You are on page 1of 18

Diagnosis

Diagnosis cedera kepala ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis umum dan
neurologis, dan pemeriksaan penunjang:

Anamnesis
Hasil anamnesis yang mendukung diagnosis cedera kepala adalah:
 Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran atau dengan lucid interval.
 Perdarahan / otorrhea / rhinorrhea
 Amnesia traumatika (retrograd / anterograd)

Pemeriksaan Klinis Umum dan Neurologis

Pemeriksaan klinis umum dan neurologis yang wajib dilakukan dalam kasus cedera kepala
adalah :

 Penilaian kesadaran berdasarkan GCS.


 Penilaian fungsi vital tekanan darah, nadi, dan pernapasan.
 Otorrhea dan Rhinorrhea.
 Ecchymosis periorbital bilateral / racoon eyes
 Ecchymosis mastoid bilateral / Battle’s sign
 Gangguan fokal neurologik
 Fungsi motorik : lateralisasi, kekuatan otot
 Refleks fisiologis dan refleks patologis
 Pemeriksaan fungsi batang otak : Refleks pupil, refleks kornea, doll’s eye phenomenome
 Monitor pola pernapasan:
 Cheyne stokes : lesi di hemisfer
 Central neurogenic hyperventilation : lesi di mesensefalon - pons
 Apneustic breath : lesi di pons
 Atoxic breath : lesi di medulla oblongata
 Gangguan fungsi otonom
 Funduskopi
Pemeriksaan Penunjang

 Foto polos kepala


Tidak semua penderita dengan cedera kepala diindikasikan untuk pemeriksaan foto
polos kepala karena masalah biaya dan kegunaan yang sekarang semakin ditinggalkan.
Indikasi untuk foto polos kepala adalah jejas lebih dari 5 cm, luka tembus
(tembak/tajam), adanya korpus alineum, deformitas kepala (dari inspeksi dan palpasi),
nyeri kepala yang menetap, gejala fokal neurologis, dan gangguan kesadaran. Pada
kecurigaan adanya fraktur depresi, maka dilakukan foto polos posisi AP/lateral dan
oblique.

 CT-scan (dengan atau tanpa kontras)

CT-scan otak dilakukan untuk melihat kelainan yang mungkin terjadi berupa gambaran
kontusio, edema otak, perdarahan (hiperdens), hematoma epidural, hematoma subdural,
perdarahan subarakhnoid, atau hematoma intraserebral.

Indikasi dilakukan CT-scan adalah:

- Nyeri kepala menetap.


- Adanya muntah yang tidak menghilang setelah pemberian obat–obatan
analgesia/anti muntah.
- Adanya kejang – kejang dengan jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi
intrakranial dibandingkan dengan kejang general.
- Penurunan GCS lebih 1 poin dimana faktor-faktor ekstrakranial telah disingkirkan
(karena penurunan GCS dapat terjadi karena terjadi syok, febril, dll.)
- Adanya lateralisasi.
- Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur depresi
temporal kanan dengan hemiparese/plegi kanan.
- Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.
- Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS.
- Bradikardia (denyut nadi kurang dari 60x/menit).
- Mengidentifikasi luas lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan
jaringan otak. Untuk menilai adanya infark / iskemia, jangan pada CT-scan 24-72
jam setelah peristiwa cedera.
 MRI, digunakan sama seperti CT-scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
 Cerebral angiography, digunakan untuk menunjukkan sirkulasi yang abnormal,
seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan, dan trauma.
 Serial EEG, digunakan untuk melihat perkembangan gelombang yang patologis.
 X-ray, digunakan untuk mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan/edema), dan fragmen tulang.
 Positron Emission Tomography (PET), digunakan untuk mendeteksi perubahan
aktivitas metabolisme otak.
 CSF dan lumbal pungsi, digunakan jika diduga terjadi perdarahan subarakhnoid.
 ABGs, digunakan untuk mendeteksi keberadaan masalah ventilasi atau masalah
pernapasan (oksigenasi).
 Kadar elektrolit, digunakan untuk mengoreksi keseimbangan cairan elektrolit
sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.
Diagnosis Banding
 Hematoma subdural
Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara duramater dan
arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma
epidural yang berkembang lambat. Bisa disebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang
menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga merusak a.
kortikalis. Biasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak. Gambaran CT-Scan
hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk
bulan sabit.

