You are on page 1of 40

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. N DENGAN MASALAH KEPERAWATAN HAMBATAN


PERTUKARAN GAS DENGAN DIAGNOSA CKD
DI RUANG RAJAWALI 6B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 30 Maret 2019 / 07.20 WIB
Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2019 / 02.30 WIB
A. Data Demografi
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. N
b. Usia : 48 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. No. Rekam Medik : C746734
f. Diagnosa Medis : CKD
g. Pendidikan : SMTA
h. Pekerjaan : Sopir pribadi
i. Alamat Rumah : Kemiri, Plumbon, Suruh, Semarang
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. P
b. Hubungan dg Klien : Anak
c. Usia : 24 Tahun
d. Agama : Islam
j. Alamat : Kemiri, Plumbon, Suruh, Semarang

B. Keluhan Utama

Tn. N mengatakan sesak napas.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. N mengatakan masuk RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan sesak nafas
pada tanggal 30 Maret 2019 jam 01.02 WIB. Pasien masuk melalui IGD. Tn. A
masuk ruangan post HD. Terpasang nasal kanul 4 ltr, infus RL 10tpm di tangan
kanan. Tn. N mengatakan sesak napasnya disebabkan terlambat menjalani HD.
Yn. N mengatakan rutin HD di rumah sakit Bhayangkara, namun saat itu ruang
HD di rumah sakit tersebut penuh sehingga Tn. N menguhubungi ambulan hebat
dan meminta diantar ke rumah sakit yang dapatmelakukan HD saat itu juga.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Tn. N mengatakan pada bulan Januari 2019 merasa kacapaian dan sesak
napas. Tn. N kemudian masuk IGD RS Elizabeth, di rumah sakit tersebut Tn. N
menjalani prosedur pemasangan double lumen dan dijadwalkan cuci darah
seminggu 2kali. Tn. N kemudian mencari rumah sakit yang dekat dengan
rumah untuk melakukan cuci darah dan memilih menjalani cuci darah di RS
Bahayangkara setiap hari Selasa dan Jumat. Tn. N mengatakan bahwa dirinya
memiliki kebiasaan minum kopi, terkadang begadang, dan merokok 1 bungkus
sehari.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tn. N mengatakan bahwa keluarganya terdapat riwayat darah tinggi dan


jantung. Istri Tn. N mengalami stroke. Orang tua Tn. N meninggal karena sakit
jantung dan stroke. Orang tua dari pihak istri meninggal karena darah tinggi dan
kanker.

4. Genogram
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: klien/ Tn. A
: garis pernikahan
: garis keturunan
: tinggal serumah

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Parameter Sebelum sakit Saat sakit

Pola emosional Tn. N mengatakan Tn. N mengatakan selama


sebelum sakit dirinya sakit tidak ada masalah
bisa mengontrol emosi dengan emosinya
dengan baik
Ideal diri Tn. N mengatakan Tn. N mengatakan dirinya
menikmati menjadi ingin segera sembuh dan
seorang ayah dan ingin segera pulang ke rumah
membahagiakan anak-
anaknya
Harga diri Tn. N mengatakan Tn. N mengatakan
dirinya percaya diri dan percaya diri dan tidak
tidak malu akan malu akan dirinya.
dirinya.
Identitas diri Klien mengatakan Klien mengatakan sadar
sadar bahwa dirinya bahwa dirinya seorang
seorang laki-laki yang laki-laki yang sudah
sudah menikah dan menikah dan memiliki
memiliki anak anak

Peran diri Klien mengatakan Klien mengatakan bahwa


bahwa dirinya adalah dirinya adalah seorang
seorang suami dan ayah suami dan ayah. Perannya
yang mencari nafkah terganggu karena dirinya
untuk membuhi di rawat di rumah sakit
kebutuhan
Gambaran diri Klien mengatakan Tn. N mengatakan bahwa
bahwa ia memang saat ini edua tangan dan
sedikit berisi. kakinya bengkak.

E. RIWAYAT SPIRITUAL
Sebelum Sakit :
Tn. N mengatakan bahwa dirinya seorang muslim yang taat menjalankan shalat
lima waktu, dan Tn. N dapat melakukan Ibadah dengan baik dan lancar.
Saat Sakit :
Tn. N mengatakan bahwa ibadahnya terganggu saat sakit. Tn. N mengatakan
walaupun terganggu tapi masih bisa beribadah di atas tempat tidur nya

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien terlihat baik, lemas, dan terlihat terihat sesak serta terpasang nasal kanul 3
lpm.
2. Kesadaran
Composmentis GCS 15 (E4M6V5)
3. Tanda-tanda vital
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 62 x/menit
RR : 24 Xmenit
0
Suhu : 36.8 C
SpO2 : 99 %

4. Head to toe
a. Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi :
- Kepala : bentuk mesosephal, kontur muka simetris, penyebaran rambut
tidak merata, rambut tipis, rambut terlihat bersih, warna rambut hitam,
tidak terdapat lesi
- Telinga : telinga kanan dan kiri simetris, berwarna sawo matang, , lesi (-),
edema (-), dan serumen (-), tidak terdapat gangguan pendengaran.
- Mata : mata kanan dan kiri klien simetris, tidak terdapat hematom, lesi
di sekitar mata (-), refleks berkedip normal, konjungtiva mata kanan dan
kiri anemis (+), sklera ikterik (-), pupil kanan kiri isokor, refleks pupil
normal, dan pergerakan bola mata normal.
- Hidung : kulit hidung berwarna sawo matang, lesi disekitar hidung (-),
pembengkakan (-), massa (-), nafas cuping hidung (-), dan lubang hidung
simetris,
- Mulut : bentuk simetris, mukosa tampak kering,

