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Protocolo Médico

de
Violencia Sexual
Grupo de trabajo para la salud sexual y reproductiva,
Julio de 2011

Este protocolo médico no es un documento aislado. La respuesta adecuada a los


supervivientes de la violencia sexual debe ofrecerse con un enfoque integral que
incluya salud mental, certificado médico legal y participación comunitaria.

Algunas secciones de MSF han ido desarrollando enfoques sectoriales integrales en


respuesta a la violencia sexual, con la participación de equipos multidisciplinarios en
la sede central. Este protocolo define exclusivamente el tratamiento médico para la
violencia sexual. Su objetivo es nutrirse de las futuras revisiones de las guías
correspondientes de cada sección..

Los protocolos médicos son aprobados por grupos de trabajo de Salud Sexual y
Reproductiva (Sexual and reproductive health o SRH) VIH, Vacunación, Pediatría y
Cirugía, y validados finalmente por la plataforma de directores médicos.

El protocolo proporciona dos tablas con una exposición de las intervenciones


necesarias dentro y con posterioridad a las primeras setenta y dos horas. Con las
categorías mujeres/niñas y hombres/niños.

Cada intervención está asociada a una hoja de protocolo que clarifica las indicaciones,
las contraindicaciones, las dosis y los diagramas de flujo.

Protocolo Medico de Violencia Sexual - Julio 2011 - FINAL_Es 1


Pacientes que se presentan dentro de las primeras 72 horas

Intervención Mujeres/ Niñas Hombres/Niños Hoja


1 Prevención de VIH Sí Sí 1
2 Profilaxis de STI (ITS) Sí Sí 2
3 Prevención del Embarazo
Determinar si la paciente ya
estaba embarazada antes de
3a Determinación de embarazo
la violación (No es No aplicable 3
prerrequisito para el
tratamiento)
Anticonceptivos de Dar dentro de las 120 horas
emergencia posteriores a la violación-si
3b No aplicable 4
está en edad reproductiva
(menstruando)
Interrupción del embarazo
3c No aplicable No aplicable 5
Estado de vacunación de
Estado de vacunación de
acuerdo al riesgo y a la
4 Profilaxis antitetánica acuerdo al riesgo y a la 6
vacunación previa
vacunación previa
Vacunación de acuerdo al Vacunación de acuerdo al
5 Profilaxis de la hepatitis B 7
protocolo protocolo
Manejo de heridas
Limpiar/suturarheridas. Para
fístulas traumáticas
Manejo de heridas
6 Lesiones físicas proporcionar medidas 8
Limpiar/suturar heridas
simples de tratamiento o
remitir a atención
especializada
Pacientes que se presentan después de las 72 horas

Intervención Mujeres/Niñas Hombres/Niños Hoja


1 Prevención de VIH No No 1
2 Profilaxis de +STI Sí Sí 2
3 Prevención del embarazo
Determinar si la paciente ya
Determinación del estaba embarazada antes de
3a
embarazo la violación (No es No aplicable 3
prerrequisito para el
tratamiento)
Anticonceptivos de Dar dentro de las 120 horas
emergencia posteriores a la violación-se
3b No aplicable 4
está en edad reproductiva
(menstruando)
Interrupción del embarazo
3c Ofrecer opción de ToP No aplicable 5
(ToP)
Estado de vacunación de
Vacunación de acuerdo al
acuerdo al riesgo y a la
4 Profilaxis antitetánica protocolo 6
vacunación previa

Vacunación de acuerdo al Vacunación de acuerdo al


5 Profilaxis para la hepatitis B 7
protocolo protocolo
Manejo de Heridas
Limpiar/suturarheridas. Para
fístulas traumáticas
Manejo de Heridas
6 Lesiones físicas proporcionar medidas 8
Limpiar/suturar heridas
simples de tratamiento o
remitir a atención
especializada
Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 2
Hoja 1: Profilaxis Post Exposición (Post Exposure Prophylaxis o
PEP)

La violación, en comparación con las relaciones sexuales normales, presenta un riesgo


mayor de transmisión de VIH e infecciones de transmisión sexual (Sexually
transmitted infections o STI) ya que el hecho es con frecuencia violento y puede
conllevar lesiones traumáticas de las membranas mucosas anales o bucales. La
menstruación, el sangrado durante el coito, las úlceras genitales, las infecciones de
transmisión sexual y la exposición a más de un agresor, conllevan un mayor riesgo de
transmisión del VIH.

La Prueba del VIH


La violación es un acontecimiento traumático, y es necesario mostrar sensibilidad a la
hora de examinar las implicaciones del VIH – ya sea como afección preexistente o
como resultado de una agresión sexual.

La prueba del VIH es recomendable pero no es un requisito para iniciar la PEP

Los beneficios de conocer el estatus serológico de VIH antes de iniciar la


Profilaxis Postexposición para la prevención del VIH (Post-Exposure
Prophilaxis o PEP) son:

• Se evita una PEP innecesaria si el paciente ya es VIH positivo


• Se evita el riesgo de desarrollar resistencia a la terapia antirretroviral si el
paciente ya es VIH positivo.
• Seguridad en cuanto al estatus negativo de VIH al inicio de la PEP, con un
posible factor de motivación para realizar y finalizar la PEP
Si el paciente se presenta dentro de las 72 horas posteriores al incidente y está
demasiado traumatizado para discutir la conveniencia de una prueba de VIH, no es
necesario presionarle para que se haga la prueba en el primer encuentro. Deberá
escogerse en su lugar la siguiente oportunidad razonable. En todos los casos, si está
indicado, la PEP debe iniciarse y discutirse en la primera oportunidad dentro de las
primeras setenta y dos horas. La prueba del VIH debe ofrecerse y discutirse durante la
próxima visita de seguimiento.

