Guºa endemicã, respectiv hipertrofia tiroidei cu modificãri distrofice intratiroidiene, este o manifestare a deficitului de iod ºi apare la peste 5% din

populaþia care trãieºte în zone geografice cu cantitãþi prea mici de iod în apã ºi alimente. Guºa endemicã reprezintã una din cele mai frecvente boli endocrine ºi este o problemã majorã de sãnãtate publicã. Potrivit unei estimãri din 1983, pe glob existã circa 329 milioane cazuri de guºã endemicã ºi se presupune cã aceastã evaluare reprezintã o subestimare a incidenþei guºii endemice. În prezent, în Europa, aportul de iod este adecvat numai în cinci þãri: Finlanda, Norvegia, Suedia, Elveþia, Austria (figura 4).
Epidemiologie

GUªA ENDEMICÃ ªl AFECÞIUNILE PRODUSE PRIN DEFICIT DE IOD (IDD)

Figura 4. Evaluarea aportului de iod in Europa (1993) (micrograme/zi) N = Norvegia. S = Suedia, SF = Finlanda, DK = Danemarca, IRL = Irlanda, UK = Marea Britanie. B = Belgia, NL = Olanda, G = Germania, PL = Polonia, CIS = fosta Comunitate a Statelor Independente, CS = fosta Cehoslovacie, F = Franþa, CH = Elveþia, A = Austria, H = Ungaria, RO = România, P = Portugalia, E = Spania, I = Italia. CRO = Croaþia, Y = Iugoslavia, BG = Bulgaria, GR = Grecia, AL = Albania, TR = Turcia.

Gravitatea endemiei guºei prin deficit de iod este în corelaþie directã cu ioduria. Numai cinci þãri europene, la care ioduria este peste 130 ug/litru, au eradicat guºa endemicã. În România, 30 de judeþe sunt declarate „endemice" pentru deficitul de iod moderat (IDD moderat) clinic manifest: Alba, Argeº, Bacãu, Bistriþa-Nãsãud, Buzãu, Braºov, Botoºani, Cluj-Napoca, Dâmboviþa, Gorj, Harghita, Hunedoara, laºi, Maramureº, Mehedinþi, Neamþ, Prahova, Satu-Mare, Sãlaj, Sibiu, Suceava, Vaslui, Vâlcea, Vrancea, Caraº-Severin, Covasna, Mureº, Dolj, Olt, Bucureºti. Sarea iodatã se distribuie în toatã þara, atât din producþia de stat, cât ºi din import. Legea sãrii reglementeazã în România producþia de sare iodatã, calitatea

ei (20 mg iod la 1 kg sare, într-o formã care sã aibã stabilitate mai mare), ca ºi distribuþia cãtre populaþie. O astfel de lege lipseºte în alte state europene. Guºa endemicã se manifestã prin hipertrofia tiroidei, iniþial oligosimptomaticâ, ulterior în faza endocrinopatã, cu hipotiroidism sau hipertiroidism, iar la descendenþã, în faza neuropatâ apare cretinismul endemic (ªt. Milcu). Deficitul geografic de iod nu se manifestã exclusiv prin guºã (hipertrofie a tiroidei), ci ºi prin aspecte clinice variate (vezi tabelul 8). Forma oligosimptomaticã de guºã endemicã a fost clasificatã de OMS în 4 grade (tabelul 9). În zonele endemice, la copii predominã guºile difuze, iar la adulþi ºi vârstnici predominã cele nodulare. La copii, guºile nodulare apar în special în zonele cu deficit iodat sever. În guºile endemice nodulare pot apãrea leziuni degenerative (pseudochiste, hemoragii intranodulare, calcificãri, fibrozã) sau leziuni autonome funcþional (independente de TSH). Acestea din urmã pot deveni în timp guºi toxice nodulare. Tabelul 8. Spectrul afecþiunilor produse prin deficit de iod (IDD)
1. Perioada fetalã: 2. Nou-nãscuþi: 3. Copilãrie ºi adolescenþã: 4. Adulþi: guºã oligosimptomaticã, hipotiroidism clinic manifest sau subclinic avort, creºterea mortalitãþii perinatale, cretinism endemic - forma neurologicã ºi cea mixedematoasã

Tablou clinic

guºã oligosimptomaticã, hipotiroidism juvenil. afectarea dezvoltãrii intelectuale ºi fizice

