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Salmeterol

Mecanismo de acción: Agonista selectivo de acción prolongada de los receptores ß2 -adrenérgicos. Inhibe la
liberación en pulmón de mediadores procedentes de mastocitos, inhibe así la respuesta al alérgeno inhalado y
atenúa la hiperreactividad bronquial.
es un agonista selectivo de acción prolongada (12 horas) de los receptores β2 adrenérgicos, que posee una
cadena lateral larga que se une a la zona externa del receptor.
Estas propiedades farmacológicas de salmeterol confieren una protección más eficaz frente a la
broncoconstricción inducida por histamina y una broncodilatación más prolongada que dura por lo menos 12
horas, en comparación con las dosis recomendadas para los agonistas de los receptores β2 adrenérgicos
convencionales de corta duración de acción.
Indicaciones terapéuticas: Tto. regular a largo plazo de la obstrucción reversible de vías respiratorias por asma
y bronquitis crónica (EPOC). Asma: pacientes tratados con corticoides que requieran además un agonista-ß de
larga duración. está indicado en le tratamiento regular a largo plazo de la obstrucción reversible de las vías
respiratorias causada por asma y bronquitis crónica (EPOC).
En el asma salmeterol está indicado en aquellos pacientes tratados con corticoides que requieran además un
agonista beta de larga duración, atendiendo a las recomendaciones vigentes sobre el tratamiento del asma
Advertencias y precauciones: Tirotoxicosis, antecedentes de diabetes mellitus, patología cardiovascular previa,
predisposición a hipocaliemia (riesgo mayor en tto. del asma agudo grave, efecto potenciado asociado con
derivados de xantina, esteroides, diuréticos y por hipoxia). En asma moderada, grave o inestable, se
recomienda broncodilatador + corticoide inhalado o sistémico; no destinado a aliviar síntomas asmáticos
agudos, ni al tto. inicial del asma. Advertir al paciente que continúe tto. ante posibles efectos adversos graves
relacionados con asma y exacerbaciones pero que acuda al médico si empeora o no hay control, sujetos con
ascendencia africana o afro-caribeña parecen tener riesgo mayor. Ajustar a dosis mín. eficaz con control regular
del paciente. En caso de broncoespasmo paradójico, suspender tto. Evitar concomitancia con: ketoconazol u
otros inhibidores potentes de CYP3A, riesgo de prolongación intervalo QTc.

Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: R03AC12 - Broncodilatadores y otros


antiasmáticos por inhalación. salmeterol es un agonista beta2-selectivo que se administra por inhalación y se
utiliza en el tratamiento a largo plazo del asma y para la prevención del broncoespasmo en pacientes adultos
con enfermedad obstructiva reversible de las vías respiratorias. En comparación con otros agonistas beta2, el
salmeterol tiene una duración de acción más prolongada, lo que permite una dosificación dos veces al día. Sin
embargo la aparición de los efectos terapéuticos no es inmediata, lo que limita su utilidad. Debido al retraso en
la aparición de los efectos broncodilatores, el salmeterol nunca debe ser usado para tratar un ataque agudo.

Mecanismo de acción: El salmeterol es un agonista de los receptores beta2. Estos receptores están presentes
en grandes cantidades en los pulmones y se encuentran en el músculo liso bronquiolar. La estimulación de los
receptores beta2 en el pulmón provoca la relajación del músculo liso bronquial, lo que produce broncodilatación
con el consiguiente aumento del flujo de aire bronquial. Estos efectos están mediados, en parte, por aumento
de la actividad de la adenilato ciclasa, una enzima intracelular responsable de la formación de 3 ', 5'-monofosfato
cíclico de adenosina (AMPc).
El salmeterol puede inhibir la broncoconstricción producida por la histamina, metacolina, y el ejercicio. Además,
el salmeterol parece inhibir la fase tardía de la broncoconstricción inducida por alergenos, que por lo general
aparece después de que los efectos broncodilatadores de los agentes de acción corta hayan desaparecido. La
acción prolongada de salmeterol es debido a su cadena lateral lipofílica. Esta cadena lateral parece que se une
a la presencia de un exositio cerca de los receptores beta2. La unión a este exositio permite que la porción
activa de la molécula pueda permanecer en el receptor, proporcionando, por lo tanto, una larga duración de
acción. Además, exositio en el que fija el salmeterol contribuye a la inhibición de la fase tardía de las respuestas
a los alérgenos.
Farmacocinética: el salmeterol se administra por inhalación oral. Después de la inhalación, una cantidad mínima
de la droga se absorbe sistémicamente para producir concentraciones plasmáticas de 0.1-0.2 mg / L en los
sujetos sanos. La aparición de los efectos terapéuticos, medida por una mejoría del 15% en el flujo espiratorio
forzado en un segundo (FEV 1), se produce en aproximadamente a los 14 minutos con el salmeterol en aerosol
en comparación con los 7 minutos del salbutamol. El efecto pico del salmeterol se observa 3-4 horas después
de la inhalación oral. El tiempo medio de la acción terapéutica con el polvo de inhalación de salmeterol es de
30-50 minutos, con un aumento máximo del FEV1, que ocurre en las primeras 2 horas.
En comparación con el salbutamol, salmeterol produce similares aumentos medios máximos en el flujo
espiratorio máximo (FEM) y el VEF1. Con el salmeterol, sin embargo, los efectos broncodilatadores persisten
mucho más, de manera que la mitad del efecto máximo se observa a las 12 horas, mientras que con el
salbutamol, los FEM y FEV1 vuelven a la línea base a las 6 horas.
La unión a proteínas de salmeterol es de aproximadamente 94-98%.
El metabolismo se produce a través de la hidroxilación y la excreción principalmente en las heces. La vida
media de eliminación de salmeterol administrado por vía oral es de aproximadamente 3-5 horas.

INDICACIONES Y POSOLOGIA: Mantenimiento y prevención de los síntomas de asma (por ejemplo, la


profilaxis de broncoespasmos):
NOTA: Debido a su inicio relativamente lento, el salmeterol no debe utilizarse nunca para tratar un ataque
asmático agudo. El paciente debe tener a mano un rápido inicio de acción corta beta-adrenérgico
broncodilatador de los síntomas agudos.
Administración por inhalación de un aerosol presurizado

Adultos y niños > 12 años: 42 mg (2 inhalaciones orales) de salmeterol dos veces al día, mañana y tarde, con
aproximadamente 12 horas de diferencia.
Administración por inhalación de polvo oral para inhalación

Adultos y niños > 4 años: 50 microgramos (1 inhalación oral) de salmeterol dos veces al día, mañana y tarde,
aproximadamente con 12 horas de diferencia
Prevención del broncoespasmo asociado a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo
bronquitis crónica y enfisema:
Administración por inhalación de un aerosol presurizado

Adultos y niños > 12 años: 42 mg (2 inhalaciones orales) de salmeterol dos veces al día, mañana y tarde, con
aproximadamente 12 horas de diferencia.
Administración por inhalación de polvo oral para inhalación

Adultos y niños > 4 años: 50 microgramos (1 inhalación oral) de salmeterol dos veces al día, mañana y tarde,
aproximadamente con 12 horas de diferencia
Prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio:
Administración por inhalación de un aerosol presurizado:

Adultos y niños > 12 años: se recomiendan dos inhalaciones (42 mg) de salmeterol por lo menos 30-60 minutos
antes del ejercicio.
Administración de polvo para inhalación:

Adultos y niños > 4 años: 50 microgramos (1 inhalación oral) de salmeterol 30 a 60 minutos antes del ejercicio
NOTA: No se deben utilizar dosis adicionales dentro de 12 horas tras la administración de esta dosis. Los
pacientes tratados con salmeterol dos veces al día como terapia de mantenimiento no debe usar una dosis
adicional para prevenir el broncoespasmo inducido por ejercicio. Si la dosificación regular dos veces al día de
salmeterol no controla el broncoespasmo inducido por el ejercicio debe ser considerado otro tratamiento
apropiado.

CONTRAINDICACIONES: El salmeterol no debe utilizarse en pacientes que hayan demostrado una reacción
de hipersensibilidad al salmeterol o a cualquiera de los componentes de su formulación.
El salmeterol debe utilizarse con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares tales como
enfermedad isquémica cardiaca, hipertensión o arritmias cardíacas. Pueden producirse cambios significativos
en la presión sistólica y diastólica en algunos pacientes después del uso de cualquier broncodilatador beta-
adrenérgico.
El salmeterol también debe usarse con precaución pacientes con la diabetes mellitus, feocromocitoma,
capacidad de respuesta inusual a otras aminas simpaticomiméticas, o trastornos convulsivos con
hipertiroidismo.
Debido a su inicio relativamente prolongado de acción, el salmeterol no debe utilizarse para tratar el
broncoespasmo agudo o en el tratamiento de un ataque de asma aguda o estado asmático.
El salmeterol se clasifica dentro de la categoría de riesgo C en el embarazo. Se debe utilizar con precaución
durante el embarazo y sólo si los beneficios de la terapia superan a los riesgos para el feto.
La seguridad y eficacia de salmeterol no se han establecido en niños menores de 4 años de edad.

INTERACCIONES: Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) y LOS antidepresivos tricíclicos pueden
potenciar los efectos vasculares de salmeterol. Estos agentes deben usarse con precaución cuando se
administran de forma concomitante.
Los efectos farmacológicos del salmeterol son inhibidas por la acción de los betabloqueantes como el
propranolol, el atenolol o el metoprolol. No se recomienda el uso concurrente de estos fármacos
Tampoco es recomendable el uso combinado del salmeterol con otros agonistas beta-adrenérgicos debido a
puede conducir a un aumento de los efectos cardiovasculares.

REACCIONES ADVERSAS
Las reacciones adversas más comunes al salmeterol reportadas en los estudios clínicos son tos (7%), dolor de
cabeza (28%), faringitis (14%), enfermedad de la cavidad nasal / sinusal (6%) e infección del tracto respiratorio
superior (14 %). Otras reacciones adversas que se notificaron durante el tratamiento con salmeterol con una
frecuencia de 1.4%, no eran directamente atribuibles a la droga. Estos efectos adversos incluyen dolor de
cabeza sinusal, dolor de estómago, temblores, infección respiratoria baja, gripe, rinitis alérgica, mareos / vértigo,
taquicardia, palpitaciones, dismenorrea, erupción cutánea, traqueitis, bronquitis, náuseas / vómitos, diarrea,
dolor abdominal, dolor de urticaria, dentales , dolor en las articulaciones y la espalda, calambres musculares,
mialgia, miositis /, nerviosismo y malestar o fatiga.
Durante la práctica clínica, las reacciones adversas han incluido los síntomas de las vías respiratorias
superiores de laringoespasmo, irritación o inflamación, como estridor o asfixia, hipertensión y arritmias
cardíacas, incluyendo fibrilación auricular, taquicardia supraventricular (TSV), y extrasístoles.
Al igual que con otros agonistas beta2, una serie de alteraciones metabólicas pueden desarrollar incluyendo la
hiperglucemia y la hipopotasemia. Estos eventos pocas veces fueron clínicamente significativos en pacientes
tratados con salmeterol inhalado para el tratamiento a largo plazo en las dosis recomendadas. Varios estudios
se realizaron para determinar si la administración de salmeterol promovería la taquifilaxia a los efectos
pulmonares de albuterol.
A pesar de terapia a largo plazo con salmeterol no parece producir taquifilaxia a los efectos broncodilatadores
de salbutamol, una taquifilaxia a los efectos extrapulmonares, como la hiperglucemia, disminución de la presión
arterial diastólica, y el temblor, se observó en algunos casos.

PRESENTACIONES: SEROTIDE: Asociación de salmeterol + fluticasona , Salmeterol, Sereven


FORMOTEROL
El fumarato de formoterol es un agonista del receptor adrenérgico beta-2 con una larga duración de acción.
Similar a salmeterol, y al salbutamol, el formoterol está indicado para el tratamiento largo plazo, dos veces al
día del asma en adultos y niños mayores. No está indicado para los pacientes cuya asma puede ser controlado
mediante el uso ocasional de agonistas beta-2 de corta acción. El formoterol puede usarse para prevenir el
broncoespasmo inducido por el ejercicio ocasional (BEI) en adultos y adolescentes. El formoterol puede
utilizarse de forma concomitante con corticosteroides de acción corta, otros agonistas beta-2 inhalados o
sistémicos y teofilina.

Mecanismo de acción: fumarato de formoterol es un agonista selectivo beta-2 adrenérgico de acción


prolongada. El fumarato de formoterol inhalado actúa localmente en el pulmón como un broncodilatador. El
formoterol tiene una actividad más de 200 veces mayor como agonista en los receptores beta-2 que en los
receptores beta-1. Aunque los receptores beta 2- son los receptores adrenérgicos predominantes en el músculo
liso bronquial y los receptores beta-1 son los receptores predominantes en el corazón, también hay receptores
beta 2 en el corazón humano (10-50% del total de los receptores beta-adrenérgicos). La función precisa de
estos receptores no se ha establecido, pero plantean la posibilidad de que los agonistas beta-2, incluso los
altamente selectivos pueden tener algún efecto sobre el sistema cardiovascular. Los efectos farmacológicos de
los fármacos agonistas beta-2, incluyendo el formoterol, son al menos en parte atribuibles a la estimulación de
la adenilato ciclasa intracelular, la enzima que cataliza la conversión de trifosfato de adenosina (ATP) a 3',5'-
monofosfato de adenosina cíclico (AMP cíclico). El aumento de los niveles de AMP cíclico causan la relajación
del músculo liso bronquial y la inhibición de la liberación de mediadores de hipersensibilidad inmediata de las
células, especialmente de los mastocitos. Las pruebas in vitro muestran que el formoterol es un inhibidor de la
liberación de mediadores de mastocitos, tales como histamina y leucotrienos desde el pulmón humano. El
formoterol también inhibe la extravasación plasmática de albúmina inducida por histamina en cobayas
anestesiados e inhibe afluencia de eosinófilos inducida por alergenos en perros con hiperreactividad de las vías
respiratorias. La relevancia de estos hallazgos en humanos es desconocido.