Gambar 1. Hematoma Subdural Akut

 Hematoma Subarachnoid
Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah di
dalamnya.
Gambar 2. Kepala panah menunjukkan hematoma subarachnoid, panah hitam
menunjukkan hematoma subdural dan panah putih menunjukkan pergeseran garis tengah
ke kanan

Tatalaksana

Tatalaksana dari cedera kepala dapat dilihat pada tabel berikut (Tabel 1).

Tabel 1. Tatalaksana cedera kepala berdasarkan keparahan cedera (Skor GCS)


Sumber : American College of Surgeons. Chapter 6. Head Trauma. In: American College of
Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 10th ed. Chicago: Committee on Trauma; 2018. p. 112.
Tabel 2. Tatalaksana cedera kepala berdasarkan keparahan cedera (Skor GCS)

Sumber : American College of Surgeons. Chapter 6. Head Trauma. In: American College of
Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 10th ed. Chicago: Committee on Trauma; 2018. p. 112.

Tatalaksana Awal

 Cedera Kepala Ringan (GCS 13 – 15)


Pada pasien dengan cedera kepala ringan, pasien bangun dan dapat berorientasi. Berikut
merupakan algoritma tatalaksana awal pada pasien dengan cedera kepala ringan
(Gambar 25).
Gambar 3. Tatalaksana Awal Cedera Kepala Ringan

Sumber : American College of Surgeons. Chapter 6. Head Trauma. In: American College of
Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 10th ed. Chicago: Committee on Trauma; 2018. p.
112.

Tabel 3. Indikasi CT-scan pada pasien dengan cedera kepala ringan


Sumber : American College of Surgeons. Chapter 6. Head Trauma. In: American College of
Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 10th ed. Chicago: Committee on Trauma; 2018. p. 115.
 Cedera Kepala Sedang (GCS 9 – 12)
Sekitar 15% pasien dengan cedera kepala yang ditemui pada IGD merupakan cedera
kepala sedang. Pasien dengan cedera kepala sedang masih dapat mengikuti beberapa
perintah sederhana, namun umumnya mereka tampak bingung (konfusi) atau kesadaran
somnolent dan memiliki defisit neurologis fokal seperti hemiparesis. Sekitar 10-20%
dari pasien ini mengalami perburukan gejala dan dapat jatuh dalam keadaan koma. Oleh
karena alasan ini, serial pemeriksaan neurologis sangat penting dalam tatalaksana pasien
ini. Tatalaksana awal pasien dengan cedera kepala sedang ialah sebagai berikut (Gambar
26).
Gambar 4. Algoritma tatalaksana awal pasien dengan cedera kepala sedang
Sumber : American College of Surgeons. Chapter 6. Head Trauma. In: American College of
Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 10th ed. Chicago: Committee on Trauma; 2018. p. 117.

 Cedera Kepala Berat (GCS 3 – 8)


Sekitar 10 % pasien dengan cedera kepala yang ditemukan di IGD merupakan cedera
kepala berat. Pasien dengan cedera kepala berat tidak dapat mengikuti perintah
sederhana, bahkan setelah keadaan kardiopulmonal stabil. Pendekatan “tunggu dan
lihat” (“wait and see”) pada pasien dengan cedera kepala berat dapat membahayakan,
sehingga diagnosis dan perawatan yang segera sangat penting. Pasien juga harus segera
dilakukan CT-scan. Berikut merupakan tatalaksana awal pasien dengan cedera kepala
berat (Gambar 27).