Palpasi :
- Kepala : tidak terdapat nyeri tekan pada wajah dan tidak terdapat massa
pada area wajah dan kepala
- Telinga : tidak terdapat nyeri tekan dan massa
- Mata : tidak terdapat nyeri tekan pada mata kiri dan kanan, tidak teraba
massa pada mata kanan dan kiri
- Hidung : tidak terdapat nyeri tekan dan massa pada hidung
- Mulut : tidak terdapat nyeri tekan

b. Leher
Inspeksi : Refleks menelan klien baik, terdapat lesi (-), massa/benjolan (-),
bentuk simetris
Palpasi : Nyeri tekan pada kelenjar tiroid (-), massa (-)

c. Paru dan Dada


Inspeksi : Lesi (-), retraksi intercosta (-), adanya massa/benjolan (-),
pergerakan dada terlihat simetris, sesak napas (+), penggunaan otot bantu
napas (-)
Palpasi : Pergerakan dada simetris, nyeri tekan dan benjolan (-),suara paru
kiri lebih redup di SIC V.VI kebawah saat pengkajian taktil fremitus
Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada lapang paru kanan, paru-paru kiri
redup
Auskultasi : Bunyi napas vesikular melemah di lapang paru kiri
d. Jantung
Inspeksi : Bentuk datar dan simetris pada kedua sisi, pulsasi apeks cordis
nampak pada ICS V midklavikularis sinistra.
Palpasi : Pulsasi teraba di ICS V midklavikularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung normal:
- Batas jantung kanan atas : ICS II parasternalis dextra
- Batas jantung kiri atas : ICS II parasternalis sinistra
- Batas jantung kanan bawah : ICS IV parasternalis dextra
- Batas jantung kiri bawah : ICS V midklavikularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar suara bising
jantung dan gallop
e. Abdomen
Inspeksi : Bentuk menggembung/Asites, simetris, lesi (-), mengembang saat
inspirasi dan mengempis saat ekspirasi.
Auskultasi : Bising usus 8 x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (-), masa feses yang mengeras (-), pembesaran hati (-)
Perkusi : Terdengar bunyi timpani pada semua regio abdomen
f. Anus dan Genital
Klien tidak menginginkan bagian anus dan genitalia terkaji.
g. Ekstremitas Atas (Pre)
Indikator Kanan Kiri
Movement Maksimal, mandiri Maksimal, mandiri
Massa Tidak ada Tidak ada
Lesi Tidak ada Tidak ada
Deformitas tulang Tidak ada Tidak ada
ATAS

Akral Hangat Hangat


Oedem Ada Ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
EKSTREMITAS

CRT < 2 detik < 2 detik


Kekuatan otot 5 5
Movement Maksimal, mandiri Maksimal, mandiri
Massa Tidak ada Tidak ada
Lesi, luka Tidak ada Tidak ada
Deformitas tulang Tidak ada Tidak ada
BAWAH

Akral Hangat Hangat


Oedem Ada Ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Kekuatan otot 5 5
Skala kekuatan otot
Tingkat Kategori
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas
kontraksi dengan observasi atau palapsi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeleminasi
grativitasi
3 Pergerakan aktih hanya melawan grativitasi dan tidak
melawan tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya
kelelahan otot (kekuatan otot normal)
Skala mobilitas
tingkat Kategori
1 Betul betul immobile (tidak bergerak sama sekali) : sama
sekali tidak membuat pergerakan kecil tubuh atau posisi
ekstrimitas tanpa bantuan
2 Sangat terbatas :kadang kadang membuat sedikit
perubahan tubuh atau posisi eksterimitas, namun tidak
mampu memuat perubahan yang sering atau signifikan
tanpa bantuan.
3 Sedikit terbatas : membuat perubahan tubuh atau posisi
eksterimitas yang sering walaupun sedikit tanpa bantuan.
4 Tidak ada keterbatasan : dapat membuat perubahan
posisi yang besar dan sering tanpa bantuan

G. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA


1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Saat pengkajian:
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri √ 0 : Tergantung orang lain
(grooming) 1 : Mandiri
Berpakaian (dressing) √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) √ 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) √ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer √ 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas √ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet √ 0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi
beberapa hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga √ 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 13 (Ketergantungan ringan)
Sumber: Dewi, Sofia Rosma 2014 Buku Ajar Keperawatan Geriatrik
Yogyakarta: Deepublish
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
Keterangan:
Klien termasuk ketergantungan ringan dengan skore 13.
Skor Resiko Jatuh
Tanggal
Penilaian Resiko Jatuh Score 30/03 31/03/ 1/04/ 2/04/
/2019 2019 2019 2019
Riwayat Jatuh satu kali 25 0 0 0 0
Jatuh : atau lebih dalam
Kecelakaan kurun waktu 6
Kerja atau bulan terakhir
Rekreasional
SKOR RESIKO JATUH

Diagnosis sekunder 0 0 0 0 0
Benda disekitar, 30 0 0 0 0
kursi, dinding,
Alat Bantu dll
Kruk, tongkat, 15 0 0 0 0
tripod, dll
Terapi intra vena kontinyu / 20 20 20 20 20
Heparin / Pengencer Darah
Gangguan/ 20 0 0 0 0
Bedrest/ Kursi
Gaya
Roda
berjalan
Lemah 10 0 0 0 0
Normal 0 0 0 0 0
Agitasi/ konfusi 15 0 0 0 0
Status Mental
Dimensia 15 0 0 0 0
SKOR TOTAL 20 20 20 20
Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah RT/ RT/ RT/ RT/
penilaian RS/ RS/ RS/ RS/
Lingkari bila klien Bed Rest Total RR RR RR RR
Bed rest total bergantung pada perawat
sepenuhnya
(Resiko Tinggi/ RT + Bed rest total = Resiko
Rendah/ RR)
Dokter meminta untuk pencegahan resiko
jatuh + nilai skor berapapun = RT
Interpretasi The Morse Fall Scale (MFS)
Resiko tinggi : 45 atau lebih
Resiko sedang : 25 – 44
Resiko rendah : 0 – 24
Keterangan : klien mendapat skore 20 dengan resiko jatuh rendah