Farmacocinética: el fumarato de formoterol se administra por inhalación oral. El inicio de los efectos
terapéuticos, que se mide por una mejora del 15% en el flujo espiratorio forzado en un segundo (FEV1), se
produce dentro de aproximadamente 15 minutos. En los ensayos clínicos, la mayoría de los pacientes
experimentaron la mejora máxima del VEF1 después de la inhalación oral de una dosis de 12 mg en 1-3 horas.
Tras la inhalación de una dosis única de 120 mg (la dosis más grande que normalmente se administra para el
efecto terapéutico) por sujetos sanos, una cantidad mínima de formoterol fue absorbido en plasma dentro de
los 5 minutos de la dosificación. Alguna acumulación en el plasma se produce con dosis múltiples. Es probable
que la mayoría de la formoterol inhalado sea ingerido y absorbido en el tracto GI frente a la cantidad absorbida
desde el pulmón.
El formoterol se metaboliza principalmente por glucuronidación directa y por O-desmetilación seguida de
conjugación glucurónido. Cuatro isoenzimas del citocromo P450 (CYP2D6, CYP2C19, CYP2C9 y CYP2A6)
están implicados en la O-desmetilación del formoterol. Aproximadamente el 60% de una dosis administrada se
eliminan la orina y aproximadamente el 33% en las heces durante un período de 104 horas.

Tras la inhalación de una dosis de 12 mg o 24 mg, aproximadamente el 10% y el 15-18% de la dosis se excreta
en la orina sin cambios y como conjugados glucurónidos de formoterol, respectivamente. La semi-vida de
eliminación terminal es de aproximadamente 10 horas.
La farmacocinética del formoterol no se han estudiado en los ancianos, y solo están disponibles en pacientes
pediátricos de datos limitados. En un estudio de niños > 5 años con asma, la acumulación del fármaco no fue
superior a la observada en adultos. Aproximadamente el 6% y 6,5-9% de la dosis se recuperó en la orina de
los niños como formoterol inalterado y conjugado, respectivamente.
La farmacocinética de formoterol no se han estudiado en pacientes con insuficiencia hepática o renal.
Toxicidad: El potencial carcinogénico del fumarato de formoterol se ha evaluado en ratas y ratones
administrando el fármaco en el agua de bebida y el alimento durante 2 años . En ratas, la incidencia de
leiomiomas ovario se incrementó con la dosis de 15 mg/kg y superiores en el estudio del agua y a 20 mg/kg en
el estudio de la dieta, pero no con dosis de hasta 5 mg/kg (aproximadamente una exposición 450 veces la
exposición humana a la dosis máxima recomendada en humano). En el estudio de la dieta, la incidencia de
tumores benignos de células de la teca ovárica se incrementó con las dosis de 0,5 mg/kg y superiores
(exposición a la dosis baja de 0,5 mg/kg fue de aproximadamente 45 veces la exposición humana a la máxima
dosis recomendada. Este hallazgo no se observó en el estudio del agua en ratones.

En los ratones, la incidencia de adenomas y carcinomas suprarrenales subcapsulares se aumentó en los


machos con dosis de 69 mg/kg y superiores en el estudio de agua, pero no con dosis de hasta 50 mg/kg en el
estudio de la dieta. La incidencia de hepatocarcinomas se incrementó en el estudio de la dieta con dosis de 20
y 50 mg/kg en las hembras y de 50 mg/kg en los machos, pero no en dosis de hasta 5 mg/kg en machos o
hembras (exposición aproximadamente 60 veces exposición humana a la dosis máxima humana
recomendada). También en el estudio dietético, la incidencia de leiomiomas uterinos y leiomiosarcomas se
incrementó con dosis de 2 mg/kg y superiores (la exposición a la dosis baja de 2 mg/kg fue de aproximadamente
25 veces la exposición humana a la máxima dosis recomendada). Los aumentos en los leiomiomas del tracto
genital de las hembras en los roedores se ha observado de manera similar con otros fármacos beta-agonistas.
El fumarato de formoterol no fue mutagénico o clastogénico en las siguientes pruebas: pruebas de
mutagenicidad en células bacterianas y de mamíferos, análisis cromosómico en células de mamíferos, pruebas
de reparación de ADN por síntesis no programada en hepatocitos de rata y fibroblastos humanos, ensayo de
transformación en fibroblastos de mamíferos y ensayos de micronúcleos en ratones y ratas .
Los estudios de reproducción en ratas no reveló ninguna alteración de la fertilidad a dosis orales de hasta 3
mg/kg.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA
Para el mantenimiento y el tratamiento preventivo de los síntomas del asma (por ejemplo, la profilaxis del
broncoespasmo):
Administración por inhalación oral:
Adultos, adolescentes y niños > 5 años : Inhalar el contenido de una cápsula de formoterol de 12 mg cada 12
horas utilizando el inhalador. Las dosis no debe exceder de 24 mg / día. Si se presentan síntomas entre las
dosis, se debe usar agonista beta2 inhalado de acción corta para el alivio inmediato
NOTA: Este medicamento no ha sido estudiado en el alivio de los síntomas agudos de asma y no debe ser
utilizado para este fin. El paciente debe tener a la mano un inicio rápido, de acción corta beta-adrenérgico
broncodilatador para los síntomas agudos.
Para el tratamiento de mantenimiento del asma (incluyendo asma nocturna) en los pacientes que recibieron el
tratamiento óptimo con agentes antiinflamatorios y que todavía requiere un broncodilatador inhalado beta-
adrenérgico:

Administración por inhalación oral:


Adultos y adolescentes > 12 años: Inhalar el contenido de una cápsula de 12 mg de formoterol por lo menos 15
minutos antes del ejercicio. No deben usarse dosis adicionales durante 12 horas después de la administración
de este fármaco. Las dosis no deben exceder de 24 mg / día. La dosis, dos veces al día no se ha estudiado en
la prevención del asma inducido por el ejercicio.
Niños: El uso seguro y eficaz no se ha establecido para esta indicación
Límites máximos de dosis:

• Adultos: 24 mg/día a través de la inhalación oral.


• Ancianos: 24 mg/día a través de la inhalación oral.
• Adolescentes: 24 mg/día a través de la inhalación oral.
• Niños > 5 años: 24 mg/día a través de la inhalación oral.
• Niños < 5 años: El uso seguro y eficaz no se ha establecido.
Pacientes con insuficiencia hepática: La información específica sobre la necesidad de ajustar la dosis no está
disponible. Pacientes con insuficiencia renal: La información específica sobre la necesidad de ajustar la dosis
no está disponible.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONE: El fomotererol está contraindicado en pacientes con


antecedentes de hipersensibilidad al fumarato de formoterol o cualquier componente de la formulación. El polvo
para la inhalación oral contiene 25 mg de lactosa por cápsula.

Este medicamento no debe usarse para el alivio de los síntomas agudos. Si se produce un broncoespasmo
paradójico, abandonar el formoterol instituir inmediatamente una terapia alternativa.
El formoterol se debe utilizar con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares, incluyendo la
enfermedad isquémica cardiaca, hipertensión, arritmias cardíacas, o prolongación del intervalo QT. Se pueden
esperar cambios significativos en la presión arterial sistólica y diastólica en algunos pacientes después de su
uso de cualquier broncodilatador beta-adrenérgico.
El formoterol también se debe utilizar con precaución en pacientes con hipertiroidismo (tirotoxicosis), diabetes
mellitus, feocromocitoma, capacidad de respuesta inusual a otras aminas simpaticomiméticas, o trastornos
convulsivos.
No sobrepasar las dosis recomendadas: se han reportado muertes en asociación con el uso excesivo de
fármacos simpaticomiméticos inhalados en pacientes con asma.
La seguridad y eficacia en pacientes pediátricos <d e 5 años no se han establecido.
NOTA: No iniciar el formoterol en pacientes con un empeoramiento significativo o deterioro agudo de asma
(broncoespasmo agudo o estado asmático), que puede ser una afección potencialmente mortal. El uso de
formoterol en esta configuración es inapropiado.

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo


El formoterol se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han realizado estudios
adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Los estudios en ratas y conejos han puesto de
manifiesto efectos teratogénicos y otros efectos tóxicos sobre el desarrollo de las crías.
Su uso durante el parto está indicado sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto debido a que
los beta-agonistas pueden interferir con la contractilidad uterina.
Tomar precauciones durante la lactancia.

INTERACCIONES
Si se deben administrar fármacos adrenérgicos adicionales por cualquier vía, se deben tomar precauciones
debido a que los efectos simpáticos predecibles del formoterol pueden potenciarse.
Los diuréticos concomitantes puede potenciar cualquier efecto hipokalémico de los agonistas adrenérgicos.
Pueden resultar cambios del ECG y/o hipopotasemia con la administración de diuréticos no ahorradores de
potasio agravando los efectos de los beta-agonistas, en especial cuando se excede la dosis recomendada. Se
recomienda precaución en la administración conjunta de beta-agonista condiuréticos no ahorradores de potasio.
El formoterol, al igual que con otros agonistas beta2, debe administrarse con extrema precaución en pacientes
en tratamiento con inhibidores de la monoamina oxidasa, antidepresivos tricíclicos debido a que la acción de
los agonistas adrenérgicos en el sistema cardiovascular pueden ser potenciados.
La acción de los agonistas adrenérgicos en el sistema cardiovascular puede ser potenciado por los fármacos
que prolongan el intervalo QT. Los pacientes tratados con medicamentos que prolongan el intervalo QTc tienen
un mayor riesgo de arritmias ventriculares. Tales medicamentos incluyen amiodarona, agentes antiarrítmicos
de la clase IC (por ejemplo, flecainida), antiarrítmicos de la clase III (por ejemplo, dofetilida, sotalol, ibutilida),
cisaprida, eritromicina, algunas quinolonas, tioridazina y otros antipsicóticos fenotiazínicos y la pimozida y. Esta
lista puede no incluir a todos los agentes que se sabe que prolongan el intervalo QT en circunstancias
seleccionadas.
Los beta-bloqueantes, antagonistas de los receptores beta-adrenérgicos y el formoterol pueden inhibir el efecto
de unos a otros cuando se administran conjuntamente. Los beta-bloqueantes no sólo bloquean los efectos
terapéuticos de los beta-agonistas, como el formoterol, sino que también pueden producir broncoespasmo
severo en pacientes asmáticos. Por lo tanto, los pacientes con asma no deberían normalmente ser tratados con
beta-bloqueantes. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, puede que no haya alternativas aceptables al uso
de beta-bloqueantes en pacientes con asma. En estos casos, deben ser considerados los beta-bloqueantes
cardioselectivos, que se deben administrar con precaución.

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas del formoterol son similares a la otros agentes agonistas
b-adrenérgicos: angina de pecho, hipertensión o hipotensión, taquicardia sinusal, arritmias cardíacas,
nerviosismo, dolor de cabeza, temblor, xerostomía, palpitaciones, calambres musculares, náuseas, mareos,
fatiga, malestar, hipopotasemia, hiperglucemia, acidosis metabólica, y el insomnio.
Otros eventos incluyen dolor en el pecho (no especificado), disnea y disfonía, infección viral, bronquitis,
faringitis, amigdalitis, y erupción (sin especificar).
Los cambios significativos en la glucosa de la sangre o de potasio suero son poco frecuentes an la dosis
recomendada. En raras ocasiones, se han notificado reacciones anafilácticas con hipotensión o angioedema
grave

SALBUTAMOL
El salbutamol (conocido en los EE.UU como albuterol) es un agonista beta-adrenérgico con una alta afinidad
hacia los receptores beta-2. Se utiliza en el tratamiento y prevención del asma y de los broncospasmos en el
tratamiento de las enfermedades pulmonares obstructivas.

Mecanismo de acción: La acción principal de los fármacos beta-adrenérgicos es estimular la adenilato ciclasa,
la enzima que cataliza la formación del 3 ', 5'-monofosfato cíclico de adenosina (AMP cíclico) a partir del
trifosfato de adenosina (ATP). El AMP cíclico formado de esta manera interviene en las respuestas celulares.
Los estudios farmacológico "sin vitro" y los estudios "in vivo" han demostrado que el salbutamol tiene un efecto
preferencial sobre los receptores adrenérgicos beta-2 en comparación con el isoproterenol. Aunque los
receptores adrenérgicos beta 2 son los receptores predominantes en músculo liso bronquial, datos recientes
indican que el 10% al 50% de los receptores beta en el humano corazón puede ser beta2 receptores. La función
precisa de estos receptores, sin embargo, todavía no se ha establecido.
Los estudios clínicos controlados y la experiencia clínica han demostrado que el salbutamol inhalado, al igual
que otros beta-adrenérgicos agonistas de los medicamentos, puede producir unos efectos cardiovasculares
significativos en algunos pacientes, caracterizados por un aumento de la presión arterial, ritmo cardíaco y
cambios electrocardiográficos. El salbutamol tiene una acción más prolongada que el isoproterenol en la
mayoría de los pacientes por cualquier vía de administración, ya que no es un sustrato para los procesos de
metabolismo celulares para las catecolaminas ni para la catecol-O-metil transferasa.

Farmacocinética: los estudios en pacientes asmáticos han demostrado que menos del 20% de una dosis única
de salbutamol se absorbe después administración de una inhalación mediante un dispositivo respiración de
presión positiva intermitente (RPPI) o un nebulizador/aerosol. La cantidad restante se recuperó del nebulizador
o el aparato, y en el aire espirado. La mayor parte de la dosis absorbida se recuperó en la orina recogida durante
las 24 horas después de la administración del fármaco.
Tras la administración oral de 4 mg de salbutamol, la semi-vida media de eliminación es e de cinco a seis horas.
Después de una dosis de 3 mg de salbutamol en aerosol en los adultos, los niveles plasmáticos máximos de
plasma de 2,1 ng/mL son observados a las0,5 horas. La farmacocinética de la administración de albuterol
siguiente de 0,63 mg o 1,25 mg de sulfato de salbutamol (sulfato de albuterol solución para inhalación) solución
para inhalación por nebulización no se han determinado en los niños de 2 a 12 años de edad.
Toxicidad: los estudios en ratas por vía intravenosa con sulfato de salbutamol han demostrado que salbutamol
atraviesa la barrera hematoencefálica y alcanza el cerebro concentraciones que ascienden a aproximadamente
el 5% de las concentraciones plasmáticas. En las estructuras fuera de la barrera sangre-cerebro (pineal y
pituitaria glándulas), las concentraciones de albuterol son 100 veces mayores que las encontrados en todo el
cerebro.
Los estudios realizados en animales de laboratorio, (cerdos enanos, roedores y perros) han demostrado la
aparición de cardíacos arritmias y muerte súbita (con evidencia histológica de necrosis de miocardio), cuando
los beta-agonistas y las metilxantinas se administran al mismo tiempo. La importancia clínica de estos hallazgos
es desconocida.
La dosis letal por oral del salbuterol en ratones es superior a 2000 mg / kg (aproximadamente 580 veces la
dosis máxima recomendada inhalación diaria del fármaco. En ratas maduras y pequeñas ratas jóvenesla DL50
es de aproximadamente 450 mg/kg y 2000 mg/kg, respectivamente (aproximadamente 260 y 1200 veces la
dosis máxima.
El salbutamol no es mutagénico en el test de Ames y tampoco es clastogénico en los test del micronúcleo del
raton o en los linfocitos humanos.

