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RESUMEN

La terapia antihipertensiva reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en personas de alto riesgo


y en aquellas con una presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más, pero su papel en personas de
riesgo intermedio y con presión arterial más baja no está claro.

METODOS

En una comparación de un ensayo factorial de 2 por 2, asignamos aleatoriamente a 12.705


participantes en riesgo intermedio que no tenían enfermedad cardiovascular para recibir
candesartán en una dosis de 16 mg por día más hidroclorotiazida en una dosis de 12.5 mg por día o
placebo. El primer resultado coprimario fue el compuesto de muerte por causas cardiovasculares,
infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal; el segundo resultado coprimario
además incluyó paro cardíaco resucitado, insuficiencia cardíaca y revascularización. La mediana de
seguimiento fue de 5,6 años.

RESULTADOS

La presión arterial media de los participantes al inicio del estudio fue de 138.1 / 81.9 mm Hg; la
disminución en la presión arterial fue 6.0 / 3.0 mm Hg mayor en el grupo de tratamiento activo que
en el grupo de placebo. El primer resultado coprimario ocurrió en 260 participantes (4,1%) en el
grupo de tratamiento activo y en 279 (4,4%) en el grupo placebo (índice de riesgo, 0,93; intervalo
de confianza [IC] del 95%, 0,79 a 1,10; P = 0,40 ); el segundo resultado coprimario ocurrió en 312
participantes (4.9%) y 328 participantes (5.2%), respectivamente (índice de riesgo, 0.95; IC del 95%,
0.81 a 1.11; P = 0.51). En uno de los tres subgrupos basados en hipótesis preespecificadas, los
participantes en el subgrupo para el tercio superior de la presión arterial sistólica (> 143.5 mm Hg)
que estaban en el grupo de tratamiento activo tuvieron tasas significativamente más bajas de los
resultados coprimarios primero y segundo que aquellos en el grupo placebo; los efectos fueron
neutros en los tercios medio e inferior (P = 0.02 y P = 0.009, respectivamente, para la tendencia en
los dos resultados).

CONCLUSIONES

El tratamiento con candesartán a una dosis de 16 mg por día más hidroclorotiazida a una dosis de
12,5 mg por día no se asoció con una tasa menor de eventos cardiovasculares mayores que el
placebo entre las personas de riesgo intermedio que no tenían enfermedad cardiovascular.
(Financiado por los Institutos Canadienses de Investigación en Salud y AstraZeneca; ClinicalTrials.gov
número, NCT00468923.)

ARTICULO

La presión arterial alta es el principal factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular a nivel
mundial1 y afecta a más de 1.000 millones adultos en todo el mundo.2 Los estudios observacionales
que involucran a personas sin enfermedad cardiovascular muestran un aumento gradual del riesgo
con niveles de presión sistólica superior a 115 mm Hg.3 Se ha sugerido que disminuir la presión
arterial en cualquier nivel por encima de este valor reducirá el riesgo de eventos cardiovasculares
.4 Se ha demostrado claramente que la terapia antihipertensiva reduce el riesgo de enfermedad
cardiovascular en personas con enfermedad vascular o renal, diabetes o hipertensión con daño en
el órgano terminal o, en ausencia de estas afecciones, en personas con una presión arterial sistólica
de 160 mm Hg o superior.5-8 Sin embargo, el papel de la terapia en personas con riesgo intermedio
(definido como un riesgo anual de eventos cardiovasculares mayores de aproximadamente el 1%)
que no tienen enfermedad vascular y que tienen una presión arterial sistólica de menos de 160 mm
Hg (que representan la mayoría de las personas de mediana edad y mayores) sigue siendo menos
claro. Evaluamos esta pregunta en el ensayo Evaluación de prevención de resultados cardíacos
(HOPE) –3.