Gambar 5. Algoritma tatalaksana awal pasien dengan cedera kepala sedang


Sumber : American College of Surgeons. Chapter 6. Head Trauma. In: American College of
Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 10th ed. Chicago: Committee on Trauma; 2018. p. 118.

Primary Survey
Airway and Breathing

Hipoksemia (apnea, sianosis, atau saturasi oksigen Hb arterial [SaO2] < 90 %) harus

dicegah atau segera dikoreksi untuk mencegah terjadi cedera otak sekunder. Bila
memungkinkan, saturasi oksigen harus dimonitor sesering mungkin atau secara

berkelanjutan. Hipoksemia dikoreksi dengan memberikan oksigen suplemen.5

Jalan nafas harus diamankan pada pasien dengan GCS < 9, ketidakmampuan
mempertahankan jalan nafas adekuat, atau bila hipoksia tidak terkoreksi dengan oksigen
suplemen. Intubasi endotrakheal merupakan pilihan paling efektif untuk mempertahankan

jalan nafas. Parameter ventilasi dipertahankan pada PaCO2 35 mmHg.3-5

Hiperventilasi profilaksis rutin tidak direkomendasikan. Indikasi dilakukannya


hiperventilasi profilaksis di lapangan hanya bila terjadi herniasi otak yang ditandai dengan
extensor posturing atau kelainan pupil (asimetrik atau tidak bereaksi) yang masih tampak
setelah hipotensi atau hipoksemia dikoreksi. Ventilasi normal (dengan intubasi dan
ventilator bila ada) ialah sekitar 10 x/menit untuk dewasa atau 15-20 x/menit pada anak-
anak, dan 20-30 x/menit bagi bayi. Hiperventilasi ditentukan bila laju pernapasan 20 x/menit

bagi dewasa, 30 x/menit bagi anak-anak, dan 35-40 x/menit bagi bayi.3-5

Hiperventilasi dianjurkan sebagai tindakan primer di lapangan karena mudah


dilakukan dan berefek segera. Hiperventilasi menurunkan tekanan parsial arterial karbon
dioksida (PaCO2) dengan menyebabkan vasokonstriksi, menurunkan aliran darah otak

(CBF) dan menurunkan TIK. Namun, hiperventilasi profilaktik ini tidak lagi dianjurkan
sebagai tindakan rutin, karena pada pasien cedera otak traumatika biasanya CBF turun
menjadi dua pertiga dari normal dan jika terjadi hiperventilasi lebih lagi, maka akan
menurunkan CBF hingga berpotensi mencapai titik iskemia otak, hingga memperburuk

perfusi otak dan outcome pasien. Risiko ini terjadi jika PaCO2 dibiarkan turun hingga

dibawah 30 mmHg. Hiperventilasi dilakukan hanya sementara sampai pasien tiba di pusat
bedah saraf dimana analisis gas darah akan menuntun tingkat ventilasi. Oleh karena hal ini,
pada kebanyakan pasien, keadaan normocarbia atau normocapnia lebih dipilih. Sedangkan,

hipercarbia (PaCO2 > 45 mmHg) akan menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan TIK,

sehingga juga harus dihindari.5

Circulation
Resusitasi cairan pada pasien cedera otak traumatik bertujuan untuk mencegah
hipotensi dan/atau membatasinya pada durasi sesingkat mungkin. Tekana darah sistolik
harus dipertahankan ≥ 100 mmHg pada asien usia 50-69 tahun atau ≥ 110 mmHg pada
pasien usia 15-49 tahun dan > 70 tahun. Hipotesi adalah bila tekanan darah sistolik ≤ 90
mmHg pada orang dewasa. Sedangkan pada anak dengan cedera otak traumatik berat usia
0-1 tahun adalah < 65 mmHg; usia 2-5 tahun adalah < 75 mmHg; usia 6-12 adalah < 80