* un aport exogen de iod la pacienþi cu guºã endemicã nodularã poate determina hipertiroidism

guºã oligosimptomaticã, guºã cu fenomene compresive, hipotiroidism*, retardare mintalã endemicã, scãderea fertilitãþii

Hipertrofia tiroidianã cauzatã de deficitul de iod este o distrofie, caracterizatã morfopatologic prin leziuni variate, coexistente, reprezentate de foliculi hipofuncþionali (cu coloid mult), foliculi hiperfuncþionali (epiteliu înalt ºi coloid puþin), foliculi autonomi (funcþioneazã independent de TSH), foliculi confluenþi (lacuri coloidale) sau fibrozaþi, calcificaþi. Cu timpul zonele de fibrozã determinã un aspect polilobular nodular al glandei tiroide. Aceºti „noduli" nu sunt formaþiuni tumorale. Tabelul 9. Clasificarea OMS a guºii oligosimptomatice prin deficit de aport iodat

Anatomie patologicã

Gradul 1. Tiroida mãritã de volum se palpeazã, dar se vede numai la deglutiþie cu capul în extensie (guºa micã). Gradul 2. Tiroida mãritã de volum se observã în poziþia normalã a capului, nu depãºeºte marginea internã a muºchiului sternocleidomastoidian (guºa medie). Gradul 3. Tiroida mãritã de volum depãºeºte marginea muºchiului sternocleidomastoidian, dar nu deformeazã lateral gâtul ºi se menþine în zona cervicalã (guºa mare).

Gradul 4. Tiroida voluminoasã depãºeºte loja cervicalã lateral sau intratoracic (guºa voluminoasã).

În condiþiile deficitului de iod acþioneazã mecanisme de adaptare tirodiene ºi extratiroidiene: hiperplazia glandei tiroide, creºterea RIC (uneori peste 50% la 24 de ore), secreþia preferenþialã de T3 (de menþionat faptul cã hipertiroidismul prin T 3 este mai frecvent în zonele de guºã endemicã), creºterea conversiei T 4 în T 3 la nivelul cortexului cerebral Guºa endemicã nu este o leziune precanceroasã, ci adaptativã. Unul din mecanismele adaptative amintite (creºterea RIC) determinã un risc crescut de iradiere tiroidianâ ºi implicit de carcinom tiroidian, în caz de accident nuclear. Trebuie subliniat faptul cã formele agresive sau foarte agresive de carcinom tiroidian (cel folicular ºi cel nediferenþiat) sunt mai frecvente în zonele de guºã endemicã (în absenþa profilaxiei iodate) decât în zonele neendemice. Rezultã cã prognosticul carcinomului tiroidian este mai sever în zonele endemice, în absenþa profilaxiei iodate, ºi este mai bun dacã se asigurã un aport iodat suficient. Deficitul de iod este principala cauzã a guºii endemice. În etiopatogenia guºii endemice sunt implicaþi ºi alþi factori guºogeni (tabelul 10) care au acest efect numai în prezenþa unui aport iodat la limita inferioarã a normalului sau redus.
A. Poluare bacterianâ: progoitrin (inhibã organificarea iodului) B. Factori alimentari: - Tiocianat (inhibã captarea iodului) - Flavonoizi (inhibã peroxidaza tiroidianã) - Goitrin (inhibã organificarea iodului) (guºogen vegetal) - Soia (creºte eliminãrile digestive de T 4) - Malnutriþia (deficit de vitamina A, care determinã o structurã anormalã a tiroglobulinei)

Fiziopatologie

Complicaþii

Etiopatogenie

Tabelul 10. Factorii guºogeni implicaþi în patogenia guºii endemice

Necesarul de iod diferã în funcþie de vârstã ºi în anumite stãri fiziologice (sarcinã, lactaþie) (tabelul 11). Femeile gravide ºi în perioada de alãptare, fetuºii, nou-nãscuþii ºi copiii mici sunt cele mai importante grupe þintã pentru prevenirea IDD. În cazul femeilor gravide din zone endemice, trebuie sã se þinã cont de faptul cã deficitul de iod preexistent se poate accentua datoritã creºterii necesarului de iod (ca urmare a creºterii c/earence-ului renal al iodului ºi a pasajului transplacentar de iod ºi hormoni tiroidieni materni). Diagnosticul pozitiv se aplicã la nivelul individului ºi la nivelul endemiei. Severitatea guºei endemice se apreciazã determinând trei parametri: prevalenþa guºii; ioduria medie la copii de vârstã ºcolarã; frecvenþa TSH neonatal (peste 5 uU/ml) mãsuratã în ziua a 5-a postnatal (un indicator al hipotiroidismului tranzitoriu asociat frecvent guºei endemice) (tabelul 12). Guºa endemicã prin deficit iodat cu eutiroidie sau cu hipertiroidism trebuie diferenþiatã de guºa prin mecanism autoimun (tiroidita autoimunã, boala GravesBasedow), mecanism tumoral (adenoame ºi carcinoame tiroidiene), mecanisme virale (tiroidite subacute), genetic (mutaþii genice activatoare ale receptorului TSH).
Diagnostic diferenþial Diagnostic pozitiv