DISEÑO DE PRUEBA

Llevamos a cabo este ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo en 228 centros en
21 países, utilizando un diseño factorial de 2 por 2. El ensayo evaluó la terapia para reducir la presión
arterial con una combinación de dosis fija de un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) y
un diurético tiazídico, una terapia para reducir el colesterol con una estatina y la combinación de
ambas intervenciones en personas con riesgo cardiovascular intermedio (Tabla S1 en el Apéndice
complementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org) .9 Los resultados
del análisis de reducción del colesterol y el análisis de la combinación de reducción de la presión
arterial y reducción del colesterol se informan en los artículos que se acompañan en el Journal .10,11

El ensayo fue diseñado por un comité directivo internacional de investigadores académicos y


patrocinado por AstraZeneca y los Institutos Canadienses de Investigación en Salud. AstraZeneca
proporcionó el fármaco de prueba, se desempeñó como miembro con derecho a voto en el comité
directivo de 24 miembros y no tuvo otro rol en el juicio. El Population Health Research Institute,
McMaster University, Canadá, coordinó la recopilación de datos y el monitoreo y realizó todos los
análisis estadísticos independientes de los patrocinadores. La aprobación ética se obtuvo en todos
los centros y todos los participantes proporcionaron un consentimiento informado por escrito. Un
comité de adjudicación de eventos cuyos miembros desconocían las asignaciones del grupo de
prueba revisaron los eventos de resultado primarios y secundarios y las muertes. Un panel
independiente de monitoreo de datos y seguridad revisó los datos acumulados. Los autores avalan
la exactitud y la integridad de los datos y todos los análisis, así como la fidelidad de este informe al
protocolo del ensayo (disponible en NEJM.org). El primer autor redactó el manuscrito y todos los
autores tomaron la decisión, con la aprobación del comité directivo, de presentar el manuscrito para
su publicación.

Población de prueba

El ensayo incluyó hombres de 55 años de edad o más y mujeres de 65 años o más que tenían al
menos uno de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: relación elevada de cintura a cadera,
historial de baja concentración de colesterol de lipoproteínas de alta densidad, actual o consumo
reciente de tabaco, disglucemia, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura y
disfunción renal leve; los detalles de los criterios de elegibilidad se proporcionan en la Tabla S2 en
el Apéndice Suplementario. También incluimos mujeres de 60 años de edad o mayores que tenían
al menos dos de estos factores de riesgo.9 Excluimos a las personas con enfermedad cardiovascular
conocida, indicaciones claras o contraindicaciones de los fármacos del ensayo o inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (ECA), moderados o avanzados Disfunción renal, o hipotensión
sintomática.
Se midieron los niveles de lípidos, glucosa y creatinina en ayunas y la presión arterial antes de la
inscripción. Sin embargo, los participantes no fueron seleccionados sobre la base de antecedentes
de hipertensión o hiperlipidemia, y el ensayo no exigió niveles estrictos de presión arterial o de
lípidos para el ingreso. Las personas con antecedentes de hipertensión podrían ser inscritas si la
presión arterial se controlara adecuadamente (en la evaluación del médico que lo reclutó) con un
estilo de vida o medicamentos distintos a un BRA, un inhibidor de la ECA o tiazidas. Los médicos
reclutadores fueron informados sobre las pautas locales con respecto a la prevención de
enfermedades cardiovasculares (incluidas las pautas para el tratamiento de la hipertensión y la
dislipidemia), y utilizaron los estándares locales como una guía adicional para determinar la
elegibilidad de los ensayos, sobre la base del principio de incertidumbre.12

PROCEDIMIENTOS DE PRUEBA

Los participantes elegibles entraron en una fase de ciego simple ciego, durante la cual recibieron
ambos tratamientos activos (para bajar la presión arterial y para reducir el colesterol) durante 4
semanas. Las concentraciones séricas de creatinina, potasio, creatina quinasa y alanina
aminotransferasa (o aspartato aminotransferasa) se midieron a las 3 semanas. Los participantes que
se adhirieron al régimen (que tomaron ≥80% de los comprimidos) y que no tuvieron un nivel
inaceptable de eventos adversos se sometieron a la asignación al azar con el uso de un
procedimiento central de asignación al azar oculto, según el centro. Los participantes fueron
asignados aleatoriamente a la administración diaria de una combinación de dosis fijas de
candesartán en una dosis de 16 mg e hidroclorotiazida en una dosis de 12,5 mg o placebo; los
participantes también fueron asignados al azar para recibir rosuvastatina en una dosis de 10 mg o
placebo.

