventsugarii sexrnasculin, virste cuprinse de cu intre poatevaria de Ia normall la foarte ridicatE.Apareapoi 3 gi 6 luni. Sutsa infec$eiviraleesre obiceiun membru de tuse frecventE, uneori paroxistic[, polipnee, u,heezing al familiei careareo boali respiratorie (semncardinalal boiii) cu dezvoltarda minord;copiii de progresiv[ a vir:sti mai mare gi adulgii tolereazA mai bine edemul dificuttigiior de respiragie a irirabiljrdlii. Alimenralia $i. brongiolar decit sugarii Ei nu fac tablou clinic de' la sAnsau-cu poaredevetrideosebit dificitl, biberonul de brongiolittrFactoriifavorizangi bronqiolitei ai acute sunt: din cauza rihnuluirespiratorrapid carestinjene$re suprul lipsa alirnentagiei nacurale, condigiide aglonrerare gi deglurigia. formeleu$oare boattr, Ia in de simptomele domiciliu, mame fum6toaregi, in general,fumul de dispar in 2-3 ale. La cei severafectagi. simptomele se agrnveazi citevaore,Examenul in fizic ne pune.in ligaretedin inclpere, precumgi.funclia pulmonar[ fala alteratl. legdrurlcuaces[ In ultim facmr,studiiefecruate unui sugarcu polipnee,wheedng, toracedesrinsgi. pe un numtrrnare de sugari sinltoqi au arltat cX unii adesea, sernfle insuficiengl cu de respiratorie: nLrmirde dintreacegtia conductangS. redusd ciilor aeriene au mai a respiraEii 60-80/min, de setede aer,ciernozi.Seconstat{ la fluxul deaergi c[ aceqtia semnificativ frecvent fac mai dilatareainspiratoriea aripilor nasului gi retracgii wheezing, cursul unor infecgii respiratorii.ln ciuda in intercostaie-gi prin efortul musculaturij subcostale riscului cunoscut pentruinfecgiirespiratoriial sugarilcrr respiratorii accesorii.Perculiatoracelui evidengiazd gi copiiIor carefrecven teazicolectivit{i (crege, gr[di nip hipersonoritate difuzh, predominantbaznltr, daroritd bronqiolita mult rnaiprobabilsEaparl la sugari esre hi perinflagi puImonare, auseul ei iar E.a.), tagiacleceleazi uri ral caresiauacas[,dar alec5.ror marne suntmarifumitoare, fine crepitantegi subcreptante disem nate,predo nent i i mi decdtIa sugariicarefrecvenleaztr colectivitlli. ia sfdrgifuiinspirului;expirul este rnult prelungitEi Fiziopatokigie. Brongiolita acut5 se caracterizeaz5 wheeTing-ul aude, obicei, la distanEi. cazurile se de de in prin obstructia brongiolelor datoriti edemuluimucoasei celemai severe, mqnurul vezicularesteabiaperceput, acellora, acurnulErii mucus detritusuri de celulare, cme din cauza. obstruc;iei aproape complete cdiloraeriene a 6i af.ecteazl. mai mici brongioie.Deoarece cele rezistenga gi hiperinflalieialveolareaccentuate. Hiperinflagia intdmpinatide fluxul de aercarcueceprintr-unconduct puimonarl determind coborireaficatului ;i splinei,care aerian inverspropoqionalS razala pltrat a conduceste cu suntpalpabile sub..rebordul csstal, tului respectiv, inge.lege ce la sugari'reducerea se de toracici(figura9,7.)relevd Radiografia hipbrinflagia iumenului bronpiolar, printr,o ingroEare chiarrninorba pulrnonard: transi:arenJtr puimonari crescu coaste tt! pereliioracestora, poatecregte semnificativrezistenla la orjzontalizate, spalii intercostale lirgite, aplarlzarea fluxul de aer care ie traverseaz{. Rezistenla ciile in cupolei diafragmului gi cregterea diametrului anreroaeriene mici estecrescudatatin.fazainspiratorie, gi cit posterioral cutiei toracicein proiecgialatera,lh,. La30Vo in cea expiratorie,dar din cauztrci rilza lumenuJuj dintrebolnavise evidengiazl opacitSli gi diseminare de brongio.lelor este rnai redus5in timpul expirului, se dimensiunivariabile, deter.rn de at electazii asoci i nate ate produce,,sec hesrarea"aeru in aJ e gi hiperin lui veol flaEie obstruciieibronqiolare de procesulde alveolit6. sau priLmonar5. obsrucgia CAnd brongi olelordiub-unteriroriu Hemoleucograma.are normale, gi markerii valori ca pulmonarestecompleti, apar atelecrrziiprin resorbgia biologiciai inflama$ei (viteza sedimentare ahemariilor, de aeruluidin aiveole. fibrinemia,proteina reactiv{g.a.). C Procesele patoiogicemen[ionateafectenz[primitiv Izolareavirusuluiin secreliije prin nazofaringiene, schimbul normal de gazein pldmAni- ventilalia poLynzerase reaction(PCR) culrurinu facepane clnin sau pulmonard deuncle rezulttr ventilalie-perfuzie dintreinvestiga3iile disfuncgia cursnte, gi hipoxemiainstaiati precocein cursul evolugiei. Diagnpsticiiferengial.Bronqiolitaseconfuncltr cej Retenlia dioxid decarbon(hipercapnia) apare, de nu de maj descu astmul bronqic. Unasiiumai multedin urrndobicei. formelecomune boalb" numaiIabolnavii in de ci pledeaztr favoarea toarele in asrmului: istoricfamilialde severafectagi. Tahipneea respiragii cu superficiaie ca are astm,episoade repe[ate wheezing acelagi de la sugar. rezultat presiuniioxigenuiui sdngele scdderea din arlerial, debutul bruscal simptomelor, semne precedente frlt de darhipercapnin apare, obicei,dectt dupl ceritmul nu de infeclie, eozinofiliagi rlspunsul favorabil imediut la respirator deplEegte resp/min, 60 apoicregte propoqional administrarea unei singure doze de nredicamenf betacr] acesu. (sal adrenergic butamol) aerosoli. in irarea Repetabil ataManifestiri clinice.Majoritarea sugarilor afectaliau ourilorreprezinlS eiement penru diagnosticul un important isroricde expunere infeclie,prin.conhcr frali mai Ia cu diferengial, lntrucAtmai pulin de 57a dintre aucurile mrri saucu adullicu bo:rll respiratorie minord, sdptlin cJinice de recurente bronqiolitiau drept cauzl infeclia

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

Esen[ialul PEDIATRIE editia 2-a ln a substanleorganofosforate bronhopneumonia bacte$i rian6 asociath hiperinfla$epulmonardobstructivi cu (tabel9.5.). Evolu{ie Ei prognostiaFaza critic6 a boiji, ir care sugarulpoateapireagravbolnav,cu insuficienldrespira torie gi acidoz1, situeazE primele 48-72 ore de ja se in debutultuseiqi dispneei, Dupd perioadacriticf, apareo ameliorare rapidtr" recuperarea completd cdteva iar esde in zile in aproape toate cazuri.le. Evolugianefavorabij[, fatall, poale totusi surveni,la mai puginde l% dintre cazuri, in perioadele apneeprelungit5,in specialla de nou nlscufi, sugarimici qi prematuricu acidozd respiratorieseverd lecompensati5., deshidratare'sever[ secundar5 pierderii de api prin tahipnee imposibiiitiEii aporrului gi hrdnc oral. Sugariicu boaldcongenitald cord, boal[ de pulmonard cronici (ex.dispiazie bronhopuimonar! g-a.), fibrozd chisrici sauimunodeficienlS. o rati mai rnare au de morbiditate gi mortalirate.Estimiri ale mortalitilii pril brolqioiita determinatX VSR la sugariicu aceste de boli, carereprezint[.un importantfactor de risc. aratE ci in Statele Unite aceasra scfzut dela3:7Vo anul 1982 a in la3,5Va anull9B8 ('|),efe* probabilal prevenirii in prin irnunoprofrlaxiespecificbanti-VSR adminjstratlintravenossauantrcorpimonoclonalianti-VSR adminisrrali j:rtramuscular. Modafitdlile de profilaxie menfionate nu suntinc[ accesibiie laranoastr5. in Complicagiiie bacteriene cumsunr bronhopneumonia sausepsisui neobisnuite. poateasocia sunt Se otitamedie.