Tabelul 11. Recomandãrile OMS pentru aportul zilnic minim de iod (OMS, UNICEF, ICCIDD-1996)
Grup Prematuri Copii Vârstã înainte de 1992 (ug iod/zi) nedefinit 35-50 70-90 120
150 175 200

0-12 luni 16 ani 7-12 ani

din 1992 (ug iod/zi) > 30 ug/kg 50 90 120
150 200 200

Adulþi Sarcinã Lactaþie

Cretinismul sporadic se aseamãnã foarte mult cu forma mixedematoasã de cretinism endemic. Spre deosebire de forma neurologicã de cretinism endemic, în cretinismul sporadic nu apar surdomutismul ºi diplegia spasticã (tabelul 14). Tabelul 12. Indicatori de prevalenþã ai deficitului de iod (IDD) - criterii pentru o problemã importantã de sãnãtate publicã
Prevalenþa guºii (copii 7 - 14 ani) lodurie (ug/l) TSH neonatal > 5 uU/ml (%) Normal < 5% 100 - 200 <3% IDD uºor 5 - 19,9% 50-99 3- 19,9 IDD moderat 20 - 29,9% 20 -4 9 20 - 39,9 IDD sever > 30% < 20 > 40

CRETINISMUL ENDEMIC
Complicaþia cea mai severã a guºii endemice (definitã ca distrofie endemicã tireopatã dupã ªt. M. Milcu) este reprezentatã de cretinismul endemic, o complicaþie care poate apare la descendenþii mamei cu guºã endemicã. Cele douã forme de cretinism endemic (neurologicã ºi mixedematoasã) (tabelul 13) sunt de fapt extremele unui spectru continuu de manifestãri clinice, existând ºi forme mixte, intermediare, de cretinism endemic. În Africa Centralã, de exemplu, se întâlneºte cel mai frecvent forma mixedematoasã, iar în Anzi predominã forma neurologicã de cretinism endemic. Cretinismul endemic se defineºte prin 3 elemente majore (epidemiologic, clinic ºi profilactic): A. Se asociazã cu un deficit iodat sever (iod urinar mediu sub 20 ug/l). B. Retardarea mintalã severã se asociazã cu un sindrom predominant neuro logic, cu predominanþa manifestãrilor de mixedem sau cu coexistenþa lor (forme mixte). C. Dupã introducerea profilaxiei iodate nu mai apar cazuri noi de boalã. Retardarea mintalã severã este componenta esenþialã a cretinismului endemic, în zonele cu carenþã iodatã severã, la copiii fãrã cretinism endemic se constatã deseori un anumit grad de retardare psihomotorie. În spectrul de deficite intelectuale, neurologice ºi hormonale care apar în zonele cu deficit iodat sever, cretinismul endemic reprezintã expresia extremã. De menþionat
Tablou clinic Definiþie

faptul cã uneori surdomutismul este singura manifestare de carenþã iodatã severã, intelectul fiind normal. Tabelul 13. Forma mixedematoasã ºi forma neurologicã de cretinism endemic Forma Forma neurologicã
Retardare mintala severã ! Deficit statural sever Guºa este absentã, de regulã Surdomutism absent Diplegie spasticã absentã ROT diminuate Disgenezie epifizarâ a capului femural TSH mult crescut. T 4 mult scãzut (în plasmã) Retardare mintalã severã Majoritatea au staturã cvasinormalã Majoritatea au guºã nodularã Surdomutismul apare frecvent sau prezintã hipoacuzie cu dizartrie Diplegie spasticã prezentã ROT exagerate Maturaþie osoasã normalã