mmHg; dan usia 13-16 adalah < 90 mmHg.3-5

Terapi cairan diberikan untuk menunjang kinerja kardiovaskular untuk


mempertahankan tekanan perfusi serebral yang adekuat dan mengurangi peluang terjadinya
cedera otak sekunder. Untuk meresusitasi pasien dan mempertahankan keadaan
normovolemia, pasien diberikan cairan intravena dan darah sesuai dengan kebutuhan.
Hipovolemia pada pasien cedera otak traumatik adalah berbahaya. Pemberian cairan juga
harus berhati-hati agar tidak terlalu berlebihan sehingga hindari menggunakan cairan
hipotonik. Selain itu, cairan yang mengandung glukosa dapat menyebabkan hiperglikemia

yang berbahaya pada otak yang cedera.3-5

Larutan Ringer’s Lactate atau Normal Saline merupakan larutan yang


direkomendasikan untuk resusitasi. Diberikan sejumlah yang dibutuhkan dalam
mempertahankan tekanan darah normal. Volume cairan yang tidak adekuat atau dibawah
daya resusitasi dapat mempresipitasi hipotensi mendadak sehingga harus dicegah. Pada
pasien dengan cedera kepala, harus dilakukan monitor pada kadar natrium serum.

Hiponatremia berkaitan dengan edema otak sehingga harus dicegah.3-5

Tidak ada bukti bahwa mannitol bermanfaat, kecuali pada pasien dengan
peningkatan TIK yang jelas. Di IGD, tekanan perfusi serebral (CPP) tidak dapat dihitung
karena umumnya fase pra rumah sakit, yakni sebelum masuk rumah sakit, tekanan arterial
rata-rata (MAP) dan tekanan intrakranial (TIK) tidak dihitung. Bahkan pada IGD juga jarang
dihitung. Frekuensi denyut jantung dan tekanan darah digunakan sebagai pengukur indirek
pengangkutan oksigen pada fase pra rumah sakit dan juga pada evaluasi inisial di IGD.
Pengukuran ini masih bersifat kasar sehingga sering tidak menunjukkan hubungan yang baik
dengan kehilangan darah, namun tidak ada tindakan lain yang dapat menilai kehilangan

darah secara akurat.3-5

Neurological Examination

Segera setelah keadaan kardiopulmonari pasien teratasi, dilakukan pemeriksaan


neurologis dengan cepat yang terdiri dari skor GCS, refleks cahaya pupil, dan tanda-tanda
defisit neurologis. Penting juga untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang merancu hasil
pemeriksaan seperti intoksikasi obat-obatan atau alkohol. Jangan sampai melebihkan

diagnosis pasien dengan intoksikasi sebagai cedera kepala berat.5

Jangan melakukan pemeriksaan doll’s eye pada pasien hingga terbukti tidak ada
cedera servikal. Penilaian skor GCS dan refleks pupil harus dilakukan sebelum pemberian
sedasi pada pasien. Jangan menggunakan paralitik kerja panjang dan agen sedasi pada
primary survey. Hindari menggunakan agen sedasi kecuali ketika keadaan agitasi pasien
dapat menimbulkan risiko. Gunakan agen yang kerja pendek (short-acting) seperti IV
benzodiazepine (Midazolam [Versed]) ketika dibutuhkan agen sedasi seperti pada

pemasangan ETT.5

Penyebab lain dari perubahan status kesadaran ialah hipoglikemia yang juga
dilaporkan sebagai pencetus trauma. Hipoglikemia bisa tampil dengan perubahan kesadaran
dengan atau tanpa defisit neurologis lain. Oleh karena itu, dianjurkan pasien dengan