Fig. 9.7. BrongiolitE. Aspect radiologic pulmonar, proieclie antero-poster.ioar5.. evidentiazd Se hiperinflalie p u i m o n a r d a r e s e t r a d u c ep r i n t r a n s p a r e n l E c pulmonard crescutS, spatiiintercostale Hrgite,coaste orizontalizate, aplatizarea cupoleior diairaqmatice. Sugar vdrstd 6 tuni. in de viralS.! Alte entit5li care potfi confundare cu brongioiita sunt fibroza chisricd, insuficienla cardiacX. corp strdin intrabronqic sau in trahee, pertussis, intoxicatiile cu

Tabel 9.5. Cauzede wheezing copil(dupdP. pheiac- modificat) la Cauze de wheezing
A. Boli obstructive ale cdilor aeriene mici

IL Recurent si persistent

i bro iolita (
3. Fibroza chistici (207osemn initial) lita oblirerantl 6. Deficinl de aI antifinsini

Rar
Foarte rar

I

7. Sindromulciliior imobili B. Leziani obstructiveale traheei gi bronhiilor mari
strdin in cdiie respiratorii II. Recurent si ner.sistent 'i . Corp strEin in ciile respirarorji

Foarrerar

tubercuioasd 4. Chiste tumori mediastinaie 5. Malforma(ii (stenozi tr.aireaiisi bronsicd

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

Capitolul Pneurnologie I 193 eInsuficienEa cardiacd este rard in evolulia brongiolitei, beneficjazi de tratamentantibioticparentemi,ca in orice cu excepqia copiilor cu bcald de cord preexistenti. pneumonie de etiologie neprecizati. Una dintre indicadezUn procentimpofiant dintre sugari.i bronqioiitd cu fi.iie ferme o constituie compiica;iiie bacteriene.Cum voitd hipeneactivitate a c[ilor respiratorii mai tdrziu iri mornennrl suprainfecliei bacteri.ene este greu de stabiliL copilirie, dar relalia intre acestedoui entitigi, dacii exist[, gi nu existl criterii ferme de diferenliere a unor forme esteincd neeiucidatS. Sugarii din aceasti categorieau mai de necomplicate bronqiotti de bronhopneumonia frauch, probabil istoric famiiiai de astm brongic, episoadeacute rnedicapa antibacteriandeste.recomalrdati aproapede preiungite de bronqioiit[ gi expunere]a fum de ligarir. rutin[ in fara noastrdin formele medii gi grave de boali. gtie cL antibioticoterapia scurteazl evoluiia bo1ii, Tratarnent. Sugarii cu Qsufi cienp respiratorietrcbuie nu - Se gi siitalizagi.dar esteindicat doar tranmentulsuportir, dar previne suprainfeclia secundari. Antibioticele sunt. de corectare a principalelor tulburiri fiziopatologice. indicate in speciai in urmXtoareie forme de bronqiolitl: sunt plasafi in atrnosferl rece (18-20 "C) gi se Sr-rgarii forme grave (,,toxice"), cazuri suspectede complicagie rapie penEu combaterea adminisreazb oxigenote hipoxiei, bacteriand,sugari febriii cu vdrsta mai micb de 3 luni, gazdecu apdrareimuni comprornis5(malnutrigie saualte in Oxigenul admini.strat izoletd sau in incubator pentru sugarl,pe sondl nazal5., masctrsaucort de oxigen pentru stln imunodeficitare, ereditaresau dobi.ndite), ia cale copiii mai mari, trebuiesi fie sreril, pentru a evita sr:prasem:ielede bronhopneumonje sunl.nete.Nefolosirea nu irrfecliilebacteriene, umiciificat,pentru a evita uscarea antibioticeior, adrninisnareaior rardivii, aiegereaunor Ei pierderilor secrefiiiordin cliie respiratoriigi continuarea doze sau cii de administrare neadecvate.toate supun de apI prin tahipnee.OxigenoterapiaameJioreaz5., apoi sugarul riscuiui complicagiiior bacteriene care por fi elimintr dispneea qi cianoza, caimeazi anxietateagi imprevizibile ca evolulie si amenintitoare de via1I. Se agitalia sugaruiui. Administrarea sedativelor trebuie opteaziaobignuit pentl u asijijereli ciiriiie o B-Iactamini (ampicilini 150-200 evjtatl on de c6te orj este posibil, din cauzaefecrului mg&g) qi un aminoglicozid(genrapotenlial deprinant asupracentrilor respiratori.Sugarul ah.emadvise pot utlliza micini 5-6 mg/icg). medicagie Ca (cefazoijn sau cel'adrc.rxii) de obicei, mult mai confortabil in pozilie in se simte, cefaiosporinede generalia I qezut. Ia o inclinalie de 30-40" sau a$ezatcu toracele sau de generaljaII (cefacior sau cefuroxim) in dozi de ugorridicat $i caoul in extcnsie. 50-80 rnglkgizi divizateia intervalcie12 ore.administrate pe cale orall sauclarirromicinl 15 mg,4;gizi(Cjacid) sau Aiiment4ia nu trebuie mocjificati dacSeste corecti Augrnerrtin40 ngll<,!zi, ;i sugan:lnu estefoarteanorexic.Aporru1oral de lichide lrebuie instr adeseasupiimentat.Uneori, tuseafrecventd Foarte conuoversatS. oDortun itatea admin i stririi este gi anorexia impi:eciiciaiirlentarea orail, situalie in care medicaiieibrsnhodilatatoare. Efe:tui acesteia esteatAr nu seimpu:ie rehidraurea parenteraii prin peCuzieendovede prompt ca in astm, consiatandu-se in gencral,nu ci, noasii(PEV) Dentruiniocuirealicirideiorpierdute exces in ameiioreazLspectaculossimptornatologia,gradul de pnn tairipneeqi febrl. Trebuie ajr"rs:alibalantra liidrooxigenale .5inu scurteazd durata bolii, dar plrerile sunt eiectroliticl gi acido-bazioi, pnn admini.strare PEV in foarte impirrEite.Medicanentele bronhodilatatoare in de solLt!i cc-rrespunzltoare. Dozeie de iichid adminisu:ate aerosoii(saibr-rtamol, albuterolg.a)sunr fr-ecvent folosire in PEV vor fi inrre 60-80 rnl/kg/zi, evitAndtr-se empiric Ai se accepti c[, d:rci se obgine ameliorare, astfel -supraincdrca:-ea vascuiarl ia un copil cu iminenfi de eventuai taleraporrati in aproxim ativ 3O7adi ntre cazuri, i decornpensare cardiaci. Adrninistrareade soiu;iemolari acesteaar trebui continliate. de de bicarbonat sodiu (.8.4Vo)- dozd de 2-3 rnEq/i<g, in Epinefrina saualtriagengi adrenergiciarro bazl teoreticl va corectaciezechilibrulacido-bazic. pentruutilizare,prin efectulior de diminuare a congestiei Foartecrintloversali este admi ni.strarea b ioticelor, venoase ederluiuirlucoasei anli gi prin vasooonstricgie. Aerosi .:ir:nliicoteranie.i nentru efect i a bronlrodi.lataloal'elOr solji cr-r epinefiini pot aveaefect favorabil in bronqioliti. penru acirunistrue r', (irem:succinet antieclematos), i. Glucoconicclizii Eiiologiaviial i a bronqioli telorconsrituie contrilinde hicirocortizon) iecomanclipenlnr efecrullor antiedeo se dicaiieformali a o:anmentrriui anribioric, arituciine estede 1A-15mg/kglzi, Dromatos.Doza nredierecomandati. novati de uneiegco1l medicale. FiinCvorbade alecliuni repartizat^[ 3 -1 pr\zel24 ore. ln ciic ali a l o: estej ustiircati in virale autolirniute (in principiu). chiar qi aciministrarea de rezultatelefavorabile ob$nutein practicl, ds ideeacd mecijcanenteiorcu acdune specific anrivirali nu pare primul wlwezing este uneori prima. crizi de astm, ctr repetabiiiratea crizelor de wheezing sugereazdastn-lui, JLlstificati.. E x i s l d c o n s e n sa s u p r ap o s i b i l i t [ 1 i i s u p r a i n f e c l i e i numaipenfrLl Suntautoricareaccepli ideeacorticoterapiei bacreriene bolilor de c5j aeriene a gravs, ,.Loxice", inferioare etioiogie de edemul cerebralasociat. cazLrnle cu in viralS.Pericolul crerste dacdsugarulesteinternatin spiral sindrom bronhoobstluctivgrav, Adminjstrareade netiipentru asistarcainsufi ciengeirespiratorii. To t rnai'mLrl.ti prednisoioniv. (10-25 mg/kg) permite amanarea sau pediatriimpirtisesc icieea sugarulrnic. intemat in spital, cI cu chiar renungarea ventilalieasistatb presiunenoziuvb la care suferl cie o forrnl medie sau gravd de brongioJits. intermitenti. Uneie date din ]iterarurl vorbesc de rolul