Clinic sunt normotiroidieni, dar cu hipotiroidism | subclinic (TSH uºor crescut cu T4 liber normal)

Tabelul 14. Cretinismul endemic (forma neurologicã) ºi cretinismul sporadic (prin hipotiroidism congenital)

Cretinism endemic neurologic
Leziuni majore ale sistemului nervos central Funcþia tiroidei fetale ireversibile la naºtere Deficitarã (lipsa iodului) T 3, T4 scãzute, TSH crescut Corespunzãtoare aportului Iodat Eutiroidie în caz de aport iodat nedecvat Deficitarã (lipsa iodului) T 4 foarte scãzut, T3 normal, TSH crescut Eutiroidie clinicã

Hipotiroidism congenital
Se poate preveni prin administrarea tiroxinei la naºtere Deficitarã (anomalii anatomice sau biochimice) T 4,T3 scãzute, TSH crescut Deficitarã permanent Eutiroidie în condiþiile

Funcþia tiroidei postnatal

tratamentului substitutiv Normalã, T3,T4, TSH normale, Eutiroidie clinicã

Funcþia tiroidei materne

La cazurile cu formã neurologicã, surdomutismul ºi diplegia spasticã asociate cu o guºã nodularã se întâlnesc frecvent. În forma mixedematoasã se constatã deseori hipotrofie staturalã ºi absenþa guºii; În plus, lipsesc surdomutismul ºi diplegia spasticã (tabelul 9).
Etiopatogenie

Deficitul sever de iod la care sunt supuse gravidele este cauza cretinismului produsului de concepþie.

Absenþa surdomutismului ºi a diplegiei spastice în cretinismul sporadic pledeazã pentru un efect propriu al deficitului de iod elemental asupra creierului fetal. Tractul cerebrospinal ºi organul lui Corti sunt vulnerabile la deficitul sever de iod în primele sãptãmâni de viaþã intrauterinã, putând rezulta diplegie spasticã ºi surditate. Leziunile responsabile de forma neurologicã de cretinism endemic apar precoce, în primul trimestru de sarcinã, înainte de intrarea în funcþie a tiroidei fetale. Un rol important se acordã recent hormonilor tiroidieni materni, deºi aceºtia trec bariera feto-placentarã în proporþie foarte redusã (circa 0,5%). În patogenia formei mixedematoase se pare cã existã ºi un deficit de seleniu, având ca urmare scãderea activitãþii intratiroidiene a glutation-peroxidazei ºi implicit - absenþa mecanismului de protecþie faþã de excesul de H 2O 2 la nivelul tireocitelor. În zonele cu deficit iodat sever, profilaxia iodatã este urgent necesarã. Datoritã caracterului ireversibil al leziunilor neurologice, tratamentul cretinismului endemic manifest este practic nerealizabil, contrastând cu eficienþa maximã a prevenirii sale ºi costul relativ redus al profilaxiei iodate. Profilaxia bazatã pe tiroxinã, administratã gravidei, se recomandã pentru mamele cu hipotiroidism. Suplimentarea iodului în zonele de guºã endemicã reprezintã o metodã profilacticã eficientã, deoarece: - deficitul de iod este factorul etiologic principal; - înlãturarea deficitului de iod determinã dispariþia guºei; - programele de profilaxie iodatã sunt necostisitoare; astfel, costul iodãrii sãrii a fost estimat la 0,5 - 3 cenþi/persoanã/an. Metodele de corectare a deficitului de iod sunt: sarea iodatã (metoda profilacticã cea mai utilizatã), comprimatele de iodurã de potasiu, uleiul iodat injectabil, uleiul iodat per os, iodarea apei potabile, iodarea pâinii ºi iodarea hranei animalelor domestice. Din producþia mondialã de iod (circa 15.000 tone pe an), pentru profilaxia guºii endemice este nevoie de mai puþin de 0,5%. Doza minimã necesarã de iod care asigurã o sintezã adecvatã de hormoni tiroidieni este de 50 ug/zi (tabelul 11). Guºa endemicã reflectã un deficit uºor, moderat sau sever de iod, pe când cretinismul endemic indicã totdeauna un deficit sever de iod (tabelul 12). Nu totdeauna este suficientã înlãturarea numai a deficitului de iod; uneori trebuie corectaþi ºi alþi factori etiologici (tabelul 10). Apa poate fi vehiculul unor factori guºogeni (poluare bacterianã, hidrocarburi sulfurate), iar laptele poate reprezenta vehiculul guºogenelor de origine vegetalã (tioglicozide, goitrin). Programele profilactice eliminã guºa endemicã prin deficit de iod, dar nu eliminã prezenþa guºii de alte cauze. În regiunea respectivã existã ºi alte cauze de guºã (autoimunã, tumoralã, viralã, mutaþii activatoare ale genei receptorului TSH etc). În acest sens, trebuie subliniat cã tiroidita Hashimoto este mai frecventã în zonele fãrã deficit de iod. Invers, prezenþa guºei de alte cauze, chiar cu mare prevalenþã, nu trebuie confundatã cu guºa endemicã prin deficit de iod. Programul de profilaxie iodatã nu este exclusiv o problemã medicalã, fiind implicaþi ºi factori socio-economici, administrativi, geografici, climaterici; reuºita programului de profilaxie iodatã depinde de toþi aceºti factori. O afirmaþie a experþilor OMS (1993) este, în acest sens, concludentã: „este dificil de înþeles ºi imposibil de admis ca deficitul de iod, cea mai frecventã ºi uºor de prevenit cauzã de deficit mintal din lumea de azi, sã fie aºa de rãspândit în
Profilaxia guºii endemice ºi a cretinismului endemic