Todos los participantes recibieron consejos de estilo de vida estructurados individualizados, de


acuerdo con las necesidades identificadas. Las visitas de seguimiento se realizaron a las 6 semanas
y 6 meses después de la asignación al azar y cada 6 meses a partir de entonces. En cada visita se
evaluaron la adherencia al régimen (medido por el recuento de píldoras), la seguridad y los
resultados de los ensayos. La presión arterial se midió en cada visita durante el primer año y
posteriormente cada año (promedio de dos mediciones después de 5 minutos de descanso
tranquilo) con el uso de un protocolo estandarizado (consulte el Apéndice Suplementario) y un
sistema de medición automatizado (modelo Omron HEM). 711DLXCAN). Se obtuvieron muestras de
sangre en ayunas al inicio de todos los participantes y durante el seguimiento, del 10 al 20% de los
participantes (con representación a través de subgrupos geográficos, raciales y étnicos), y las
muestras se enviaron para almacenamiento central y análisis de los niveles de lípidos y Marcadores
adicionales (ver el anexo complementario).

Resultados del ensayo

Los dos resultados de eficacia coprimaria preespecificados fueron la combinación de muerte por
causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no mortal y la
combinación de estos eventos más paro cardíaco resucitado, insuficiencia cardíaca o
revascularización. Hubo dos resultados secundarios: el conjunto de eventos que comprende el
segundo resultado coprimario más angina con evidencia de isquemia, y para la comparación de la
disminución de la presión arterial, el accidente cerebrovascular fatal o no fatal. Los resultados
secundarios se modificaron del protocolo del ensayo original y fueron adoptados formalmente por
el comité directivo sin una enmienda al protocolo el 15 de julio de 2015, antes de su eliminación el
3 de noviembre de 2015.

Los resultados preespecificados adicionales fueron la mortalidad total, los componentes de los
resultados coprimarios y secundarios (el accidente cerebrovascular fue un componente de los
resultados coprimarios y también un resultado secundario distinto para la comparación de la
disminución de la presión arterial), diabetes de nueva aparición, función cognitiva (en participantes
≥70 años de edad), y disfunción eréctil en hombres. Los últimos dos resultados no se informan aquí.
Las definiciones de los eventos se proporcionan en el Apéndice complementario.

La disfunción renal fue un resultado terciario en el protocolo del ensayo original y se eliminó debido
a las limitaciones de poder estadístico. Los principales resultados de seguridad incluyeron cáncer,
miopatía, rabdomiolisis y hospitalización. Además, recopilamos datos sobre eventos adversos que
conducen a la interrupción temporal o permanente de los regímenes de prueba y sobre sospechas
de reacciones adversas graves inesperadas. El monitoreo de seguridad se resume en el Apéndice
complementario.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Con una tasa de eventos anuales esperada del 1% para el primer resultado coprimario en el grupo
con doble placebo (es decir, el grupo de participantes asignados a placebo en la comparación de la
disminución de la presión arterial y la reducción de colesterol), una duración promedio de
seguimiento de 5,5 años, tasas acumulativas de no adherencia del 23%, tasas de ingreso del 11%
(participantes que se proyectaron usar BRA de etiqueta abierta, inhibidores de la ECA, tiazidas o
estatinas) y tasas de pérdida para el seguimiento de menos de 1%, estimamos que una muestra de
12,700 participantes proporcionaría al ensayo un 80% de potencia para detectar un riesgo con
candesartán más hidroclorotiazida que fue al menos un 22,5% más bajo que el riesgo con placebo,
después de la aparición de al menos 500 primeros y 600 segundos resultados coprimarios.