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

194

Esenlia!ui in PEDIATFIE -

de sintezasurJactantuiui cea mai importantX. substan$ tensioactivi.cqre se opune colapsuiuj aJveolal'. lntre alvetile,in sensopus epiteliujui rlveolirr se afil interstiliul pulmonar, o regiunecLr,,Dersonalitate" alcfrtuiti dintr-o nratricede gesutconjuncriv ctre congirre coiagen.fibre eiastice, proteoglicanigi glicoproteine. Tot la nivelul interstigiului a{li capilarele se pulmonar.e. care an uil endoteliu Ei o meribran[ bazali proprie, Existl sedii undcse realizeirzicontactinlreepireiiu]aiveolarqi - endoteiiulcapilar', 6 r i I 0 0n r l . ' acesrsiiiind }ocul .schimburiiorsazoase grave cu insuficienli respiratorieacutil. ai voolo-capilare. CazLrrije n:arLn rnod normal, peretelealveolar estefbade sublire catd qi desatLriare oxigen a silngelui anerial rezistentfi in (5-10 U), iar spaliui alveolarestecollpar.ziiiv Irrtrammentele nrenlionateneces ventilalieaslstati priu itl rnai inrins (200-300g).In pliniAnul nomral,la niveluJ intubareaolnavului b intersrigiuiui se gisesc Eicirca B0 clece'luleinflarnatorii penru fiec:are aiveoli. ciintre care majoritatea {906/alsunt rnacroiage Pneumonii nebacteriene (atipice) alveolareiar ceielidtesunt celule fagocirarederivate iin S u n r u n g r u p c i e a f e c g i u n ip u i m o n a r ec o m . u n i t a r e monocitelesanguine(lirnfociteleT gi B;. Polirnorfonuproduse de agen$ etiologici nebacterieni.cal-acterizate cieareieiipsesc din pl[mAnLrlsini.tos iar celela]teceILrie c i i n i c y r r i nf e i r r i l m o d e r a t l ) , t u s e g i t a h i p n e e( r n a i sunt.,inactive". importantir vtrstcle nrici), examenfizic pulnronarslrac la P n e u m o n i i i e i n t e r s t i i i a l e s e c a r a c t e r i z e a z lp r i n (saLr nomal), iar radiologicprin desenbronhovascular acumularea interstiliu de ceir.rle in inflamatorii caredevjn accentLlat, iriluri ingroqate,tridAnd a{ectarea cu intersti..activate" de agentul etioiogic (JlS. 9.8.). Acurnularea tiului pLrlnionar. Mulli medici folosescdiagnosticul de ceJuielorinflamatorii ql edernulcar-erezulti ar-r ej,ect ca pneumonie acrrti.interstigialiipentru a cienunriacemti ingroEarea remarcahil5. intersti$ului puirnonar(2-4 ori) a b o a l i . S e v e r i t a t e as i n d r o r n u l u i i r : f e c l i o s n u a t i n g e cu consecinfd previzibili, nrlburarea schimburilorgazoase grat itateaceiui din pneumoniiiebactedene, nu exisrj. dar alveolaregi instalarea hipox.iei. Existi, in acelagirimp, iofdeaunaeienrentesigure de diagnosric diferenlial. qi afectare dif'uzdalveoiari cu necrozacelulelorah,eoiare Pneumoniiieatipice se pot ciefjnica un procesinflamatcrr de tip I gi proiiferal'eaceluleior alveolare de tip II, acur,soldarcu in.fiitra;iainersd$ului puimonar cu ceiuie prezen!ade exsudatin aiveoie qi formarea de meryibrane inflanrarorii.asociat sau nu cu alveoliti. Se rpmarcil hialine. Se remarci integritateamembranei biuale. exsudatirrllarnaror in brronhiiie qi mari gi mici. Procesulinflamator inf'eclios esteteversibil,spre deoE t i o i o g i e . C e i u r a i i m p o r r a n t r ia g e n l i e t i o i o g i c i sebir:e inflarnagiiieneinfectioasedin sindromul bnlii de nebacrerienr sunt virusurile. Toate virusurile cu tropisnr irterstitial.e pulmonarede aJie etioiogii, careareo evolulie r e s i r i r a t o rs e c o n s t i t u i e i n f a c t t u i d e t e r m i n a n l i a i progresivi. spre insuficien!.i respiratorjecronici ireveipr:eumorriilor interstigiaie, mai frecvent infAlnirefiind sibill. Adenovinrsurile tip 3 pot pr-ocluce eie o afecrare qi virusul sinci(ial respirutor(VSR), virusuriie gripaie gi (progresivd)a interstiliuJuipuimonar. de lirngi dLrratii par-agr.ipaie. adenovirusurile,rinovirusurile qi virusul Degi cete rnai importarrtemociifici.ri histologicesunr citonregalic(CMV). Dintre agsnljj eriologici revirali in intersti{iu,existi alterdriqi ia nivelLrlaiveolelor.Se citirri M,r,co1:lasma pneurnoniae gi gernreni din genuJ descriudoul variantede afeclarepuinionari in r:neumoChlunn,clia.Icientificareaacestor microorganisme est€ niile virale. difici li, presupunAnun iaboraror d speciaiizat, Virusur.ile in prima varianui(cir,.actcristici penrru ini'ecfia \/SR ), cu r r o l a t ed c i a c o p i i i c u p n e L r n r o l lair i p i c es u n r a g e n l i i i epiteliulciliar al bron;iiior qi brongioleiordevine cLrboid e t i o i o g i c !p r o b a h r i ia i b o l i i . e i n e f i i n d i d e n t i f i c a l ii a i sau piat. pierz0ndu-gicilii (implicii se alrereazl claagruouri marlor testate asen.:iinltor. r ence -trl rru co-ciii ar). f esutu subesi telj al aJbrongiiior I ila'rogenie,Penru a inleIegernecanismultulburi.rilor gi bronqioleior: qi perelii interalveoiari ca sunt iufiltra;i ?npneumtx ii i e atipice estefol osito:rre rellterror.area prin cu celuJe mononuci€are, fiind mult rnai ingrogaf. cipalelorelcmentehistologiceaie alveoleipulrnonare. in a doua varianti (tipicir pentru infecgia adenocu Alveoieiesuntdispuse ciorchinc"in jurul irronhio,,in vu'usurisau virusuri paragripale), pererele bronqiolar si iclor,Au ult i,.erele propriu alcirtuit dintrun stratepiteiial a l v e o l n a u l e z . i u r rm a i s e v e r e .C e i L r l e l e t v e c r i a r e i i a s irnic.ceiulele fiirrd situatepc o rnembriur:l bazalii(:rnalogia epiteiiulblongicprezintii necroze incluziiinu-anuciear-e. ;i cu glonreru1ui re,nal esteretnarcitbili). Epitel.iLrI alveolar Epitejiui alveolaresie inlocuit cri nn epireliustralificat estcconstltuitdin ceiule alveolarede tip I in procentde Unelc alveolc.sLlnt tapisate nrembrane cu . rtcciifereniiut. 9-5%gi din celule cuboidale(ceiuiealveolarecierip U) h i a l i n e g l o a s e .c u r c t u i b u r l s c h i m b u r i i eg a z c , i i s e n i. in proceritde 57a,acesroa clin urmi fiind re.sponsabi)e interstiliLtI puillunur ;i lteretelc. brongiolelorexisrdun

