You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI 4 BRANTI RAYA


KECAMATAN NATAR
Alamat : Dusun Srirejo Kecamatan Natar Kab Lam-Sel Kode Post 35362

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/151/III.02.14/SD.35/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


1. Nama : Mimi Rahmawatie
2. NIP :-
3. NUPTK :-
4. NIK : 1801045504860009
5. Tempat / Tgl Lahir : Gisting, 15 April 1986
6. Pangkat / Gol Ruang :-
7. Status Kepegawaian : Guru Honor Sekolah
8. Jabatan : Guru Mapel Bahasa Lampung

Menyatakan ingin melakukan perubahan data berikut ini:


Sekolah Induk Lama Sekolah Induk Baru
NPSN : 69964233 NPSN : 10800140
Nama Sekolah : SMK IT KIMAJA Nama Sekolah : SDN 4 BRANTI RAYA
Jumlah Jam Mengajar : 24 Jam Jumlah Jam Mengajar : 24 Jam

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Branti Raya, 25 April 2019

Mengetahui:
Kepala Sekolah Induk Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

HERDAWATI,S.Pd MIMI RAHMAWATIE


NIP. 196204081984032006 NIP. -