INDICACIONES Y POSOLOGIA
Tratamiento del asma bronquial, broncospasmo reversible y otros procesos asociados a obstrucción reversible
de las vías respiratorias como bronquitis y enfisema pulmonar, bronquiectasia e infecciones pulmonares:
Administración oral (Jarabe o comprimidos):
Adultos: 4 mg o 10 ml, 3 ó 4 veces al día. De no obtenerse una broncodilatación adecuada, cada dosis individual
puede ser aumentada gradualmente, hasta 8 mg. En pacientes hipersensibles y seniles, puede ser suficiente
administrar 5 ml cada 3 ó 4 veces al día. Se recomienda manejar esta dosis de inicio y ajustar de acuerdo con
la respuesta.
Niños: el salbutamol (jarabe) debe administrarse cada 6 u 8 horas
De 2 a 5 años: 2.5 ml.
De 6 a 12 años: 5 ml.
Más de 12 años: 5-10 ml cada 3-4 veces al día.
Tratamiento del broncospasmo agudo por ejercicio físico o por exposición a alergeno:
Administración por inhalación (aerosol)
Adultos: 1 inhalación (100-114 mcg) en una dosis única pudiendo incrementarse a 2 inhalaciones en caso
necesario. Dosis máxima (200-228 mcg) cada 4-6 horas.
Niños:1 inhalación aumentando la dosis si la respuesta es inadecuada. No se deben superar 4 inhalaciones
diarias.
Prevención del broncospasmo inducido por el ejercicio:
Administración por inhalación
Adultos y niños: la dosis usual para adultos y niños de 4 años o más de edad son 2 inhalaciones 15 a 30 minutos
antes del ejercicio.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
El salbutamol para inhalación está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al
fármaco o a cualquiera de sus componentes.
Al igual que con otros agonistas beta-adrenérgicos, el salbutamol puede producir un broncoespasmo paradójico,
que puede ser potencialmente mortal. Si se produce este broncoespasmo debe interrumpirse inmediatamente
el tratamiento e instituir una terapia alternativa. Cabe señalar que broncoespasmo paradójico, cuando se asocia
con las formulaciones inhaladas, con frecuencia se produce con el primer uso de un envase.
El uso de beta-adrenérgicos broncodilatadores por sí solos no pueden ser adecuados para controlar el asma
en muchos pacientes. Debe considerarse en este caso la adición de agentes anti-inflamatorios (por ejemplo,
corticosteroides).
Se han asociado muertes con el uso excesivo de fármacos simpaticomiméticos inhalados. Es, por tanto,
esencial que el médico indique al paciente la necesidad de una evaluación adicional, si su asma empeora.
El salbutamol, al igual que otros agonistas beta-adrenérgicos, puede producir un efecto cardiovascular
clínicamente significativo en algunos pacientes. Aunque tales efectos son poco comunes a las dosis
recomendadas, si se producen debe discontinuarse la administración del fármaco. Además, los beta-agonistas
pueden producir cambios electrocardiográficos, como el aplanamiento de la onda T, prolongación del intervalo
QTc, y depresión del segmento ST. La importancia clínica de estos hallazgos es desconocida. Por lo tanto, el
salbutamol l como todas las otras aminas simpaticomiméticas, debe usarse con precaución en pacientes con
trastornos cardiovasculares, especialmente en la insuficiencia coronaria y arritmias cardíacas e hipertensión
Raramente pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad inmediata después de la administración de
salbutamol, caracterizadas por raros casos de urticaria, angioedema y erupción cutánea, broncoespasmo, y
edema orofaríngeo.

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo


El salbutamol se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Los estudios en ratones utilizando
dosis subcutánea y orales varias veces superiores a las dosis máximas humanas por inhalación, han registrado
paladar hendido y otras malformaciones.
En conejos utilizando dosis por inhalación 2,800 veces la dosis humana, se ha observado craneosquisis. No
hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. No obstante, los agonistas beta-adrenérgicos por
inhalación se han utilizado con éxito en el tratamiento del asma en embarazadas. Adicionalmente el salbutamol
por vía intravenosa u oral inhibe las contracciones uterinas pudiendo retrasar el parto a término; no obstante,
aunque este efecto parece poco probable al utilizar el fármaco por inhalación se debe tener en cuenta durante
el tercer trimestre.
El salbutamol oral ha demostrado retrasar el parto prematuro. En la actualidad no existen estudios bien
controlados que demuestren que interrumpe el parto prematuro o que impedir el parto a término. Debido a la
posibilidad de una interferencia agonista beta a con la contractilidad uterina, el uso salbutamol para el alivio del
broncoespasmo durante el parto debe limitarse a aquellos pacientes en los que los beneficios superan
claramente los riesgos.
Se han reportado reacciones adversas graves, incluyendo edema pulmonar después de la administración de
salbutamol durante el parto.
Se ignora si el salbutamol es excretado en la leche materna. Estudios en animales han demostrado que este
fármaco es potencialmente tumorigénico, y, por lo tanto, se recomienda suspender la lactancia materna o evitar
su administración.

INTERACCIONES : No se deben utilizar de forma concomitante otros aerosoles broncodilatadores


simpaticomiméticos de acción corta o epinefrina.
El salbutamol debe ser administrado con extrema precaución a los pacientes en tratamiento con inhibidores de
la monoaminooxidasa o antidepresivos tricíclicos o dentro de 2 semanas de la interrupción de dichos agentes,
ya que la acción del salbutamol en el l sistema vascular puede ser potenciado.
Los agentes beta-bloqueantes pueden antagonizar los efectos del salbutamol produciendo un broncoespasmo
severo en pacientes asmáticos. Por lo tanto, los pacientes con asma no deberían ser tratados con beta-
bloqueantes. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias (por ejemplo, la profilaxis después del infarto de
miocardio), puede que no haya alternativas aceptables para el uso de bloqueantes beta-adrenérgicos en
pacientes con asma. En este contexto, deben ser considerado slos betabloqueantes cardioselectivos, que se
deben administrar con precaución.
Los cambios electrocardiográficos y/o hipokaliemia que pueden derivarse de la administración de diuréticos no
ahorradores de potasio (como los diuréticos de asa o tiazidas) pueden ser agravados por los beta-agonistas,
en especial cuando se excede la dosis de beta-agonista. Aunque el significado clínico de estos efectos es
desconocido, se recomienda precaución en la administración conjunta de beta-agonistas con diuréticos no
ahorradores de potasio.
Se ha observado un descenso medio del 16% al 22% en los niveles de digoxina en suero después de la
administración de una dosis única por vía intravenosa y oral de salbutamol, respectivamente, en voluntarios
sanos que habían recibido digoxina durante 10 días. La importancia clínica de estos hallazgos en los pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva que reciben salbutamol y digoxina en forma crónica no está clara. Sin
embargo, sería prudente evaluar cuidadosamente los niveles séricos de digoxina en pacientes que reciben
digoxina y salbutamol.
REACCIONES ADVERSA: Las reacciones adversas más frecuentes son temblor y cefaleas que generalmente
desaparecen con la continuación del tratamiento. En pacientes hipersensibles se puede presentar
vasodilatación periférica con taquicardia compensatoria, así como reacciones de hipersensibilidad. En raras
ocasiones se han descrito calambres musculares transitorios y en los niños, hiperactividad. También se han
observado ocasionalmente taquicardia, cefalea, neviosismo e insomnio.

BUDESONIDA
La budesonida es un corticosteroide que se administra por vía intranasal o por inhalación para controlar los
síntomas asociados con la rinitis alérgica o el asma, respectivamente. La budesonida tiene una potente
actividad glucocorticoide mientras que su actividad mineralocorticoide es débil. La budesonida permite la
administración una vez al día, pero tiene un perfil de efectos secundarios menos deseable en comparación con
otros esteroides intranasales. La budesonida también posee una alta actividad antiinflamatoria tópica pero baja
actividad sistémica. La budesonida oral ha demostrado ser equivalente a la prednisolona en el tratamiento de
la enfermedad de Crohn, pero con un menor número de reacciones adversas.

Mecanismo de acción: El mecanismo de la actividad antiinflamatoria de budesonida en la mucosa nasal es


desconocido. Los glucocorticoides son hormonas naturales que previenen o suprimen la inflamación y las
respuestas inmunes cuando se administran en dosis farmacológicas. En general, los glucocorticoides inhiben
la actividad de una variedad de tipos de células (por ejemplo, mastocitos, eosinófilos, neutrófilos, macrófagos,
y linfocitos) y mediadores implicados en la inflamación alérgica y no alérgica mediada por histamina,
eicosanoides, leucotrienos, y citoquinas.

A nivel molecular, los glucocorticoides atraviesan fácilmente las membranas celulares y se unen con alta
afinidad a receptores citoplasmáticos específicos. Con posterioridad a la unión, inducen la transcripción y, en
última instancia, la síntesis de proteínas. Como resultado, tiene lugar la inhibición de la infiltración de leucocitos
en el sitio de la inflamación, la interferencia en la función de los mediadores de la respuesta inflamatoria, y la
supresión de las respuestas inmunes humorales. Se cree que las acciones antiinflamatorias de los
corticosteroides están mediadas por las lipocortinas, las cuales, a su vez, controlan la biosíntesis de mediadores
potentes de la inflamación, tales como prostaglandinas y leucotrienos mediante la inhibición de la liberación de
la molécula de ácido araquidónico. Algunos de los efectos netos de estos fármacos incluyen la reducción en el
edema o tejido cicatricial, así como una supresión general de la respuesta inmune.

Los numerosos efectos adversos relacionados con el uso de corticosteroides generalmente dependen de la
dosis administrada y la duración del tratamiento. Los corticosteroides inhalados por vía oral reducen las
respuestas alérgicas inmediatas y de fase tardía asociadas con alergias y asma bronquial crónicos. Los
mecanismos propuestos de esta acción incluyen la disminución de la síntesis de IgE, el aumento del número
de receptores beta-adrenérgicos en los leucocitos, y la disminución del metabolismo de ácido araquidónico que
disminuye la cantidad de prostaglandinas y leucotrienos liberados. Durante una reacción alérgica inmediata, los
alérgenos ligados a los anticuerpos IgE en la superficie de los mastocitos, desencadenan en estas células la
liberación de sustancias quimiotácticas. Por lo tanto, la afluencia de mastocitos y su activación, son
parcialmente responsable de la inflamación y hiperirritabilidad de la mucosa oral. Esta inflamación puede ser
retardado por administración de adrenocorticoides.

Farmacocinética: la budesonida se administra por inhalación nasal u oral. Los estudios farmacocinéticos se
realizaron utilizando dosis más altas que las que se utilizan clínicamente ya que las dosis clínicas producen
niveles en plasma que están por debajo de los límites detectables. Después de la inhalación nasal,
aproximadamente el 20% de la dosis alcanza la circulación sistémica. Después de la administración de
budesonida a través de inhalación oral o por inhalación nebulizada, aproximadamente 6-13% y el 6% de la
dosis, respectivamente, alcanza la circulación sistémica.
La administración oral origina una biodisponibilidad de aproximadamente 10%. Una vez absorbida, la
distribución de la budesonida es extensa y la unión a proteínas es del 88%.
La budesonida sufre un extenso metabolismo de primer paso a dos metabolitos primarios, 16alfa-
hidroxiprednisolona (24%) y 6beta-hidroxibudesonida (5%). La semi-vida plasmática es de aproximadamente 2
horas, aunque puede ser ligeramente más corta en pacientes pediátricos.
La excreción se produce principalmente a través de la orina (2/3 de una dosis) como metabolitos; no se detectó
budesonida sin cambios en la orina. El resto se excreta en las heces. Tras una dosis única, la eliminación
completa se produce en aproximadamente 96 horas.