gl lrcocorti oizil or i n preverrirea c bolii puirnonare cronice reziduale(de dupir brongjol itl,t. Administrarmide ribavirin irlaerosoii; agentmtiviral specific, conduce efecteclinicemodeste. la Inrri in di.scugie in fonneie fbane severe gi in cazuriie de han<iicapuri biologice asociate.Virazicl, produ.sconct:pilt special pentruifatan.lentul bronEioliteicu VSR, se administreazir in aerosc.rii I 8 ore/zi,i-7 ziie. Doza estede 20 mg/ml 12t r i b a v i r i n p s i l t l ' Ls o l u l i a d e a e r o s o i i .F l a c o n u lc o n t i n e

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

CapitolulgPneumologie | 195

Fig. 9.8. Pneumonie intersti$ali, Acumularea celuleinflamatorii de aspecthistologic. remarcabild in interstiliu, edem inflamator avandca rezultalingrogarea a pulmonar(.de2-4 orl) cu tulburdri de ventilalie(alveoiede interstitiului (hipoxie). diierite), de dimensiuni avAnddreptconsecintd tulburSri oxigenare

infj.ltrat in-flamator alcltuit din macrcfage- plasmocite gi l.rnfocite. Manifestirile clinice. SemneleEisirnptomele aarzate de bolnav sunt comune infecgiilor cEilor aeiene inferioare. Febra iipseqtein 927odinhe cazuri sau Euevalori meciii. Afec$unea puirnonarl este precedat5 de infeclia ciilor aerienesuperioare(goriz{" obstruc$enazaih,indispozilie, anorexie), dup[ cale se instaleaed (in 2-3 ziie) tabioul clinic complet al bolii, manifestat prin fuse Ei dureri toracice (copii mare) sau rudeqi tahipnee(vdrstemici). Sugaruldin prinul semestrude viat5.dezvolti insuficienla respiratorie acutl cu tahipnee (> 40 resp/miuut), bitli aie aripilor nasuiui, cianozi perioronazalS., Liraj suprastemai qi intercostai inferior. Semnele fizice sunt sirace, qi reciuseIa respiralie suflant6, ralun bronrsice ronchusuri. ocazionalraluri alveolare, foarte va-rjabileqi in general neconcordantecu rezulfatul examenuiui radiologic. In plreunonia gripali serasociazi frecveni c.onwlsii, in infec$a cu adenol'irusurj tulburdri gastroiltestinale qi alterareain grarie rrariabile a stiu'ii de congtieniS (farh a se ajunge ins[ ia starca de comi;. iar pentru pneurnonia cu Mtcoplasma pneLtnxoniaeasacierearasft-uJui esre cvasicaraclensticA. Gravitatea tablouiui clinic esrerelnarcabill la sugarul mic sau sugarui cu handicap bioiogic (ciisuofiaavalsatl, boii congenJtale corciasociate, de copiii plurispitalizali), Manifes tdrile cij nice in pneumoniesunt cu atAtrnai pugin specifice (caractelistice), cAt virsta cu estemai micd (in specieLl nou ndscut).Cele mai contune la manifestiri sunt tusea q.i tahipneea,la care se asociazf, diferite semnertesper:ifice boaltr (anorexie, stagnare de

ponderal[). ExistSpneumonii fErI insuficiengdreqpiracorie francd sau fXrI tablou stetacustic pulmonar modificat. Tusea gi tahipneea sunt adeseasingureie manifestiri deceiabile ciinic. Examene de lalrorator. Radiografia puimonarl este singurul exarnen paraciinic reaimenteutil pentru sus{inerea diaguosticului (in afara exan')enuiuivirusojogic), Aspecnrl caracteristic consti in ingro;area vizibil[ a desenului bronhovascular cu accentuarea interstiliului gi infiltrate difuze. Se mai asociazi tulburiri de ventiiaEie(zone de hiperclariute sau ateiectazii segmentare;. Aspectul raciiologic este asernluitor cu ce] din bronqioiitl (rie.,sihiperinfla$a nu adnge acelaqigrad). Cu exceplia exanreneiornecesarepentr-uidentificarea sau agentului etiologic (culturi din seoeqii na:rcfar-ingiene pulmonari pldmini, prelevate pnn prntcgie chiardirr bioptici qi examene seroiogice pentru evidenlierea auticorpiior specifici antiviraii), doal imunoglarna sericd mai poate servi la susqi:relea diagnosticului, demonstrtnd hiper IgG IgM in mod particuiar seremarci prezergaagiutininelor $i la rece ir pneumonia ca Mycoplasmapnewnoniae.

pafticulare Formeciinice
Fneunwnia cu.Chtam.ydiaLasagarul rdc. Un procent de de 5-207o dintre parturiente .sufer5. infeclie geuitalS cu Cnlamydia. Copiii acestorfemei se infecteaziin timpui travaliuiui. ia trecerea prin fiiiera pelvigenitali gi in procenfde 35Vofac coniunctivite;2AVo dintre ei dezvoltl