penurunan kesadaran yang tidak jelas etiologinya ditentukan glukosanya secara cepat.3-5
Kadar gula darah kurang dari 80 mg/dL mulai menimbulkan gejala. Hipoglikemia
ringan tampil dengan diaphoresis, nyeri kepala dan kelemahan pada 75 % pasien. Defisit
neurologis fokal dan kejang bisa terjadi. Kadar 30 mg/dL tampil dengan konfusi atau
delirium. Kadar dibawah 10 mg/dL tampil dengan koma dalam yang mungkin irreversibel.
Kontroversi terjadi pada akurasi strip pemeriksa, dampak perfusi perifer yang buruk
terhadap strip pemeriksa, serta potensi kerusakan akibat pemberian glukosa secara empirik.
Dianjurkan memeriksa kadar gula dari pada memberikan terapi empirik, kecuali bila kadar
gula tidak bisa didapat dan pasien mengalami gangguan status mental tanpa disertai defisit

fokal.3-5

Pemberian Obat-Obatan

Tujuan utama dari perawatan intensif ialah untuk mencegah cedera otak sekunder. Prinsip
dasar dari terapi pada cedera otak traumatik adalah, jika jaringan saraf yang cedera diberikan
kondisi yang optimal untuk pulih, maka jaringan tersebut dapat memperoleh fungsi
normalnya kembali. Terapi medis untuk cedera otak traumatik meliputi cairan intravena,
koreksi antikoagulasi, koreksi hiperventilas, mannitol, hipertonik saline, barbiturat, dan
antikonvulsan.

Cairan Intravena

Untuk meresusitasi pasien dan mempertahankan keadaan normovolemia, pasien diberikan


cairan intravena dan darah sesuai dengan kebutuhan. Hipovolemia pada pasien cedera otak
traumatik adalah berbahaya. Pemberian cairan juga harus berhati-hati agar tidak terlalu
berlebihan sehingga hindari menggunakan cairan hipotonik. Selain itu, cairan yang
mengandung glukosa dapat menyebabkan hiperglikemia yang berbahaya pada otak yang
cedera. Larutan Ringer’s Lactate atau Normal Saline merupakan larutan yang
direkomendasikan untuk resusitasi. Pada pasien dengan cedera kepala, harus dilakukan
monitor pada kadar natrium serum. Hiponatremia berkaitan dengan edema otak sehingga
harus dicegah.5

Koreksi Antikoagulan
Pasien dengan cedera otak traumatik yang menjalani terapi antikoagulan atau anti-platelet
harus dinilai dan dikelola secara hati-hati. Setelah mendapat hasil INR (International
Normalized Ratio) normal, dokter harus segera melakukan CT scan pasien ketika
diindikasikan. Normalisasi antikoagulan secara cepat umumnya diperlukan (Tabel 6).5
Tabel 4. Koreksi Antikoagulan

Mannitol3-5

Tanda-tanda dari herniasi serebral adalah gangguan kesadaran serta tidak adanya respons,
termasuk extensor posturing, pupil berdilatasi, tidak bereaksi terhadap cahaya atau
perburukan neurologis progresif (penurunan GCS lebih dari dua poin dari sebelumnya pada
pasien dengan GCS inisial < 9). Tanda-tanda ini merupakan indikasi kuat pemberian
mannitol pada pasien euvolemic (pada pra rumah sakit). Pada pasien seperti ini, diberikan
mannitol bolus (1g / kg) dengan cepat (kurang dari 5 menit) dan transportasikan pasien ini
dengan cepat untuk melakukan CT-scan atau ke ruang operasi. 3-5

Hiperventilasi adalah intervensi jalur pertama terhadap pasien yang dicurigai


herniasi otak. Diperlukan penilaian status neurologis berulang dan bila diikuti dengan

hilangnya tanda-tanda herniasi otak, maka hiperventilasi dihentikan.3-5

Mannitol (Osmitrol) efektif untuk mengurangi tekanan intrakranial dan dianjurkan


untuk mengontrol peningkatan tekanan intrakranial. Namun manfaat mannitol belum jelas
pada pasien tanpa tanda-tanda herniasi otak. Walau mekanisme kerjanya masih kontroversi,
manfaat dari mannitol ialah mannitol merupakan plasma expander kerja cepat dan memiliki
efek osmotik diuretik. Sebagai plasma expander, mannitol akan menurunkan hematokrit dan
viskositas darah sehinnga meningkatkan aliran darah otak dan meningkatkan pengangkutan
oksigen ke otak yang merupakan dasar resusitasi otak. Efek osmotik-diuretik nya pada
awalnya mengurangi edema intraseluler hingga menurunkan tekanan intrakranial. Onsetnya
ialah 15-30 menit namun bertahan sampai 90 menit hingga 6 jam.5