Los principales análisis se realizaron de acuerdo con el principio de intención de tratar. Las curvas
de supervivencia se calcularon con el uso del procedimiento de Kaplan-Meier. Se utilizó un modelo
de riesgos proporcionales de Cox, estratificado según el grupo opuesto del diseño factorial, para
estimar los efectos del tratamiento y las posibles interacciones y para evaluar los efectos en
subgrupos

No se observó interacción significativa entre los dos tratamientos factoriales. Los análisis de
subgrupos basados en hipótesis preespecificados se realizaron de acuerdo con tercios del riesgo
cardiovascular inicial, de la presión arterial sistólica y de la concentración de colesterol de
lipoproteínas de baja densidad (LDL) (con valores de P para la tendencia), con análisis de subgrupos
confirmatorios preespecíficos adicionales según la edad. Sexo, presión arterial diastólica, relación
cintura-cadera, mediciones adicionales de lípidos y raza o grupo étnico. Se realizó un análisis post
hoc de eventos recurrentes con el uso de modelos de medios proporcionales para describir el efecto
sobre el riesgo de eventos cardiovasculares totales. Para preservar una tasa de error general de tipo
I del 5%, el primer resultado coprimario se probó a un valor de P de 0.04 y el segundo a un valor de
P de 0.02 (considerando una superposición del 80% entre los resultados coprimarios). Se utilizó un
valor de P nominal inferior a 0,05 para todos los demás análisis.

RESULTADOS
Más detalles se proporcionan en el Apéndice Suplementario.

Participantes, seguimiento y uso de medicamentos.

Desde abril de 2007 hasta noviembre de 2010, un total de 14,682 participantes ingresaron a la fase
inicial (Fig. S1 en el Apéndice Suplementario). De estos, 12,705 participantes (86.5%) fueron
aleatorizados; 6356 participantes fueron asignados al azar a candesartán más hidroclorotiazida y
6349 a placebo. Las razones principales por las que los participantes no se sometieron a la asignación
al azar fueron la falta de voluntad para continuar en el ensayo, una adherencia al régimen de menos
del 80% y los efectos secundarios, los más comunes de los cuales fueron valores de laboratorio
anormales e hipotensión.

Las características al inicio del estudio fueron similares en los dos grupos de ensayos (Tabla 1). La
población era racial y étnicamente diversa, y la edad media de los participantes era de 65,7 años. El
46,2% de los participantes eran mujeres, el 37,9% reportó antecedentes de hipertensión y el 21,9%
estaba tomando agentes antihipertensivos (distintos de los BRA, inhibidores de la ECA o tiazidas).

La mediana de seguimiento fue de 5,6 años (rango intercuartil, 5,2 a 6,2). El estado vital se
determinó en 12,587 participantes (99.1%) al final del ensayo (Fig. S1 en el Apéndice
Suplementario). Entre los participantes asignados al azar al tratamiento activo, el 88,2% estaba
tomando el régimen asignado al año, el 83,6% a los 3 años, el 75% a los 5 años y el 76,8% al final del
ensayo; las tasas correspondientes en el grupo de placebo fueron 87,9%, 83,4%, 74,5% y 75,7%. Los
datos sobre el uso abierto de BRA, inhibidores de la ECA, tiazidas y otros medicamentos para reducir
la presión arterial se proporcionan en la Tabla S3 en el Apéndice Suplementario.

Presión sanguínea

Al inicio del estudio, la presión arterial media en toda la población del ensayo fue de 138,1 / 81,9
mm Hg. La presión arterial sistólica media (± DE) fue de 138.2 ± 14.7 mm Hg en el grupo de
tratamiento activo y 137.9 ± 14.8 mm Hg en el grupo de placebo. Las disminuciones medias desde
el inicio durante el ensayo fueron 10.0 ± 13.1 mm Hg en el grupo de tratamiento activo y 4.0 ± 12.9
mm Hg en el grupo de placebo (Fig. 1), y la diferencia promedio entre los grupos fue de 6.0 ± 13.0
mm Hg.