2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit


Hygiene Sebelum sakit Saat sakit
Mandi Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit mandi 2x belum mandi dari awal
sehari pada pagi dan sore masuk RS
hari.
Ganti baju Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit biasanya mengganti baju satu
ganti baju 2x sehari saat kali sehari karena
sesudah mandi. tangan di pasang selang
infus
Rambut Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit biasa semenjak masuk rumah
kramas sekali sehari. sakit belum keramas.
Gosok gigi Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit gosok gigi belum menggosok gigi
2x sehari saat pagi dan dari awal masuk rumah
sore hari. sakit
Kulit Klien mengatakan Klien mengatakan saat
sebelum sakit dalam hal sakit kulit terasa kering
merawat kulit cukup dan sedikit kasar
mandi yang bersih
dengan sabun.
Gatal Klien mengatakan Klien mengatakan saat
sebelum sakit tidak punya sakit merasa gatal dan
riwayat gatal-gatal karena merasa tubuhnya kering
suatu penyakit dan kasar

,./.
3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Parameter Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit tidur selama dirawat di
sekitar 6-7 jam setiap RSDK tidur selama 4
hari. jam
Kualitas Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit tidur 6-7 selama dirawat di
jam cukup dan bisa RSDK tidur tidak
membuat tubuh segar. nyenyak karena tidak
nyaman dan terkadang
sesak
Gangguan Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit jarang selama dirawat di
memiliki gangguan RSDK terganggu
sebelum tidur. tidurnya karena sesak
napas, bising, dan panas
Obat-obatan Klien mengatakan Klien mengatakan saat
sebelum sakit tidak sakit tidak
mengonsumsi obat- mengonsumsi obat-
obatan untuk membantu obatan untuk membantu
tidur. tidur.

4. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan


Nutrisi

Saat Pengkajian
A (Antropometri) BB = 65 kg; TB = 170cm; IMT = 22,5 (ideal)
B (Biokimia) (Hasil Pemeriksaan Lab)
LDH = 582 U/L (Tinggi)
Glukosa sewaktu = 65 mg/dL (Rendah)
Total protein 4.4 g/dL (Rendah)
Hemoglobin = 6.4 g/dL (Rendah)
Hematokrit = 19.6 % (Rendah)
Eritrosit = 2.15 10^6/uL (Rendah)
Ureum = 64 mg/dL (Tinggi)
Kreatinin = 4.9 mg/dL (Tinggi)
C (Clinic) Klien tidak mengalami penurunan berat badan yang drastis,
konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), mata rabun (-),
stomatitis dan glositis, mual muntah (-), anemia (+), dan
gondok (-), mata cekung (-)
D (Diet) Diet rendah garam, diet ureum 1800 kkcl, rendah protein
1gr/kgbb

Cairan/ 8jam
Input Output
Infus : 500 cc BAK : 300 cc
Makan : 300 cc BAB : 100 cc
Minum : 300 cc IWL : 975
Syringe Pump : 50 cc Jumlah: 1375cc/24 jam
Darah : 200 cc
Jumlah : 1350cc/24 jam
Keterangan:
BC/24 jam = Output – Input = 1375-1350 = 25
5. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit: Klien mengatakan sebelum sakit bernapas normal
menggunakan hidung tanpa menggunakan alat bantu pernapasan.
Sesudah sakit: Klien mengatakan saat sesak napas, menggunakan alat bantu
pernapasan nasal kanul 3 lpm

6. Kebutuhan Eliminasi
a. BAB
Parameter Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Frekuensi Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit BAB 1x selama di rawat di RSDK
sehari di pagi hari BAB 1 hari sekali
atau sore hari.
Jumlah Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit jumlah selama di rawat di RSDK
BAB tidak terlalu BABnya cenderung sakit
banyak dan tidak yaitu100 cc
sedikit.
Konsistensi Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit feses selama di rawat di RSDK
berbentuk lunak dan BABnya lunak
tidak keras.
Warna Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit feses selama di rawat di RSDK
berwarna kuning BABnya kuning
kecoklatan kecoklatan
Bau Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit selama di rawat di RSDK
BABnya berbau khas BABnya berbau khas
Darah Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada

b. BAK
Parameter Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Frekuensi Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit BAK selama di rawat di RSDK
sebanyak 2-3 kali BAK sebanyak 3-4 kali
sehari. sehari.
Jumlah Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit BAK selama di rawat di RSDK
sebanyak 200-300 cc BAK sebanyak ± 300-
per hari. 500cc per hari.
Konsistensi Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit urin selama di rawat di RSDK
cair dan berwarna urin terlihat cair dan
pekat. berwarna pekat.
Warna Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit urin selama di rawat di RSDK
berwarna kuning tua. urin berwarna kuning tua
Bau Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit urin selama di rawat di RSDK
berbau seperti bau urin berbau seperti bau
khas urin khas urin
Darah Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit urin selama dirawat di RSDK
tidak bercampur urin tidak bercampur
darah. darah.
Keluhan Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit tidak selama di rawat di RSDK
merasakan keluhan tidak mengalami keluhan
selama BAK. saat BAK.

