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    República de Colombia

    Enero 2014
    Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
    Cecilia De la Fuente de Lleras
    Dirección de Primera Infancia Versión 1 Página 1 de 2
    Formato 1A. Modulo complementario
    Niños y Niñas con discapacidad

    CATEGORIAS DE LA DISCAPACIDAD
    Leve o Independiente
    F18. ¿Le han diagnosticado
    al beneficiario SI NO ¿Grado de severidad de limitación? Moderado o semiindependiente
    discapacidad mental psicosocial?
    Severo o dependiente

    Leve o Independiente
    F19. ¿Le han diagnosticado
    al beneficiario SI NO ¿Grado de severidad de limitación? Moderado o semiindependiente
    discapacidad mental cognitiva?
    Severo o dependiente

    Leve o Independiente
    F20. ¿Le han diagnosticado
    al beneficiario SI NO ¿Grado de severidad de limitación? Moderado o semiindependiente
    discapacidad sensorial visual?
    Severo o dependiente

    Leve o Independiente
    F21. ¿Le han diagnosticado
    al beneficiario SI NO ¿Grado de severidad de limitación? Moderado o semiindependiente
    discapacidad sensorial auditiva?
    Severo o dependiente

    F22. ¿Le han diagnosticado Leve o Independiente


    al beneficiario
    SI NO ¿Grado de severidad de limitación? Moderado o semiindependiente
    discapacidad sensorial
    de gusto, olfato y tacto? Severo o dependiente

    Leve o Independiente
    F23. ¿Le han diagnosticado
    al beneficiario SI NO ¿Grado de severidad de limitación? Moderado o semiindependiente
    discapacidad de la movilidad?
    Severo o dependiente

    Leve o Independiente
    F24. ¿Le han diagnosticado
    al beneficiario SI NO ¿Grado de severidad de limitación? Moderado o semiindependiente
    discapacidad sistema?
    Severo o dependiente

    Leve o Independiente
    F25. ¿Le han diagnosticado
    al beneficiario SI NO ¿Grado de severidad de limitación? Moderado o semiindependiente
    discapacidad de voz y habla?
    Severo o dependiente

    Leve o Independiente
    F26. ¿Le han diagnosticado
    al beneficiario SI NO ¿Grado de severidad de limitación? Moderado o semiindependiente
    discapacidad de de piel, pelo y uñas?
    Severo o dependiente

    Página 1 de 2
    Prohibida la modificación o eliminación de cualquiera de las preguntas de este documento. Dichas modificaciones o eliminaciones pueden
    causar impactos en el uso y análisis de esta información.
    República de Colombia
    Enero 2014
    Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
    Cecilia De la Fuente de Lleras
    Dirección de Primera Infancia Versión 1 Página 2 de 2
    Formato 1A. Modulo complementario
    Niños y Niñas con discapacidad

    DESCRIPCIÓN DE LA DISCAPACIDAD

    F27. ¿Requiere ayuda de otra persona? SI NO F28. Describa la ayuda

    F29. ¿Requiere ayuda técnica? SI NO F30. ¿Cuenta con la ayuda técnica? SI NO

    F31. ¿Requiere terapia y/o F32. ¿Recibe atención en terapia


    SI NO SI NO
    rehabilitación? y/o rehabilitación?

    F33. Descripción de la terapia y/o


    F34. Nombre entidad atención
    rehabilitación

    INML

    Junta de calificación de invalidez


    F35. Entidad que certifica discapacidad
    IPS

    NO CERTIFICADO

    F36. En caso de que el niño o niña beneficiario se encuentra recibiendo atención en rehabilitación, ¿con qué frecuencia la recibe?

    Varias veces a la semana Una vez a la semana Cada quince días Una vez al mes

    F37. ¿Cuánto tiempo dura el desplazamiento hasta el sitio donde se recibe la atención en rehabilitación?

    Menos de 30 minutos Entre 30 minutos y una hora Más de una hora

    F38. ¿Quién es la persona encargada principalmente del cuidado del niño o niña con discapacidad?

    Padre Padrastro Hermano(a) Tío (a) Otro pariente


    No tiene parentesco (Vecina
    Madre Madrastra Hermanastro(a) Abuelo (a)
    o persona de la comunidad)

    F39. La persona encargada principalmente del cuidado del niño o niña con discapacidad, ¿Realiza algún otro tipo de actividad?
    Participar en actividades de recreación,
    Estudiar Cuidado de otros miembros de la familia
    arte o cultura

    Trabajar Madrastra Otro, Cuál?

    Página 2 de 2
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    causar impactos en el uso y análisis de esta información.

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