Europa". Programele naþionale de monitorizare a aportului de iod ºi a nivelului de iod din sare includ: 1. Stabilirea unui comitet al IDD care sã fie responsabil pentru programul de monitorizare ºi evaluare. 2. Efectuarea unui control de calitate periodic al concentraþiei de iod la punc tele de producþie a sãrii iodate, prin folosirea metodelor de titrare. 3. Înfiinþarea unor laboratoare independente capabile sã efectueze titrarea iodului ºi analiza iodului în urinã. 4. Desemnarea unor puncte de control pentru monitorizarea periodicã a sãrii iodate în magazine ºi în gospodãrii. 5. Organizarea unor sondaje de prevalenþã a guºii, mãsurarea periodicã a iodu lui urinar ºi ajustarea nivelului sãrii iodate ºi a altor preparate cu iod bazatã pe rezultatele monitorizãrii, în special pe valorile iodului urinar. 6. Alertarea serviciilor de sãnãtate în cazul întâlnirii mai multor cazuri de hipertiroidism ºi tratamentul acestora. În România, datoritã reliefului muntos ºi submuntos, guºa endemicã este rãspânditã pe cel puþin douã treimi din suprafaþa þãrii (30 de judeþe sunt declarate endemice). Profilaxia iodatã la scarã naþionalã a fost iniþiatã în þara noastrã în 1957, din iniþiativa Institutului de Endocrinologie (ªt. M. Milcu) asociindu-se o profilaxie generalã (cu sare iodatã) cu o profilaxie individualã (cu tablete de iodurã de potasiu), la anumite categorii populaþionale cu risc crescut (preºcolari ºi ºcolari, sarcinã ºi perioada de alãptare). Programul naþional român de prevenþie a guºei endemice se desfãºoarã ºi în prezent, sub o formã legiferatã, sub coordonarea Ministerului Sãnãtãþii ºi a Institutului de Endocrinologie „C.I.Parhon"; la acesta se adaugã un program naþional de depistare a hipotiroidismului congenital coordonat de Ministerul Sãnãtãþii ºi de IOMC (Institutul pentru Ocrotirea Mamei ºi Copilului). A. Sarea iodatã reprezintã metoda profilacticã cea mai simplã, cea mai ieftinã ºi cu o eficienþã confirmatã într-un numãr mare de þãri, în cele aproximativ 7 decenii de când se utilizeazã. lodarea sãrii se poate efectua cu iodurã de potasiu (Kl) sau cu iodat de potasiu (KIO 3). Dacã iodurã de potasiu este compusul de elecþie, iodatul de potasiu are avantajul unei stabilitãþi mai mari, fiind de aceea preferat în zone cu umiditate accentuatã. În þãrile în care s-a realizat iodarea universalã (în totalitate) a sãrii s-a constatat reducerea spectaculoasã a IDD. Când întreaga sare folositã în alimentaþie este iodatã, se recomandã 20 mg iod pe kg de sare. Recomandãrile pentru nivelul de iod în sare au fost fãcute þinând seama de: consumul de sare pe cap de locuitor (aproximativ 10 g/zi), iodul pierdut din sare de la producãtor la nivelul gospodãriei (20%) ºi de iodul pierdut în cursul procesului de preparare a mâncãrii înainte de consumare (20%). Pentru stabilitatea sãrii iodate este necesar ca aceasta sã fie bine uscatã, corect ambalatã (în pungi de polietilenã), cu menþionarea termenului de valabilitate, pãstratã la întuneric ºi la rece ºi sã fie lipsitã de impuritãþi. În România se utilizeazã un grad de iodare al sãrii de 1/50.000 (20 mg iod la 1 kg sare). În Elveþia, iodarea sãrii a fost iniþiatã în 1924, prin asigurarea unui nivel de iodare de 5 mg iod/kg; deoarece acest prim nivel de iodare s-a dovedit insuficient pentru profilaxia guºii endemice, a fost mãrit succesiv la 10 mg/kg în 1962 ºi apoi la 25 mg/kg în 1980. Este interesant ce s-a realizat în Elveþia cu nivelul iniþial de iodare a sãrii (5 mg/kg): nu au mai apãrut cazuri noi de cretinism endemic ºi au scãzut semnificativ cazurile noi de surdomutism.