7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif


Persepsi Sensori
a. Penglihatan
Klien mengatakan masih dapat melihat benda yang jauh maupun dekat
dengan jelas, dapat membedakan cahaya terang maupun redup, dan juga
warna-warna. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
b. Pendengaran
Klien masih dapat mendengar dengan jelas baik itu bisikan maupun suara
yang keras
c. Penciuman
Klien masih dapat mencium berbagai macam bau baik wangi maupun
busuk
d. Pengecapan
Klien mengatakan masih dapat membedakan rasa asin, manis, dan pahit.
e. Perabaan
Klien dapat membedakan tekstur suatu benda dan menilai panas atau
dingin
Kognitif
Tn. N dapat menyebutkan dengan benar tempat dan orang disekitanya,
Orientasi dengan lingkungan sekitar baik. Daya ingat klien masih berfungsi
dengan baik dan kemampuan berbahasa Tn. N baik. Klien dapat
menyebutkan nama, pekerjaan dan anggota keluarganya. Kemampuan
ingatan Tn. N masih baik, Klien dapat menjelaskan kronologi terkait
munculnya kondisi yang dialami kemudian klien juga menjelaskan perawatan
yang di dapatkan selama dirumah sakit kariadi.
8. Kebutuhan Termoregulasi
- Sebelum sakit: klien mengatakan saat merasa panas biasanya
menggunakan kipas angin sedangkan saat kedinginan memakai pakaian
lengan panjang dan selimut untuk menghangatkan badan.
- Selama sakit: Klien mengatakan saat siang maupun malam hari sering
merasa panas dan gerah di RSDK sehingga klien menggunkan tipas
angin kecil. Klien juga mengatakan apabila dingin memakai selimut.
Akral teraba hangat, suhu tubuh klien 36.8 0 C

9. Kebutuhan Konsep Diri


PARAMETER SAAT PENGKAJIAN
Gambaran diri Klien menyadari saat ini mengalami bengkak di kedua tangan
dan kaki.

Citra diri Klien mengatakan dirinya ingin segera sembuh dan segera
pulang ke rumah

Identitas diri Klien mengatakan sadar bahwa dirinya seorang laki-laki


berusia 48 tahun yang sudah menikah dan memiliki anak.

Ideal diri Klien mengatakan percaya diri dan tidak malu akan dirinya

Harga diri Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang suami dan
ayah. Perannya terganggu karena dirinya di rawat di rumah
sakit

10. Kebutuhan Stress Koping


Sebelum sakit : klien mengatakan hal-hal yang dapat membuatnya stres
apabila memiliki masalah dan biasanya mengatasinya dengan refreshing
bersama keluarga dan teman-temannya.
Selama sakit :
Klien mengatakan selama sakit mengalami kecemasan terkait tindakan medis
yang akan diterima selama di rawat di rumah sakit.

Pengkajian Ansietas (Hamilton Scale for Anxiety/HARS)


No Pernyataan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas: √
cemas, firasat buruk, takut akan pikiran
sendiri, mudah tersinggung
2 Ketegangan:
merasa tegang, lesu, tak bisa istirahat

tenang, mudah terkejut, mudah
menangis, gemetar, gelisah
3 Ketakutan:
pada gelap, pada orang asing, ditinggal

sendiri, pada binatang besar, pada
keramaian lalu lintas, pada kerumunan
orang banyak
4 Gangguan Tidur:
sukar masuk tidur, terbangun malam
hari, tidak nyenyak, bangun dengan √
lesu, banyak mimpi-mimpi, mimpi
buruk, mimpi menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan:

sukar konsentrasi, daya ingat buruk
6 Perasaan Depresi:
hilangnya minat, berkurangnya
kesenangan pada hobi, sedih, bangun √
dini hari, perasaan berubah-ubah
sepanjang hari
7 Gejala Somatik (Otot):
sakit dan nyeri di otot-otot, kaku,

kedutan otot, gigi gemerutuk, suara
tidak stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik):
tinitus, penglihatan kabur, muka merah

atau pucat, merasa lemah, perasaan
ditusuk-tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler:
takikardi, berdebar, nyeri di dada,
denyut nadi mengeras, perasaan √
lesu/lemas seperti mau pingsan, detak
jantung menghilang (berhenti sekejap)
10 Gejala Respiratori:
rasa tertekan atau sempit di dada,

perasaan tercekik, sering menarik napas,
napas pendek/sesak
11 Gejala Gastrointestinal:
sulit menelan, perut melilit, gangguan
pencernaan, nyeri sebelum dan sesudah
makan, perasaan terbakar di perut, rasa

penuh atau kembung, mual, muntah,
buang air besar lembek, kehilangan
berat badan, sukar buang air besar
(konstipasi)
12 Gejala Urogenital:
sering buang air kecil, tidak dapat
menahan air seni, amenorrhoe,

menorrhagia, menjadi dingin (frigid),
ejakulasi praecocks, ereksi hilang,
impotensi
13 Gejala Otonom:
mulut kering, muka merah, mudah
berkeringat, pusing, sakit kepala, bulu- √
bulu berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara:
gelisah, tidak tenang, jari gemetar, kerut
kening, muka tegang, tonus otot √
meningkat, napas pendek dan cepat,
muka merah
TOTAL: 6 (kecemasan ringan)
Keterangan:
<17 indicates mild severity
18–24 mild to moderate severity and
25–30 moderate to severe

11. Kebutuhan Seksual-Reproduksi


Tidak terkaji
12. Kebutuhan Komunikasi-Informasi tentang kesehatan
Sebelum sakit: Klien mengatakan sebelum sakit mendapat informasi tentang
kesehatan internet atau televisi atau apabila lagi sakit dan periksa ke dokter.
Selama sakit: Klien mengatakan informasi tentang kesehatan selama sakit
didapat dari perawat yang merawat di Ruang Rajawali 6B.

13. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual


Sebelum sakit: klien mengatakan biasanya hanya berekreasi bersama
keluarga. Klien memenuhi kebutuhan spiritualnya dengan solat 5 waktu dan
berdoa kepada Allah.
Selama sakit: Klien mengatakan selama sakit tidak bisa berekreasi dan hanya
bisa berdoa tidak bisa sholat.