Mannitol dapat terakumulasi di otak dengan akibat reverse osmotic shift yang
berpotensi meninggikan tekanan intrakranial, oleh karena itu di rumah sakit lebih baik
diberikan berulang dari pada infus kontinyu untuk mengurangi kemungkinan komplikasi ini.
Potensi komplikasi mannitol lainnya adalah gagal ginjal. Perhatikan juga bahwa mannitol
berpotensi menimbulkan hipotensi sehingga mannitol tidak boleh diberikan pada pasien
hipotensi, karena mannitol tidak menurunkan TIK pada pasien dengan hipovolemia dan efek
osmotik-diuretik mannitol dapat mengeksaserbasi hipotensi dan iskemia serebral.5

Operatif
Lesi massa harus dioperasi bila terdapat pergeseran garis tengah (midline shifting) 5
mm atau lebih (> 40 cc). Setiap pergeseran dapat dilihat pada CT-scan, angiografi, atau
ventrikulografi. Semua hematoma epidural, subdural, atau intraserebral yang mempunyai
pergeseran garis tengah 5 mm atau lebih harus dievakuasi secara operatif (craniotomy).3-5

Pada hematoma kecil dengan pergeseran ringan tanpa kelainan neurologi, dilakukan
pendekatan konservatif, namun bisa terjadi perburukan sehingga pengamatan yang ketat
sangat diperlukan. Bila terjadi perburukan, CT-scan ulang harus dilakukan segera.3-5

Pasien kontusio dengan sisterna basal terkompresi memerlukan operasi segera.


Hematoma lobus temporal besar (lebih dari 30 cc) juga mengharuskan operasi dini. Indikasi
operasi emergensi lainnya adalah bila terjadi lucid interval serta bila terjadi herniasi unkal
(pupil / motorik tidak ekual). Bila CT-scan tidak tersedia, fraktura terdepresi terbuka, dan
fraktura terdepresi tertutup yang lebih dari 1 tabula atau lebih dari 1 cm kedalamannya juga
memerlukan operasi segera. Operasi juga dipertimbangkan bila terdapat pergeseran garis
tengah serta massa ekstra aksial yang kurang dari 5 mm namun mengalami perburukan atau
sisterna basal terkompresi.

Operasi tidak dilakukan bila telah terjadi brain death. Brain death didiagnosis jika
terdapat GCS ≤ 3, pupil yang non reaktif bilateral, absen refleks batang otak (okulosefalik,
korneal, doll’s eye, dan gag reflex), ketidakmampuan mempertahankan jalan nafas adekuat,
dan tidak ada faktor-faktor seperti intoksikasi alkohol atau obat-obatan atau hipotermia.3-5

DAFTAR PUSTAKA

3. Halpern CH, Grady MS. Chapter 42. Neurosurgery. In: Brunikardi FC, Andersen
DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al., editors. Schwartz’s
Principles of Surgery. 10th ed. United States: McGraw-Hill Education; 2015.
p.1717-26.
4. Ortega-Barnett J, Mohanty A, Desai SK, Patterson JT. Chapter 67. Neurosurgery.
In: Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of
Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practic. 20th ed. Philadelphia:
Elsevier; 2017. p. 1915-18.
5. American College of Surgeons. Chapter 6. Head Trauma. In: American College of
Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 10th ed. Chicago: Committee on
Trauma; 2018. p. 102-26.