INDICACIONES Y POSOLOGIA
Tratamiento de los síntomas de la rinitis vasomotora perenne no alérgica
Administración intranasal:
Adultos: 2 pulverizaciones (32 mcg/spray) en cada fosa nasal por la mañana y por la noche, o 4 pulverizaciones
(32 mcg/spray) en cada fosa nasal por la mañana. Después de que se haya obtenido la respuesta clínica,
disminuir la dosis a la dosis efectiva más baja.
Niños 6-11 años de edad: Inicialmente, 1 spray (32 mcg/pulverización) en cada fosa nasal una vez al día por la
mañana.
La dosis máxima recomendada es de 128 mcg/día ya sea 2 pulverizaciones (de 32 mcg/pulverización) en cada
orificio nasal una vez al día o como aerosoles (1 de 64 mcg) en cada orificio nasal una vez al día. Después de
que se haya obtenido la respuesta clínica, disminuir la dosis a la dosis efectiva más baja.
Para el tratamiento de los síntomas de la rinitis alérgica:

Administración intranasal: Adultos y niños> 6 años de edad: 2 pulverizaciones (32 mcg/spray) en cada fosa
nasal por la mañana y por la noche, o 4 pulverizaciones (32 mcg/pulverización) en cada fosa nasal por la
mañana. Después de que se haya obtenido la respuesta clínica, disminuir la dosis a la dosis efectiva más baja.
Niños 6-11 años de edad: Inicialmente, 1 spray (32 mcg / pulverización) en cada fosa nasal una vez al día por
la mañana. La dosis máxima recomendada es de 128 mcg / día entregado ya sea 2 pulverizaciones (de 32 mcg
/pulverización) en cada orificio nasal una vez al día o como aerosoles (1 de 64mcg /pulverización) en cada
orificio nasal una vez al día. Después de que se haya obtenido la respuesta clínica, disminuir la dosis a la dosis
efectiva más baja.
Mantenimiento profiláctico del asma:

Administración por inhalación oral: Adultos: 200-400 mcg dos veces al día por inhalación oral. La dosis máxima
recomendada es de 400 mcg dos veces al día
Niños de 6 años y mayores, 200 mcg dos veces al día por inhalación oral. La dosis máxima recomendada es
de 400 mc g dos veces al día. Se valora a la dosis efectiva más baja una vez que se logra la estabilidad asma.
Administración por nebulización:

Niños 1-8 años: 0.5 mcg/día se inhala a través de nebulizador una vez al día o dos veces al día en dosis
divididas. La dosis diaria total más alta recomendada es de 0,5 mcg / día. En los niños sintomáticos que no
responden a la terapia no esteroideo, una dosis inicial de 0,25 mg una vez al día inhala a través de nebulizador
a chorro pueden ser considerados.
Laringotraqueobronquitis aguda (Crup):

Administración nebulizada:Niños de 3 meses a 5 años: se ha utilizado una dosis única de 2 mg de budesonida


nebulizada en 4 ml. En otro estudio, se utilizó una única dosis de 4 mg budesonida, siendo superior al placebo
pero inferior a la dexametasona intramuscular
Enfermedad de Crohn activa:
Administración oral: Adultos: se recomienda una dosis inicial de 9 mg durante 8 semanas, seguidos por 6 mg
por vía oral una vez al día durante dos semanas
Pacientes con insuficiencia renal: no se han publicado directrices específicas para ajustar las dosis en caso de
insuficiencia renal.

CONTRAINDICACIONES: La budesonida está contraindicada en pacientes con estado asmático u otros tipos
de asma para los que es necesaria una terapia intensiva. Los pacientes deben ser advertidos de que la
budesonida no debe ser utilizado como un broncodilatador y no está indicado para el alivio del broncoespasmo
agudo.
Aunque la budesonida se absorbe sistémicamente a un menor grado que otros corticosteroides, pueden ser
absorbida en cantidades significativas cuando se administran grandes dosis.
En general, la terapia con corticosteroides pueden enmascarar los síntomas de la infección y no debe ser
utilizado en casos de infecciones bacterianas o virales que no están adecuadamente controlados por agentes
antiinfecciosos, excepto en circunstancias que amenazan la vida. Las infecciones secundarias son comunes
durante la terapia con corticosteroides. Los corticosteroides pueden reactivar la tuberculosis y no debe ser
utilizado en pacientes con antecedentes de tuberculosis activa, excepto cuando la quimioprofilaxis se instituyó
de forma concomitante. Los corticosteroides deben evitarse en pacientes con infección por herpes activa.
El uso prolongado de spray nasal de budesonida o solución nebulizada raras ocasiones se ha asociado con el
desarrollo de infección localizada con Candida albicans en la nariz, la boca y la faringe. Los pacientes tratados
con budesonida por inhalación alargo plazo deben recibir una evaluación periódica por infecciones nasales por
Candida u otros efectos adversos sobre la mucosa nasal.
La administración de corticosteroides puede resultar en una infección de varicela o de sarampión que pueden
ser más serias o incluso fatales en pacientes pediátricos o adultos susceptibles.
El tratamiento con corticosteroides generalmente no contraindica la vacunación con vacunas de virus vivos,
cuando este tipo de tratamiento es de corto plazo (< 2 semanas)

Los efectos inmunosupresores de los corticoides difieren, pero muchos médicos consideran una dosis
equivalente a 2 mg/kg o una dosis total equivalente a 20 mg/día de prednisona son suficientes para aumentar
el riesgo de la inmunización con vacunas de virus vivos. En general, los pacientes con inmunosupresión severa
debido a las grandes dosis de corticosteroides no deben recibir la vacunación con vacunas de virus vivos.
Cuando se está considerando la quimioterapia o la terapia inmunosupresora (por ejemplo, para los pacientes
con enfermedad de Hodgkin o el trasplante de órganos), la vacunación debe preceder al inicio de la
quimioterapia o inmunoterapia > 2 semanas. Los pacientes vacunados durante la terapia inmunosupresora o
en las 2 semanas antes de iniciar el tratamiento deben ser revacunados al menos 3 meses después de
suspender el tratamiento. En pacientes que han recibido altas dosis de corticosteroides sistémicos durante > 2
semanas, se recomienda esperar al menos 3 meses después de suspender el tratamiento antes de administrar
una vacuna de virus vivos.
Los niños tratados con budesonida deben ser estrechamente monitorizados para determinar posibles efectos
adversos en los patrones de crecimiento.
La seguridad y eficacia de la budesonida inhalada no han sido determinadas para los niños menores de 6 años
de edad. Por el contrario, la budesonida nebulizada se puede utilizar en niños tan menores como de 1 año de
edad.

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo


La budesonida se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No existen estudios adecuados
o bien controlados o sobre el uso de budesonida en mujeres embarazadas. Además, no se sabe si la
budesonida se excreta en la leche materna. Se debe tener precaución cuando se administre budesonida a
mujeres en periodo de lactancia debido a que otros glucocorticoides se excretan en la leche materna.
Aunque el riesgo de desarrollar la supresión hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) es muy baja con budesonida
inhalada, los pacientes deben, sin embargo, ser monitorizados para esta posibilidad
Es necesario prestar especial atención a los pacientes que son transferidos desde un tratamiento sistémico a
un tratamiento por inhalación ya que se han reportado muertes por insuficiencia adrenal en pacientes asmáticos
durante y después de la transferencia del tratamiento sistémico al inhalado. Después de la retirada de los
corticosteroides sistémicos, se requiere un cierto número de meses para la recuperación de la función del eje
HPA. Si se produce la supresión hipotalámico-pituitario-adrenal, los pacientes pueden requerir corticosteroides
sistémicos durante periodos de estrés fisiológico (por ejemplo, trauma, cirugía, infección, especialmente
gastroenteritis, u otras condiciones asociadas con la pérdida de electrolitos).
Si se requiere la cirugía, los pacientes deben notificar a todos los proveedores de atención médica que han
recibido corticosteroides en los últimos 12 meses.
Debido a que los glucocorticoides pueden producir o agravar el síndrome de Cushing, deben ser evitados en
pacientes con enfermedad de Cushing.
Debido a los efectos inhibitorios de los glucocorticoides sobre la cicatrización de heridas, la budesonida se debe
evitar en pacientes con una historia reciente de la cirugía oral o nasal de la cirugía, traumatismo nasal, o
perforación del tabique nasal.
Se espera que los efectos negativos sobre el metabolismo óseo, tales como la osteoporosis son mucho menores
con los corticosteroides inhalados en comparación con los corticosteroides administrados sistémicamente. Se
desconoce si la budesonida inhalada en dosis altas tiene un efecto sobre la formación de hueso y su resorción.

INTERACCIONES: El ketoconazol puede aumentar las concentraciones plasmáticas de budesonida, debido a


la inhibición que ocasiona de las enzimas del citocromo P450 3A (CYP3A). Otros fármacos conocidos por inhibir
las enzimas CYP3A incluyen anastrozol (sólo dosis altas), delavirdina, eritromicina, fluconazol, fluoxetina,
itraconazol, mibefradil, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, y zileuton.
El riesgo de toxicidad cardiaca con isoproterenol en pacientes con asma parece estar aumentado con la
administración concomitante de corticosteroides o metilxantinas. Las infusiones intravenosas de isoproterenol
en niños asmáticos refractarios a dosis de 0,05 a 2,7 ug/kg/min, han causado un deterioro clínico, infarto de
miocardio (necrosis), insuficiencia cardíaca congestiva y muerte.

Las vacunas y toxoides de microrganismos muertos o inactivados no representan un peligro para las personas
inmunodeprimidas y deben administrarse como se recomienda para personas sanas. Sin embargo, la respuesta
inmune de personas inmunocomprometidas no es tan buena como las personas sanas y pueden ser necesarias
dosis más altas o menos espaciadas
No deben administrarse vacunas de virus vivos a pacientes inmunocomprometidos debido a la potencial
replicación del virus. Los pacientes tratados con corticosteroides en dosis altas no se deben estar en contacto
con otras personas que recientemente hayan recibido la vacuna antipoliomielítica oral (OPV). Las vacunas del
sarampión, las paperas y la rubéola no están contraindicadas para los contactos cercanos, incluidos los
profesionales de la salud. En lugar, o además de la vacunación puede estar indicada la Inmunoprofilaxis pasiva
con inmunoglobulinas para personas inmunocomprometidas
Cuando se exponen a una enfermedad prevenible por vacunación, como el sarampión, los niños gravemente
inmunodeprimidos deben ser considerados susceptibles, independientemente de su historial de vacunación
La mifepristona, RU-486 exhibe actividad antiglucocorticoide que pueden antagonizar los corticosteroides,
incluyendo la de la budesonida.

REACCIONES ADVERSAS:El efecto adverso más frecuente durante el tratamiento con budesonida nasal
(nasal inhalador o aerosol) es la irritación nasal. Las otras reacciones adversas comunes con labudesonida
nasal ocurrieron con una incidencia similar a placebo.
Durante budesonida administrada por nebulización, las reacciones adversas más comunes (> 9%) son las
infecciones respiratorias, tos, rinitis y otitis media. Otros efectos secundarios comunes a cualquier tratamiento
con budesonida, que se producen más que el placebo y con una incidencia del 4-9% son dolor abdominal,
broncoespasmo, dispepsia, epistaxis, gastroenteritis, dolor de cabeza, aumento de la tos, faringitis, candidiasis
oral, rinitis, sinusitis, estornudos, viral infección, y la xerostomía.
Otros efectos adversos menos frecuentes que han sido reportados con una incidencia de < 3.1% incluyen
artralgias, dolor en el pecho (no especificado), dermatitis de contacto, diarrea, disgeusia, disfonía (ronquera),
disnea, disosmia (reducción del sentido del olfato), eczema, labilty emocional, edema facial, fatiga, fiebre,
herpes simplex activación, hiperquinesia, linfadenopatía cervical, mialgias, náuseas / vómitos, nerviosismo,
prurito, púrpura, erupción (sin especificar), rinalgia (dolor nasal), y sibilancias.
Raras veces se han reportado reacciones de hipersensibilidad inmediata o retardada, incluyendo reacciones
anafilácticas, urticaria, angioedema, erupción (sin especificar) y broncoespasmo.
El tratamiento con corticosteroides inhalados se ha asociado con el desarrollos de cataratas en los adultos. El
riesgo de cataratas aumenta con el uso de corticosteroides inhalados a largo plazo y en dosis altas. El
mecanismo de formación de cataratas inducida por corticosteroides es incierto, pero puede implicar la
interrupción de las bombas de sodio-potasio en el epitelio del cristalino que conduce a accumuation de agua en
las fibras del cristalino y aglutinación de las proteínas del cristalino.
Las dosis terapéuticas de los corticosteroides administrados durante períodos prolongados pueden dar como
resultado la supresión hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), si bien en el caso de la budesonida raras veces se
han descrito síntomas de hipocorticismo-
Los ensayos clínicos controlados han demostrado que los corticosteroides intranasales o inhalados pueden
causar una inhibición del crecimiento en pacientes pediátricos. Con los corticosteroides inhalados por vía oral,
la reducción media en la velocidad de crecimiento es de aproximadamente un centímetro por año (rango 0,3-
1,8 cm por año) y parece estar relacionada con la dosis y la duración de la exposición. Los efectos a largo plazo
de esta reducción en la velocidad de crecimiento, incluyendo el impacto sobre la estatura adulta final, son
desconocidos.
Para minimizar los efectos de los corticosteroides intranasales, cada paciente debe ajustarse a la dosis efectiva
más baja.
Otros eventos adversos menos frecuentes (<1%) incluyen alopecia, trastornos óseos, incluyendo la necrosis
avascular de la cabeza femora, la osteoporosis, perforación y atrofia del tabique nasal y necrosis de la mucosa;
También se han descrito síntomas psiquiátricos como la depresión, reacciones agresivas, irritabilidad, ansiedad
y psicosis, y síntomas de hipercorticismo (síndrome de Cushing).

BROMURO DE IPRATROPIO
El bromuro de ipratropio es un derivado sintético de la atropina que se administra por inhalación oral o nasal.
En el primer caso, se emplea como broncodilatador en el tratamiento del broncoespasmo colinérgico asociado
a las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, mientras que el spray nasal se utiliza sobre todo en la
rinorrea asociada a las rinitis alérgicas. En combinación con un broncodilatador b2-adrenérgico, el ipratropio es
muy eficaz tanto en adultos como en los niños, en las exacerbaciones del asma grave.

Mecanismo de acción: el bromuro de ipratropio antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los
receptores muscarínicos colinérgicos. Este bloqueo ocasiona una reducción en la síntesis de la guanosina
monofosfato cíclica (cGMP), sustancia que en las vías aéreas reduce la contractilidad de los músculos lisos,
probablemente por sus efectos sobre el calcio intracelular. El ipratropio no es selectivo para los diferentes
subtipos de receptores muscarínicos, de manera que ejerce acciones farmacológicas parecidas a las de la
atropina sobre los músculos lisos bronquiales, las glándulas salivares, el tracto digestivo y el corazón cuando
se administra sistémicamente. Sin embargo, administrado por inhalación, sus efectos se limitan a al tracto
respiratorio, siendo dos veces más potente que la atropina como broncodilatador. Por esta vía de administración
sus efectos sistémicos son mínimos. El bromuro de ipratropio no posee efectos antiinflamatorios.

La administración intranasal de ipratropio produce unos efectos parasimpáticolíticos locales que se traducen en
una reducción de la hipersecreción de agua de las glándulas mucosas de la nariz. De esta manera, el Ipratropio
alivia la rinorrea asociada al resfriado común y a las rinitis, ya sean alérgicas o no.