La presión arterial diastólica media al inicio del estudio fue de 82.0 ± 9.4 mm Hg en el grupo de
tratamiento activo y de 81.8 ± 9.3 mm Hg en el grupo de placebo. Las disminuciones medias desde
el inicio durante el ensayo fueron 5.7 ± 8.2 mm Hg en el grupo de tratamiento activo y 2.7 ± 7.9 mm
Hg en el grupo de placebo (Fig. S4 en el Apéndice Suplementario), y la diferencia promedio entre los
grupos fue de 3.0 ± 8.0 mm Hg. Resultados clínicos

No hubo diferencias significativas entre el grupo de tratamiento activo y el grupo de placebo en la


incidencia del primer resultado coprimario (260 [4,1%] y 279 [4,4%], respectivamente; índice de
riesgo, 0,93; intervalo de confianza del 95% [IC] , 0,79 a 1,10; P = 0,40) o el segundo resultado
coprimario (312 [4,9%] y 328 [5,2%], respectivamente; índice de riesgo, 0,95; IC del 95%, 0,81 a 1,11;
P = 0,51). Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de los resultados
secundarios y los componentes de los resultados coprimarios, en la mortalidad total, en la incidencia
de diabetes de nueva aparición o en el resultado post hoc de eventos cardiovasculares totales (Tabla
2 y Fig. 2, y Figs. S5 y S6 en el Apéndice Suplementario).
En uno de los tres subgrupos basados en hipótesis preespecificadas, hubo diferencias significativas
en el análisis de subgrupos preespecificados según los tercios de la presión arterial sistólica inicial
para los dos resultados coprimarios y el primer resultado secundario (P = 0.02 para la tendencia del
primer resultado coprimario, P = 0.009 para la tendencia para el segundo resultado coprimario, y P
= 0.005 para la tendencia para el primer resultado secundario) pero no para el segundo resultado
secundario de accidente cerebrovascular (P = 0.22 para la tendencia) (Fig. 3 y Fig. S11 en el
Apéndice). Los participantes en el subgrupo para el tercio superior de la presión arterial sistólica (>
143.5 mm Hg; media, 154.1 ± 8.9 mm Hg) que estaban en el grupo de tratamiento activo tuvieron
tasas significativamente más bajas que aquellos en el grupo de placebo con respecto al primer
grupo. resultado coprimario (índice de riesgo, 0,73; IC 95%, 0,56 a 0,94), el segundo resultado
coprimario (índice de riesgo, 0,76; IC 95%, 0,60 a 0,96) y el primer resultado secundario (índice de
riesgo, 0,72; IC 95% , 0,57 a 0,90). No hubo interacciones significativas entre los otros subgrupos
preespecificados, incluidos aquellos según los tercios del riesgo basal, la concentración de colesterol
LDL o la presión arterial diastólica (Figs. S12 y S13 en el Apéndice Suplementario).

Seguridad

No hubo diferencias entre el grupo de tratamiento activo y el grupo de placebo en las tasas de
cáncer, hospitalización por causas cardiovasculares, hospitalización por causas no cardiovasculares
o muerte por causas no cardiovasculares (Tablas S6, S7 y S8 en el Apéndice Suplementario). La
interrupción permanente del régimen del ensayo se produjo en 1552 participantes (24,4%) en el
grupo de terapia activa y en 1598 (25,2%) en el grupo de placebo (p = 0,33) y fue más común en el
grupo de terapia activa que en el grupo de placebo. grupo debido a hipotensión sintomática, mareos
o aturdimiento (217 participantes [3,4%] vs. 130 [2,0%], P <0,001) pero no debido a síncope (7 [0,1%]
vs. 4 [0,1%], P = 0.55) o disfunción renal o anomalías en el nivel de potasio en suero (32 [0.5%] vs.
20 [0.3%], P = 0.13) (Tabla S9 en el Apéndice Suplementario). Los resultados para la interrupción
temporal del régimen de prueba fueron similares a los de la interrupción permanente (Tabla S10 en
el Apéndice Suplementario). Tampoco hubo diferencias significativas en las tasas de sospechas de
reacciones adversas inesperadas graves (Tabla S11 en el Apéndice Suplementario).