14. Kebutuhan Aman Nyaman


Sebelum sakit: klien mengatakan merasa aman ketika semua dilakukan
dengan hati-hati dan merasa nyaman ketika bersama keluarga.
Selama sakit: klien mengatakan merasa aman karena ada keluarganya juga
dan karena perawat disini selalu menjaganya.

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Sabtu, 30 Maret 2019

HEMATOLOGI

Hemoglobin 6.4 g/dL 13 – 16 L

Hematokrit 19.6% 40 – 54 L

Eritrosit 2.15 106/uL 4.4 – 5.9 L

MCH 29.8pg 27 – 32

MCV 91.2 fL 76 – 96

MCHC 32.7 g/dL 29 – 36

Leukosit 8.3 x 103/uL 3.6 – 11

Trombosit 396 x 103/uL 150 – 400


RDW 13.9 % 11.6 – 14.8

MPV 9.1 fL 4 – 11

KIMIA KLINIK

Kolestrol total 200 mg/dL < 200

Trigliserid 108 mg/dL < 150

HDL Kolesterol 38 mg/dL 40-60 L

LDL Direk 121 mg/dL 0 - 100 H

Ureum 64 mg/dL 15-39 H

Kreatinin 4.9 mg/dL 0.60 -1.30 H

ELEKTROLIT

Natrium 139 mmol/L 136 – 145

Kalium 3.9 mmol/L 3.5 – 5.1

Chloride 105 mmol/L 98 – 107

Minggu, 31 Maret 2019

KIMIA KLINIK

LDH 582 U/L 120 - 246 H

SEKRESI
EKSKRESI
Phisis

Warna Kuning muda

Kekeruhan Jernih

Tes Rivalta -/(negative)

Kadar protein 0.54 gr/dl 1.5 -4.5

Sel Lekosit

MN 64/mmk

PMN 10/mmk 2-7


Glukosa 116 mg/dL

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 65 mg/dL 80-180 L

LDH 582 U/dL 120-245 H

Total Protein 4.4 g/dL 6.4-8.2 L

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10 g/dL 13 – 16 L

Hematokrit 30.3% 40 – 54 L

Eritrosit 3.57 106/uL 4.4 – 5.9 L

MCH 28 pg 27 – 32

MCV 84.9 fL 76 – 96

MCHC 33 g/dL 29 – 36

Leukosit 8.3 x 103/uL 3.6 – 11

Trombosit 359 x 103/uL 150 – 400

RDW 14.8 % 11.6 – 14.8

MPV 8.9 fL 4 – 11

KIMIA KLINIK

Ureum 81 mg/dL 15-39 H

Kreatinin 5.6 mg/dL 0.60 -1.30 H

ELEKTROLIT

Natrium 139 mmol/L 136 – 145

Kalium 3.3 mmol/L 3.5 – 5.1 L

Chloride 106 mmol/L 98 – 107


Foto thoraks
 Gambaran Edema plmonal
 Efusi pleura dupleks
H. TERAPI
Jenis Dosis Rute Indikasi dan Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping
Terapi
NaCl 0.9% 8 tpm IV - Penggantian cairan isotonic plasma - Hiperhidrasi - Hipernatremia
- Kekurangan atrium dan klorida - Hipernatremia - Gangguan fungsi
- Alkalosis hipokloremik - Hipokalemia ginjal
- Larutan pengantar untuk pengobatan - Kondisi asidosis - Aldosteronisme
tambahan - Hipertensi - Kerusakan pada otak
- Kelebihan glukosa
saat pemberan
makanan parenteral
Cedocard 1.8 cc/jam IV - Terapi Angina Pektoris, - Hipotensi, - sakit kepala,
(Syringe - Pencegahan serangan angina pada - Syok kardiogenik, - Mual dan
pump) penyakit koroner khronik, - Anemia berat. - Hipotensi postural
- Angina paska Infark Miokard,
- Gagal Jantung
Amlodipin 10 mg/24 PO - Hipertensi, Hipersensitif terhadap - Merasa lelah atau
jam - Iskemia Miokardial, dihidropiridin pusing.
- Angina - Jantung berdegup
kencang.
- Merasa mual dan
tidak nyaman di
bagian perut.
- Pergelangan kaki
membengkak.
Furosemid 40 mg/12 IV - Edema akibat gangguan Jantung, Hati, - Gagal ginjal akut - Hipokalemia
jam Ginjal, dg anuria, - peningkatan kadar
- Edema perifer akibat obstruksi mekanik - Koma hepatik, asam urat dan kadar
atau insufisiensi vena dan hipertensi. hipokalemia, gula darah
hiponatremia & - mual, muntah, nafsu
atau hipovolamia makan
dg atau tanpa menurun, iritasi
hipotensi. pada mulut dan
- Gangguan fungsi lambung, dan diare.
ginjal atau hati -

CaCo3 500 mg/8 PO - Maag dan mengatasi asam lambung - Hipersensitivitas - Anorexia
jam berlebih - Hiperkalsemia - Sembelit
- Batu ginjal - Perut kembung
- Hipofosfatemia - Mual
- Suspek toksisitas - Muntah
digoxin - Hiperkalsemia
- - Hipofosfatemia
(kadar fosfat di darah
yang rendah
akibatnya tingginya
kadar kalsium di
darah)
- Sindrom susu-alkali
Asam folat 1 mg/24 PO - Anemia megaloblastik dan makrositik - Pasien dengan - Pemakaian dosis
jam akibat defisiensi asam folat anemia perniciosa besar dapat
- Keadaan meningginya kebutuhan asam menyebabkan urine
folat berwarna
- Keadaan yang membutuhkan suplemen
asam folat
Ranitidine 50 mg/12 IV - Tukak lambung dan tukak duodenum, - Penderita yang - Takikardi (jarang),
jam refluks esofagitis, dispepsia episodik diketahui - Agitasi,
kronis, tukak akibat AINS, tukak hipersensitif - Gangguan
duodenum karena H.pylori, terhadap ranitidin penglihatan,
sindrom Zollinger-Ellison, kondisi lain - Alopesia,
dimana pengurangan asam lambung - Nefritis interstisial
akan bermanfaat. (jarang sekali)
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISIS DATA
Nama Klien : Tn. N
No. Rekam Medik : C66374
Ruang Rawat : Rajawali 3A
No. Data Masalah Etiologi
1 Do : Hambatan pertukaran gas Ketidakseimbangan vetilasi-
- TD : 160/90 mmHg (00030) perfusi
- Nadi : 62 x/menit
- RR : 24x/menit
- pH darah : 7,37 (Low)
- SaO2: 47,5%(Low)
- PaO2: 31,3 mmHg(Low)
- PaCO2: 36 mmHg
- HCO3: 21 mEq(Low)
- Klien terlihat sesak saat bernapas
- Klien terpasang nasal kanul 3 lpm