Farmacocinética: el bromuro de ipratropio se administra por inhalación oral o por aplicación intranasal. Después
de la inhalación la mayor parte de la dosis es ingerida y excretada en las heces sin alterar. Los estudios de
absorción en la circulación sistémica y excreción renal han puesto de manifiesto que muy poco fármaco es
absorbido por los pulmones o por el tracto digestivo después de su inhalación oral. Los efectos
broncodilatadores del bromuro de ipratropio (determinados a partir de medidas del flujo espiratorio forzado)
aparecen a los 15-30 minutos de su inhalación y permanecen entre 4 y 5 horas.
Debido a su carácter polar (a diferencia de la atropina, el bromuro de Ipratropio es un derivado de amonio
cuaternario) penetra muy poco en el sistema nervioso central. El fármaco se metaboliza por hidrólisis del grupo
ester, originando metabolitos inactivos. Aproximadamente el 50% de la pequeña porción del fármaco que se
absorbe, se elimina en la orina sin alterar. La semi-vida de eliminación es de unas 2 horas.
Después de la administración intranasal se absorbe algo menos del 20% de la dosis administrada, entrando en
la circulación sistémica. El metabolismo y eliminación son idénticos a los que se observan tras la inhalación
oral.

INDICACIONES Y POSOLOGIA
Tratamiento y prevención de los broncoespasmos:
a) Aerosol
Adultos y niños de > 14 años: 2 pulverizaciones (18 µg/pulverización) 3—4 veces al día, administradas a
intervalos de al menos 4 horas. Pueden ser necesarias 4 pulverizaciones inicialmente en algunos pacientes
para conseguir los efectos máximos. Las dosis máximas en adultos son de 216 µg (equivalentes a 12
pulverizaciones) en 24 horas
Niños de < 12 años: no se ha establecido una pauta de dosificación
b) Solución para nebulización:
Adultos: 500 µg (un vial) 3 o 4 veces al día a través de un nebulizador. Las dosis deben ser espaciadas entre
6 y 8 horas.
Nota al margen
Tratamiento adyuvante del asma en combinación con otros broncodilatadores:
a) Aerosol:
Adultos y niños de > 14 años: 2 pulverizaciones (18 µg/pulverización) 4 veces al día. El comité de expertos del
Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma de los EE.UU recomienda hasta 3 pulverizaciones
cada 6 horas.
Niños de 3 a 14 años: 1—2 pulverizaciones (18 µg/pulverización) 3 o 4 veces al día
b) Solución para nebulización:
Adultos y niños de > 14 años: 500 µg a través de un nebulizador 3 o 4 veces al día
Niños de < 14 años: 125—250 µg a través de un nebulizador 3 o 4 veces al día
Neonatos: 25 µg/kg/dosis a través de un nebulizador 3 veces al día.
Nota al margen nº 2
Tratamiento sintomático de la rinorrea:
a) Rinorrea asociada al resfriado común:

Administración intranasal (solución nasal al 0.06%):


Adultos y adolescentes > 12 años: dos pulverizaciones (42 µg/pulverización) en cada fosa nasal 3 o 4 veces al
día hasta una dosis total diaria de 504—672 µg.
Niños de 5—11 años: 2 pulverizaciones (42 µg/pulverización) en cada fosa nasal 3 veces al día hasta un total
de 504 µg/día.
b) Rinorrea asociada a la rinitis alérgica o no alérgica
Administración intranasal: (solución nasal al 0.03%):
Adultos y niños de > 6 años: 2 pulverizaciones (21 µg/pulverización) en cada fosa nasal 2 o 3 veces al día hasta
una dosis total de 168—252 µg/día
Tratamiento de los broncoespasmos asociados a la Enfermedad Pulmonar Crónica Obstructiva (EPOC)

a) Administración aerosol:
Adultos: desde 2002, la guía GOLD (Global Initiative for Chronic ObstructiveLung Diseases) recomienda la
administración de 20 a 40 mg de Ipratropium cada 6-8 horas
b) Solución para nebulización
Adultos: La guía GOLD recomienda entre 0.5 y 1.5 ml de la solución para nebulización cada 6-8 horas
Pacientes con insuficiencia renal: no se han descrito pautas específicas de tratamiento. Sin embargo, no
parecen necesarios reajustes en las dosis.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Los aerosoles de bromuro de ipratropio pueden producir un broncoespasmo agudo paradójico que puede ser
muy grave en algunos pacientes. Aunque se trata de un fenómeno muy poco frecuente, cuando ocurre lo hace
después de la primera inhalación de un envase aerosol recién abierto. Se recomienda a los pacientes y a los
médicos que tomen la precaución de hacer dos o tres pulverizaciones "de prueba" al aire cuando utilicen un
envase nuevo. Si ocurriese un broncoespasmo, se debe discontinuar inmediatamente el ipratropio, tomando las
medidas oportunas para tratarlo.
El bromuro de ipratropio está contraindicado en pacientes con alergia a la lecitina de soja, o que muestran
intolerancia al aceite de cacahuete o a los alimentos que contienen dicho aceite o derivados de la soja. Estos
pacientes son mucho más propensos a desarrollar reacciones alérgicas graves, incluyendo urticaria, rash,
angioedema, reacciones anafilácticas y problemas respiratorios. Tampoco se debe utilizar el bromuro de
ipratropio en pacientes con alergia a la atropina o con hipersensibilidad a los bromuros o el bromo. Igualmente,
el ipratropio en aerosol no debe ser utilizado en pacientes con alergia a los propelentes fluocarbonados.

Deben tomarse precauciones para el el bromuro de ipratropio no entre en contacto con los ojos debido a que
puede producir irritación local además de los típicos efectos anticolinérgicos (midriasis, aumento de la presión
intraocular, etc.)

En alguna poblaciones de deben tomar precauciones al administrar el bromuro de ipratropio, en particular la


solución nasal. Aunque su absorción sistémica es pequeña, puede ocasionar efectos sistémicos como retención
urinaria en pacientes con hipertrofia de próstata o con obstrucción de la vejiga.

Clasificación de la FDA del riesgo en el embarazo


El bromuro de ipratropio se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Aunque no se han
observado efectos teratogénicos en los animales de laboratorio ni en el ser humano, no se han realizado
estudios clínicos controlados. Por lo tanto, no se recomienda el uso de este fármaco durante el embarazo, a
menos que los beneficios para la madre superen los posibles riesgos pare el feto.
Tanto por vía intranasal como por inhalación, el ipratropio se excreta en la leche materna, aunque en cantidades
mínimas. La Academia Americana de Pediatría considera la atropina (un fármaco similar al ipratropio)
compatible con la lactancia. Además, es muy poco probable que cuando se administra el ipratropio por
inhalación, pueda llegar suficiente fármaco al lactante como para producir un efecto clínico.
No se han establecido la seguridad y la eficacia del ipratropio en niños de < 5 años. Además, cuando se ha
utilizado en los niños la inhalación de ipratropio para el tratamiento de problemas respiratorios agudos, siempre
ha sido bajo supervisión médica.

INTERACCIONES: La solución de bromuro de Ipratropio forma un precipitado con el cromoglicato disódico si


ambos fármacos se mezclan en el nebulizador.
Aunque la absorción del bromuro de ipratropio después de su inhalación es mínima, pueden darse efectos
anticolinérgicos aditivos en pacientes tratados con otros antimuscarínicos.

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas del bromuro de ipratropio dependen de la vía de
administración y están representadas por efectos anticolinérgicos locales o sistémicos. Son muy raros los casos
de reacciones alérgicas o anafilácticas observadas con este fármaco. Se han comunicado algunos casos de
urticaria, angioedema de la lengua, labios o cara, rash maculopapular, prurito o edema orofaríngeo. En muchos
de estos casos, se trataba de pacientes con alergias diversas a alimentos y otros fármacos.
El bromuro de ipratropio administrado en aerosol o mediante un nebulizador produce algunos efectos
secundarios sobre el tracto respiratorio. La tos es el más frecuente, presentándose en el 5.9% y 4.6% de los
pacientes tratados con aerosol o nebulizador, respectivamente. Otras reacciones adversas leves incluyen
ronquera, irritación de la garganta y disgeusia.
Los efectos secundarios de tipo digestivo incluyen náusea/vómitos, dispepsia y molestias gástricas. En un 2%
de los casos de producen xerostomía.
Otros efectos anticolinérgicos observados en menos del 2% de los pacientes son retención urinaria, disuria,
desórdenes prostáticos, mareos, somnolencia y constipación. El bromuro de Ipratropio puede aumentar la
presión intraocular exacerbando una hipertensión ocular o el glaucoma de ángulo cerrado. Si el bromuro de
ipratropio entra en contacto accidentalmente con los ojos, puede producir irritación y dolor ocular, midriasis,
cicloplejia, visión borrosa y defectuosa, aunque todos estos efectos son transitorios.
El efecto secundario más frecuente después de la ipratropio aplicado por vía nasal es la sequedad de la mucosa
que se observa en un 5% de los casos. Raras veces se desarrolla epistaxis. Otros efectos adversos son las
cefaleas, rinitis y congestión nasal, rinorrea e irritación generalizada. No hay constancia de que la aplicación
nasal de ipratropio produzca un efecto de rebote.
Aunque muy poco frecuentes, algunos efectos adversos del ipratropio nasal sobre el sistema nervioso central
son nerviosismo, mareos y cefaleas (< 1%). También se han descrito ocasionalmente insomnio y temblores.
A nivel cardiovascular, las reacciones adversas afectan a < 1% de los pacientes, estando representadas por
palpitaciones, taquicardia sinusal, dolor torácico sin especificar y parestesias

BECLOMETASONA
a beclometasona es un glucocorticoide sintético halogenado activo por inhalación, que se utiliza para el
tratamiento del asma que responde a los glucocorticoides y para aliviar los síntomas asociados a la rinitis
alérgica y no alérgica. La beclometasona intranasal es unas 5000 veces más potente que la hidrocortisona
como anti-inflamatoria y vasconstrictora.

Mecanismo de acción: los glucocorticoides son hormonas naturales que previenen o suprimen las respuestas
inmunes e inflamatorias cuando se administran en dosis farmacológicas. Los glucocorticoides libres cruzan
fácilmente las membranas de las células y se unen a unos receptores citoplasmáticos específicos, induciendo
una serie de respuestas que modifican la transcripción y, por tanto, la síntesis de proteínas. Estas respuestas
son la inhibición de la infiltración leucocitaria en el lugar de la inflamación, la interferencia con los mediadores
de la inflamación y la supresión de las respuestas inmunológicas. La consecuencia de estos efectos es la
reducción del edema o del tejido cicatrizal y la supresión de la respuesta humoral inmune, La acción
antiinflamatoria de los glucocorticoides implica proteínas inhibidoras de la fosfolipasa A2, las llamadas
lipocortinas. A su vez, las lipocortinas controlan la biosíntesis de una serie de potentes mediadores de la
inflamación como son las prostaglandinas y los leukotrienos. Algunas de las respuestas de los glucocorticoides
son la reducción del edema y una supresión general de la respuesta inmunológica.

Los glucocorticoides inhalados disminuyen la síntesis de la IgE, aumentan el numero de receptores b


adrenérgicos en los leucocitos y disminuyen la síntesis del ácido araquidónico. En consecuencia, son eficaces
en el tratamiento del asma bronquial crónico y las reacciones alérgicas. En efecto, durante la reacción alérgica,
los alergenos se fijan a la los anticuerpos IgE de la superficie de los mastocitos, desencadenando la liberación
de sustancias quimiotácticas por estas células. Se sabe que la activación de los mastocitos y las sustancias por
ellos segregadas con las responsables en parte de la hiperirritabilidad e inflamación de la mucosa pulmonar de
los sujetos asmáticos. Esta inflamación puede ser retrasada por la administración de glucocorticoides.

Farmacocinética: la beclometasona se administra por vía inhalación oral o nasal. Después de la inhalación
nasal, la beclometasona es absorbida a través de la mucosa nasal, siendo mínima la absorción sistémica.
Después de la inhalación oral, el fármaco es rápidamente absorbido por los pulmones y el tracto digestivo,
pasando parte de la dosis a la circulación sistémica. Sin embargo, la fracción absorbida es insuficiente para
provocar efectos sistémicos. El comienzo de la acción del fármaco tiene lugar al cabo de unos pocos días pero
en ocasiones, puede llegar a tardar hasta 3 semanas. Aproximadamente el 10-25% de la dosis aplicada por
inhalación oral entra en la circulación sistémica, mientras que una pequeña parte, que se deposita en la boca,
es tragada.
La beclometasona que entra en la circulación sistémica es rápidamente metabolizada en el hígado a metabolitos
inactivos o poco activos. La parte que se absorbe por los pulmones es metaboliza en su mayor parte in situ
antes de entrar en la circulación sistémica. La beclometasona que entra en la circulación sistémica es eliminda
sobre todo en las heces aunque una pequeña parte es eliminada en la orina. La semivida de eliminación es de
15 horas.