Iodarea sãrii este ineficientã în unele regiuni în care existã multiple surse locale de sare, existã dificultãþi în distribuþia sãrii iodate deoarece localitãþile sunt izolate, populaþia utilizeazã în special sare neiodatã, intervin ºi alþi factori guºogeni. B. Al doilea mijloc profilactic utilizat în þara noastrã este tableta de iodurã de potasiu. Preparate disponibile în România sunt comprimatele autohtone de 1 mg iodurã potasiu ºi lodid® 100 sau 200 ug. Se recomandã 1 tb de 1 mg/sãp tãmânã la copii între 6 ºi 14 ani ºi 2 tb de 1 mg/sãptãmânã la copii între 14 ºi 18 ani; la gravide ºi în perioada de alãptare se recomandã tot 2 tb de 1 mg/sãp tãmânã sau 1 tb de 200 ug lodid® pe zi. Un dezavantaj al acestei metode, în cazul elevilor, îl reprezintã întreruperile temporare pe parcursul vacanþelor, care totali zeazã circa 3 luni pe an. C. Un alt preparat pentru profilaxia guºii endemice este uleiul iodat (Lipiodole), capsule administrate per os. Poate fi utilizat în situaþii în care nu se pot folosi alte metode de suplimentare a iodului, având avantajul unei durate lungi de acþiune. Dozele sunt urmãtoarele: a) la adulþi (16-45 ani) ºi copii peste 5 ani: 3 capsule în dozã unicã, pentru o protecþie de 1 an (570 mg iod) sau 2 capsule în dozã unicã, pentru o protecþie de 6 luni (380 mg iod) sau 1 capsulã, pentru protecþie de 3 luni (190 mg iod); b) la gravide ºi copii 1-5 ani: 2 capsule în dozã unicã, pentru pro tecþie de 1 an (380 mg iod) sau 1 capsulã, pentru protecþie de 6 luni (190 mg iod); c) la copii sub 1 an: 1 capsulã pentru protecþie de 1 an (190 mg iod). Profilaxia iodatã trebuie sã fie continuã; o întrerupere de câþiva ani în diverse regiuni de pe glob a dus, de regulã, la revenirea prevalentei guºei la valorile dinaintea introducerii profilaxiei iodate. Principala complicaþie a profilaxiei iodate este hipertiroidismul indus de iod; aceasta este o complicaþie foarte rarã, care apare în special în primii 3 ani de profilaxie iodatã ºi afecteazã cel mai frecvent vârstnicii cu guºi nodulare. La copii, care în fond beneficiazã cel mai mult de profilaxia iodatã, hipertiroidismul indus de iod, de regulã, nu apare. Efecte pe termen lung ale profilaxiei iodate sunt scãderea incidenþei hipertiroidismului neautoimun (se reduce frecvenþa cazurilor noi de guºã toxicã multinodularã ºi adenom toxic tiroidian), creºterea incidenþei tiroiditei Hashimoto ºi creºterea raportului carcinom papilar/carcinom folicular. Creºterea raportului amintit ca urmare a suplimentãrii iodului este benefic, având în vedere prognosticul evident mai bun al carcinomului papilar în raport cu cel folicular. Pentru tratamentul guºii endemice existã trei modalitãþi terapeutice: administrarea de hormoni tiroidieni, de iod stabil ºi cura chirurgicalã. Tratamentul cu iod radioactiv în doze mari este o metodã controversatã, în investigaþie. Administrarea de hormoni tiroidieni dã rezultate optime în guºile difuze cu normotiroidism sau hipotiroidism ºi are un efect redus în guºile multinodulare mari, în care se recomandã unul din tratamentele radicale amintite. S-a observat cã în tratamentul guºilor difuze cu normotiroidism, efectul unei doze zilnice de 400 ug iod stabil este echivalent cu cel al 150 ug de levo-tiroxinã sodicã. Pentru terapia guºii endemice o asociere este 100 ug levo-tiroxinã sodicã plus 100 ug iod stabil este motivatã de scãderea iodului intratiroidian ºi activarea unor factori de creºtere intratiroidianã dacã se administreazã numai tiroxi-nã. Avantajele sunt în studiu. Se realizeazã cu unele preparate comerciale (lodthyrox®).
Tratamentul curativ al guºii endemice