DISCUSION

En el ensayo HOPE-3, el tratamiento con candesartán a una dosis de 16 mg por día más
hidroclorotiazida a una dosis de 12,5 mg por día durante un período de 5,6 años redujo la presión
arterial en 6.0 / 3.0 mm Hg desde el inicio, pero no dio lugar a un riesgo significativamente menor,
en comparación con el placebo, de eventos cardiovasculares mayores en una población de riesgo
intermedio sin enfermedad cardiovascular y con tasas muy bajas de diabetes (5,8%) y disfunción
renal leve (2,8%). La presión arterial promedio de los participantes al inicio del estudio fue de 138.1
/ 81.9 mm Hg, aproximadamente un tercio de los participantes tenía antecedentes de hipertensión
y aproximadamente el 22% estaba tomando agentes antihipertensivos. En comparación con el
placebo, el tratamiento activo se asoció con un riesgo ligeramente mayor de hipotensión
sintomática, mareos y aturdimiento, pero no síncope, disfunción renal u otros eventos adversos.

La Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en los ensayos de Diabetes (ACCORD) e


Intervención sistémica de la presión arterial (SPRINT) 15,16 es similar al ensayo HOPE-3, ya que
también incluyó participantes con una presión arterial sistólica promedio que se consideró alta. -
rango normal. Sin embargo, el riesgo de los participantes fue mucho mayor en estos dos ensayos
por diseño (tasas de eventos anuales en el grupo control de 2.1% en el ensayo ACCORD y 2.2% en el
ensayo SPRINT versus 0.8% para el primer resultado coprimario y 0.9% para El segundo resultado
coprimario en el ensayo HOPE-3). Estos ensayos utilizaron enfoques complejos de tratamiento a
objetivo, lo que resultó en una mayor disminución de la presión arterial que la observada en el
ensayo HOPE-3, pero también en tasas más altas de eventos adversos.

Dados los datos de los ensayos ACCORD y SPRINT, 15,16 no podemos excluir completamente la
posibilidad de que una mayor reducción de la presión arterial haya sido más efectiva en el ensayo
HOPE-3. Sin embargo, la Colaboración de los investigadores de tratamiento de reducción de la
presión arterial informó un riesgo 18% menor de eventos cardiovasculares mayores entre personas
con un riesgo inicial comparable (tasa de eventos de 5 años en el grupo de placebo, 6,5%) con una
reducción en la presión arterial de 4,6 / 3,0 mm Hg desde el inicio, pero con una presión arterial
sistólica de 155 ± 21 mm Hg en el inicio del estudio.8 Por lo tanto, una mayor presión arterial sistólica
en el inicio del estudio puede ser decisiva para determinar si las reducciones pequeñas en la presión
arterial reducen el riesgo.