Ds :
- Klien mengatakan kesulitan bernafas
apabila tidak memakai bantuan oksigen
2 Do: Penurunan Curah jantung Perubahan pre-load
- Bunyi napas tambahan : Ronki (00029)
- TD : 160/90 mmHg
- Klien terlihat sesak saat bernapas
- BAK : ±400 cc
- Hasil foto thoraks : Edema ulmonal
- Edema pada kedua tangan dan kaki
Ds:
- Klien mengatakan sesak saat bernapas
- Klien mengeluh lemas
- Klien mengatakan hanya BAK 2-3 kali
sehari
3 Do : Nyeri akut Agen injuri
- Klien mendapatkan tindakan medis pungsi (00132)
pleura untuk mengeluarkan cairan
sebanyak 800cc
Ds :
- Pengkajian nyeri PQRST
P : Klien mengatakan nyeri setelah
tindakan pungsi pleura, terasa saat
beraktifitas
Q : Klien mengatakan nyeri seperti di
tusuk – tusuk
R : Klien mengatakan nyeri di bekas
pungsi pleura (linea aksilaris anterior atau
linea midaksilaris)
S : Klien mengatakan nyeri pada skala 4
T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul
-
4 Do: Kelebihan volume cairan Gangguan mekanisme regulasi
- Kedua kaki dan tangan klien terlihat (00026)
bengkak
- Klien mengalami Efusi Pleura
- Asites pada abdomen
- Ureum = 64 mg/dL (Tinggi)
- Kreatinin = 4.9 mg/dL (Tinggi)
- Balance cairan : 25 cc
Input
Infus : 600 cc
Makan : 300 cc
Minum : 300 cc
Syringe Pump : 50 cc
Darah : 200 cc
Jumlah : 1450cc/24 jam
Output
BAK : 400 cc
BAB : 100 cc
IWL : 975
Jumlah: 1475cc/24 jam
Hasil foto rontgen :Efusi pleura duplex
Ds :
- klien mengatakan buang air kecil sedikit,
hanya 2-3 kali sehari
- Klien mengatakan kedua tangan dan kaki
bengkak
-
5 Ds: Intoleran aktivitas Masalah Sirkulasi
- TD : 160/90 mmHg (00092)
- Klien terlihat sesak saat bernapas
- Klien terpasang nasal kanul 3 lpm
Do :
- Klien mengatakan merasa sesak
- Klien mengeluh lemas ketika banyak
melakukan aktifitas
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. N
No. Rekam Medik : C679374
Ruang Rawat : Rajawali 6B
No. Dx Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi
(Kode Nanda)
1. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan vetilasi perfusi 30 Maret 2019

2. Penurunan curah jantung berhubungan denga perubahan preload 30 Maret 2019

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri 30 Maret 2019

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah 30 Maret 2019

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan masalah sirkulasi 30 Maret 2019


III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Airway Management
jam diharapkan hambatan pertukaran gas dapat 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Monitor respirasi dan status O2
1. Mendemonstrasikan peningkatan 3. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat otot supraclavicular dan intercostal
2. Memelihara kebersihan paru paru dan 4. Monitor suara nafas
bebas dari tanda tanda distress
5. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
pernafasan, tidak ada sianosis dan
dyspneu 6. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
3. Tanda tanda vital dalam rentang normal tambahan
4. AGD dalam batas normal 7. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
1
8. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
Terapi Oksigen
1. Pertahankan jalan nafas yang paten
2. Atur peralatan oksigenasi
3. Monitor aliran oksigen
4. Pertahankan posisi pasien
5. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
6. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

- Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4 x 24 Cardiac Care


jam diharapkan penurunan cuah jantung dapat - Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
2 teratasi dengan kriteria hasil : - Monitor status kardiovaskuler
1. Tanda Vital dalam rentang normal - Monitor status pernafasan
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) - Monitor balance cairan
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada - Monitor adanya perubahan tekanan darah
kelelahan - Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak - Monitor toleransi aktivitas pasien
ada asites - Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
-
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor bunyi jantung
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Manajemen nyeri (1400)
jam diharapkan nyeri yang dirasakan pasien 1. Monitor nyeri secara komprehensif meliputi karakteristik, lokasi, durasi,
dapat terkontrol dengan kriteria hasil: frekuensi, dan kualitas nyeri
1. Tingkat nyeri pasien berkurang dari skala 5 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal (keadaan umum, ekspresi wajah,
menjadi 2 (rentang skala 0-10) perilaku) mengenai nyeri
2. Pasien tidak tampak menunjukkan perilaku 3. Monitor tanda-tanda vital pasien
non verbal menahan nyeri (ekspresi wajah 4. Kaji faktor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri pasien
meringis, gelisah, banyak bergerak) Terapi relaksasi (6040)
3. Pasien dapat menerapkan teknik 1. Jelaskan manfaat teknik nonfarmakologi (terapi dzikir) untuk mengurangi
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri nyeri
4. Pasien dapat melaporkan nyeri terkontrol 2. Tunjukkan dan praktikkan teknik nonfarmakologi pada pasien
3. Minta pasien untuk mengulang teknik nonfarmakologi yang telah diajarkan
4. Anjurkan pasien untuk menerapkan teknik nonfarmakologi ketika mengalami
nyeri
5. Evaluasi bersama pasien mengenai efektivitas tindakan pengontrolan nyeri
teknik nonfarmakologi dengan teknik nonfarmakologi