Si el paciente se presenta después de las 72 horas, debe ofrecerse la prueba de VIH,


explicándole cuidadosamente qué es el periodo de ventana. La PEP no debe
administrarse después de las 72 horas, ya que no hay evidencia de su efectividad
después de ese tiempo.

I Implicaciones de los resultados de las pruebas de VIH para la PEP

La prueba de VIH se
realiza y el paciente es PEP durante 28 días
VIH negativo
La prueba de VIH se • No se realiza la PEP, y si ya se había iniciado, debe
realiza y el paciente es interrumpirse.

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 3


VIH positivo • El resultado de la prueba de VIH se discute con el paciente
así como la prestación de atención médica, incluido el
recuento de CD4 , la profilaxis con contrimoxazol, la
terapia preventiva con isoniazida y el inicio de la terapia
antirretroviral (ART) si el paciente es apto.
• Cuando no hay ART disponible, recibirá educación
sanitaria en relación al VIH y prestación de atención médica
(ver más arriba), con remisión al centro de tratamiento de
ART más cercano, si es posible.
Si la prueba de VIH no se
PEP durante 28 días
ha realizado

Pruebas de laboratorio rutinarias

• Se recomiendan pruebas de rutina con hemograma completo y enzimas


hepáticas para pacientes que estén en tratamiento de PEP, pero no es
absolutamente necesario. (Para más información, consultar guías para la PEP
de MSF)
• Como mínimo, todos los pacientes deberán ser evaluados clínicamente por
anemia. Cuando sea posible, debe determinarse la hemoglobina al inicio, y a
las 2 semanas, para aquellos en régimen que incluya AZT.
• Cualquier otra prueba debe realizarse bajo indicación clínica.

Evaluación del riesgo de transmisión de VIH


No todos los actos de agresión justifican la PEP. En base a los mejores datos
epidemiológicos disponibles, el riesgo estimado de infección por el VIH como
consecuencia de un episodio de coito vaginal receptivo consentido es de entre el 0,1%
(1 de cada 1000) y el 1% (1 de cada 100) y, como consecuencia de un solo episodio
de sexo anual receptivo consentido, es de entre el 1% y el 5% (1 y 5 de cada 100). El
suministro de PEP se recomienda de acuerdo a una evaluación de riesgo/no riesgo:

No conlleva riesgos de transmisión:


• El beso
• La penetración digital o la penetración vaginal, anal y oral con objeto extraño
(sin lesiones)
• Eyaculación sobre piel intacta

No se recomienda la PEP
Riesgos de Transmisión:
• penetración vaginal, anal u oral
• Si se desconoce el acto y hay sangre en la boca
• La víctima ha mordido al violador o ha sido mordida por él y la víctima
presenta sangre en la boca

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 4


Se recomienda la triple terapia PEP1
La bi-terapia de PEP puede considerarse en casos con sospechas de no adherencia o
si aparecen efectos secundarios graves durante el tratamiento2.

Adultos

PEP para adultos > 35kg

Dosis por
Peso Fármacos Posología Duración
comprimido
1 comprimido x 2/
AZT/3TC 300/150 mg
día
>35 kg 28 días
2 comprimidos x 2/
Lopinavir/Ritonavir’ 200/50 mg
día

*Si el LPV/rtv termoestable no está disponible, utilizar en su lugar LPV/rtv termo-inestable y


dar 3 comprimidos x 2/día con las comidas

Efectos adversos:

• Náuseas, vómitos, dolor de cabeza, debilidad, dolor muscular, malestar


estomacal, diarrea. Aunque médicamente no son muy graves, estos efectos
secundarios pueden comprometer la adherencia al tratamiento. Informar a la
persona de que pueden ocurrir, y subrayar la importancia de continuar con el
tratamiento
• Existe un improbable, pero posible, riesgo de anemia severa. Suspender el
tratamiento de inmediato en caso de insuficiencia cardiaca.
• El PEP que incluya AZT está contraindicado si la persona presenta anemia
severa persistente (Hgb<7.5g/dl). Tratar la anemia y sustituir el AZT por otro
antirretroviral (p.ej. d4T) o dar Lopinavir/Ritonavir solamente.

Consideraciones:

• Si el paciente tiene dificultades de adherencia a la terapia, presenta efectos


secundarios gastrointestinales graves o si existe el deseo de simplificar el
tratamiento profiláctico, puede eliminarse el Lopinavir/Ritonavir durante el
resto del tratamiento de PEP (AZT/3TC) hasta los 28 días.
• Se sabe que las víctimas de agresiones sexuales tienen una tasa más alta de
incumplimiento de terapia.
1
Se recomienda la triple terapia cuando está disponible a través de MSF. No obstante, cuando no esté
disponible, el régimen dependerá de la disponibilidad local. La bi-terapia con AZT/3TC sigue siendo el
tratamiento mínimo.
Las recomendaciones de OMS/OIT en 2007 toman como referencia las estimaciones sobre la
resistencia de la población al Tratamiento Antirretroviral (Antirretroviral Treatment o ART). No
obstante, la mayoría de los contextos tienen acceso al ART, aunque hay carencia de documentación
sobre la resistencia al ART.
2
Si existiese alguna duda en cuanto al régimen de la PEP, consulte a su asesor sobre VIH en la sede
central.