INDICACIONES Y POSOLOGIA
Tratamiento del asma (inhalación oral):
Administración por inhalación:
Adultos y niños de > de 12 años: la dosis recomendada es de dos sprays (42 µg/spray) inhalados oralmente 3
ó 4 veces al día. Alternativamente, una dosis de 4 sprays (42 µg/spray) inhalada oralmente dos veces al día
puede ser efectiva. No se recomiendan dosis superiores a 20 sprays/día (dosis total = 840 µg/día)
Niños de 6-12 años: La dosis usual recomendad es de 1-2 sprays (42 µg/spray) inhalados oralmente 3 o 4
veces al día. No es aconsejable superar la dosis de 10 sprays (dosis total = 420 µg/día)
Niños de < 6 años: La eficacia y seguridad de la beclometasona no han sido establecidos
Tratamiento de la rinitis alérgica estacional (inhalación nasal)

Administración por inhalación:


Adultos y niños de 12 años: 1 spray (42 µg/spray) en cada fosa nasal de 2 a 4 veces al día. La dosis de
mantenimiento suele ser de 1 (42 µg/spray) en cada fosa nasal 3 veces al día (dosis total = 252 µg/día).
Niños de 6-12 años: 1 spray (42 µg/spray) en cada fosa nasal 3 veces al día (dosis total = 252 µg/día).
Niños de menos de 6 años: no se recomienda su uso

CONTRAINDICACIONES: beclometasona está contraindicada en pacientes con status asthmaticus o con otros
tipos de asma que requieren de una terapia intensiva. Los pacientes deben ser advertidos de que la
beclometasona no es un broncodilatador y no está indicada para el alivio de un broncoespasmo agudo. Los
niños tratados con beclometasona deben ser advertidos de los efectos sobre el crecimiento, en particular si las
dosis son superiores a los 400 µg/día
Aunque el riesgo de desarrollar una supresión del eje hipotalámico-pituitario-aderenal (HPA) es muy bajo con
la beclometasona inhalada, los pacientes deben ser advertidos acerca de esta posibilidad y monitorizados en
particular cuando las dosis superan los 1500 µg/día en los adultos y los 400 µg/día en los niños.[1]
El tratamiento con corticosteroides no es una contraindicación para las vacunas con virus vivos cuando el
tratamiento es corto (< 2 semanas) o cuando las dosis son bajas o moderadas o el esteroide es aplicado
tópicamente, intraarticularmente o por inhalación. Los efectos inmunosupresores son variables según el
cortoide, si bien muchos autores consideran como crítica la dosis de 20 mg/día de prednisona o su equivalente
en cuando la seguridad de la inmunización con vacunas a base de virus vivos. En general, los pacientes con
una fuerte inmunosupresión con grandes dosis de corticoides deben abstenerse de ser vacunados con vacunas
a base de virus vivos. Cuando se considera un tratamiento inmunosupresor o quimioterápico (por ejemplo en
sujetos con enfermedad de Hodgkin o en los que se va a practicar un transplante, la vacunación debe ser
realizada al menos dos semanas antes de iniciarse la quimioterapia o la inmunosupresión. Los pacientes
vacunados durante un tratamiento inmunosupresor o poco después no pueden considerarse protegidos y
deberán ser revacunados a los tres meses de la discontinuación del tratamiento inmunosupresor

Los glucocorticoides pueden producir o aravar la enfermedad de Cushing y, por tanto, no deben ser
administrados a pacientes con este síndrome, Si se produce la supresión del eje HTA, los pacientes pueden
necesitar corticoides sistémicos durante el tiempo adecuado. Si los pacientes va a ser tratados quirúrgicamente,
deberán advertir al cirujano que ha sido tratados con corticoides durante los últimos 12 meses. Dado que la
becometasona alcanza la circulación sistémica en muy pequeñas cantidades, no debe emplearse en la terapia
corticoide sustitutoria. Se han comunicado casos de muerte por insuficiencia adrenal al ser sustituída la
beclometasona por otra medicación antiasmática.

Aunque los pacientes tratados con beclometasona por inhalación son menos susceptibles a infecciones
secundarias que los tratados con corticoides sistémicos, algunas infecciones como la varicela y el sarampión
pueden ser más frecuentes que en los sujetos normales. El tratamiento con corticoides puede reactivar la
tuberculosis y, por tanto, no debe usarse la beclometasona en pacientes con historia de esta enfermedad a
menos de que estén siendo tratados con antiuberculosos. De igual forma, los corticosteroides deben ser
evitados en pacientes con infecciones por herpes.

El tratamiento corticosteroide puede enmascarar los síntomas de una infección y no deben usarse en casos de
infecciones bacterianas o víricas que no estén adecuadamente controladas. Sin embargo, la incidencia de la
beclometasona inhalada sobre el curso de una infección bacteriana o vírica es mínima si se trata de un paciente
inmunocompetente. [1]. Sin embargo, la beclometasona se utilizará con precaución en pacientes con
infecciones oculares por herpes, tuberculosis o infecciones nasales u orales ya sean bacterianas, fúngicas o
víricas que no estén sideno activamente tratadas.
Es de suponer que los efectos deletéreos de los corticoides sobre el metabolismo óseo (como la osteoporosis)
sean mucho menos con la beclometasona inhalada que con los corticosteroides sistémicos. Sin embargo,
exisdten datos clínicos que demuestran que la beclometasona en dosis de >1000 µg/día también puede reducir
la formación de hueso e incrementar la resorción ósea.
Aunque los estudios realizados con la beclometasona durante el embarazo son incompletos no parece que este
fármaco ocasione una insuficiencia adrenal en el recién nacido. La beclometanos se excreta en la leche materna
por lo que no se recomienda la lactancia en las mujeres que reciban este fármaco.

INTERACCIONES: La coadministración de corticoides o de metilxantionas aumenta el riesgo de cardiotoxicidad


del isoproterenol en los pacientes asmáticos. Se ha comprobado que infusiones de isoproterenol en niños con
asma refractario en dosis de 0.05-2.7 ug/kg/min pueden causar infarto de miocardio, fallo cardíaco congestivo
y la muerte.
Las vacunas a base de virus muertos o inactivados o der toxoides no representan ningún peligro para los sujetos
inmunosuprimidos y pueden ser administrados como en los sujetos normales. La respuesta de los primeros no
suele ser tan buena como la de los segundos y en general, som necesarias dosis más alta de vacuna o
revacunaciones más frecuentes para conseguir la inmunización. Sin embargo, las vacunas a base de virus vivos
no se deben administrar a sujetos inmunocomprometidos debido a la posibilidad de una replicación de los virus.
De igual forma, los pacientes tratados con corticoides no deben entrar edn contacto con sujetos que hayan sido
recientemente expuestos a la vacuna de la poliomielitis. Por el contrario, el contacto de los pacientes bajo
corticoides con personas recientemente vacunadas de la rubeóla, no está contraindicado.

En las personas inmunocomprometidas por un tratamiento corticoide debe preverse una inmunoprofilaxis cono
globulinas en caso de un posible contagio, incluso si han sido previamente vacunadas.

La mifepristona, RU-486 muestra una actividad antiglucocorticoide que puede antagonizar los corticoides. En
la rata, la actividad de la dexametasona fué inhibida por dosis orales de 10 a 25 mg de mifepristona. Una dosis
de mifepristona de 4.5 mg/kg en el hombre ocasiona un aumento del ACTH y del cortisol. Además, la
dexametasona puede reducir los niveles plasmáticos de mifepristona al inducir el sistema CYP3A4. Por todas
estas razones, la mifepristona está contraindicada los pacientes bajo tratamiento crónico con corticoides.

Dado que una parte importante de la beclometasona inhalada se absorbe oralmente, puede reducirse la
absorción del calcio. Algunos clínicos añaden un suplemento de calcio a los pacientes tratados con este
corticosteroide.
En un grupo de mujeres menopaúsicas con asma tratadas con beclometasona se comprobó una reducción de
los niveles plasmáticos de DHEA en comparación con mujeres asmáticas tratadas con otros broncodilatadores
[4]. Los investigadores especulan sobre la posibilidad de que esta reducción de la DHEA sea la responsable de
la inducción de osteoporosis por los corticoides. Sin embargo, se desconoce si la administración de DHEA
exógena puede ser beneficiosa para estas pacientes

REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas más frecuentes después de la inhalación nasal de la
beclometasona es la irritación y los picores nasales, sensación de ardor, mucus sanguinolento y sequedad de
la nariz. Los posibles efectos secundarios nasofaríngeos incluyen xerostomía, urticaria, irritación de lengua y
boca y disgeusia. Además, en algunas raras ocasiones se han comunicadio reacciones de hipersensibilidad
retardada o inmediata después de la inhalación oral o nasal de beclometasona. Estas reacciones incluyen
angioedema, urticaria, rash y broncoespasmo. Si se observa un aumento de los jadeos después de la
adminsitración de corticosteroide inhalado, se debe iniciar un tratamiento inmediato con un broncodilatador de
acción rápida y debe discontinuarse el tratamiento con el corticoide.

Se han descrito casos de infiltrados pulmonares con eosinofilia con la beclometasona inhalada. Se desconoce
la casua de este efecto que suele aparecer cuando se sustituye un corticoide sistémico por un corticoide
inhalado. probablemente, la inhalación del corticoide ocasiona una irritación de las vías respiratorias debido a
los propelentes o detergentes presentes en la formulación, desencadenando tos o dificultades respiratorias.
Estos efectos pueden ser reducidos usando previamente un broncodilatador

Los corticosteroides inhalados han sido asociados al desarrollo de cataratas, aumento el riesgo del mismo con
la duración del tratamiento. Aunque no se conoce el mecanismo de la inducción de las cataratas por los
corticoides, puede ser debido a sus efectos sobre las bombas sodio-potasio en el epitelio del cristalino,
ocasionando una retención de agua enlas fibras de este tejido y la aglutinación de las proteínas de las lentes.
La inmunosupresión local asociada a la beclometasona inhalada puede manifestarse por infecciones fúngicas
en la nariz, boca y garganta. La candidiasis oral es una reacción adversa bien conocida asociada a la terapia
con corticosteroides inhalados. La incidencia de estas infecciones puede reducirse enjuagándose la boca con
un colutorio antiséptico después de cada inhalación.

Las dosis farmacológicas de corticosteroides administradas durante períodos prolongados pueden ocasionar la
supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA). Los corticosteroides administrados exógenamente
ejercen un efecto de retroalimentación negativa sobre la pituitaria, inhibiendo la secreción de
adrenocorticotropina (ACTH) lo que, a su vez, ocasiona una reducción de la síntesis y excreción de
corticosteroides y andrógenos en la corteza suprarrenal. La severidad de la insuficiencia adrenocortical inducida
por los corticosteroides varía según los individuos y depende de la dosis, duración, vía de administración y
frecuencia del tratamiento. La administración de corticosteroides en días alternos puede reducir la severidad de
este efecto. Los sujetos en los que se ha producido la supresión de eje HPA, necesitan un aumento de la dosis
de corticoides durante los períodos de estrés. Si el corticoide se discontinua bruscamente, puede producirse
una insuficiencia adrenocortical aguda que puede ocasionar incluso la muerte. La retirada de los corticoides
exógenos debe hacerse, por tanto, de modo gradual dado que la supresión del eje HPA puede durar hasta 12
meses después de la interrupción del tratamiento. Durante este tiempo, los pacientes pueden necesitar una
terapia hormonal sustitutoria durante los períodos de estrés. Aunque hasta la fecha no se ha observado una
supresión del eje HPA con la beclometasona inhalada, esta supresión es teóricamente posible, en particular
cuando se usan las dosis más altas. Además, el uso concomitante de corticoides sistémicos con beclometasona
inhalada puede aumentar la probabilidad de la supresión del eje HPA en comparación con cada agente por
separado.

Los corticosteroides inhalados por vía oral o intranasal pueden ocasionar retrasos en el crecimiento en los
pacientes pediátricos. Este retraso en el crecimiento ha sido observado incluso en ausencia de evidencia de
supresión del eje hipotalámico-pituitario adrenal, lo que sugiere que el crecimiento es más un indicador muy
sensible a la exposición a glucocorticoides. Bajo un tratamiento con beclometasona inhalada, la reducciión del
crecimiento es de 1 cm/año (entre 9.3 y 1.8 cm) y esta relacionada con la dosis y la duración del tratamiento.
Se desconoce el impacto a largo plazo de esta reducción del crecimiento. Para minimizarlo, las dosis y la
duración de tratamiento serán tan breves como sea posible.
Se han descrito púrpura y hematomas fáciles en sujetos tratados con corticoides inhalados. Este efecto
secundario es más frecuente en sujetos mayores y aumenta con la dosis y la duración del tratamiento corticoide

FLUTICASONA

La fluticasona es un corticosteroide sintético de potencia media. Se utiliza tópicamente para aliviar las
manifestaciones pruríticas e inflamatorias de algunas dermatosis y psoriasis que responden a los corticoides y
por vía intranasal para el tratamiento de las rinitis tanto alérgicas como no alérgicas. Por inhalación, la
fluticasona es útil en el tratamiento del asma. La actividad anti-inflamatoria de la fluticasona es 9 veces menor
que la de la triamcinolona, 9 veces menor que la fluocinolona, 3 veces menor de la betametasona y 2 veces
menor que la beclometasona.

Mecanismo de acción: como todos los glucocorticoides, la fluticasona posee propiedades anti-inflamatorias,
antipruríticas y vasoconstrictoras. En el tratamiento del asma, de las alergias y del asma bronquial crónico, los
glucocorticoides reducen las respuestas alérgicas de varios tipos de células (por ejemplo, mastocitos y
eosinófilos) implicados en la respuesta alérgica. A nivel molecular, los glucocorticoides libres atraviesan
fácilmente las membranas celulares y se unen con alta afinidad a receptores citoplasmáticos específicos. En
última instancia, se ven afectadas la transcripción y la síntesis de proteínas. La inflamación se reduce por la
disminución de la liberación de hidrolasas ácidas de los leucocitos, la prevención de la acumulación de
macrófagos en los sitios inflamados, la interferencia con la adhesión de leucocitos a la pared capilar, reducción
de la permeabilidad de la membrana capilar y el posterior edema, la reducción de los componentes del
complemento, la inhibición de la histamina y la liberación de cininas, y la interferencia con la formación de tejido
cicatricial.

La proliferación de fibroblastos y la deposición de colágeno también se reducen. Se piensa que las acciones
antiinflamatorias de los corticoides están mediadas por las proteínas inhibidoras de la fosfolipasa A2, llamadas
colectivamente lipocortinas. Las lipocortinas, a su vez, controlan la biosíntesis de mediadores potentes de la
inflamación, como las prostaglandinas y los leucotrienos, inhibiendo la liberación de la molécula precursora, el
ácido araquidónico. La fluticasona intranasal proporciona un alivio de los síntomas tales como la rinorrea
acuosa, la congestión nasal, el goteo nasal, los estornudos y el prurito faríngeo.