Pemberian analgesik (2210)


1. Kolaborasi pemberian analgesik yang sesuai untuk pasien, dosis dan rute
pemberian
2. Monitor pemberian analgesik pada pasien
4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4 x 24 Fluid Management:
jam diharapkan kelebihan volume cairan dapat 1. Pertahankan intake dan output secara akurat
teratasi dengan criteria hasil 2. Kolaborasi dalam pemberian diuretic dan pungsi pleura
1. Terbebas dari edema, efusi, anaskara 3. Atur dalam pemberian produk darah (platelets dan fresh frozen plasma)
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada 4. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, TD ortostatik, dan
dyspneu/ortopneu keadekuatan dinding nadi)
5. Monitor hasil laboratorium yang berhubungan dengan retensi cairan
(peningkatan kegawatan spesifik, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan
peningkatan osmolalitas urin)
6. Monitor TTV
7. Monitor tanda edema
5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4x24 Terapi aktivitas(4310)
jam menit, klien dapat mentoleransi aktivitas 1. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas dan tentukan apakah penyebab dari
dengan kriteria hasil : fisik, psikis/motivasi.
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa 2. Kaji kesesuaian aktivitas dan istirahat klien sehari-hari.
disertai peningkatan tekanan darah, nadi 3. Meningkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat
dan RR perubahan posisi, berpindah, dan perawatan diri.
2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari 4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi
(ADLs) secara mandiri aktivitas.
5. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi seperti mual, pucat,
pusing, gangguan kesadaran, dan tanda-tanda vital.
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
6. Monitor pola tidur dan lamanya
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Jam Dx Tindakan Keperawatan Hasil (EvaluasiFormatif) TTD
Keperawata
n
SHIFT SABTU, 30 ANIS
PAGI MARET
2019
SHIFT DESVI
SIANG
30 Maret Hambatan 22.00 Memonitor respirasi dan status O2 S: Klien mengatakan sesak napas Kris
2019 pertukaran WIB O: SpO2 : 98%, RR: 28x/m, terlihat penggunaan otot bantu
gas napas na
berhubungan
dengan 22.15 - Memonitor aliran oksigen S: Klien mengatakan aliran oksigen sudah cukup dan nyaman Kris
Ketidakseim WIB - Mempertahankan posisi pasien dengan posisi yang sekarang
bangan O: terpasng nasal kanul 3 lpm, klien berada di tempat tidur na
vetilasi dengan posisi semi fowler
perfusi
Penurunan 21.30 Mengatur periode latihan dan istirahat untuk S: Klien mengatakan bisa istiraahat saat kondisi ruangan Kris
curah jantung WIB menghindari kelelahan sudah tenang
berhubungan O: - na
dengan 22.15 Memonitor toleransi aktivitas pasien S: Klien mengatakan sesaknya kambuh saat terlalu banyak Kris
perubahan WIB bergerak
preload O: - na
22.00 Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR S:- Kris
WIB O: TD: 160/90 mmHg
N : 62x/m na
RR: 24x/m
Nyeri akut 22.00 Mengkaji faktor-faktor yang dapat S: Klien mengatakan merasa nyeri saat mencoba mengangkat Kris
berhubungan WIB menurunkan atau memperberat nyeri pasien badannya
dengan agen O: Terdapat luka di dada kiri post wsd, klien merintih sakit na
injuri saat mencoba mengangkat badannya
22.15 Menunjukkan dan mempraktikkan teknik S: Klien mengatakan memahami terapi relaksasi dzikir yang Kris
WIB nonfarmakologi pada pasien sebelumnya diajarkan
O: Klien dapat mempraktekan secara mandiri terapi dzikir na
yang sudah diajarkan
Kelebihan 04.00 Mempertahankan intake dan output secara S: Klien mengatakan kencingnya sedikit Kris
volume WIB akurat O: Oliguria ± 250 cc kuning pekat, klien terpasang infus,
cairan klien sedikit minum na
berhubungan 06.00 Kolaborasi dalam pemberian diuretic S: Klien mengeluh badannya masih bengkak Kris
dengan WIB furosemid O: Injeksi furosemid 40 mg, edema ekstremitas atas dan
mekanisme bawah na
pengaturan
melemah
Intoleransi 06.10 Memastikan klien mengubah posisi secara S: Klien mengeluh sedikit kesulitan saat akan menggerakan Kris
aktivitas WIB bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas. badannya
berhubungan O: Klien terlihat mampu melakukan alih baring secara na
dengan minimal
masalah 06.15 Memonitor pola tidur dan lamanya S: Klien mengatakan semalam tidurnya nyenyak tanpa ada Kris
sirkulasi WIB gangguan
O: Klien tidur selama 8 jam na
SHIFT MINGGU, ANIS
PAGI 31 MARET
2019
SHIFT DESVI
SIANG
SHIFT 21.10 I - Monitor respirasi dan status O2 S :Klien mengatakan masih sesak jika tidak memakai oksigen Uvi
MALAM - Pertahankan jalan nafas yang paten tambahan
Memposisikan pasien semifowler O: SPO2 : 99%
RR : 26x/menit
Nasal canul terpasang dengan baik, masukan nasal canul
3ml