În guºile nodulare - în special în cele mari - nu se recomandã administrarea de iod stabil (iodurã de potasiu) datoritã riscului de hipertiroidism indus de iod. Tratamentul chirurgical se recomandã în guºile mari sau voluminoase, în prezenþa fenomenelor de compresie, în guºile cervico-toracice ºi în caz de suspiciune de malignitate. Administrarea de iod radioactiv (20-40 mCi) reprezintã o alternativã (în studiu în alte þãri) la terapia chirurgicalã, având ca scop reducerea semnificativã a volumului guºii. Se recomandã în guºile recidivate postoperator, la cei cu risc chirurgical crescut datoritã unor afecþiuni cardio-pulmonare sau la bolnavii care refuzã soluþia chirurgicalã. În þara noastrã nu existã o experienþã cu acest procedeu. Valorile normale ale probelor tiroidiene ºi medicamente utilizate în boli tiroidiene sunt incluse în tabelul 15 ºi tabelul 16.
Tabelul 15. Probe tiroidiene (valori normale) Sistem convenþional Sistem internaþional
TSH seric* T3 seric T4 seric FT4 (T 4 liber) SHBG Anticorpi anti-tiroperoxidazã Tiroglobulina sericã** 0,6 - 4,6 uU/ml 75 - 220 ng/dl 4-11 ug/dl 0,9 - 2 ng/dl sub 35 Ul/ml sub 25 ng/ml 0,6 - 4,6 mU/l 1,2-3,4nmol/l 51 - 142 nmol/dl 13 - 23 pmol/l 40 -45 nmol/l

* kituri de TSH plasmatic cu o sensibilitate mai mare de 0,01 mU/l (generaþia a doua ºi a treia) se recomandã pentru diagnosticul de hipertiroidism; pentru diagnosticul de hipotiroidism primar se pot utiliza ºi kituri de prima generaþie. ** normal sub 10 ng/ml la cei cu carcinom tiroidian operat.

Tabelul 16. Medicamente utilizate în boli tiroidiene
Denumire chimicã Tiroxinã Triiodotironinã Tiroxinã plus Triiodotironinã Tiroxinã plus iod Iod Metiltiouracil Metimazol Delta1 - Cortizon Metilprednisolon Cyclosporin A Somatostatin DCI Levothyroxinum Liothyroninum Levothyroxinum ºi Liothyroninum Levothyroxinum ºi lodidum lodidum Methylthiouracilum Thiamazolum Prednisonum Methylprednisolonum Cyclosporinum Somatostatinum Preparate comercializate * în România L-Thyroxin, Euthyrox etc. Tiroton Novothyral, Thyreotom lodthyrox lodurã de potasiu, lodid Metiltiouracil Thyrozol Prednison Solu-Medrol, Medrol Sandimmun Sandostatin

BIBLIOGRAFIE SELECTIVÃ
1. DeGroot Leslie, Jameson Larry (editors). ***Endocrinology, 4 edition, Philadelphia, Saunders, 2000. 2. Bistriceanu Marian. Endocrinologie clinicã, Ediþia a doua, Editura de Sud, Craiova, 2000.
th

3. Circo Eduard. Principiile de diagnostic ºi tratament în endocrinologie, Editura Muntenia, Constanþa. 1999. 4. Coculescu Mihail ºi colab. Endocrinologie Clinicã, Ediþia a 3-a, Editura Medicalã, Bucureºti, 1998.