La administración tópica sobre la piel reduce la inflamación asociada con las dermatosis agudas o crónicas.
En el tratamiento del asma, los corticosteroides bloquean la respuesta alérgica de fase tardía a los alergenos.
Los mediadores implicados en la patogenia del asma incluyen la histamina, los leucotrienos (de liberación lenta
de sustancias de la anafilaxia, la SRS-A), el factor quimiotáctico de los eosinófilos de la anafilaxia (ECF-A),
factor quimiotáctico de los neutrófilos (NCF), citoquinas, ácidos hidroxieicosa-tetraenoicos, factor
prostaglandínico generador de la anafilaxia (PGF-A), las prostaglandinas, la proteína básica mayor, la
bradicinina, la adenosina, peróxidos y los aniones superóxido. Diferentes tipos de células son responsables de
la liberación de estos mediadores, incluyendo el epitelio de las vías respiratorias, los eosinófilos, los basófilos,
el parénquima pulmonar, los linfocitos, los macrófagos, ,los mastocitos, los neutrófilos, y las plaquetas. Los
corticoesteroides inhiben la liberación de estos mediadores, así como la inhibición de síntesis de IgE, atenúan
la secreción de moco y la generación de eicosanoides, y hasta regulan los receptores beta, promueven la
vasoconstricción y la supresión de la afluencia de células inflamatorias y los procesos inflamatorios. Los efectos
clínicos en el asma incluyen una reducción de la hiperreactividad bronquial a los alergenos, una disminución
del número de exacerbaciones de asma, y una mejoría en el VEF1, la tasa de flujo máximo, y otros síntomas
respiratorios. Puesto que los efectos de corticosteroides toman varias horas o días para convertirse en
clínicamente perceptibles, son ineficaces para el tratamiento primario de los ataques broncoespásticos agudos
graves o para el estado asmático. Los corticosteroides inhalados no tienen propiedades broncodilatadores.

Farmacocinética: El propionato de fluticasona es administrado ya sea por inhalación oral, o por administración
tópica en la piel o la mucosa nasal. La absorción tras la administración tópica a la piel es generalmente mínima
y depende de factores tales como el vehículo y la integridad de la epidermis.
Debido principalmente a la absorción desde el pulmón, el aerosol para inhalación oral por lo general resulta en
una biodisponibilidad sistémica de aproximadamente el 30% de la dosis suministrada.
La biodisponibilidad del polvo de inhalación oral es de aproximadamente 14%.
El propionato de fluticasona intranasal tiene una biodisponibilidad absoluta de < 2%. Con base en los estudios
que utilizan el propionato de fluticasona por vía intravenosa, la distribución es rápida debido a la alta solubilidad
en lípidos y vinculante tejido. La fluticasona se une en el 91% a las proteínas del plasma.
La fluticasona se une débilmente y reversiblemente a los eritrocitos y no está vinculada de manera significativa
a la transcortina humana.

El metabolismo del propionato de fluticasona se produce por medio del citocromo hepático P450 3A4. Un
derivado de ácido carboxílico-17 beta es el único metabolito detectado en el hombre. Este metabolito es
significativamente menos activo que el propionato de fluticasona. La excreción es principalmente en las heces
como fármaco inalteradol y metabolitos. Menos del 5% de la dosis se excreta en la orina en forma de
metabolitos. La vida media de eliminación terminal es de aproximadamente 7,8 horas.

Toxicidad: el propionato de fluticasona estuvo desprovisto de potencial tumorigénico en los estudios de dosis
orales de hasta 1.000 mcg/kg (aproximadamente 2 veces la dosis diaria humana máxima inhalación) durante
78 semanas en el ratón o por inhalación de hasta 57 mcg / kg (aproximadamente 1/4 de la dosis máxima diaria
humana por inhalación) durante 104 semanas en la rata.
El propionato de fluticasona no indujo mutación de genes en células procariotas o eucariotas in vitro. Ningún
efecto clastogénico significativo fue observado en los linfocitos periféricos humanos cultivados in vitro o en la
prueba de micronúcleo de ratón. Además, el compuesto no retrasó la división de eritroblastos en la médula
ósea.
No se observó ninguna evidencia de deterioro de la fertilidad en los estudios de reproducción realizados en
ratas que recibieron dosis subcutáneas de hasta 50 mcg/kg (aproximadamente 1/4 de la dosis diaria humana
máxima por inhalación) en machos y en hembras y mujeres. Sin embargo, el peso de la próstata se redujo
significativamente en las ratas.
Los estudios subcutáneos en el ratón y la rata con dosis de 45 y 100 mcg/kg, respectivamente
(aproximadamente 1/10 y 1/2 de la dosis diaria humana máxima por inhalación, respectivamente), revelaron la
toxicidad fetal característica de los compuestos glucocorticoides potentes, como retraso del crecimiento
embrionario, onfalocele, fisura palatina, y osificación craneal retardada.

En el conejo, se observó la reducción de peso fetal y el paladar hendido después de dosis subcutáneas de 4
mcg/kg (aproximadamente 1/25 de la dosis diaria máxima en humanos por inhalación). Sin embargo, después
de la administración oral de hasta 300 mcg/kg (aproximadamente 3 veces la dosis diaria máxima en humanos
por inhalación) de propionato de fluticasona en el conejo, no hubo efectos maternos ni aumento de la incidencia
de defectos fetales externos, viscerales o esqueléticos. No se detectó fluticasona en el plasma en este estudio,
lo que es consistente con la baja biodisponibilidad tras la administración oral.

Menos de 0,008% de la dosis administrada cruzó la placenta después de la administración oral de 100 mcg/kg
a ratas o 300 mcg/kg a conejos (aproximadamente 1/2 y 3 veces la dosis diaria máxima en humanos por
inhalación, respectivamente).

INDICACIONES Y POSOLOGIA: Para el tratamiento del prurito y la inflamación tópica asociada con moderada
a las dermatosis que responden a corticosteroides graves, incluyendo el tratamiento de la dermatitis atópica,
eczema (incluyendo eczema hiperqueratósico, eczema numular y condiciones eczematosas graves de las
manos o los pies), dermatitis exfoliativa generalizada, la micosis fungoide, pompholyx (dishidrosis), pénfigo,
dermatitis por contacto severa, dermatitis severa Rhus por plantas como la hiedra venenosa, el lupus
eritematoso discoide, liquen plano cutáneo, liquen simple crónico, liquen estriado, xerosis, dermatitis seborreica
y psoriasis :

Administración tópica (crema o pomada):


Adultos y adolescentes: 0.005% pomada aplicada con moderación sobre la zona afectada 2 veces al día. O
bien, usar crema al 0.05% aplicada con poca frecuencia sobre la zona afectada 2 veces al día. Cada ciclo de
tratamiento puede continuar durante un máximo de 4 semanas. En el tratamiento de la psoriasis, los estudios
sugieren que los pacientes responden preferentemente a la pomada al 0,005%. En el tratamiento del eczema,
las aplicaciones de una vez al día de la crema de fluticasona 0,05% son tan eficaces como el doble de
aplicaciones diarias.
Niños y bebés > 3 meses de edad: utilizar crema de fluticasona al 0,05% aplicada con moderación a la zona
afectada una vez al día o dos veces al día. La crema de fluticasona al 0,05% sólo ha sido aprobada para el
tratamiento de la dermatitis atópica en esta población. En los ensayos clínicos, las dosis de propionato de
fluticasona al 0.05% en crema una vez al día se han aplicado en niños para el tratamiento de la dermatitis
atópica hasta durante 4 semanas.
Para el tratamiento de los síntomas nasales de la rinitis alérgica estacional o perenne o rinitis alérgica perenne:

Administración nasal por inhalación:


Adultos: 2 pulverizaciones en cada orificio nasal (1 spray = 50 mg) una vez al día para una dosis diaria total de
200 mg. Alternativamente, la dosis puede dividirse en 1 pulverización en cada fosa nasal (100 mg) dos veces
al día. Después de los primeros pocos días, la dosis se puede reducir a 100 mg una vez al día.
Los pacientes más jóvenes (> 12 años de edad) deben comenzar el tratamiento con 1 spray en cada fosa nasal
una vez al día (dosis total = 100 mg). Las personas con síntomas graves o que no responden a la dosis más
baja se puede iniciar a 200 mg una vez al día. La dosis máxima diaria para todos los pacientes es de 200 mg /
día.
Adolescentes y niños de 4-17 años de edad: 1 pulverización en cada fosa nasal (1 spray = 50 mg) una vez al
día hasta una dosis diaria total de 100 mg. La dosis se puede aumentar hasta 2 pulverizaciones en cada orificio
nasal una vez al día (es decir, 200 mg / día) si el paciente no responde a la dosis inicial, y luego la dosis debe
ajustarse a la baja en función de la respuesta del paciente.
Niños < 4 años de edad: la dosis segura y efectiva no ha sido establecida.
Para el tratamiento de asma:

NOTA: Diferentes formulaciones de productos proporcionan diferentes cantidades de fármaco activo.


Administración oral aerosol para inhalación:
Adultos y adolescentes previamente tratados con broncodilatadores sólo: 88 g (1 spray = 44 mg) mediante la
inhalación oral 2 veces al día; que no exceda de 440 microgramos 2 veces por día.
Adultos y adolescentes tratados previamente con otros corticosteroides inhalados: 88-220 microgramos (1 spray
= 44 mg o 110 mg) mediante la inhalación oral 2 veces al día; que no exceda de 440 microgramos 2 veces por
día.
Adultos y adolescentes previamente tratados con corticosteroides orales: 880 microgramos (1 spray = 220
microgramos) mediante la inhalación oral 2 veces al día. Después de al menos 1 semana de terapia de
fluticasona, una disminución lenta del corticosteroide oral puede ser considerado. Los pacientes deben ser
monitorizados para detectar signos de inestabilidad del asma y signos de insuficiencia suprarrenal durante la
abstinencia.
Los niños de 4-11 años de edad: se recomiendan, inicialmente, 44 mg mediante inhalación oral 2 veces por día;
no exceder 88 mg (2 actuaciones de 44 mg /aerosol) 2 veces al día.
Niños < 4 años de edad: la dosis segura y efectiva no ha sido establecida.
Dosificación del polvo para inhalación oral:
Adultos y adolescentes previamente tratados con broncodilatadores sólo: Inicialmente, 88 mg mrdiante de la
inhalación oral 2 veces al día; La dosis total no debe exceder 440 mg
Adultos y adolescentes tratados previamente con otros corticosteroides inhalados: Inicialmente, 88-220 mg sin
exceder de 440 mg
Adultos y adolescentes que actualmente reciben corticosteroides orales crónicas: Inicialmente, 880 mg
mediante la inhalación oral 2 veces al día. Después de al menos 1 semana de tratamiento con la inhalación de
fluticasona, puede ser considerada una disminución lenta de la dosis del corticosteroide oral. Los pacientes
deben ser monitorizados para detectar signos de inestabilidad del asma y signos de insuficiencia suprarrenal
durante la abstinencia. Una vez que reducción de la dosis de corticosteroides orales es completa, la dosis de
fluticasona debe reducirse a la dosis efectiva más baja.
Los niños de 4-11 años de edad previamente tratados con broncodilatadores sólo: la dosis inicial recomendada
es de 44 mg mediante la inhalación oral 2 veces al día, sin exceder 88 mg (2 veces al día)
Los niños de 4-11 años de edad previamente tratados con otros corticosteroides inhalados: dosis inicial
recomendada es de 44 mg meddiante la inhalación oral 2 veces al día sin exceder 88 mg 2 veces al día.,
Los niños de 4-11 años de edad que actualmente reciben corticosteroides orales crónicos: no han sido
establecidas directrices de titulación de dosis para la fluticasona .
Niños < 4 años de edad: la dosis segura y efectiva no ha sido establecida.
Pacientes con insuficiencia renal: no están disponibles directrices específicas para los ajustes de dosis en la
insuficiencia renal.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES: La fluticasona está contraindicada en cualquier persona que


sea hipersensible al medicamento o a cualquiera de los componentes de los respectivos productos. El polvo
para inhalación de fluticasona puede contener lactosa, a la que algunas personas pueden ser intolerantes.
La fluticasona está contraindicada en pacientes con estado asmático u otros tipos de broncoespasmo agudo
para los que se requiere una terapia intensiva. Los pacientes deben ser advertidos de que la fluticasona no es
para ser utilizada como un broncodilatador y no está indicada para el alivio del broncoespasmo agudo.
La fluticasona debe utilizarse con precaución cuando sustituyen a otros fármacos al ser un corticoide por vía
oral; se han reportado muertes debidas a la insuficiencia suprarrenal en pacientes con asma durante y después
de dicha transferencia.

Los pacientes tratados con fluticasona requieren un inicio o reanudación de corticosteroides sistémicos durante
periodos de estrés o durante los ataques de asma severos. Los médicos deben ser notificados inmediatamente.
Debido a que los glucocorticoides pueden producir o agravar el síndrome de Cushing, estos deben evitarse en
pacientes con enfermedad de Cushing. Si se produce la supresión HPA, los pacientes requerirán
corticosteroides sistémicos durante los períodos de estrés fisiológico. Si se requiere la cirugía, los pacientes
deben notificar a todos los proveedores de atención médica que han recibido corticosteroides en los últimos 12
meses.
La fluticasona no debe ser sustituida por la administración de corticosteroides sistémicos, porque la cantidad
de fluticasona inhalada que llega a la circulación sistémica es insuficiente para reemplazar los corticoides
administrados por vía oral. Se han reportado muertes por insuficiencia suprarrenal en pacientes asmáticos
durante y después de dicha transferencia. Aunque el riesgo de desarrollar una supresión hipotalámico-pituitario-
adrenal (HPA) es muy bajo con la fluticasona inhalada, los pacientes deben, sin embargo, ser monitorizados
por esta posibilidad.

El tratamiento con corticosteroides generalmente no contraindica la vacunación con vacunas de virus vivos,
cuando este tipo de terapia es de corto plazo (< 2 semanas) y en dosis bajas a moderadas.

Los efectos inmunosupresores de los esteroides difieren, pero muchos médicos consideran que una dosis
equivalente a 2 mg/kg/día o 20 mg/día de prednisona es un inmunosupresor suficientemente como para
aumentar la preocupación por la seguridad de la inmunización con vacunas de virus vivos. En general, los
pacientes con inmunosupresión severa debido a las grandes dosis de corticosteroides no deben recibir la
vacunación con vacunas de virus vivos.

Cuando se considera el uso de quimioterapia contra el cáncer o de medicamentos inmunosupresores (por


ejemplo, para los pacientes con enfermedad de Hodgkin o trasplante de órganos), la vacunación debe preceder
al inicio de la quimioterapia o la inmunoterapia por > 2 semanas. Los pacientes vacunados durante la terapia
inmunosupresora o en las 2 semanas antes de iniciar el tratamiento se deben considerar que no están
vacunados y deben ser revacunados al menos 3 meses después de suspender el tratamiento. En pacientes
que han recibido altas dosis de corticosteroides sistémicos, durante > 2 semanas, se recomienda esperar al
menos 3 meses después de suspender el tratamiento antes de administrar una vacuna de virus vivos.