21.20 III - Monitor nyeri secara komprehensif S : P : Klien mengatakan nyeri setelah tindakan pungsi pleura Uvi
meliputi karakteristik, lokasi, durasi, terasa saat melakukan aktifitas
frekuensi, dan kualitas nyeri Q : Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk – tusuk
R : Klien mengatakan nyeri di bekas pungsi pleura
(linea aksilaris anterior atau linea midaksilaris)
S : Klien mengatakan nyeri pada skala 4
T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul

O: Klien terlihat memejamkan mata dan mengucap


astaghfirullah saat hendak mengganti posisi tidur menjadi
duduk

21.25 III - Minta pasien untuk mengulang teknik S:Pasien mengatakan masih merasakan nyeri saat Uvi
nonfarmakologi yang telah diajarkan yaitu melakukan aktivitas di kasur seperti saat merubah posisi
dengan terapi dzikir dan teknik relaksasi berbaring dan mengatakan akan berdzikir apabila
merasakan nyeri kembali
nafas dalam
O: Pasien terlihat mempraktekan sebanyak 5 kali teknik
relaksasi nafas dalam dengan dzikir
22.10 II,IV - Kolaborasi dalam pemberian obat S: Pasien bersedia diberikan terap obat Uvi
analgesik:
O: Cedocard melalui syringe pump 1,8cc/jam
Furosemid 40mg/12 jam
CaCo3 500 mg/ 8 jam
Ranitidine 50mg/12 jam

23.00 II,IV - Mengganti flabot cairan infus pasien NaCl S: Pasien mengatakan bersedia di ganti flabotnya Uvi
0,9% O:Tanggal habis sesuai dengan hari habis flabot

06.00 II,IV - Kolaborasi dalam pemberian obat S:Pasien mengatakan bersedia di beri obat Uvi
analgesik:
O: Cedocard melalui syringe pump 1,8cc/jam
CaCo3 500 mg/ 8 jam

06.20 I,II, III, - Monitor TTV S: Klien mengatakan masih merasa sesak apabila tidak Uvi
IV memakai alat bantu nafas
O: TD: 150/90
N: 98x/menit
RR:26x/menit
T: 36,7º

06.30 IV - Memonitor balance cairan S:Pasien mengatakan saat bangun tidur meminum ¼ gelas Uvi
(±50 cc) air mineral
O: Pengeluaran urin 100 cc warna pekat

06.40 V - Memonitor pola tidur dan lama tidur klien S:Klien mengatakan hanya bisa tidur dari pukul 01.00 hingga Uvi
3.00
O:Klien terlihat lemas, klien tampaak berbaring di tempat
tidur
SHIFT SENIN. 1 DESVI
PAGI APRIL 2019
SHIFT ANIS
SIANG
SHIFT UVI Uvi
MALAM
SHIFT SELASA, 2 DESVI
PAGI APRIL 2019 KRISN
A
SHIFT ---
SIANG
SHIFT ANIS
MALAM
2 April Hambatan 08.05 Memonitor respirasi dan status O2 S: Klien mengatakan sesak napas Kris
2019 pertukaran WIB O: SpO2 : 98%, RR: 24x/m, tidak terlihat penggunaan otot
gas bantu napas na
berhubungan 08.15 Memonitor aliran oksigen dan pertahankan S: Klien mengatakan aliran oksigen sudah cukup dan nyaman Kris
dengan WIB posisi pasien dengan posisi yang sekarang
Ketidakseim O: terpasng nasal kanul 3 lpm, klien berada di tempat tidur na
bangan dengan posisi semi fowler
vetilasi 09.10 Memonitor toleransi aktivitas pasien S: Klien mengatakan sesaknya kambuh saat terlalu banyak Kris
perfusi WIB bergerak
O: Klien terlihat hanya berbaring di tempat tidur dan bermain na
hp
10.00 Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR S:- Kris
WIB O: TD: 150/90 mmHg
N : 64x/m na
RR: 24x/m
Nyeri akut 10.05 Mengkaji faktor-faktor yang dapat S: Klien mengatakan merasa nyeri saat mencoba mengangkat Kris
berhubungan WIB menurunkan atau memperberat nyeri pasien badannya
dengan agen O: Terdapat luka di dada kiri post wsd, klien merintih sakit na
injuri saat mencoba mengangkat badannya
09.55 Menunjukkan dan praktikkan teknik S: Klien mengatakan memahami terapi relaksasi dzikir yang Kris
WIB nonfarmakologi pada pasien sebelumnya diajarkan
O: Klien dapat mempraktekan secara mandiri terapi dzikir na
yang sudah diajarkan
Kelebihan 12.05 Mempertahankan intake dan output secara S: Klien mengatakan kencingnya sedikit Kris
volume WIB akurat O: Oliguria ± 120 cc kuning pekat, klien terpasang infus,
cairan klien sedikit minum na
berhubungan 10.10 Kolaborasi dalam pemberian diuretic S: Klien mengeluh badannya masih bengkak Kris
dengan WIB furosemid O: Injeksi furosemid 40 mg, edema ekstremitas atas dan
mekanisme bawah na
pengaturan
melemah
Intoleransi 12.15 Mempastikan klien mengubah posisi secara S: Klien mengeluh sedikit kesulitan saat akan menggerakan Kris
aktivitas WIB bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas. badannya
berhubungan O: Klien terlihat mampu melakukan alih baring secara na
dengan minimal
masalah 13.45 Memonitor pola tidur dan lamanya S: Klien mengatakan semalam tidurnya nyenyak tanpa ada Kris
sirkulasi WIB gangguan
O: Klien tidur selama ± 8 jam na
SHIFT UVI Uvi
SIANG
SHIFT DESVI
MALAM
SHIFT KAMIS, 4 KRISN
PAGI APRIL 2019 A
ANIS
SHIFT UVI Uvi
SIANG
SHIFT DESVI
MALAM