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

196

Esenlialul in PEDIATR|E - edilia a2-a exprimE inc[rctrtura antigenici mare. puncgia biopsie pulmonari permite,de asemenea. diagnosticuleriologic. in celulele aiveoJare infecratecu CMV obiectiv6.ndu-se o incluzie intranuclearS caracteristi comparati ciasic cL, cu ,,ochiul de bufni$". Fnewnonia cw M3'coplasma pneumoniae se iniai neSte rar sub virsta de 4-5 ani, maxinrurn de incidenri ii:nC inu'e-<- ani. Debutul bolii survine dupl o incubatrie 15 cie 3 slptEmdni gi se caracterizeazl pnn febrI. cefaiee qi . .dureri la degJutiiJe..Tusea neproduciivl inifial cievirre paroxisticd, sacadatS., apoi cu expectoralie cu srrjuri sanguinolente.Auscultaror se pot pelcepe raluri cre;ritantegi expr preiungit.Simptomelesuntmai severe cleciL: rnociiiiciiriie examenului fizic puimonar. Manifesiareii majorl a boiii estepneumonia,dar existtrgi alte tiouri cie afechre a ciiicx aerieneinfericare (bronqita)precum ;i prindere sistemicdl pericarditi., mioc;rrdirE, artrjri." meningoencefaiit5. Cea mai particul;ri asociereesreceil dintre pneumor:iegi rash (117o dintre cazuri). Aspectul rash-uIui din infeclia cu Mltcoplasnta pneunrcniae: imbraci o mare varietatede forme, fiind.situatpe trunchi, brageqi membre inferioare. Rash-ul p oate fi maculoeritematos,rnaculopapulceritematos,vezicular, bulos, peteqial, pruriginos sau de tip urt icarian.Durara exantemuluieste de 7 - I 4 zile, f.nni maxim in timpr-ri perioadelorfebrile. Pe iingd exantern, se constatb gi uneor:i stomatira uiceroasi sauconjuncLivitr., Tabioui clinic a} acesror boinavi impune diagnosricui diferenlial cu rujeola atipici .saucu formele mittigare aplrute ia copiii vaccinagi.Virusul Coxsakie poare gi orodr-lce el pneumonie,exantemveziculosqi meningi:i cu lichid ciar, iar adenovirusulrip 7 egteresponsabiide o pneunronie asociatS. eritem rnultifornr sat) rash cu rnorbiiiform. \rirusui ECI{O ripul 6 qi 1i produce qi e} o boall ale cfueimanifestiri clinice majore sunrpneumonia qi enantemui.Intr5 in discude qi posibiiitatea aiergiei la antibiotice,deoarece m.ajoritatea copiilor cu rash asocia'" infecqieicu Myc6pl4,e7na pneunwniaeprimescantibiotice penuu suspiciuneade pneumonie bacteriantrSi rc.rh-ul survi.nedupi. adnrir:istrarealor, Febra, rash -uI,mio;ardira ia sugar pot aduce in discLrgie diagaosricul de bozrli Kawasaki.

pneumonii. Debutul acesteipneumonii estetipic intre 3-6 siptinAni de via15,asocjereacu.conjunctivita rebeli ia terapia clasicd fiind su gestir,,I' pentru aceas etiologie. td Susarul are staregeneral[ buni., este afebril, dar devine feptat tahipneic, tu$egtefrecvent, cu crize paroxistice {aseminbtoarecu cele din tusea convulsivl), poate prezenta cianozl perioronazali gi crize de aprree. ,{uscultatorse disting uneori raluri subcrrpitante.Pe un lot de 205 sugari spitaliza{J, sub vArsrade 3 luni, cu - diagnosticr.rl pneuniorie, Chlanqtrlia a fost h:tilniri de ' o/o ca agent etioiogic in 3.1 dintre cazuri. in 50Io dintre cazuri se asociazl conrrulsii sau otita rnedie.s upuratX. Examenulradiologiceiriden;iazX infiltrat difuz, iar inrun oelec"rrof oreza proteinelor sericedemonsL-reazd hiper IgM gi iriper IgG. cu valori mult depirrare cienormal (de 2-4.ori mai mari). Hernopgama prezinti hipereozinofiiie,num[ru] absolut al eozinofilelor depfuind 400/mrn3.Deoarece infeclia sugarului este cauzatE'de infeclia cervicald a mamei; prevenireabolii se face eficient prin tratareacorectd a ferneilor inainte de travaliu. Diagnosricul etiologic se susline prin demonstrarea inciuziilorcu Chlamytdia alr,eolele i:l puimonareprelevare prin punctria biopsie pulmonar[. ' Fneumnniadin hoalailrcluzi.il,or citomegalico.Citomegalovirusul(CMV) are specificitare specie, de fiindincadrat in grupui herpes-virusuriior.Nou niscntul dobindeqre inf'ec1iatranspiacentar,fiindu-i transmisi de la mamele seropozitivein timpui sarcinii.Boaia imbraci forme ci inice cie grarritate variattr, de ia forme multisistemjceJ grave (poreniai fataie)la formec[nice asirnptornatice agAo/o). (circ Boala cjobAndiiS perioada oerinauiA (sursa fiind in de obicei mama excreroarede virus) se poate manifesta m o n o s i s t e m i c , u p n e u m o n i ea c u t d i n t e r s r i i i a l d .c u c incubagiede 6-8 sXpcEmir:i. Pneumonia cu CMV este recunoscutica o entitateetiologicd. particuJar5 sugarul la rnic. Pe un iot de 205 sugari, spitaiizaqiinaintea vdrslei de 3 luni cu diag:nosticul pneumonie CN4Va fbsr intAinit de , in20Vodintre cazuri.Aspectulclinic nu estecaracteristic. Copilul prezinti tuse sirasrici, frecvent5, reperirivl. iar rztciioiogicse demonstreaz6infil trat per:ibronqi difuz, c moderat[ hiperaerare. Tab]oui clinic ai cel radio]ogic nu pct sugera nici o eliologie particulari. Flemograma evidenliazd (1 ieucocitoz5. 4.000-I 9.000Anmi). culruriie iar bacteriene rdm3.n sterile,Impresioneazievolu$a benanti a pneumoniei, care nu rnanifesti tendlnfi la vindecare, ci evolueaztr spreinsuficienli. respiraroriecu rendinF la cronicizare.punind probierne cie diagnr:sticdiferen;ial cu pneumonia interstiliald descuamalir,d. Diagnosticul etioiogic se susline cu dificultate, dupi demonstrareaprezenrei CMV in s8nge qi urinE, prin inslniAnprea pe culnrri de fibrobiagti umani. prezenfa anticorpilor IgM gi IgG 1a imunofluorescenlI este un argument pentru diagnostic ai pentru c infecgie recent dob8nditd. Prezengaanticorpilor qi excrelia virusulni

pozitiv Diagnostic
Asocierea febli, tuse gi tahipnee (peutru sugai) sau febri, tuse gi dureri toracice (pentru copiiui mai n,tare). in prezenlaunor modific[ri .radiologicedpice qi a unoi modifi c5.ri minore aie examenuiui.fizicpermitediagnostr I cu de pneumonienebacterian[(intersti!iali), fXri precizarca e t i o J o g i e i .C o r n p l e t d n di n v e s r i g a r e ab o l n a v u l u i c n determinili virusologice serologice, poateevidentia sau se agentui etiologic. Pentru detecrar-ea agentuiui etiologic virai se recomandl 3 categoriide determinXri,gi anume: izoiarea virusului (din exsudat nazal sau faringian), detectarea anrigenului viral (testul ELISA penrru VSR;

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

197
sau RFC pentru idenrificarea anticorpilor specifici antivirali. Creqterea titruiuj Ior in convaiescengi. probeazd etiologia.Proteina C reactivi are valori medii cie2,5 t 1.9 rngidl (in timp ce in pneumoniiie bacterienevalorile proteineiC reactiveajung la 5-7-+9,1 mgidl). de207o.Acest procentreprezintl cazuriie in caremedicul a trebuit si-qi reconsidere diagnosticul gi respecrivarituciineaterapeutic5, dupl efectuarea racliogi:afieipulmonare . De obicei, exan:enul radiologic doar argumenteazi. ' diagnosticul,cee:a demonstreazlci. pneumoniiie bacrece riene suntmai fiecvent subestimate debutsi elicirerate la drent rrirrle lle fon ..*t, diferengierea vir.allbacterianin . leglturh crr etiologia prieumonjilor este fo.rrte dificili. neexislind criter'.ij sigure clinice, radioiogice sau de - -laboiaior-

