1.

Seleccionar el proceso de riesgo prioritario a partir de la evaluación integral de riesgos y problemas

Riesgo de daño al paciente por no realizar inspecciones en las máquinas de anestesia antes de una intervención quirúrgica
Ejemplo: Riesgo de daño al paciente en la administración de medicamentos por errores en la transcripción de las indicaciones médicas por
médico de guardia.

2. Conformar el equipo que participará en el proceso

Definición del equipo multidisciplinario

Para este caso las personas que intervendrán en el equipo serán:

El médico especialista, anestesiólogo
El coordinador de anestesia
El coordinador de Cirugía
El subgerente científico
El enfermero jefe del servicio
El auxiliar de anestesia
El ingeniero biomédico

3. Delimitar el inicio y el fin del proceso

El proceso inicia al inicio del día en el momento en que ingresa un paciente a cirugía y es anestesiado y finaliza en el momento que termina la
cirugía del paciente y pasa a recuperación y salida del paciente, y los errores que se pueden cometer en el transcurso de estas etapas

4. Elaborar mapa del proceso actual

Inicio
Inspección por parte de los ingenieros biomédicos de la máquina de anestesia
Alistado de la máquina de anestesia por parte del auxiliar de anestesia
Recepción del paciente
Programación de la máquina de anestesia de acuerdo a los parámetros necesarios para el paciente por el anestesiólogo
Cirugía del paciente
Salida del paciente

NUMERO
EFECTO DEL CAUSA DEL PRIORITARIO
ACTIVIDAD MODO DE FALLO SEVERIDAD OCURRENCIA CONTROL DETECTABILIDAD
FALLO FALLO DEL RIESGO
(NPR)
Inicio
Hoja de vida del
Falla del
No realizar una el ingeniero ingeniero, lista de
equipo en
buena no es idóneo chequeo de
medio de la
inspección de la para realizar revisión de
cirugía
maquina 4 la prueba 1 equipos 1 4

Inspección por parte de lista de chequeo

los ingenieros No asegura
en el que conste la
biomédicos de la que el equipo
revisión de la
máquina de anestesia esté Falta de
máquina y las
funcionando compromiso
fallas presentadas
No realizar el bien o descuido
firmada por el jefe
test diario internamente 4 del ingeniero 4 2 32
del servicio y con
Falla segura del Falta de el visto bueno del
Detectar una equipo debido compromiso coordinador de
falla y no a la falla no o descuido ingeniería
reportarla reportada 4 del ingeniero 1 biomédica 1 4
 Falta de
idoneidad o
descuido del
auxiliar, no
uso de la lista
Hoja de vida del
instalar los de chequeo
auxiliar con la
elementos de revisión
idoneidad para
adecuados en el fugas en el de la
Alistado de la máquina hacer el trabajo,
equipo equipo 2 maquina 1 1 2
de anestesia por parte lista de chequeo
Falta de
del auxiliar de anestesia de máquina de
idoneidad o
anestesia revisada
fallas en el descuido del
y firmada por el
equipo por auxiliar, no
jefe del servicio
malas uso de la lista
revisión del conexiones e de chequeo
funcionamiento instalaciones de revisión
del equipo antes de los de la
de cada paciente accesorios 2 maquina 1 1 2
Entrega de una mala entrega
historia o datos aplicación de o recepción lista de chequeo
erróneos del anestesia de historia de ingreso de
Recepción del paciente paciente incorrecta 5 clínica 1 paciente, 1 5
complicación mala entrega asegurando el
en el estado de o recepción ingreso del
salud del de historia paciente correcto
paciente 5 clínica 1 a cada cirugía 1 5
 Hoja de vida del
Mala anestesiólogo con
programación de especialización en
la máquina de Falta de universidad
acuerdo a los conocimiento reconocida,
Programación de la parámetros que Mala en el manejo capacitaciones de
máquina de anestesia necesita el administración del equipo, manejo de los
de acuerdo a los paciente de la anestesia 5 entrega de 1 equipos antes de 1 5
parámetros necesarios un paciente ponerlo en
Que despierte
para el paciente por el incorrecto funcionamiento,
el paciente en
anestesiólogo con tallas y revisión de lista de
medio de la
pesos cuequeo de
cirugía 3 1 1 3
incorrectos funcionamiento
Complicaciones del equipo y
para el parámetros
paciente 4 1 establecidos 1 4
Salida del paciente

Para este caso en específico tomando como referencia el valor más alto en la priorización del riesgo 32, se puede observar que no se realizó el
test diario por parte del ingeniero, debido se determina que el ingeniero no realizo el test por un descuido por lo que se determina

10. Desarrollo e implementación de acciones

• Acciones específicas: Realizar una capacitación al ingeniero en el equipo en específico para asegurar que pueda realizar el test de forma
correcta, realizar un seguimiento a través de una lista de chequeo la cual deberá ser firmada por el jefe del servicio y además se revisara por el
mismo en la maquina la última fecha en que se halla pasado el test para poder así asegurar que se realice el test.
• Determinar un responsable: El responsable de la capacitación será la empresa fabricante del equipo coordinada por el coordinador de
ingeniería, la revisión diaria seguirá siendo realizada por el ingeniero, y la revisión de la fecha de realización por el jefe del servicio de manera
diaria
• Determinar fechas de cumplimiento: se realizaran las capacitaciones y la nueva lista de chequeo de manera inmediata

11. se revisan nuevamente la priorización de las actividades

Realizado por

JOHNNY GAIDOS