Aunque los pacientes que reciben terapia con corticosteroides sistémicos son más susceptibles a la infección
secundaria que los pacientes que no reciben corticosteroides, la administración por vía inhalada minimiza este
riesgo. Ciertas infecciones como la varicela y el sarampión pueden ser más graves en los pacientes
inmunodeprimidos. La terapia con corticosteroides puede reactivar la tuberculosis y no deben ser utilizada en
pacientes con antecedentes de tuberculosis activa, excepto cuando la quimioprofilaxis se instituye en forma
concomitante. Los corticosteroides también deben evitarse en pacientes con infección activa por herpes.

La terapia con corticosteroides puede enmascarar los síntomas de la infección y no debe ser utilizada en casos
de infecciones bacterianas o virales que no se controlen adecuadamente con agentes antiinfecciosos, excepto
en circunstancias que amenacen la vida. El efecto de los corticosteroides inhalados orales o nasales sobre la
inmunidad es menos clara. La incidencia o el curso de una infección bacteriana o viral aguda son probablemente
mínimamente afectados por los corticosteroides inhalados en los individuos inmunocom-petentes. A pesar de
sus efectos mínimos sobre la función inmune, la fluticasona inhalada se debe utilizar con precaución en
pacientes con infecciones por herpes simplex ocular tuberculosis, cirugía oral o nasal, trauma, curación de las
úlceras del tabique nasal, e infecciones no tratadas (virus, hongos o infecciones respiratorias bacterianas).

La fluticasona está contraindicada en pacientes con micosis sistémica.


Los corticosteroides inhalados no deben ser administrados a pacientes con infecciones sistémicas a menos que
se administre simultáneamente una quimioterapia apropiada.
Se ha observado la inhibición del crecimiento en algunos niños después de tratamientos con altas dosis de
propionato de fluticasona por inhalación. No se conoce el efecto de la fluticasona en la estatura adulta final. Los
niños que reciben tratamiento por inhalación con fluticasona deben ser monitorizados estrechamente para
determinar posibles efectos adversos en los patrones de crecimiento.
La seguridad y eficacia de las inhalaciones de fluticasona no han sido determinadas para los niños menores de
4 años de edad. Los niños y los bebés pueden absorber proporcionalmente mayores cantidades de
corticosteroides tópicos debido a un área de superficie de la piel mayor en proporción al peso corporal , y por
lo tanto son más susceptibles a desarrollar toxicidad sistémica, sobre todo con productos de alta potencia. Se
han reportado la supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), el síndrome de Cushing, e la
hipertensión intracraneal en niños tratados con cremas y ungüentos a base de corticosteroides tópicos. No se
recomiendan las preparaciones de fluticasona tópicas en niños y lactantes menores de 12 años de edad, salvo
que los beneficios del tratamiento puedan ser mayores que los riesgos potenciales de la terapia. Existen datos
limitados sobre las reacciones adversas y la eficacia.
Los efectos perjudiciales sobre el metabolismo óseo, tales como la osteoporosis son mucho menores con los
corticosteroides inhalados que en los de administración sistémica. Aunque no son concluyentes, algunos datos
sugieren que altas dosis de esteroides inhalados también pueden disminuir la formación de hueso y aumentar
la resorción. Algunos pacientes que reciben esteroides inhalados pueden estar en mayor riesgo de pérdida de
masa ósea en comparación con los individuos sanos.
Los ungüentos o cremas a base de fluticasona no deben aplicarse a los pezones o areolas de las mujeres en
periodo de lactancia; la ingestión de los corticosteroides tópicos por lactantes a través de esta ruta se ha
asociado con efectos sistémicos.

Al igual que con otros corticosteroides tópicos fluorados potentes, las cremas y ungüentos de fluticasona no
deben ser usados para tratar el acné vulgar, acné rosácea, o dermatitis perioral. La fluticasona puede agravar
estas condiciones.

No se recomiendan las preparaciones tópicas fluticasona para su aplicación en la cara. Se debe tener cuidado
para evitar el contorno de ojos, ya que se han reportado casos de discapacidad visual e hipertensión ocular con
corticosteroides tópicos.

Se debe tener cuidado al aplicar corticoides tópicos potentes a los ancianos, los pacientes con enfermedad
vascular periférica severa, o en áreas de atrofia de la piel. Pueden ocurrir ulceraciones o infecciones en zonas
de mala circulación debido a un adelgazamiento de la piel.

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo


La fluticasona se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han realizado estudios
adecuados y bien controlados sobre el uso de fluticasona durante el embarazo. En general, los corticosteroides
atraviesan la placenta, y los estudios en animales han demostrado algunos efectos teratogénicos con la
exposición sistémica o subdérmica. Los corticosteroides inhalados son a menudo preferibles a los
corticosteroides sistémicos cuando su uso no se puede evitar para el tratamiento del asma durante el embarazo.
Sin embargo, el uso de fluticasona durante el embarazo por cualquier vía debe evitarse a menos que el beneficio
terapéutico potencial justifique el riesgo añadido para el feto. Las mujeres con asma que quedan embarazadas
mientras estabilizan su tratamienton con inhalación de fluticasona deben discutir su manejo del asma con un
profesional de la salud calificado.

No se recomienda el uso de cremas y ungüentos con corticoides tópicos fluorados, como la fluticasona, durante
el embarazo.

Se recomendienda la máxima precaución en la administración de fluticasona a las mujeres que esten


amamantando a sus bebés. La mayoría de los corticoesteroides, incluyendo dosis fisiológicas de la prednisona,
se excretan en la leche materna en cantidades mínimas. La Academia Americana de Pediatría ha considerado
que por lo general los corticosteroides inhalados y orales equivalentes a dosis de prednisona de 20 mg/día o
menos son compatibles con la lactancia. La exposición del lactante a la fluticasona inhalada puede ser
minimizada siempre que la lactancia materna tenga lugar a las 4 horas después de una dosis.

INTERACCIONES: No se han comunicado interacciones de otros fármacos con la crema o pomada tópicas de
fluticasona.
La administración de ketoconazol, cuando se añade a un régimen existente de fluticasona por inhalación, resulta
en un aumento en las concentraciones medias de fluticasona, y la supresión de los niveles de cortisol en plasma.
La interacción puede ser debida a la inhibición del isoenzima 3A4 del citocromo P-450 por el ketoconazol, con
las posteriores disminuciones en el metabolismo de fluticasona por la misma isoenzima. Se debe tener
precaución cuando ketoconazol u otros inhibidores potentes del citocromo P-450 3A4 se prescriben con las
inhalaciones de fluticasona; los pacientes pueden necesitar ser observados por si aumentan los efectos
secundarios relacionados con los corticosteroides.
El riesgo de toxicidad cardíaca con isoproterenol en pacientes con asma parece aumentar con la administración
concomitante de corticosteroides o metilxantinas. Las infusiones intravenosas de isoproterenol en niños
asmáticos refractarios a dosis de 0,05 a 2,7 ug/kg/min, han causado un deterioro clínico, infarto de miocardio
(necrosis), insuficiencia cardíaca congestiva y muerte.
Las vacunas y toxoides inactivados o muertos no representan un peligro para las personas
inmunocomprometidas y generalmente se deben administrar como se recomienda para personas sanas. La
respuesta inmune a las vacunas de las personas inmunocomprometidas no es tan buena como la de las
personas sanas; pueden ser necesarias dosis más altas o reforzadoras más frecuentes aunque la respuesta
inmune todavía puede ser subóptima. Las vacunas de virus vivos no deben administrarse a pacientes
inmunocomprometidos debido a la potenciación de la replicación del virus y las reacciones adversas a los virus.
Los pacientes bajo tratamiento con corticosteroides en dosis altas no se deben exponer a otras personas que
hayan recibido recientemente la vacuna antipoliomielítica oral (OPV). La vacunación frente al sarampión, las
paperas y la rubéola (MMR) no está contraindicada para los contactos cercanos, incluidos los profesionales de
la salud, de los pacientes inmunocomprometidos. Puede estar indicada la inmunoprofilaxis pasiva con
inmunoglobulinas en las personas inmunocomprometidas en lugar de, o además de, la vacunación. Cuando se
exponen a una enfermedad prevenible por vacunación, como el sarampión, los niños severamente
inmunocomprometidos deben ser considerados susceptibles, independientemente de su historial de
vacunación.

REACCIONES ADVERSAS
La fluticasona presenta un riesgo relativamente bajo de supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA)
cuando se usa en las dosis recomendadas. Las dosis farmacológicas de fluticasona, administradas por períodos
prolongados pueden, sin embargo, dar lugar a insuficiencia suprarrenal. Los síntomas de hiperadrenocorticismo
(por ejemplo, el síndrome de Cushing) pueden ocurrir si las dosis recomendadas de fluticasona se exceden o
si los pacientes son particularmente sensibles a los efectos de la fluticasona.

La absorción sistémica de fluticasona ejerce un efecto de retroalimentación negativa sobre la pituitaria,


inhibiendo de este modo la secreción de adrenocorticotropina (ACTH). Esto resulta en una disminución en la
síntesis de los corticosteroides endógenos y andrógenos mediada por ACTH de la corteza suprarrenal. La
gravedad de la insuficiencia suprarrenal secundaria inducida por glucocorticoides varía entre los individuos y
es dependiente de la dosis, frecuencia, tiempo y vía de administración, y la duración de la terapia. Los pacientes
con supresión HPA requerirán dosis de corticosteroides aumentadas durante los períodos de estrés excesivo.

La supresión suprarrenal y la inhibición del crecimiento se han observado en algunos niños después de la
terapia con altas dosis de propionato de fluticasona. La inhibición del crecimiento se ha observado en ausencia
de evidencia de laboratorio de supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), lo que sugiere que la
velocidad de crecimiento es un indicador más sensible de la exposición de corticosteroides sistémicos en
pacientes pediátricos.

Con los corticosteroides inhalados por vía oral, la reducción media en la velocidad de crecimiento es de
aproximadamente un centímetro por año (rango 0,3 a 1,8 cm por año) y parece estar relacionada con la dosis
y la duración de la exposición. Los efectos a largo plazo de esta reducción en la velocidad de crecimiento,
incluyendo el impacto sobre la estatura adulta final, son desconocidos.

Para minimizar los efectos de los corticosteroides intranasales, cada paciente debe ajustarse a la dosis efectiva
más baja.

Las reacciones adversas más comunes que ocurren en > 1% de los pacientes tratados por fluticasona intranasal
incluyen epistaxis, ardor nasal, secreciones nasales sanguinolentas, dolor de cabeza, irritación nasal y picazón,
y faringitis. Otras reacciones adversas que ocurren en < 1% de los pacientes que tratados con fluticasona
intranasal incluyen bronquitis, mareo, lagrimeo (epífora), rinorrea, sequedad nasal congestión nasal, excoriación
nasal o úlcera, náuseas / vómitos, sinusitis, estornudos, urticaria, y xerostomía.

La perforación del tabique nasal es una complicación rara, pero grave de los esteroides intranasales.
Las reacciones adversas comunes a la inhalación oral de fluticasona incluyen faringitis (10-14%), congestión
nasal (8-16%), sinusitis (3-6%), disfonía (3-8%) y cefalea (17-22%). Esos efectos adversos que ocurren en el
1-3% de los pacientes tratados con fluticasona inhalada por vía oral incluyen artralgias, bronquitis, congestión
en el pecho, problemas dentales, diarrea, mareos, dismenorrea, dispepsia, fiebre, mareos, irritación ocular,
náuseas/vómitos, erupción exantema/ piel, rinalgia, y el trastornos del estómago.

La incidencia de reacciones adversas se incrementa con la administración de dosis diarias más elevadas. La
inmunosupresión local asociada con el uso de fluticasona inhalado puede manifestarse como un crecimiento
excesivo de hongos en la nariz, boca y garganta. La candidiasis oral (afta) es una reacción adversa bien
conocida de la terapia con esteroides por inhalación oral y se produce en el 2-5% de los pacientes tratados con
fluticasona inhalada. La incidencia puede ser correlacionada con la dosis diaria, y parece ocurrir con menos
frecuencia en los niños.

El uso de un dispositivo espaciador, la reducción de la frecuencia de uso, y el enjuagarse la boca después de


su uso se puede reducir al mínimo la incidencia de la candidiasis orofaríngea. [

Los tratamientos con corticosteroides inhalados se ha asociado con el desarrollo de cataratas en los adultos.
El riesgo de cataratas aumenta con la duración del tratamient y las dosis altas de los corticosteroides inhalados.
El mecanismo de formación de cataratas inducidas por corticosteroides es incierto, pero puede implicar la
interrupción de las bombas de sodio-potasio en el epitelio de la lente que conduce a accumulación de agua en
las fibras del cristalino y la aglutinación de las proteínas.

Las preparaciones tópicas de fluticasona pueden estar asociados con efectos adversos locales que incluyen
erupción acneiforme, dermatitis alérgica de contacto, foliculitis, hipertricosis, maceración de la piel, miliaria,
dermatitis perioral, prurito, infección secundaria, atrofia de la piel, hipopigmentación de la piel, estrías, y xerosis.
Otros efectos dermatológicos incluyen eritema, hiperestesia, púrpura, úlcera cutánea, telangiectasia y
vesiculación.

Puede desarrollarse tolerancia con el uso prolongado de formulaciones de corticosteroides tópicos. Esto puede
explicar las respuestas dramáticas observadas inicialmente por los pacientes al principio del tratamiento y una
disminución de la respuesta evidente con el tiempo. La tolerancia es reversible y puede ser atenuada por la
aplicación cíclica de cremas o ungüentos con períodos de reposo.

Las reacciones de hipersensibilidad con fluticasona son raras. Se han reportado urticaria y broncoespasmo con
el uso de la fluticasona inhalado. En casos raros, los pacientes tratados con fluticasona inhalada pueden
presentar eosinofilia y características clínicas de vasculitis, consistentes con el síndrome de Churg-Strauss, una
condición que a menudo aparece en los sujetos tratados con corticosteroides sistémicos. Casos similares se
han reportado con el uso de otros corticosteroides inhalados. Una relación causal con fluticasona aún no ha
sido establecida.