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 5


• Si el paciente se encuentra demasiado afectado para decidir sobre la PEP,
ofrecer las primeras dosis de medicación, y reabrir la discusión sobre el
tratamiento dentro de las próximas 24 horas

Niños

PEP para niños <35kg


Dosis por categoría de régimen y peso

Régimen y AZT/3TC LPV/RTV* LPV/RTV** AZT/3TC


posología 60mg/30mg 100mg/25mg 80mg/ml/20mg/ml 300mg/150mg
1 pastilla am + 1ml am
3-3.9kg
1 pastilla pm + 1ml pm
1 pastilla am + 1.5 ml am
4-5.9kg
1 pastilla pm + 1.5 ml pm
1 ½ pastilla am + 1.5 ml am
6-9.9kg
1 ½ pastilla pm + 1.5 ml pm
2 pastillas am + 2 pastillas am or 2ml am
10-13.9kg
2 pastillas pm + 1 pastilla pm or 2ml pm
2 ½ pastillas + or
2 pastillas am 2.5ml am
am
14-19.9kg
2 ½ pastillas + or
2 pastillas pm 2.5ml pm
pm
3 pastillas am + 2 pastillas am or 3ml am
20-25kg
3 pastillas pm + 2 pastillas pm or 3ml pm
3 pastillas am + 1 pastilla am
25-34.9kg
3 pastillas pm + 1 pastilla pm

* Comprimidos Lopinavir/Ritonavir **Jarabe Lopinavir/Ritonavir


Cuando en la tabla dice am o pm se refiere a la dosis matutina y vespertina respectivamente

Consideraciones especiales para niños:

• Los comprimidos de AZT/3TC se diluyen en agua y pueden partirse. Pueden


diluirse en una pequeña cantidad de agua o triturarse y mezclarse con comida
• Los comprimidos de Lopinavir/Ritonavir no pueden machacarse ni dividirse, y
pueden ser difíciles de digerir. Si es posible, dar jarabe a los niños más
pequeños
• Si no hay jarabe disponible y el niño rechaza los comprimidos, dar el
AZT/3TC solamente
• Los médicos deben ser conscientes de los temas de consentimiento en el caso
de los niños, y de los problemas de adherencia específicos, y deberán tomarse
su tiempo para el asesoramiento completo a estos niños y a sus
padres/cuidadores

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 6


Hoja 2: Profilaxis en las Infecciones de Transmisión Sexual
(Prophylaxis of Sexually Transmitted Infections o STI)

Tan pronto como sea posible después de la violación, todos los pacientes deberán
recibir tratamiento profiláctico sistemático para infecciones de transmisión sexual
(Clamidia, Gonorrea, Sífilis, chancro blando) y tricomoniasis. Incluso cuando se
solicita atención médica después de un largo periodo, debe proporcionarse
tratamiento profiláctico completo para las STI.

Tratamiento profiláctico de las STI para adultos3

Duració Pastilla
Adultos Producto Presentación Dosis Posología
n s
Cefixime 200mg 400mg De 2
Comprimidos
<72h 2g inmediat 8
Azitromicina o cápsulas 250mg
>72h 2g o 8

Tratamiento profiláctico de la tricomoniasis para adultos

Duració Pastill
Adultos Producto Presentación Dosis Posología
n as
De
Metronidazol o Comprimidos 250mg o
2g inmediat 8o4
Tinidazol o cápsulas 500mg
o

Tratamiento profiláctico de las ITS+STI para niños

Niños Producto Presentación Dosis Posología Duración


Cefixime Polvos para 100mg/5ml 8mg/kg
5-12kg
Azitromicina suspensión 200mg/5ml 20mg/kg
Cefixime 200mg 200mg De
12-25kg
Azitromicina Comprimidos 250mg 500mg inmediato
Cefixime o cápsulas 200mg 400mg
25-45kg
Azitromicina 250mg 2g

3
Cuando se utiliza una sola dosis de azitromicina 2g, el paciente queda protegido/cubierto contra la
sífilis en periodo de incubación y de post-incubación. En ese caso no es necesaria la prueba de la sífilis
para determinar si necesita profilaxis o tratamiento. Si la paciente presenta úlceras genitales, debe
recibir azitromicina 2g de inmediato, independientemente de las horas que hayan pasado desde la
violación (o alternativamente penicilina benzatina G 2.4 MU IM de inmediato).

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 7


Tratamiento profiláctico de la tricomoniasis para niños

Niños Producto Presentación Dosis Posología Duración


50mg/kg (max De
Tinidazol Comprimidos 500mg
2g) inmediato
<45kg +/-polvos
250mg o
para 30mg/kg/día en 3
Metronidazol 500mg o 7 días
suspensión dosis
125mg/ml

Contraindicaciones

• El cefixime no se administrará en los casos en que se sabe que existe alergia a


las cefalosporinas
• Administrar con cuidado a personas alérgicas a la penicilina: alergia cruzada
en el 5- 10% de los casos
• No existen contraindicaciones de la azitromicina y el cefixime para mujeres
embarazadas y lactantes
• Para pacientes embarazadas y lactantes dividir el metronidazol o el tinidazol
en dosis más pequeñas, y evitar el uso prolongado.

Efectos adversos

• Trastornos gastrointestinales, dolores de cabeza, mareos, reacciones alérgicas


(erupciones cutáneas, prurito, fiebre) y vómitos

Precauciones

• Si la paciente vomita dentro de las dos horas siguientes a la recepción del


tratamiento, la dosis deberá repetirse
• Si la paciente está tomando Anticoncepción de Emergencia (Emergency
Contraception o EC) y tratamiento para PEP, indicarle que tome los
medicamentos para STI en la siguiente comida para evitar las náuseas.

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 8


Hoja 3: Determinar el embarazo

Puede ser importante para la paciente determinar si ha quedado embarazada como


resultado de una violación o ya lo estaba antes de ser violada. Ello podría conducir a
tomar la decisión de interrumpir el embarazo o dejar el bebé en adopción4. Determinar
si la paciente estaba embarazada con anterioridad a la violación no es un prerrequisito
para utilizar los anticonceptivos de emergencia, ya que estos no causarán ningún
perjuicio en un embarazo preexistente (consultar hoja 4).

Cuando no es posible realizar un test de embarazo, la evaluación de la paciente para


establecer si estaba embarazada con anterioridad a la violación puede realizarse
aplicando la siguiente lista de comprobación5:

Determinar un embrazo preexistente mediante el historial de la paciente

Preguntas SÍ NO
1 ¿Ha dado usted a luz en las últimas 4 semanas?
¿Hace menos de seis meses que dio a luz Y está amamantando con
2 leche materna exclusivamente Y no tiene sangrados menstruales
desde el nacimiento de su último hijo?
¿Ha comenzado su último periodo menstrual dentro de los últimos
3
siete días?
4 ¿Ha tenido un aborto o un aborto espontáneo en los últimos 7 días?
¿No ha tenido relaciones sexuales (exceptuando el incidente) desde
5
su último periodo menstrual?
¿Ha estado utilizando un método anticonceptivo fiable, consistente
6 y correctamente? (-hacer más preguntas específicas sobre el tipo de
anticonceptivo utilizado)

Si la paciente responde SI al menos a una pregunta, y no existen signos y síntomas de


embarazo, es improbable que estuviera embarazada antes de la violación. No obstante,
puede haber quedado embarazada como resultado de la violación. Informar a la
paciente sobre las diferentes opciones de anticoncepción de emergencia (consultar
hoja 4).

Si la paciente responde NO a todas las preguntas, no puede descartarse ni


determinarse un embarazo anterior a la violación –a menos, por supuesto, que tenga
señales y síntomas de estar embarazada. Informar a la paciente sobre las diferentes
opciones de anticoncepción de emergencia, y tranquilizarla, asegurándole que el uso
de la Anticoncepción de Emergencia (Emergency Contraception o EC) no causará
ningún perjuicio en un embarazo preexistente (consultar hoja 4).

4 Tener en cuenta que según la política de MSF en lo que concierne al aborto, el hecho de que un
embarazo sea o no consecuencia de una violación, no constituye un prerrequisito para facilitar la
interrupción del embarazo (Termination of Pregnancy o ToP). MSF facilita o remite a la ToP en las
primeras 12 semanas, independientemente de cual sea el motivo (consultar hoja 5)
5
Esta lista de comprobación puede ayudar a determinar aproximadamente el 88% de los embarazos

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 9


Prueba de embarazo

Determinación del embarazo mediante prueba

Resultado Momento de la prueba Conclusión


La paciente está embarazada
< 2 semanas después de
Prueba + El embarazo probablemente no es consecuencia de la
la violación
violación
La paciente está embarazada
> 2 semanas después de
Si la paciente es sexualmente activa, resulta difícil, si
Prueba + la violación
no imposible, determinar si el embarazo es
consecuencia o no de la violación
2 semanas después la
Prueba - Repetir la prueba 2 semanas después
violación

Informar a la paciente de su estado:

• ¿Está embarazada?
a) Sí
b) No
c) No lo sabemos, y debe repetirse la prueba 2 semanas después

• ¿Es el embarazo consecuencia de la violación?


a) No –si el embarazo se detecta < 15 días después de la violación
b) Se desconoce si el embarazo es consecuencia de la violación, si el
embarazo se detecta pasados 15 días y la paciente ha tenido una vida
sexual activa

Los profesionales médicos deben ser conscientes de que estar embarazada en este
momento, y decidir qué hacer al respecto, puede ser muy difícil para la paciente desde
el punto de vista emocional, y es posible que necesite apoyo y orientación:

• Si la paciente desea continuar con su embarazo, la atención prenatal y


obstétrica debe seguir su curso normal. Debe prestarse especial atención al
riesgo de complicaciones relacionadas con alguna de las posibles
consecuencias derivadas de la violación.

• Si la paciente desea interrumpir el embarazo: Dar información sobre los


criterios y métodos posibles para la interrupción del embarazo de acuerdo a su
situación (consultar hoja 5)

• Si la paciente no desea conservar el bebé, ni tampoco interrumpir el


embarazo: Garantizar el seguimiento del embarazo en una clínica prenatal
(Antenatal Clinic o ANC) y remitir a la paciente a una organización (religiosa,
grupo de mujeres, ONG, orfanato) con vistas a una posterior adopción.

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 10


Hoja 4: Prevención del embarazo – Anticonceptivos de Emergencia
(EC)

Antes de tomar una decisión respecto a la anticoncepción de emergencia (EC), es


conveniente determinar si la paciente estaba ya embarazada (consultar hoja 3). Si no
se pudiese determinar un embarazo, es aceptable ofrecer pastillas anticonceptivas de
emergencia, ya que no perjudicarán un posible embarazo pre-existente La EC debe
ofrecerse a todas las mujeres desde la pubertad o a partir del primer ciclo menstrual.

Existen dos regímenes anticonceptivos de emergencia:

• Pastilla Anticonceptiva de Emergencia (ECP)


• Dispositivos intrauterinos anticonceptivos (DIUs)

Debe aconsejarse a la paciente que vuelva a la clínica si tiene alguna duda acerca
de la EC, o si no tiene menstruación en el espacio de 21 días después de tomar el
EC. Esto podría significar que está embarazada, y requerirá mayor atención
médica. Del mismo modo, la administración del EC debe ser objeto de
seguimiento con la orientación sobre métodos de planificación familiar.

Pastilla anticonceptiva de emergencia


Los regímenes con ECP son muy efectivos si se toman dentro de las primeras 72
horas. Estos pueden ser administrados entre 72 y 120 horas (5 días) después de la
relación sexual, pero su eficacia disminuye con el tiempo.

Pastillas anticonceptivas de emergencia

Producto6 Marcas Dosis Posología Duración Pastillas


De inmediato (o
Levonelle,
2x1
Levonorgestrel Norlevo, PlanB, 0.75mg 150mg 2
comprimidos
Postinor-2, Vikela
cada 12 h)

Si las ECP pre-envasadas no están disponibles en su entorno, la anticoncepción de


emergencia puede facilitarse utilizando pastillas anticonceptivas orales normales:

• Régimen exclusivamente con Levonorgestrel (mayor eficacia y menos efectos


secundarios, pero una mayor ingesta de pastillas)
o

6 Hay productos envasados especialmente para la anticoncepción de emergencia, pero no están


disponibles en todos los países.

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 11


• Régimen combinado de estrógeno-progestágeno (Yuzpe) 2 dosis con un
intervalo de 12 horas

Anticonceptivos orales normales para su uso como anticonceptivos de emergencia

Producto Marcas Dosis Pastillas


Microlut, Microval, 50 (de
30 ug
Solamente Norgeston inmediato)
Levonorgestrel 40 (de
Ovrette 37.5 ug
inmediato)
Eugynon 50, Fertilan, EE 50 ug + LNG 250
Neogynon, Noral, Nordiol, ug
2 (y 12 horas
Ovidon, Ovral, Ovran, o
después otras 2)
Tetragynon/PC-4, Preven,EE 50 ug + LNG 500
E-Gen-C, Neo-Primovlar 4 ug
Combinado
EE 30 ug + LNG 150
Lo/Femenal, Microgynon, ug
4 (y 12 horas
Nordete, Ovral L, o
después otras 4)
Rigevidon EE 30 ug + LNG 300
ug
EE = Etinilestradiol LNG = Levonorgestrel NG = Norgestral

Aconsejar a la paciente sobre los posibles efectos secundarios y el efecto de las


pastillas en su próximo ciclo menstrual. Los EC no previenen el embarazo si se
mantienen relaciones sexuales durante su utilización. Facilitar preservativos a la
paciente para su uso en un futuro inmediato y para una doble protección.

Efectos adversos

• Náuseas: Para reducir el riego de sufrir náuseas, sugerir a la paciente que


ingiera algún alimento antes de tomar las pastillas.
• Vómitos: Si la mujer vomita dentro de las 2 horas posteriores a la toma del
EC, debe tomar otra dosis (y considerar la adición de un anti-emético). Si el
vómito ocurre más de 2 horas después de tomar el EC, la paciente no necesita
ingerir ninguna pastilla adicional.

Precauciones

• Informar a la paciente que su próximo ciclo menstrual puede presentarse


varios días antes o después de lo previsto. Si su siguiente menstruación difiere
mucho de lo habitual, debe acudir de nuevo a consulta.
• Discutir las opciones de un posible embarazo si no hay menstruación en un
espacio de 21 días, o entre 5 y 7 días después de la fecha prevista, en caso de
conocerse la fecha. Dar instrucciones a la paciente de que debe regresar a
consulta si efectos secundarios tales como dolores de cabeza, mareos, o
dolores abdominales, continúan más de 1 semana después de tomar la EC.

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 12


Dispositivo intrauterino anticonceptivo (DIU)
La inserción de un DIU de cobre resulta efectiva inmediatamente después de su
colocación. Es muy eficaz en la prevención de embarazo, si la paciente acude a
consulta dentro de los cinco primeros días posteriores a la relación sexual sin
protección (si no hubiese embarazo conocido antes de la violación, consultar hoja 3).

Cuando se puede calcular el momento de la ovulación, puede insertarse a la paciente


un DIU hasta 5 días después de la ovulación (téngase en cuenta que, en ocasiones, la
ovulación que conduce a un embarazo puede ocurrir después de la relación sexual).
Un proveedor de salud capacitado puede orientar a la paciente e insertar el DIU. Si se
coloca el DIU, garantizar el tratamiento completo de STI (consultar hoja 2).

El DIU puede ser retirado en el momento en el que se produce la siguiente


menstruación de la mujer, o dejarlo insertado como método anticonceptivo.

Contraindicaciones

• Presencia o sospecha de embarazo


• Sepsis puerperal
• Post aborto séptico inmediato
• Sangrado vaginal de causa desconocida
• Mujeres con cáncer de cuello uterino que esperan tratamiento, o cáncer
endometrial
• Cavidad uterina distorsionada (cualquier anomalía congénita o adquirida que
interfiera en la inserción del DIU)
• Presencia de tuberculosis pélvica
• Enfermedad trofoblástica gestacional maligna
• Cervicitis purulenta por infección con clamidia o gonorrea, o
inmunodeficiencia primaria (Primary Immunodeficiency Disease o PID)

Otras contraindicaciones para la inserción podrían incluir a pacientes con endometritis


posparto reciente, cáncer ginecológico, sangrado genital por causas desconocidas, y
enfermedad trofoblástica gestacional.

Efectos adversos

• Cambios en los patrones de sangrado (en especial entre los 3 y 6 primeros


meses), incluyendo: sangrado menstrual prolongado y abundante, sangrado
irregular, aumento de los calambres y dolores durante el ciclo menstrual.
• Aborto espontáneo, parto prematuro, o infección en el caso improbable de que
la mujer se quede embarazada con el DIU colocado.
• Riesgo de perforación durante la inserción (poco común) y enfermedad
inflamatoria pélvica (poco común)

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 13


Hoja 5: Interrupción del Embarazo (ToP)

Si la paciente muestra signos de estar embarazada y solicita interrumpir el embarazo,


informarle sobre los diversos criterios y métodos de interrupción del embarazo (ToP)
de acuerdo a su situación. Las pacientes pueden presentarse demasiado tarde (pasadas
120 horas) para recibir la anticoncepción de emergencia (EC), o fallar el EC. La
paciente tendrá que decidir si desea continuar con el embarazo, u optar por la
interrupción del embarazo derivado de la violación. Existen varias opciones:

Si la mujer solicita el aborto y el aborto es legal en el país:

Asegurarse de que se proporciona o se remite a la paciente a un aborto seguro, de


acuerdo a los protocolos médicos disponibles.

Si la mujer solicita la ToP pero la ley es restrictiva:

En primer lugar, determinar cuál es la legislación del país. La ToP puede ser ilegal en
algunos países, pero puede estar permitida bajo algunos supuestos:

• Si la vida de la madre corre peligro


• Si está en riego la salud física o mental de la madre
• Si el embarazo es resultado de una violación o incesto
• Por razones socioeconómicas

Si es imposible incluir a la paciente en una categoría de aborto legal, el procedimiento


para cada caso, (o en este contexto específico) debe discutirse con el coordinador
médico, tomando como referencia la política de los respectivos Centros Operacionales
(Operational Center u OC)7 y el analisis de riesgo y contexto de ToP y usado para ese
OC. En el contexto del proyecto, determinar si un aborto seguro está disponible, y
derivar a las pacientes a dicho servicio, si así lo desean.

Interrupción del Embarazo


En los lugares en los que MSF ha decidido facilitar la ToP, por favor, consultar el
protocolo de ToP del OC correspondiente, ya que actualmente los protocolos de MSF
varían en cada sección. La ToP sólo se facilita durante las doce primeras semanas de
embarazo. Consultar los principios fundamentales de los protocolos de ToP en la
siguiente tabla:

7 Tener en cuenta que en las políticas de MSF respecto al aborto, determinar si un embarazo es o
no resultado de una violación no es un requisito previo para facilitar la ToP. MSF proporciona o
remite a las pacientes para la ToP antes de las 12 semanas, independientemente del motivo.

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 14


Principios fundamentales de los protocolos de ToP en MSF

Método Periodo Comentario Ventajas/Desventajas

La sensibilidad de la
Ventajas: Procedimiento no
musculatura uterina al
invasivo, no requiere
Inducción Misoprostol aumenta
anestesia, menos doloroso
médica progresivamente con la
≤ 9 semanas Desventajas: Sangrado,
(misoprostol, evolución del embarazo
dismenorrea, náuseas,
mifepristone)  el riesgo de un
incertidumbre, visitas
sangrado excesivo
repetidas para seguimiento
aumenta tras 9 semanas
de gestación
Aspiración
De 9 a 12
manual
semanas
endouterina También el tratamiento Ventajas: Más rápido,
< 9 semanas
(Manual elegido para abortos resultado más seguro,
(si la inducción
vacuum espontáneos incompletos anestesia local
médica está
aspiration o
contraindicada)
MVA)
Únicamente cuando Desventajas: Invasivo,
Dilatación y Hasta 12 otros métodos no son anestesia general, riesgo de
curetaje semanas aplicables perforación uterina/cervical,
riesgo de infección

Consejería después de un embarazo no deseado


Después de sufrir un episodio de violencia sexual, la paciente necesita tiempo para
recuperarse psicológicamente. Un embarazo no planeado en los meses siguientes
podría retrasar la recuperación de su bienestar físico, sexual y psicológico. Este
tratamiento reconoce el importante papel que juega el consejería como componente de
la atención al paciente. Consultar las guías específicas sobre manejo de violencia
sexual de cada sección con el fin de determinar el enfoque que adopta el centro
operacional.

Debe aconsejarse a la paciente que utilice preservativo con todas sus parejas durante
un periodo de 6 meses (o hasta que el estado STI/VIH haya quedado determinado).
En todos los casos, debe sugerirse un método de planificación familiar8.

8 Consultar “Family Planning –A global Handbook for Providers” (WHO, Hopkins 2007).
(Planificación Familiar-Un manual global para proveedores de salud” (OMS, Hopkins 2007)

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 15


Hoja 6: Profilaxis antitetánica

Todos los pacientes deben ser vacunados contra el tétanos, a menos que puedan
demostrar que están completamente inmunizados. Esto beneficiará su salud futura, y
en lo que respecta a las mujeres evitará la transmisión del tétanos a sus hijos.

Indicación

La prevención del tétanos en el tratamiento de heridas depende del riesgo y del estado
de vacunación previo a la exposición:

• Vacuna contra el tétanos: Toda persona que se presenta con cortes en la piel
o en las mucosas, basado en su estado de inmunización.

• Inmunoglobulina Antitetánica Humana (Human Tetanus


Immunoglobulin o HTIG): Las heridas sucias constituyen un riesgo añadido
de infección del tétanos a menos que la persona esté completamente
inmunizada. Debe administrarse la HTIG a pacientes no inmunizados,
incompletamente inmunizados, o a pacientes cuyo estado de inmunización se
desconoce, en combinación con la vacuna contra el tétanos.

Dosis y programa de vacunación


Vacuna contra el tétanos: Inyección IM de 0.5 ml (adultos y niños9). Las dos
primeras dosis de TV10 están programadas con el mismo calendario que la vacuna
contra la hepatitis B con el calendario acelerado (consultar hoja 7), proporcionando
una protección del 80% durante las cuatro primeras semanas. Esto es más relevante
para la gestión de la agresión sexual que para proporcionar una mayor protección. En
la mayoría de los programas de vacunación, TV3, TV4, y TV5 se administrarán
dentro del programa de vacunación normal.

Programa de vacunación contra el Tétanos (adultos y niños)

Duración de la
Dosis Calendario Eficacia de la protección
protección
TV1 Día 0 0% Ninguna
4 semanas después
TV2 80% De 1 a 3 años
de TV1
6 meses después de
TV3 95% 5 años
TV2
1 año después de
TV4 99% 10 años
TV3
1 año después de
TV5 99% 10 años
TV4

9 Para niños </=6 años que recibieron la vacuna pentavalente DTP-Hib-HepB no es necesario, ya que
se encuentran cubiertos contra el tétanos con la vacuna pentavalente.

10 Td (Tétanos, Difteria)

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 16


Vacuna HTIG: 250 unidades internacionales (UI) en 1ml mediante inyección IM en
el deltoides o en la región glútea (adultos y niños). Si han transcurrido más de 24
horas desde que se produce la herida hasta la búsqueda de atención médica, debe
doblarse la dosis (500 UI). Si TV y HTIG se administran al mismo tiempo, se deben
usar agujas, jeringuillas y puntos de inyección diferentes.

Programa de vacunación del Tétanos (TV) y la Inmunoglobulina Antitetánica


Humana (HTIG)

Vacunación incompleta
Vacunación completa
(<3 dosis)
(>/=4 dosis)
RIESGO o ninguna vacunación/ se
Tiempo desde la administración
desconoce estado de
de la última dosis:
vacunación
5-10 > 10
< 5 años
años años
TV: un
Heridas limpias, de
Ninguno Ninguno refuerzo Iniciar* o completar TV
menor importancia
Heridas sucias, de
mayor importancia
TV: un TV: un Iniciar* o completar TV
(heridas profundas,
Ninguno refuerzo refuerzo Y
pérdida sustancial de
Administrar HTIG
tejidos, cuerpos
extraños, necrosis)
*Al menos 2 dosis administradas con un intervalo de 4 semanas. Para una inmunidad de larga
duración añadir tres dosis adicionales

Contraindicaciones, efectos adversos, precauciones

• Alergia conocida a la vacuna toxoide tetánica y a la Inmunoglobulina


Antitetánica (Tetanus Immuno Globulin o TIG).
• Reacciones locales raras y leves: enrojecimiento y dolor en el punto de la
inyección.
• No existen contraindicaciones para madres embarazadas y lactantes.
• No existen contraindicaciones en casos de infección por VIH sintomática o
asintomática.

Almacenamiento

• Entre 2 y 8°C (no congelar)


• Una vez abierto, el vial de 10 dosis de la vacuna se puede conservar durante 1
mes.

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 17


Hoja 7: Profilaxis de la Hepatitis B

La transmisión de la hepatitis B es significativamente más alta que la del VIH. La


profilaxis de la Hepatitís B debe ofrecerse a todos los pacientes lo antes posible
después del incidente.

La dosis recomendada varía según el producto, la edad del receptor y su estado


inmunológico (es decir, su estado de VIH). Por lo general, es de 20 µg para los
adultos y 10 µg para los niños11. En la mayoría de los casos, los niños pequeños y los
adolescentes reciben el 50% de la dosis de un adulto12.

La vacuna se administra mediante inyección intramuscular en la cara anterolateral del


muslo (niños <2 años) o en el músculo deltoides (adultos y niños más mayores). No
se recomienda la administración en el glúteo, ya que la reacción inmune es
insuficiente.

La vacuna no interfiere en la respuesta inmunológica a cualquier otra vacuna, y puede


administrarse de forma simultánea con otras vacunas. Se puede administrar al mismo
tiempo que la vacuna contra el tétanos, pero no deben administrarse las vacunas
utilizando la misma jeringuilla.

El programa de vacunación que se expone a continuación está diseñado para ayudar a


los pacientes a completar el programa en su totalidad. Este programa proporciona
inmunidad protectora temprana de hasta 1 año de duración. Para una protección
permanente, se requiere administrar una dosis de refuerzo al cabo de 1 año .

Programa de vacunación contra la Hepatitis B (adultos y niños)

Dosis Día
HBs1 Día 0
HBs2 7 días después de HBs1
HBs3 21 - 28 días después de HBs2
HBs4 12 meses después de HBs3

En determinados contextos o situaciones, un programa alternativo de vacunación


puede considerarse más factible. Sin embargo, con el programa de 2 meses descrito
más abajo, una proporción menor de pacientes alcanzará una protección permanente
frente al programa de vacunación completo descrito arriba.

11 Un paciente es considerado un niño cuando tiene < 16 años en el momento de determinar los

requerimientos de dosis para la vacunación de la Hepatitis B. No obstante, consultar la información del


producto para confirmar si hay alguna variación entre las compañías farmacéuticas.

12 Para niños </=6 años que recibieron la vacuna pentavalente DTP-Hib-HepB no es necesario, ya que
se encuentran cubiertos contra la Hepatitis B con la vacuna pentavalente.

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 18


Programa alternativo de vacunación contra la Hepatitis B (adultos y niños)

Dosis Día
HBs1 Día 0
HBs2 4 semanas después de HBs1
HBs3 4 semanas después de HBs2

La Hepatitis B tiene un periodo de incubación de 2 a 3 meses, o incluso mayor.


Vacunar a aquellos pacientes que se presentan tarde, siempre que lo hagan dentro de
los 3 primeros meses.

Contraindicaciones, efectos adversos, precauciones

• Puede causar reacciones locales o sistémicas menores: dolor o enrojecimiento


en el punto de la infección, fiebre, dolor de cabeza, mialgia, etc.
• Muy poco común: reacción anafiláctica, reacción similar a la enfermedad del
sueño, linfadenopatía, neuropatía periférica.
• Antecedentes de reacción de hipersensibilidad a alguno de los componentes de
la vacuna.
• Evaluar riesgos/beneficios en caso de padecer esclerosis múltiple.
• Embarazo y lactancia: no existen contraindicaciones.
• No existen contraindicaciones en casos de infección por VIH sintomática o
asintomática.

Almacenamiento

• Entre 2 y 8°C (no congelar)


• Una vez abierto, el vial de 10 dosis de la vacuna se puede conservar durante 1
mes.

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 19


Hoja 8: Lesiones físicas

Los pacientes sufren a menudo heridas, cortes, y contusiones como consecuencia de la


violencia. Tratar esas heridas de acuerdo a los principios generales sobre el cuidado
de heridas quirúrgicas, y el sentido común médico:

• Desinfectar y limpiar las heridas superficiales como contusiones y


escoriaciones. Cubrirlas con una venda de gasa seca sobre una capa de gasa de
parafina – de ese modo, se absorberán las secreciones de las heridas y la gasa
será menos adherente a la superficie de las mismas.
• En caso de heridas más profundas o contaminadas: podría ser necesario un
debridamiento formal y un cierre secundario de la herida – dependiendo de la
profundidad y gravedad de la misma.
• Cambiar los apósitos cada 3 días. Solo deberán realizarse cambios más
frecuentes cuando esté indicado (aumento del dolor o enrojecimiento
alrededor de la herida; mal olor; decoloración y empapamiento de los
apósitos).
• La vacuna antitetánica o su refuerzo forman parte del cuidado de la herida.
Utilizar antibióticos solamente si está indicado.
• Suministro rutinario de analgésicos. Si fuera necesario, suministro de
analgésicos adicional a demanda.

A veces, las pacientes sufren contusiones y heridas intra-vaginales. Si son


superficiales y no penetrantes, seguir los mismos principios de atención indicados
arriba, obteniendo el consentimiento de la paciente.

• La vagina está muy vascularizada. Tener cuidado con los debridamientos


innecesarios. Las heridas superficiales suelen curar bien sin tratamiento
tópico.
• Si las heridas son profundas, lavarlas minuciosamente con una solución salina
normal.

Las heridas más graves se producen como resultado de una violación violenta o de
objetos introducidos violentamente en la vagina. Esto puede causar una fístula uretro-
vesico-vaginal (fístula vesico-vaginal o VVF) o fístula recto-vaginal (RVF) o una
combinación de ambas, con o sin penetración en la cavidad abdominal13. La extensión
de las lesiones como resultado de esto último es impredecible.

En ausencia de un especialista con formación específica en cirugía de fístula, los


equipos sobre el terreno sin experiencia en fístula pueden tomar medidas simples de
tratamiento que pueden ser útiles para algunas pacientes con fístula genitourinaria o
con fístula de la vagina al intestino sin complicaciones traumáticas. Las medidas son:

13
En caso de que haya un cirujano disponible en el proyecto, aunque sin experiencia específica en
reparación de fístula, pueda realizar una colostomía de descarga previa en caso de que existan una
fístula vesico-vaginal y una fístula recto-vaginal combinadas, a la espera de una remisión o de la
llegada de un equipo especializado en fístula.

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 20


• Insertar una sonda permanente para cubrir el periodo de tiempo hasta que un
cirujano especialista esté disponible (en el centro de referencia o en el equipo
de MSF especializado en fístula), siempre que la fístula parezca disminuir en
diámetro. Hacer una comprobación semanal. En la práctica, este método no
tardará más de cuatro a seis semanas.
• Administrar la vacuna antitetánica, de acuerdo al estado de inmunización.
• Tratar la anemia, cualquier infección concurrente y el estado nutricional
deficiente, ya que estos trastornos dificultarán el proceso de curación
espontánea de la fístula.
• Facilitar una ingesta de líquidos por vía oral de 6-8 litros al día. La orina
producida debe ser incolora e inodora.
• Fomentar la movilización de la paciente, ya que ello facilitará el drenaje de la
orina y las heces.
• Los antibióticos de rutina no son necesarios a menos que esté indicado. Por
ejemplo, septicemia o inmunosupresión posible.
• Si es posible, debridar la herida con anestesia general, aplicando los principios
generales sobre el cuidado de heridas quirúrgicas, y teniendo en cuenta los
cuidados que deben tomarse en estos procedimientos intra-vaginales, en
particular con una víctima de SGBV (VSG, Violencia Sexual y de Género)
• Puede considerarse una mini-reparación solamente si se trata de una fístula
vesico-vaginal pequeña y reciente (tipo 1), con los bordes de la herida limpios,
flexibles, móviles y con presencia de granulación. Una mini-reparación
consiste en la aproximación de los bordes de la herida mediante uno o dos
puntos de sutura – si ello resulta fácil y no existe ningún tipo de tensión.

Protocolo Médico Internacional de Violencia Sexual - Julio de 2011 - FINAL 21