Diagnostic diferenliat
InfecgiiJ ci.iIor aerienenferioarerrebue di_fered$ e i i are cleinfeclii.le ciilor aeriene superioare. douhtipuri ceie
; lv uefo^ i ,r s r v v lrr' uu nri a y ier lru l z Gr drrreti rle errnlrriie r.atament ,r $1

prognostic diferite. Diferenlierea nll esle intordeauna uEoard depindede momenrul examinhriiboinavului, 9i Foarte multe boii respiratorii de eriologie virald debuteazl cu infecdi de cli aerienesuperioare. dup[ care infeclia ,.coboard"Ei se supraadaugi semr:eale infecirei de cIi aerieneint'erioare(tuse gi dispnee).PrecLzarca sediuiui inibc$ei de cdi aerienei:rferioareprezinti unele dificulti.gi. Tuseaasprd., stddorul q;ivocearigu5iid suntcaracteristice infl amaliilor iaringelui. tuseaproductivi flri modifi cari stetacusticeeste tipicb pentru bronqita acuti., pe cend asocierea tase,wheezinggi dispneeimpune diagnosticul de bron.iioiitl acutd. Una dinrrecele mai grele probiemedin practicapediarrici este aceeade a difereniia pneumoniiie bacteriene de ceJe (primele irlpun traft?menl antibiotic). nebacteriene Prohjerra esrerelua!5 gi discutatdpe larg in subcapirolui destinatpneumoniilorbacteriene. poateanlicipaideea Se ci nici un crireriu clinic, r'aciiologicsau iie laborator nu permite diferengierea signrl ?nirepneumonii.levirale si cele bacteriene, in etapaurmhtoare de cliagnosticse pune problema stabiiirii etiologiei pneumoniilor interstigiale. absenla in unui laboratorspecial.izat, aceastit etapi. nu mai poate fi parcnrsd, Asocierea pneumonie-rcrs/r consliri-rie sugostie o pentru cercetareainfec$ei cu Mltcoplasnu pneuntoniae, pe c:indevolLr;ia concomitentdn unei pneumonii ;i a unei conjunctiviteia sugarulmic ridicL suspiciunea infectie de cu Ch.l.arnydia. Medicul este in situagiasd inreqrreteze mciiografie o puln:onarl cu de.sen bronhovascularaccentuatqi aspect de boall obstructivl difuzd (hiperinfiaqier;i atelectazii). Avfurd in veciere factorul vdrsLiqi elementulde frecventl a rnfecfilor, acesteapar cele rnai probabile cauze.Nr"r existi nici un caracterradioiogic care si pernrirl presupllnorea anumitagenterioiogjc. vor exclude unuj Se aite infl amagi neinfeciioaseale interstitiuiui puimor,a;, i curn suni boliie cu patogeniepresupusimuni (alveolira fibrozanti "criptogenicE, ronqiolita obliteranti cu b afectare alveolarl difuzS, pneunronia interstjgiall descuanarivisau pneutrlonja FIeclit,cu ceiulegigante). Nu se va pierdedin vedere faptui cd 15Zo d.intre copiii care au suferit pneumonii nebacteriene prezintl imagini (1.-5ani). Refentor Ia eficacitarea radioiogicepersistente dragnosticd examenului radiologic in infecliile c6ilor a inferloare. aeriene studiileau demonstrat aceasra cI este

pneumoniilor Evoiulia nebacteriene
Dnrataevoluliei unei pneumoniineiracreriene in este rrrediede 10-14 zjle, iar ia sfdrgirulinrervalului se obgine inigialrezolurre clinici. unnari apoi de rezoir"igie radiojoeicL. Un srudiupe 205 cazun de sugarispitaiizaf cu diagnosticui de prreurnonie inaintea vOrsteide 3 iuni a aritat cb 6BVa dinlre caznrj an necesitatreintentareain spiral in cursuj primuiui an de viag[ qi la distangide 2 ]r_rni la episodul de ac:u:l-. SAVo dintre copii mai prezentau inci modificdri radioiogice(reaclieinterstigiali. hiperinfl agie). 60To qi La dintre copiii care au avr"rt imagini radiologice persistenre s-a demonstrat, timp. alterarea in runcgieirespiratorii.Se poate susline ci existi o relalle intre pneumoniile din perioada sugargi incidenga de bolilorpuhnonare1av0rstele mai mari. Se pare ci pneumoniile precocepredistun ie cre$terea morbiditllii prin boli pul-monare aciulr. la Se admite ci. mortaiiratea prin pneumoniiie virale este relativ iaicl, dar.suprainfec;ia bacrerianIesteintordeauna prezenti.in caz'"rrile evolufie fata]i. in 25-l 5Vo dintre cu pneumoniile bacteriene pot evidengiagi agengiviraii, se ciemonstrind infecgiavirali precedegi probabiifavoricI zeazdsuprainfecEia bacteriani,Unele pneurnonii (VSR., M. ltneumoniae)suntreputatea se suprainfectabacterian mai rar, pe cind altele (pneunroniiiecn virus gripal sau ruleoiic)suntpredispuse aceasticompl i cagie. la Momentul in cale o pneurnonievirali devine bacte:'.iand este greu sauaproape imposibilde sesizat. chiar daci ser.rtiiizeazi examenuJ gi clinic, racliologic de laboraror, infeclia cLradenovirustip III poate avea o erroiufie fulminantS.. Sugami are de ia inceput o srare geaerall gravf,.cu altelar.ea senzorir-riui insuficieniir cardir:resgi piralonenra-1ord. DecesuJ snrvine 1-3zile. iar examerrul in Itistopatoltrgic demonstreaztr rnodificiri i:istoparoiogice e x t e n s i v eq i n e c r o z i l i s u l a r 6 m a r c a t 5 . P n e u r n o n i i l e . interstigiale adenovirus pot cornplica cu afeceare cu se puirnonariipermanenti(bronqioliti oblirerant[. brc.rnrsiectaziesaufibrozb pulmonari).
'f"^+^*^^+ I J C l t d . ti l g t t t

Trutamen[nlpneumorriilor nebirclerienese .sLtpmpune peste cel al brongioliteior,cu rnenliunea cL, in absenEa g wI rcezin - a1ui, medicalr bronhodiia a tatoaregi antiedclxal"oasf, are indicatie(uriiitatealor rimAne discutribilS nu

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

PEDIATRIE- edi\iaaz-a 198 | Esenlialutin
ciriarqi in brongiolitl). Pneumoniilevirale nu berreficiazl Aw.ttntttclina este uft agent antiviral sintetic, avlnd o d e t e r a p i ac u a n t i b i o t i c e ,c A r e s e p a r e c I n u p r e v i n structurdde amiud tnciclici. AcgiuneaprincipaiI esrede yirLlsului glpal, ciar are acq,iune i ia suprain'i'ecf bacterianri, Anti b i oterapi a se rei u nrarrd de . a inhiba r.eplicat'ea ;i pentrusugarulde vil.rstii necesitate nric[ (primul trimestru tsupra allcrr vilusuri , Adrlinistlati pe cale orali se de viagir). caresui'er[de pneurnonieneprecizntielioiosic, absoarbe binedin tubul digestivqi esteelirninatlin urinl ciaciL parte, Proclusulcornercial Synrrrret:-el1 este febril, distrofic sau plurispitalizat. dacirexisti in cea nrti ma-re prezintirsirirstan{a bacterianl,dacliaspectul -cub seinneprobabilede suprainfeclie fbnnii de capsule de 100 lng sal; genei-ai estegriiv (lebri. stare toxici), daoi febra estein de sirop peutnr uz pecliatric(50. rng/lingurigl). Dt-r:,:a productivzi examenulradiologic pentrucopiir"rI 1-9 ani esfede 4.4-8,8 ing/kg, ErI i: se qi tuse a cre$[r.l'e. a dcverrit rle -depiqi insd c,loza I5il nrg/zi.Copilul mare gi adLriruj de ,.secornpiiiX" cu focate de bronhoaiveoiiticliseminatir qi daci reiiclnnfiide fazi acuki (VSFi. proteinaC reactivi) v c r p l i m i 2 x 1 0 0 u i g / z i .N u s e v a p i e r d ed i n v e d e r e sepozitiveazl,ceeace denotii,de asenrer.rea, sup.uLinfeclje posibilitatea acgitrnii toxiceasuprssisiemuluinervos lui ( lAo,bdrrtr:azuri). cu baclerianir.11iper'leucocitoza rreLttt-ofilie aceeagi are circumsranle, serrnificlfie. in acesre tratamel]tuj este nu Ribat'iri.n(Virazict) un agent antiviralcu acliune esre cLr a specifici pe VSR qi virusuriiegripaie A-B- Se adrrini.s,.;inLit"qi se recomandl asocierea doui antibiorice spectrularg (ampiciiinl 100-200mg/kg/zi gi genramicini treazl iu aerosoll, 12-18 ore/zi" 3-7 zile succesiv.Se iivreazh iu flacoane de 6 g ia i00 ml gi aerosoiii prnvin 5-TmgArgizi).Duram tratameutulr:ilecorlandat este de 7-10 zile, calea de administrarefiinci i.v. ia inceput. ciirrrr-o soiulie de 20 nrg/mi. va Terapiaantiinfeclioasd ii iniIata exclusivdupircriterii Plobleme lerapeutice ificile ridicl pneumoniile d ciinice * radiologice,inainte de plecizareaetiologiei (dar interstilialecu evoluiie trena::ti care evoJueazlprogresiv dupi recoltareaexaleuelor bacterioiogiceJ. Scirinbarea spre fibrozi interstiliall pulmonari criptogenicS. S.au pr?pussolu$i erulice dozepreiungitede conicosreroizi antibioticeiorse va facenurnaidaci.laboratoruladucenoi cu preciziri sauevoiulia bolnavului estenesarisficirtoale (ca in hepatitii acutl agresivi), dar rezultatelerlmdn ise trece ia ierapie antimicrobiandlintjtd). Durata rrarantenmodeste. tr-riui hotiiregte funcqiede evolrrfa clinicl gi nu clecea se in Terapil cu aerosoii qi ventiiagia mecanici devin 'rareorjnecesars tratamentlrl radioiogi cir (carc'1;o prezentarnodifrcilri persis [e). ate ten in pncumor:iiloracute\/iraie. vir.rstelor Fneuntorzia cu Mycoplasma gyolaeaz[ favorabil subr cr-r excepgia rnici. traument cu eritr:omicin{propionat(30-50 nig/kglzi) sau Tratansntu I simptornatic inchide terapi anritermicir e retraciclinji (30-50 mg/kg/zi| care poate fi inlocuiti cu sau Lacetaminofen aspirini I 0 mgilcgin 3-1 prrzelzi).fhri succes doxiciclin[ (4 mg/kg in ;:rima zi apoi 2 mg/kg de a ciepigidoza lotaiSde aspirirrir 7,4 glzi penrru copilul de in z-ileleurni.toare, existdnd gi avantajui adminisrrlrji .mare.Sugu'r,rl rric beneficiazX metode fizice cu efect de (bli, impaciretiri), Sr-rpresia unei ciozeunice), claritromicinn(Clacid) l5 mgAcgizi. hJpoternlizant un tusei e.ste Penjcilina nu este eficientl in infec$zrcu Mycoplasnta, dezideratal fa:nfliej gi nu al medjcuJr-ri. puneproblema Se accstagent etiologicfiind Iipsitde perere propriu. celula;.sedlrii iusei numai atunci cand este foarte frecventi gi Antibioticr-rlde goc este eritronricina (terraciciina fiind obositoare, impiedic0ndsomnul qi aiinrentarea copiluiuifbrrnal conti-aindicatir virstele mici). Dnrata tratan.lenla tu$einu esterecomandabild copiiul mai n:ic Sedar:ea la estecle7- 10 zile. tuir-ri de 2 arii. P rtctttnonia ctt Chl.amy diq. lrocho nmis ris nr-rnde RinrAle ca o inclicagie generalI.ca in oriceimprejurar-e (40 mg/iig) sau favorabii iil tiafatnentuj cu eritr:crrnicini in care nu puterr]tiistingeexerct dac,l o pneunronle este clar-ilrorriicrnir ca bacterianl sau viralli. sI o tratlm cu antiiriotice. si ca {Clacid),dar estenecesar lcesta strfie p r c i u n g i t t i r r i p d e 3 - 4 s i p u i n r i n . i ,p i n i i a c o n r p i e t a cum rr fi de etiologiebacterianlsiguri. a eradicare agentuiui etiologic. maipropus variantf cl S-a For,nrele cravita,te de nrediecareer,{riueazlln su{rarul a d m i n j s t r a r e ld e s u l f i z o x l z c l i( G a n t r i s i n )i n c i o z l d e i eutrofic in virstl de peste-l luni pot beneficir cle 100 ntg/kgizi pentnr preparatelecr"r adilrini.su'are pau-entnotrotera;:.ie penicilindG (50,000-I 0t)"000Ul/kgizi, cu t:ralI sau150nrg/kgr2i, pentruprcpanilelecu admurisu'are dozl care se poate crc;fe la 200.000-400.000Ul/iqlzj). ur:ali (lb. -500nrg). Ca v:riantl altenratil,ir nraipot utiiiza arnpicilinl(100se )(\6 ma/ka/zi't c:rrr lrrrqxisiiini (40.50 nrg/kglzi') Pnut,nt.on.ia CM\'' poatefl ti'a{.ati medicamenre cu cu orlrj in (Circid;. I -5 anlivirrle.dar^acestea porenliilltoxiceqi nu ar.i sunt ticut 4 priz-eelrritroruicina . nrg/kg/zlin doui priz.= p r o b ao i ' i c a c i t i l i lj o r r c r a p e u t i c e . (Sumamed) l0 nrg/kg/2.i. crraizilnic sau azitroinicina 3 Di ntr-e nreclc.lrlren e cu actiune specificir antivirnlir i rel zile^ plizi unici zilnicS. sucoesirr, . . i r j " . . r,-,i-r^l -d,u.i , l.. lr . . .,J:, . r_l :art r la vj lil r .l nAVvlil n d il ln vl eLdl L - F , ^ r , , 1 _ ,l j v l d l a . g n rrrcllL 4 ll l r . r v U , e l d l I n f o r - n r e i c e g r a v i t a t en r a i m a r e , c a r e n e c c s i r i i d l./LltLli qi r-aportul de cost cost-beneficiu,re.comandttrst este lor i n t e r n a r e o b l i g a t o i ' i e ,s c l r e m ad e l r a l a u r e n t i r d r n i t . e rezervattr exclr.rsjv ibrrlelor gtave.de boli virale.anteninartibiotsrapienelirrtiti cu anipiciJirrd senramicinIrlau + evolue;y-ii epitiemii severe aiecirr c e f a l o s p o r : l n d e g e n e r a l i a1 1 - a{ C e f u r o x i m . rs a u d e c litoarc de viafi..car:e $i tcazi grupede copii cu riscciescutde itnboln:-iviri virale. generafiaa lll-:r.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

Capitoir.rlsPneumologie I 199

Pneumonii bacteriene
pneumoniile a consdnrie ln c.lefinipa clasicb.termenului, grupde boli caresuntrezultatulinfectLriibacteriene a un parenchimului pulmonar. se Histopatologic caracterizeazl prin infiltrarea cu celule inflamatorii a interstiliului $i Pneumorriile care acumularea exsudatintraaiveolar. de (agenpietioiogici evolueazf necroziparenchimaroasl cu gi ceimai fucvent intAlnili fiind stafilococul germeniigram pulrnonare. de negativi)suntsuccedate abcese invadeazd mod obignuitplimAnul in Microorgamsmele (din aer sauprin inhalarea pe careaerogenE secregiilor pl[mlnazofaringiene infectaue). posibiil infectalea Este nului gi pe cale hematogenisauexogen(pld.gitoracice penetxante). se vor pierdedin.vedere eventualit5|rile Nu pent'uanestezie, bronhoscopie, terapie iarogene(infubagie bronqiclcu aerosoli). PlImdnul este un excelentexempiude.interacgiune intre organismulgazdeiqi eventualiiagentipatogeni. Diagnosticulciinico-radioiogicde pneumonienLr intAmpinddifrcultlli, dar stabilireaagentuluietioiogic pentrumedic(figuriie responsabil o sarcinh este difici15 - A qiB,9.10., - A EiB, 9.12. A giB).Acesta 9.11. 9.9. de trebuiesdfacl distinclieintre o pneumonie etiologie virail gi una de etiologiebacteriand, datl srabiiifi 0 apartenenla unadin etioiogii semai ceresEseidentifice ia de dac[ agenruletiologic izoiat este ce] responsabil imboinivire. Aceasd cenngb estegreu de indepiinit in condigiile pracriciipediamce curente.

Fig.9.10. Trel opaciid! rotunde. iniensitate de costaii., bine d e l i m i t a t ed i s p u s en a m b i i c A m o ip u i m o n a r i . , i D i a g n o s t i cm u l i i p l ec h i s t e h i d a t i c eg i g a n t e , : (confirmate intraoperator), bilateraie

Fig; 9,9. A. Opacilafede intensitate costalacare cuprinde lobui superior compensatornivelul la drept, emfizem pldmAnuiui diafragmului siAng,cu coborArea de p p a c e a s t a a r t e .i m a g i n e a u g e r e a z e n e u m o n i e s apicald dreapt6. Aceiagi B. caz,imagine profil. de Ofracitate bine delimitatd niveluliobuluisuperior ia prin dlept, cu proiectarea a anterioara sternului emlrz€mul comoensator.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

Esenlialulin PEDIATR|E edilia 2-a a

Fig, 9.11. A, Opacitaie rotunda, intensitate de costald, bine oelimitatd, situaidia periferia iobuiui inferior drept, sugerAndformaliune tumoral6 sau chisticd,?n realitate pneumonie o ssgmentatd carea evoluat favorabilsub trarament antibrotice cu betalacta. minjce.B. Acelagi caz,imagine profii. de

S-a incercat sE se intocmeascdun scor de diagnostic pozitiv pentru pneumoniile bactedene,care include $i un scor de diagnosric radiologic (rabel 9 6,). Scorul de diagnostic iqi propune s[ susliud, pebaza unor criterii ciinice qi de laborator u$or cie obfinut, diagirosricul de pneumonie bacteriand,chiar-in lipsa unor cuituri pozitive (tabeiul 9.7.). Aolicdnd acest scor de diagn ostic, sugestia etioiogici este urrnltoarea:

infecgie virald a clilor aeriene superioare = 0; > infeclie bacreriand 1; pneumonieviralb = 1,5-3; pneumoniepnerunococic| -- 4.4 : pneumonie stafilococich= 6,5; . pneurnonie cu Haemophilus influenzae = 1.5. Rezuftatele acesruj scor pot fi falsificate. Asffei, leucopenia poate fi irtdlniti. in infecgia Cnpal5. dar qi in

* -

FiE.9'12. A- Radiografie toracicd proieciie in anteiioar6. parahilard Opacitaie dreaptd, sugerAnd adenopatie hilar{tubercufoasE. B. Tomografie pulmonarS. parahilare Adenopatii dreapt6 stingd, binedelimiiate, gi primartubercuios inir-uncornplex la un copilcu hiperergie tuberculini. la

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

Capitolul - Pneumologie S
Tabel9.6. Sistemul pediatric scor radjologic pneumonii de in SCOR ]. INFILTRATE (CCNDENSARI)
Bine definite: lobare, seEmentale. lobulare frotuncie) Pete fzone) lobulate, aiveolare, greu de definit Deseninrelsritial peribronsic

+l

2. LOCALIZAR.E
Un strl.gttrLob

Lobuiimulupli sauin ambiipllmdnj perihiiar Sediimuldple- rrredomjnant 3. SPATIUL PLEURA.L
OcuDareaminimi. a u nghiu Iu i costodi afrasr"natic Pier.rrezie francI

+ l +1
I

+ 1 +2

4. ABCESE. PNEUMATOCELE SI BULE
Echivoc Deiinii 5. ATELECTAZII
mentale

+l
+l

Afecure lobard (in dle loD supenol s&umedlu ) Afectare lobarir. alror lobi a

_.1
j

0

bolnavuiui (prin tehnicaconraimunoeiectroforezei, agi r_rriniCi latex san PCR - pol:nnerase clzain rea-ction'|. Aceste metode permit un diacnostic etiologic raprd, Stabiijreaagentuiui etioiogic al pneumoniilor bacteexact qi ieftin gi inlocuiesc cu succes rezultarul unei riene se face prin culruri din sAngesau lichidul pieural. cuituri pozitive pentxu pneumococ i'care nu ciepdgegte Cuituriie din sput5., ar6.r apreciatein medicina clasicX, de 50% dintre determinlri). gi-au pierdut treptat din vaioarea diagnosricului. Togi Cele mai obignuitegreqeiicarc sefac in pracrica pediaautorii sunf de acord ci sputaeste frecvent contaminalS ric5. rezulti fie ciin ,,minimalizarea" unei bronqite.fie de flora oro-faringian[ qi nu indicd, agentui patogen resprin supiainterpretareaunei simptomatoiogii respirarorii ponsabilde apariliapneumoniei.Trebuie sS.recunoagrem minore.Pentrunou ni.scut,suga: gi copii mic, caresuferir. cI idenrificarea agenrilor etiologici ai pneurnoniiior de initcgia cdiior aerieneinferioare. semnele.,si sirnptomele bncteriene estesiguri doar utiiiz6ndtehniciinvaz-ive, cum de afectarcpulmonari sunt adesea nespecifice,iar dateie sunt aspiratul traireobronqicoblinut nrin bronhoscopie clinice obginute examenulfjzi: al aparatuiuirespirator ia (bronhoscopcu fibrh optici.;i careterreiescopat), spliltura sunl in mod notoriu foarte sd.race. bronhoaiveoiard obiinutiprin aceeagi reirnici. punclia sau Nu esrcsurprinz5.tor se giseasci rnodificirri radiosd biopsie puinronari aspirativL,'ciirijarl fl uoroscopic. Se logice caresirpiedezepentlu diagnost-icui pneurnonie de poaterecunoaqte pelul acur:atelei cE diagnosticuiuiettologic la un sugar,ca-re paresd suferede o infecgiede c6i aeriene qi al r"rnui tiatarnentantibiotrc ;intit esLe plitit foarte scump. superioaregi nici ca afectareapr-rirnonarisi fie sugeratd ln accstcontext,de mare inrefessedovedeqteicl.entificarea doar de i'ebrdri tairipnee. Tuseava fi interpreraHca semn aatigeuuiui capsularpneumococic secregiiie lichidele in. gi de pneumonie nou nIscritqi sugaruldir: priurui trimesrru la Tabel 9.7. Scorde diagnostic pentrupneumoniile bacteriene
Scor radiologic Vezi tabel 9.6,

stafilococia pulmonard.gravi. Gripa se poatesuprainfecta cu stafiiococ. Foiostea cu reguiaritztte anritermicelor a (piracetamol) poate masca o infecgiebacteriand.

( Leucocitoza -'20000 /rnm]) ( Numdrabsoiut polimorfonuclearo> 10000 de /nlrn]) Devier: la stinga a iormuiei }eucocitare li:norfonucleare ere>500 irnrn lin Ternperatura 39 "C > Proreina reacrivir > 30 meidl) C i

+ i + I +1
+ ,

+l

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.