BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Data umum ( Identitas Klien)

Hari / tanggal pengkajian : 18 Oktober 2018
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.N
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 51 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Palangkaraya
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Suku / bangsa : indonesia
Tanggal masuk rs : 16 Oktober 2018
Diagnos medis : Angina Pectris
Nomor rekam medik : 39.xx.xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 40th
Pekerjaan : PNS
Alamat : Palangkaraya
Hubungan dengan klien : Ibu pasien

B. Pengkajian Keperawatan
Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dada seperti ditekan, nyeri berlangsung terus-menerus
dan tembus ke belakang.
2. Riwayat Kesehatan / penyakit sekarang
Pada tanggal pengkajian 18 agustus 2018 , keluarga pasien mengatakan pasien
jatuh dari pohon dan keluarga langsung membawa pasien ke IGD RS X lalu
dilakukan pengkajian dari hasil pengkajian tersebut diagnosa medis mengatakan
pasien mengalami closed fraktur dibagian tibia fibula dextra.

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami patah tulang
sebelumnya.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga yang sama seperti
dialami pasien sekarang.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat kesadaran : Komposmentis
GCS : 15
E4 : membuka mata spontan

M4 :menarik karena rangsangan

nyeri

V5 : suara jelas

b. Vital Sign
Tekanan Darah : 160/100mmHg
Respirasi : 28x/menit
Suhu : 37,6 C
Nadi : 210x/menit

2. Kulit
Warna kulit kecoklatan, keadaan kulit pasien tampak memar pada bagian kanan dan
kiri serta luka sobek dibagian radial kanan kurang lebih 4cm. Pada kulit bagian kaki
 terdapat kemerahan di area bengkokan fraktur. Tugor kulit baim kembali dalam <2
detik.

3. Kepala dan Leher

Kepala pasien tampak simetris, tidak ada benjolan serta nyeri tekan pada kepala,
leher pasien tampak simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar limpe dan kelenjar
tiroid, mobilitas leher baik dengan cara pasien diminta menggerakan leher, tidak
tampak pelebaran vena jugularis.

4. Penglihatan dan Mata

Kedua mata nampak simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan
pasien tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata.

5. Penciuman dan Hidung

Hidung pasien tampak simetris, keaadan kulit dibagian hidung tidak tampak iritasi,
tidak ada pernafasaan cuping hidung , tidak tampak adanya sekret dan massa, pada
saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan pasien tidak menggunakan alat bantu nafas.

6. Pendengaran dan Telinga

Kedua telingga pasien simetris, tidak , tidak tampak adanya lesi dan massa,,
pendengaran pasien baik, dan pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Mulut dan Gigi

Keadaan mulut dan lidah pasien tampak bersih, gigi pasien lengkap, tidak ada
masalah saat ngengunyah, dan menelan, bibir pasien tampak kering, tidak tampak
peradangan gusi pada pasien.

8. Dada Pernafasan dan Sirkulasi

a) Inspeksi :Dada tampak simetris,tidak ada kelainan, pergerakan napas
cepat.
b) Palpasi :Dada tampak simetris antara kanan dan kiri, fremitus
suaraseimbang , nafas teraba cepat.
c) Perkusi :Dada tidak ada penumpukan cairan,berbunyi sonor
d) Auskultasi :Perbandingan suara napas vesikuler kiri dan kanan,suara
 jantung terdengar normal s1,s2 tunggal
9. Abdomen
a) Inspeksi : Warna kulit terlihat normal,tidak ada lesi maupun
luka, abdomen terlihat simetris,pergerakan napas cepat.
b) Auskultasi : Bunyi bising usus normal 12x/5menit
c) Palpasi : Tidak ada massa atau benjolan pada abdomen,
Dan nyeri tekan
d) Perkusi : Bunyi pada lambung timpani,tidak ada cairan
berlebihan,pada bagian hati terdengar pekak.

10. Genetalia dan Reproduksi

Fungsi dari reproduksi baik,tidak ada kelainan genetalia serta tidak ada keluhan
pada genetalia dan reproduksi.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

a) Ekstremitas atas
Tangan tampak simetris kanan dan kiri, terdapat luka memar dibagian
tangan kanan dan kiri serta luka sobek dibagian radial kanan kurang lebih 4
cm.
b) Ekstremitas bawah
Kaki tampak semetris kanan dan kiri, pada kaki kanan terdapat close fraktur
di bagian tibia fibula, pada bagian fraktur tampak bengkokan serta memerah
dan adanya krepitasi.

KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGI,SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat
Dirumah : Aktifitas baik bisa melakukan secara mandiri,tidak ada gangguan dalam
aktifitasnya,bisa berolahraga,istirahat dengan waktu 6-7 jam
Di RS : Aktifitas terganggu karena nyeri fraktur, dan luka somemar di tangan
kanan dan kiri serta luka sobek di radial kanan . Pergerakan terhambat
karena terdapat fraktur pada bagian kaki kanan.

2. Personal Hygiene
Di rumah : Mandi 3x sehari,gosok gigi 3x sehari bisa melakukan secara
 mandiri
Di RS : Personal hygiene harus dibantu oleh keluarga tau perawat

3. Nutrisi
Di Rumah : Makan 3x sehari,tidak ada pantangan makan
Di RS : Ada penurunan nafsu makan,namun tetap makan selama
berada di RS
4. Eliminasi
Di rumah : BAB dan BAK lancar tidak ada masalah,tidak dibantu
Di RS : BAB dan BAK terganggu dan harus dibantu keluarga
5. Seksualitas
Tidak melakukan karena pasien belum menikah
6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga,teman,tenaga kesehatan,dan orang lain baik.
Diliat dari keluarga pasien yang selalu menemani dan merawat pasien di ruangan
7. Spiritual
Kepercayaan pasien dengan Tuhan baik. ,paien hanya bisa berdoa semoga agar
cepat kembali sehat seperti dulu dan menjalani aktivitas seperti biasa.

C. DATA FOKUS
DS : Pasien mengatakan nyeri dada seperti ditekan, nyeri berlangsung terus-
menerus dan tembus ke belakang.
P : Nyeri berlangsung terus-menerus
Q : Nyeri terasa tembus ke belakang.
R:
S : Skala 8 ( penilaian 0-10) nyeri berat
T : Terus menerus

Pasien mengatakan nyeri nyeri dada seperti ditekan, nyeri berlangsung terus-
menerus dan tembus ke belakang.

DO :
1. Inspeksi : Pasien terus menangis dan berteriak kesakitan
: Pasien tampak meringis dan berteriak saat dilakukan pengkajian
 : Pasien hanya berbaring di tempat tidur
: Terdapat closed fraktur tibia fibula di kaki sebelah kanan
: Terdapat kemerehan di bengkokan fraktur dan adanya krepitasi.
: Terdapat luka sobek di radial kanan sekitar kurang lebih 4 cm.
: Terdapat luka memar pada tangan kanan dan kiri .
: Terlihat pernapasan pasien bergerak cepat.

2. Palpasi : Teraba bengkokan di bagian fraktur

: Teraba nyeri tekan pada bagian daerah fraktur
: Teraba penafasan pasien bergerak cepat
: Teraba nyeri tekan di daerah luka sobek dibagian radial kanan
: Teraba nyeri tekan di bagian memar tangan kanan dan kiri

3. Tanda- tanda Vital :

TD : 143/80mmHg
N : 210 x/menit ( Takikardi )
RR : 28 x/menit (Takipnea )
T : 37,6 Derajat

D. Analisa Data
N DATA MASALAH ETIOLOGI
O
1. DS: Nyeri Akut Iskemik Miokard
- Pasien mengatakan nyeri dada sejak
6 hari yang lalu
P : nyeri berlangsung terus-menerus
Q : Nyeri tembus ke belakang.
R:
S : T : Terus menerus

DO:
-
 TTV

TD : 160/100 mmHg

N : x/menit

RR : x/menit

T : Derajat
2. Ds: Penurunan Kontraksi pada
-Pasien mengeluh mengalami curah jantung pulmonalis/
kesulitan dan terhambat melakukan penyempitan
aktifitas akibat fraktur. pembuluh darah

DO:
-Pasien hanya berbaring di tempat
tidur
-Pasien dibantu keluarga dan perawat
melakukan aktifitas
-Pasien hanya dapat miring kiri
-Pasien tampak lemah

TTV

TD : 160/100 mmHg

N : x/menit

RR : x/menit
T : Derajat
3. DS: Diabetes Keseimbangan
- Pasien mengatakan nyeri tekan di Nutrisi
bagian luka sobek serta pada bagian
tangan dan kiri yang memar.

DO:

TTV

TD : 160/100 mmHg

N : x/menit

RR : x/menit
T : Derajat

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut
Berhubungan dengan Iskemik Miokard

2. Penurunan curah jantung

Berhubungan dengan Kontraksi pada pulmonalis/ penyempitan pembuluh
darah

3. Diabetes
Berhubungan dengan Keseimbangan Nutrisi