Hubo tendencias significativas hacia un menor riesgo de eventos con una mayor presión arterial
sistólica basal para los dos resultados coprimarios y para el primer resultado secundario, con riesgos
que fueron nominalmente significativamente más bajos en un 24 a 28% en el subgrupo para el tercio
superior de la sangre sistólica presión (> 143.5 mm Hg; media, 154.1 ± 8.9 mm Hg). Por el contrario,
no se observó ningún beneficio en los participantes que tenían una presión arterial sistólica basal
de 143.5 mm Hg o menos y una sugerencia de daño para aquellos en el tercer grupo inferior (≤131.5
mm Hg; media, 122.2 ± 7.5 mm Hg). El patrón para el accidente cerebrovascular difirió, sin
heterogeneidad en los tres subgrupos que se definieron de acuerdo con la presión arterial sistólica
basal. Las diferencias de presión arterial entre los grupos de ensayo fueron similares en los tres
subgrupos de presión arterial sistólica de referencia. Por lo tanto, los hallazgos observados en los
subgrupos no están relacionados con las diferencias en la magnitud de la disminución de la presión
arterial, sino con un efecto diferencial en los participantes con diferentes niveles de presión arterial
de referencia. Aunque cualquier análisis de subgrupos debe interpretarse con cautela, el análisis de
acuerdo con los tercios de la presión arterial sistólica se basó en hipótesis y se especificó
previamente, y los beneficios fueron consistentes en los resultados preespecificados y parecen ser
plausibles en el contexto de los datos informados previamente.

Nuestros hallazgos contradicen la hipótesis de "más bajo es mejor" que se deriva de los estudios
epidemiológicos, 3 y nuestros hallazgos apoyan el concepto de que existe un fenómeno de curva en
J para eventos cardiovasculares mayores, que no sean para el derrame cerebral, en esta población.
Después de corregir la dilución de regresión dependiente del tiempo promediando todas las
mediciones de presión sanguínea en el grupo de placebo durante el primer año, la presión arterial
sistólica "normal" media calculada de este modo fue de 140.9 ± 11.9 mm Hg en el tercer grupo
superior y 127.1 ± 11.1 mm Hg en el tercer subgrupo inferior. Por lo tanto, nuestros datos son
compatibles con la hipótesis de que el tratamiento de personas sin enfermedad cardiovascular que
tienen una presión arterial sistólica superior a aproximadamente 140 mm Hg parece ser beneficioso,
pero el tratamiento no sería beneficioso e incluso podría ser perjudicial en personas con niveles más
bajos de presión arterial sistólica. .
Varios metanálisis han mostrado reducciones similares en el riesgo relativo en los niveles de presión
arterial sistólica pretratamiento que van desde menos de 130 mm Hg a más de 180 mm Hg con el
uso de varios medicamentos, entre personas con diabetes y personas sin diabetes, y en varios
niveles de riesgo, en gran medida sobre la base de ensayos con pacientes con enfermedad vascular
o renal, diabetes o niveles de presión arterial sistólica de entrada de más de 150 mm Hg en la
prevención primaria. 5-8,17 Otros metanálisis de ensayos con pacientes con diabetes no mostró
reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (excepto posiblemente un accidente
cerebrovascular) y un daño potencial en personas con una presión arterial sistólica previa al
tratamiento de menos de 140 mm Hg.18, 19

No hay datos suficientes para guiar las decisiones sobre los niveles de presión arterial para el inicio
de agentes antihipertensivos en personas con riesgo cardiovascular bajo o moderado que tienen
hipertensión leve no complicada.20 En ensayos anteriores, la mayoría de los participantes ya
estaban recibiendo agentes antihipertensivos antes de la asignación al azar o su presión arterial fue
sustancialmente más alto que nuestras definiciones actuales de hipertensión de grado 121-24; los
metanálisis anteriores tampoco son concluyentes.25,26 La incertidumbre que rodea a esta
importante pregunta se refleja en las directrices recientes de los EE. UU. y Europa.27, 28

Este ensayo evaluó la terapia para reducir la presión arterial con una combinación de dosis fija de
un BRA y una tiazida, en dosis relativamente bajas, en personas de riesgo intermedio que no tenían
enfermedad cardiovascular, entre las cuales muy pocas tenían diabetes o disfunción renal.
aproximadamente una quinta parte estaba recibiendo fármacos antihipertensivos antes de la
aleatorización. Nuestros datos indican que en esta población en general, no hubo un beneficio
significativo de la disminución de la presión arterial con el tratamiento probado. Sin embargo, en
uno de los tres subgrupos de participantes con hipertensión leve no complicada, tal terapia redujo
significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares