You are on page 1of 25

BUKU MODUL UTAMA

MODUL ESOFAGUS
TRAUMA

EDISI II

KOLEGIUM
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH
KEPALA DAN LEHER
2014
Modul Esofagus
Trauma

MODUL 13.2
ESOFAGUS :
TRAUMA

WAKTU

Mengembangkan Kompetensi Hari:30hari............................................................


Sesi di dalam kelas 2 X.60 menit (classroom session)
Sesi dengan fasilitasi Pembimbing 2 X. 60 menit (coaching session)
Sesi praktik dan pencapaian kompetensi 4 minggu (facilitation and assessment)

PERSIAPAN SESI

 Materi presentasi:
o LCD 1: Anatomi Esofagus dan area penyempitan esofagus
o LCD 2: Mekanisme Kerusakan Jaringan Akibat Trauma Esofagus
o LCD 3: Skematis penatalaksanaan perforasi esofagus
o LCD 4 : Pemeriksaan Penunjang
o LCD 5 : Prosedur esofagoskopi
o LCD 6 : Komplikasi

 Kasus : Benda asing gigi palsu berkawat di esofagus

 Sarana dan Alat Bantu Latih :


o Penuntun Belajar (Learning Guide) terlampir
o Tempat belajar (training setting): Ruang kuliah THT, Poliklinik THT, Kamar Operasi
o Model Anatomi
o Audio-visual (pemutaran film)
o Kadaver
Alat bantu pembelajaran :
o Instrumen esofagoskopi
o Manikin (Boneka model)

REFERENSI
1. Taslak S Bilgin B, Durgun Y Early Diagnosis Saves Lives in Esophageal
Perforation.Turk J Med Sci 2013; 43: 939-45.
2. James T, Kenneth L, Matthew J, Wall Jr. Esophageal Perforations: New Perspectives
and Treatment Paradigms. Trauma 2007; 63 (5): 1173-83.
3. Ellen M.Friedman : Caustic Ingestion and Foreign Bodies. in: Myer CM, Deskin RW ,
editors.Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 4th ed. Philadelpia : Lippincot
Williams & Wilkins; 2006. h.1157-65.

1
Modul Esofagus
Trauma

4. William W, Shockley. Esophageal Disorders. In : Eibling D,editor. Head and Neck


Surgery-Otolaryngology. 4th ed. Philadelpia. Lippincot Williams & Wilkins; 2006: h.
768-70.
5. Jon Arne, Asgaust Viste. Esophageal Perforation: Diagnostic Work Up and Clinical
Decision-Making in the First 24 Hours. Scandinavian J Trauma, resuscitation an
Emergency Medicine 2011; 19 (66): 1-7.
6. Philip W, Carrot Jr, Donald E, Low. Advances in the Management of Esophageal
Perforation. Thorac Surg Clin 2011; 21: 541-55.
7. Lileswar K, Javid I, Byju K, Rakesh K. Management of Esophageal Perforation in
Adults.Gastroenterology Research 2010; 3 (6): 235-44.
8. Jackson C, Esophagoscopy in : Bronchoesophagology. Jacksen C Editor. Philadelphia
: W.B. Saunders Company. 1964 ; h. 233-9
9. Block B, Schachschal G, Schmidt H. Endoscopy of the upper GI Tract. Georg Thieme
Verlag. Stutgart Germany.2003;h.26-31.

KOMPETENSI

Mampu mendiagnosis dan melakukan penatalaksanan konservatif trauma esofagus dan


memutuskan tindakan konsultasi dengan bagian disiplin ilmu lainnya.

Keterampilan
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam:
1. Mengenali gejala dan tanda trauma esofagus
2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada trauma esofagus
3. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik akibat komplikasi trauma esofagus
4. Mengambil keputusan untuk pemeriksaan penunjang, foto polos torak dan esofagografi
(foto kontras esofagus)
5. Membuat diagnosis dan penanganan trauma esofagus
6. Membuat keputusan klinik untuk melakukan konsultasi dengan bagian lain (disiplin ilmu
lain) dalam mengatasi trauma dan komplikasi trauma esofagus yang tidak bisa dilakukan
oleh bagian THT misalnya servikotomi, torakotomi dan esofagotomi.
7. Mampu memberikan penyuluhan kepada pasien/keluarganya.

GAMBARAN UMUM

Memberikan penjelasan dan upaya yang akan dilakukan terhadap kasus trauma esofagus

CONTOH KASUS

Seorang laki-laki berumur 59 tahun datang ke UGD dengan keluhan: sakit menelan dan nyeri
di leher. Keluhan sejak 4 jam yang lalu, tidak disertai sesak nafas. Dari anamnesis ditemukan
keluhan muntah bila menelan makanan atau minuman dan diketahui penderita sebelumnya
memakai gigi palsu. Pada pemeriksaan foto jaringan lunak leher posisi PA dan Lateral

2
Modul Esofagus
Trauma

didapatkan gambaran radioopak berbentuk kawat melengkung pada lumen esofagus setinggi
vertebra servical IV-VI dengan bagian tajam menghadap ke latero-inferior.

Diskusi : (yang harus dikuasai)


 Faktor resiko esofagoskopi pada usia lanjut
 Tahapan penanganan dan ekstraksi benda asing melalui esofagoskopi
 Komplikasi yang terjadi oleh benda asing tersebut.
 Komplikasi yang terjadi oleh tindakan esofagoskopi

Jawaban :

Ax. Usia 59 th, menelan gigi palsu. Keluhan utama : nyeri saat menelan dan nyeri spontan di
daerah leher. Tidak bisa makan dan minum. Riwayat penyakit lain tidak ada
Px. Vital sign stabil. Nyeri tekan pada daerah supra sternal kiri.
Penunjang : Pemeriksaan foto jaringan lunak leher posisi PA dan Lateral didapatkan
gambaran radioopak berbentuk kawat melengkung pada lumen esofagus
setinggi vertebra servical IV-VI dengan bagian tajam menghadap ke latero-
inferior.
Torak foto dalam batas normal.
Karena tidak ada tanda-tanda komplikasi perforasi atau robekan esofagus
maka tidak dilakukan pemeriksaan esofagografi
Dx. Benda Asing gigi palsu di esofagus setinggi CIV-VI
Penatalaksanaan
- Informed consent :
Tentang diagnosis dan kondisi pasien, risiko benda asing dan komplikasi, rencana
tindakan dengan segala risiko dan komplikasinya. Konsultasi-konsultasi yang akan
dilakukan. Sarankan untuk mendapatkan informasi tentang besar perkiraan biaya yang
diperlukan untuk tindakan.
- MRS persiapan tindakan esofagoskopi segera
- IVFD dan pemeriksaan laboratorium lengkap dan elektrokardiografi
- Perlindungan antibiotika karena BA tajam
- Konsul penyakit dalam karena usia lanjut
- Konsul anastesi untuk bantuan pembiusan
- Konsul Bedah torak kardiovaskuler untuk back up karena risiko kesulitan saat
melakukan ekstraksi benda asing yang menyangkut akibat benda asing yang besar dan
tajam atau terjadi perforasi karena benda tajam dan rupture esofagus akibat tindakan.
- Persiapan peralatan tindakan esofagoskopi
- Persiapan dikamar operasi
- Tindakan esofagoskopi ( kawat tampak menancap pada dinding esophagus, saat
ekstraksi agak susah setelah eksstraksi tampak bleeding poin pada tempat menancap)
- Pasang NGT
Evaluasi pasien paska tindakan esofagoskop dengan esofagografi.

3
Modul Esofagus
Trauma

- Perawatan pasien di ruangan dengan monitor vital sign dan tanda-tanda perforasi
esofagus.

TUJUAN PEMBELAJARAN

Tujuan pembelajaran umum :


Setelah mengikuti sesi ini setiap peserta didik diharapkan mampu :
1. Mengenali tanda dan gejala trauma esofagus
2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada trauma esofagus.
3. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik akibat komplikasi trauma esofagus.
4. Mengambil keputusan untuk pemeriksaan penunjang, foto polos torak dan esofagografi
(foto kontras esophagus)
5. Membuat diagnosis dan penanganan trauma esofagus.
6. Membuat keputusan klinik untuk melakukan tindakan esofagoskopi dengan bantuan
cunam yang sesuai dan mengevaluasi trauma esofagus paska tindakan esofagoskopi.
7. Membuat keputusan klinik untuk melakukan konsultasi dengan bagian lain (disiplin ilmu
lain) dalam mengatasi komplikasi trauma esofagus yang tidak bisa dilakukan oleh bagian
THT misalnya servikotomi, torakotomi dan esofagotomi.
8. Mampu memberikan penyuluhan kepada pasien/keluarganya.

Tujuan pembelajaran khusus :


Setelah mengikuti sesi ini setiap peserta didik akan memiliki kemampuan untuk :
1. Menjelaskan definisi, penyebab dan patogenesis trauma esofagus
2. Menjelaskan diagnosis trauma esofagus berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis
3. Menjelaskan pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis
4. Menjelaskan penanganan trauma esofagus secara cepat dan benar
5. Menjelaskan komplikasi trauma esofagus dan penanganannya.
6. Mempersiapkan pasien untuk dilakukan esofagoskopi maupun esofagografi
7. Menentukan saat yang tepat dilakukan esofagoskopi dan esofagografi
8. Menjelaskan teknik esofagoskopi dan komplikasinya
9. Melakukan tindakan esofagoskopi dengan cunam yang sesuai dan mengevaluasi paska
tindakan esofagoskopi.

METODE PEMBELAJARAN

Tujuan 1. Menjelaskan definisi, penyebab dan patogenesis trauma esofagus


Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
1. Small group discussion
2. Peer assisted learning(PAL)
3. Bedside teaching
4. Task based medical education

4
Modul Esofagus
Trauma

Harus diketahui : (khususnya untuk level Sp1)


 Ilmu klinis dasar (Anatomi, fisiologi esofagus dan patofisiologi trauma
esofagus)

Tujuan 2. Menjelaskan diagnosis trauma esofagus berdasarkan anamnesis dan


pemeriksaan klinis
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
1. Small group discussion
2. Peer assisted learning(PAL)
3. Bedside teaching
4. Task based medical education

Harus diketahui : (khususnya untuk level Sp1)


 Metode anamnesa berjenjang
 Kelainan yang mungkin ditemukan pada pemeriksaan fisik

Tujuan 3. Menentukan dan melakukan pemeriksaan penunjang


Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
1. Interactive lecture
2. Journal reading and review.
3. Case simulation and investigation exercise.
4. Equipment characteristics and operating instructions.

Harus diketahui : (khususnya untuk level Sp1)


 Mengetahui jenis dan posisi pemeriksaan foto polos torak dan esofagografi
 Membandingkan keuntungan dan kerugian esofagografi dan CT Scan torak

Tujuan 4. Membuat diagnosis trauma esofagus


Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
1. Interactive lecture
2. Journal reading and review.
3. Case study
4. Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device).
5. Demonstration and Coaching
6. Practice with Real Clients.

Harus diketahui :
 Metoda standar anamnesis
 Gejala dan tanda pasti adanya trauma esofagus
 Pemeriksaan penunjang yang sensitif dan spesifik
 Memilah diagnosis banding dan menentukan diagnosis kerja
 Rencana penetalaksanaan selanjutnya

5
Modul Esofagus
Trauma

Tujuan 5. Melakukan work-up, menentukan terapi trauma esofagus


Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:
1. Interactive lecture
2. Journal reading and review
3. Case study
4. Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device)
5. Demonstration and Coaching
6. Practice with Real Clients.

Harus diketahui :
 Menentukan pemilihan metode alat esofagoskopi yang sesuai
 Menilai kondisi atau faktor resiko yang mungkin terjadi
 Menentukan tindakan yang akan diambil

EVALUASI

1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test esofagoskopi dalam bentuk tulisan yang dibuat
anak didik dan dilakukan penilaian terhadap penguasaan tulisan pre-test tersebut. Materi
pre-test terdiri atas :
- Anatomi, fisiologi esofagus
- Alat dan teknik esofagoskopi
- Indikasi dan kontra indikasi esofagoskopi
- Komplikasi esofagoskopi

2. Dilaksanakan pre-test tentang trauma esofagus yang bertujuan untuk menilai kinerja awal
yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre-
test terdiri atas :
- Penegakan diagnosis
- Terapi dan komplikasi
- Penanganan komplikasi
- Follow up
3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, setiap anak didik diwajibkan untuk melihat dan
memperhatikan kakak kelasnya melakukan esofagoskopi dan mengaplikasi langkah
langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role play dengan teman-
temannya dibawah pengawasan pembimbing.
4. Setelah dianggap memadai melalui metode bed site teaching, peserta didik
mengaplikasikan penuntun belajar kepada model. Kemudian mengaplikasikan langsung
pada pasien. Evaluator melakukan pengawasan langsung dan mengisi formulir penilaian
yang isinya sebagai berikut :
- Perlu Perbaikan : Pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan
- Cukup : Pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalkan pemeriksaan
terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien
- Baik : Pelaksanaan baik dan benar
6
Modul Esofagus
Trauma

5. Setelah selesai pelaksanaan dan penilaian, dilakukan diskusi untuk memberitahukan hasil
penilaian dan hal hal yang tidak boleh dibicarakan di depan pasien serta memberi masukan
untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.
6. Self assesment dan peer assisted evaluation dengan menggunakan penuntun belajar.

INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF


Kuesioner meliputi :

1. Kuesioner Sebelum Pembelajaran

Soal : Difinisi dari trauma esophagus, anatomi daerah


penyempitan fisiologis

Jawaban :

2. Kuesioner Tengah Pembelajaran

Soal : Komplikasi yang terjadi akibat trauma esofagus dan patofisiologis


terjadinya trauma pada esofagus

Jawaban :

3. Essay/Ujian Lisan/Uji Sumatif

Soal : Bagaimana penanganan dari trauma esofagus

Jawaban :

7
Modul Esofagus
Trauma

INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR

PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR EKSTRAKSI BENDA ASING ESOFAGUS

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
1 Perlu perbaikan : langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau
urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2 Mampu : langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus
berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk
kondisi di luar normal
3 Mahir : langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat
efisien
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .................................

KEGIATAN KASUS
I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR
 Nama
 Diagnosis
 Informed Choice & Informed Consent
 Rencana Tindakan
 Persiapan Sebelum Tindakan
 Laboratorium
 Pemeriksaan penunjang

8
Modul Esofagus
Trauma

KEGIATAN KASUS
II. PERSIAPAN PROSEDUR
I. Pastikan kelengkapan peralatan esofagoskopi telah tersedia dan
lengkap, yaitu:
1. Esofagoskop sesuai ukuran
2. Ekstraktor forsep sesuai dengan jenis benda asing
3. Kanul suction
4. Sumber cahaya
5. Kabel sumber cahaya
II. Persiapan Pasien
1. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum esofagoskopi
2. Tentukan jenis anestesi (Lokal atau Umum)
Anastesi umum lebih dianjurkan
3. Posisi penderita diatur dengan posisi kepala ditinggikan 15 cm
dari meja operasi.
4. Posisi penderita berbaring terlentang dengan leher di ekstensikan
maksimal.
III. TAHAPAN PROSEDUR TINDAKAN
1. Esofagoskop dipegang dengan tangan kanan dan kiri seperti
memegang pensil.
2. Jari tengah dan jari manis tangan kiri membuka bibir atas dan
mengait gigi insisivus
3. Jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri memegang bagian distal
esofagoskop serta menarik bibir agar tidak terjepit di antara pipa
esofagoskop dengan gigi
4. Tangan kanan memegang bagian proksimal esofagoskop dengan
menjepit diantara jari telunjuk dan jari tengah.
5. Esofagoskop didorong perlahan dengan menggerakkan ibu jari
tangan kiri menyusuri sisi bawah esofagoskop dan tangan kanan
berfungsi untuk mengarahkan esofagoskop dengan memegangnya
seperti memegang pensil pada leher pegangan.
6. Esofagoskop dimasukkan secara vertikal ke dalam mulut pada garis
tengah lidah, pada saat ini kepala penderita diangkat sedikit sampai
verteks berada kira-kira 15 sentimeter dari meja.
7. Identifikasi uvula dan dinding faring posterior.
8. Esofagoskop didorong menyusuri dinding posterior faring sampai
terlihat adanya aritenoid kanan dan kiri.
9. Skope disusupkan ke bawah aritenoid. Suatu gerakan ringan ibu jari
tangan kiri diberikan pada ujung esofagoskop sehingga tampak
lumen introitus esofagus berbentuk pantat ayam.
10. Skope didorong memasuki lumen esofagus dengan hati-hati dengan
menggerakkan ibu jari tangan kiri secara perlahan. Dilakukan

9
Modul Esofagus
Trauma

KEGIATAN KASUS
evaluasi introitus ke arah atas kanan dan kiri.
11. Perhatikan posisi penderita apakah kepala cukup tinggi sementara
bahu tidak boleh terangkat dari meja.
12. Selanjutnya esofagoskop didorong menyusuri lumen esofagus
dengan gerakan ibu jari tangan kiri.
13. Melalui esofagus segmen torakal. Lumen esofagus tampak lebih luas
pada waktu inspirasi dan berkurang selama ekspirasi. Bila posisi
penderita benar maka esofagoskop biasanya dengan mudah
menyusup masuk. Pada waktu esofagoskop mencapai penyempitan
aorta dan bronkus kiri, lumen akan menghilang di anterior.
Kemudian kepala penderita harus diturunkan sampai mendatar untuk
menyesuaikan sumbu esofagus sehingga lumen tetap tampak.
14. Melalui penyempitan pada hiatus diafragma. Di sini kepala penderita
direndahkan lagi, kemudian leher dan kepala digeser agak ke kanan
untuk menjaga agar sumbu pipa sesuai dengan sumbu sepertiga
bagian bawah esofagus. Operator membidik esofagoskop ke arah
spina iliaka anterior superior kiri. Hiatus esofagus dapat dilihat
seperti celah yang miring antara jam 10 dan jam 4 seperti bintang.
15. Setelah melewati diafragma kepala penderita harus diturunkan sesuai
dengan kebutuhan untuk mempertahankan visualisasi lumen
esofagus.
16. Selama melakukan tahapan tersebut diatas dilakukan identifikasi dan
posisi korpus alienum, dilakukan evakuasi menggunakan forcep yang
sesuai.
17. Pada waktu mengeluarkan esofagoskop posisi penderita dan arah
gerakan esofagoskop dilakukan dengan cara yang berlawanan.
18. Untuk evaluasi ( adanya sisa benda asing, laserasi mukosa,
perdarahan, dan kemungkinan adanya kelainan esofagus lainnya )
dilakukan esofagoskopi ulangan sampai sfingter esofagus bawah.
19. Bila dilakukan dengan anestesi lokal, dicari landmark epiglotis,
kemudian epiglotis diungkitkan, esofagoskop diturunkan sampai
tampak aritenoid, esofagoskop disusupkan ke bawah aritenoid seperti
prosedur di atas.

IV. PASCA TINDAKAN


1. Observasi tanda perdarahan akibat laserasi atau adanya perforasi
2. Bila terdapat laserasi atau tanda-tanda peradangan yang disebabkan oleh
benda asing maka dilakukan pemasangan NGT ( pipa nasogaster )
selama 3-5 hari dan dilakukan pemantauan secara radiologi dan klinis

10
Modul Esofagus
Trauma

KEGIATAN KASUS
yang ketat untuk melihat adanya tanda-tanda perfrorasi dan jika perlu
diberikan antibiotika.
3. Pada kasus dimana secara endoskopi atau secara tampak tanda-tanda
perforasi dilakukan penanganan bedah dalam 3 (tiga) jam pertama,
kemudian dipasang NGT yang dipertahankan sampai 10 hari.

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA


PROSEDUR EKSTRAKSI BENDA ASING ESOFAGUS

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan


oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan
seperti yang diuraikan dibawah ini:
: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau
panduan standar
: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai
dengan prosedur atau panduan standar
T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan
oleh
peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

NAMA PESERTA: _____________________________ TANGGAL :______________

KEGIATAN KASUS

I. PERSIAPAN PROSEDUR
 Kaji ulang diagnosis
 Memilih tipe anestesi
 Menyiapkan peralatan operasi
 Menyiapkan posisi pasien
II. PROSEDUR TINDAKAN
1. Esofagoskop bagian proksimal dipegang dengan tangan kanan dan kiri
seperti memegang pensil.
2. Jari tengah dan jari manis membuka bibir atas dan mengait pada gigi
insisivus.
3. Jari telunjuk dan ibu jari memegang bagian distal esofagoskop serta
menarik bibir agar tidak terjepit di antara pipa esofagoskop dengan gigi.
4. Tangan kanan memegang bagian proksimal esofagoskop dengan
menjepit diantara jari telunjuk dan jari tengah.

11
Modul Esofagus
Trauma

KEGIATAN KASUS
5. Esofagoskop dimasukkan secara vertikal ke dalam mulut melalui ujung
kanan mulut
6. Memasuki sinus piriformis kanan.
7. Melewati penyempitan krikofaringeal
8. Melalui esofagus segmen torakalis
9. Melalui penyempitan pada hiatus diafragma
10. Pada waktu mengeluarkan esofagoskop posisi penderita dan arah gerakan
esofagoskop dilakukan dengan cara yang berlawanan.

III. PASCA TINDAKAN


1. Lakukan evaluasi daerah diatas lokasi inkarserasi, bekas tempat asing dan di
bawah lokasi impaksi sampai gaster
2. Evaluasi tanda-tanda perforasi

MATERI PRESENTASI

LCD 1: Anatomi Esofagus dan area penyempitan fisiologis dari esofagus

Gambar 1. Lokasi penyempitan esofagus


12
Modul Esofagus
Trauma

Gambar 2. Penyempitan pada spingter esofagus bagian atas.(t=trachea, ues=upper


esophageal sphincter, pr=piriform recess, ce=cervical esophagus, sc=spinal column)

Gambar 3. Penyempitan esofagus di daerah servikal.( sc=spinal column, ce=cervical


esophagus, a=aorta, mc=midesophageal constriction, t=trachea)

13
Modul Esofagus
Trauma

Gambar 4. Penyempitan pada bagian tengah esofagus, saat menyilang dengan aorta dan
bronkus kiri (a=aorta, re= retrocardial esophagus, lmb= left main bronchus, rmb= right main
bronchus)

Gambar 5. Penyempitan pada tepat diatas spingter esofagus bagian bawah (di= diaphragm,
c= cardia, f= fundus, a= antrum, d= duodenum)

LCD 2: Mekanisme Kerusakan Jaringan Akibat Trauma Esofagus

Trauma eksternal
Trauma tembus esofagus terjadi terutama pada esofagus bagian servikal dan morbiditasnya
berkaitan dengan cedera vaskuler, trekea dan sumsum tulang. Lebih sering terjadi oleh karena
14
Modul Esofagus
Trauma

luka tembak, luka tusuk. Perforasi esophagus akibat trauma tumpul eksternal sangat jarang
terjadi. Penyebab yang paling sering berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor
berkecepatan tinggi. Hasil klinis dari pasien-pasien tersebut dipengaruhi oleh keterlambatan
diagnosis, komplikasi dari perforasi esophagus dan cedera terkait. Karena tanda dan gejala
awal perforasi esophagus tidak mudah dikenali, diagnosis yang cepat dan akurat merupakan
tantangan ada pasien dengan trauma tumpul multiple. Sehingga kecurigaan yang tinggi
diperlukan dalam menangani pasien trauma dengan tekanan yang kuat pada leher atau dada.

Ruptur spontan esofagus.


Terjadi akibat peningkatan tekanan intralumen esofagus secara cepat melalui spingter
esofagus bagian bawah saat muntah. Peningkatan tekanan intralumen yang bersifat mendadak
ini merupakan akibat dari kegagalan relaksasi otot krikofarng. Sehingga rupture transmural
dari dinding esofagus terjadi, umumnya pada dinding posterolateral kiri dari sepertiga bawah
esofagus yang berlokasi 2 cm hingga 3 cm di proksimal gastroesofageal junction. Daerah ini
secara struktural bersifat lemah, serabut otot longitudinal mulai menipis sebelum melewati
dinding lambung.

Benda Asing
Pada beberapa kejadian, benda asing tajam atau bergigi merobek sebagian atau seluruh
dinding. Robekan atau perforasi ini paling sering terjadi pada daerah penyempitan yang
fisiologis secara anatomis pada esofagus. Benda asing dapat menimbulkan laserasi mukosa,
perdarahan, perforasi lokal selulitis lokal, fistel trakeoesofagus dan abses leher atau
mediastinitis. Benda asing bulat atau tumpul juga menimbulkan perforasi sebagai akibat
sekunder dari inflamasi kronik dan erosi.
Bila benda asing ireguler menyebabkan perforasi akut.

Perforasi esofagus Iatrogenik


Beberapa tahun terakhir, kontribusi diagnosis dan prosedur terapi endoskopi telah membuat
instrumentasi sebagai penyebab paling umum dari perforasi esofagus. Perforasi paling sering
terjadi pada hipofaring atau esofagus bagian servikal akibat pengerahan tenaga dengan tujuan
agar endoskopi dapat melalui krikofaring. Risiko cedera esofagus juga meningkat ketika
manipulasi terapi dilakukan saat intervensi endoskopi. Perforasi esofagus distal paling sering
berkaitan dengan dilatasi esofagus yang dilakukan pada kasus striktur esofagus atau akalasia.
Skleroterapi endoskopi pada varises esofagus juga dapat menimbulkan perforasi esofagus.
Tindakan intubasi esofagus yang berkaitan dengan perforasi esofagus termasuk diantaranya
echocardiography transesofagus, pipa nasogaster, pipa endotrakea, endoscopic retrograde
cholangiopancreatography dan intervensi endoscopic ultrasound-guide.
Prosedur operasi yang berkaitan dengan cedera esofagus termasuk diantaranya fundoplikasi,
vagotomi, repair hiatal hernia, transplantasi paru, pneumonektomi, reseksi tiriod, trakeostomi,

15
Modul Esofagus
Trauma

repair aneurisma torakal, enukleasi leimnyoma esofagus, mediastinoskopi dan operasi tulang
servikal. Ketika cedera pada esofagus diketahui saat intra operasi, repair primer yang
dilakukan langsung hampir selalu berhasil dengan morbiditas yang rendah.

Perforasi esofagus akibat bahan kimia


Sebagaian besar cedera esofagus akibat bahan kimia terjadi karena tertelannya bahan korosif
secara tidak sengaja oleh anak-anak, biasanya anak usia dibawah 5 tahun. Sesekali orang
dewasa menelan bahan kimia tersebut dengan maksud untuk bunuh diri. Derajat keparahan
dan sisi esofagus yang cedera karena korosif tidak hanya bergantung pada jenis, jumlah dan
konsentrasi substansi yang tertelan, tetapi juga pada waktu lamanya kontak dengan mukosa,
karena adanya keterlambatan saat mencari pengobatan. Penyempitan yang fisiologis secara
anatomis pada esofagus merupakan daerah yang paling rentan mengalami luka bakar korosif.
Tertelannya basa menyebabkan kerusakan yang lebih berat pada esofagus dibandingkan
lambung, berlawanan dengan asam. Basa menyebabkan nekrosis likuifaksi, mengakibatkan
luka bakar yang dalam, sedangkan asam menyebabkan nekrosis koagulasi, membentuk
jaringan mati yang membatasi penetrasi substansi ke jaringan. Tertelannya basa menimbulkan
spasme pada pylorus sehingga terjadi regurgitasi bahan korosif ke dalam esofagus, diikuti
oleh spasme otot krikofaring dan bergerak kembali ke arah lambung, menimbulkan luka bakar
pada esofagus dan lambung. Di sisi lain asam melewati esofagus lebih cepat dari basa. Di
dalam lambung asam juga memicu spasme pylorus yang bersifat segera, menyebabkan asam
terkumpul di distal antrum dan menimbulkan gastritis berat yang dapat kerkembang dalam 24
sampai 48 jam hingga menjadi nekrosis dan perforasi. Cedera korosif pada esofagus dibagi
dalam 3 fase. Fase awal ditandai dengan inflamasi, edema dan nekrosis selama beberapa hari
awal setalah cedera. Hal ini diikuti oleh pengelupasan debris esofagus dan ulserasi mukosa,
disertai dengan perkembangan jaringan granulasi dan deposisi kolagen dan berikutnya
reepitelialisasi berlangsung selama 3 hingga 4 minggu. Selama fase kedua dinding esofagus
sangat lemah dan cenderung perforasi. Pada fase ketiga pembentukan sikatriks dan striktur
dapat berlangsung selama beberapa minggu, saat submukosa esofagus dan jaringan otot yang
rusak digantikan oleh jaringan parut.

16
Modul Esofagus
Trauma

LCD 3: Skematis penatalaksanaan perforasi esofagus.

Gejala dan tanda perforasi esofagus

CURIGA PERFORASI ESOFAGUS

-Stabilisasi hemodinamik pasien


-Monitor kardiopulmonari
-Oksigenasi
-AB spektrum luas
-Puasakan pasien
-NGT,
-Analgetik kuat

X-ray torak
Esofagografi
Atau CT Scan

-Robekan kecil/terbatas pd -Robekan besar dan luas


dinding esofagus -Gejala berat diluar
-Gejala di luar esophagus Esophagus
Minimal - Ada tanda sepsis
-Tidak ada tanda sepsis

-Servikotomi/
Konservatif Rawat intensif -Torakotomi/
-Esofagotomi

LCD 4 : Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang :
1. X-ray torak : untuk melihat adanya tanda perforasi esofagus dengan empisema
servikalis, emfisema mediastinum, pneumotorak, piotorak, mediastinitis serta aspirasi
pneumonia.

17
Modul Esofagus
Trauma

2. Esofagografi dengan menggunakan gastrografin atau water soluble contrast untuk


menentukan lokasi dan menunjukkan adanya perforasi dari esofagus berupa
ekstravasasi dari kontras. Jika menggunakan barium sulfat terjadi ektravasasi yang
menyebabkan proses infamasi pada mediastinum dan terjadi fibrosis mediastinum
disamping itu juga akan menyulitkan untuk interpretasi gambaran mediastinum saat
evaluasi selanjutnya karena barium sulfat diserap dalam waktu yang lebih lama
dibandingkan dengan water soluble contrast.
3. CT Scan esofagus : dapat menunjukkan inflamasi jaringan lunak dan abses. CT Scan
dapat dilakukan pada pasien dengan kondisi kritis atau tidak memungkinkan dilakukan
esofagografi atau pada pemeriksaan esofagorafi tidak menunjukkan adanya perforasi
esofagus tetapi secara klinis menunjukkan adanya tanda-tanda perforasi yang nyata.
4. MRI : dapat menunjukkan gambaran semua keadaan patologik esofagus.

LCD 5: Prosedur Esofagoskopi

Persiapan prosedur
Pastikan kelengkapan peralatan esofagoskopi telah tersedia dan lengkap, yaitu:
1. Esofagoskop sesuai ukuran
2. Ekstraktor forsep sesuai dengan jenis benda asing
3. Kanul suction
4. Sumber cahaya
5. Kabel sumber cahaya

Persiapan Pasien
1. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum esofagoskopi
2. Tentukan jenis anestesi (Lokal atau Umum)
Anastesi umum lebih dianjurkan
3. Posisi penderita diatur dengan posisi kepala ditinggikan 15 cm dari meja operasi.
4. Posisi penderita berbaring terlentang dengan leher di ekstensikan maksimal.

Tahapan prosedur Tindakan


1. Esofagoskop dipegang dengan tangan kanan dan kiri seperti memegang pensil.
2. Jari tengah dan jari manis tangan kiri membuka bibir atas dan mengait gigi
insisivus
3. Jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri memegang bagian distal esofagoskop serta
menarik bibir agar tidak terjepit di antara pipa esofagoskop dengan gigi.
4. Tangan kanan memegang bagian proksimal esofagoskop dengan menjepit diantara
jari telunjuk dan jari tengah.
5. Esofagoskop didorong perlahan dengan menggerakkan ibu jari tangan kiri
menyusuri sisi bawah esofagoskop dan tangan kanan berfungsi untuk mengarahkan
esofagoskop dengan memegangnya seperti memegang pensil pada leher pegangan.

18
Modul Esofagus
Trauma

6. Esofagoskop dimasukkan secara vertikal ke dalam mulut pada garis tengah lidah,
pada saat ini kepala penderita diangkat sedikit sampai verteks berada kira-kira 15
sentimeter dari meja.
7. Identifikasi uvula dan dinding faring posterior.
8. Esofagoskop didorong menyusuri dinding posterior faring sampai terlihat adanya
aritenoid kanan dan kiri.
9. Skope disusupkan ke bawah aritenoid. Suatu gerakan ringan ibu jari tangan kiri
diberikan pada ujung esofagoskop sehingga tampak lumen introitus esofagus
berbentuk pantat ayam.
10. Skope didorong memasuki lumen esofagus dengan hati-hati dengan menggerakkan
ibu jari tangan kiri secara perlahan. Dilakukan evaluasi introitus ke arah atas kanan
dan kiri.
11. Perhatikan posisi penderita apakah kepala cukup tinggi sementara bahu tidak boleh
terangkat dari meja.
12. Selanjutnya esofagoskop didorong menyusuri lumen esofagus dengan gerakan ibu
jari tangan kiri.
13. Melalui esofagus segmen torakal. Lumen esofagus tampak lebih luas pada waktu
inspirasi dan berkurang selama ekspirasi. Bila posisi penderita benar maka
esofagoskop biasanya dengan mudah menyusup masuk. Pada waktu esofagoskop
mencapai penyempitan aorta dan bronkus kiri, lumen akan menghilang di anterior.
Kemudian kepala penderita harus diturunkan sampai mendatar untuk
menyesuaikan sumbu esofagus sehingga lumen tetap tampak.
14. Melalui penyempitan pada hiatus diafragma. Di sini kepala penderita direndahkan
lagi, kemudian leher dan kepala digeser agak ke kanan untuk menjaga agar sumbu
pipa sesuai dengan sumbu sepertiga bagian bawah esofagus. Operator membidik
esofagoskop ke arah spina iliaka anterior superior kiri. Hiatus esofagus dapat
dilihat seperti celah yang miring antara jam 10 dan jam 4 seperti bintang.
15. Setelah melewati diafragma kepala penderita harus diturunkan sesuai dengan
kebutuhan untuk mempertahankan visualisasi lumen esofagus.
16. Selama melakukan tahapan tersebut diatas dilakukan identifikasi dan posisi korpus
alienum, dilakukan evakuasi menggunakan forcep yang sesuai.
17. Pada waktu mengeluarkan esofagoskop posisi penderita dan arah gerakan
esofagoskop dilakukan dengan cara yang berlawanan.
18. Untuk evaluasi ( adanya sisa benda asing, laserasi mukosa, perdarahan, dan
kemungkinan adanya kelainan esofagus lainnya ) dilakukan esofagoskopi ulangan
sampai sfingter esofagus bawah.
19. Bila dilakukan dengan anestesi lokal, dicari landmark epiglotis, kemudian epiglotis
diungkitkan, esofagoskop diturunkan sampai tampak aritenoid, esofagoskop
disusupkan ke bawah aritenoid seperti prosedur di atas.

19
Modul Esofagus
Trauma

Paska tindakan
1. Observasi tanda perdarahan akibat laserasi atau adanya perforasi
2. Timbul laserasi dalam sampai ke lapisan muskuler maka dilakukan penanganan
konrvatif dengan pemantauan secara radiologi dan klinis yang ketat
3. Pada kasus dimana secara endoskopi atau secara tampak tanda-tanda perforasi
dilakukan penanganan bedah dalam 3 (tiga) jam pertama, kemudian dipasang NGT
yang dipertahankan sampai 10 hari.

LCD 6 : Komplikasi

Pada perforasi yang luas atau perforasi kecil dan terbatas dengan kontaminasi dapat
menyebabkan Pneumoni, Mediastinitis, Empiyema, Polimikrobial sepsis dan Multi-organ
failure

MATERI BAKU

Trauma Esofagus

Pendahuluan
Trauma esofagus merupakan suatu keadaan dimana terjadinya suatu lesi pada esofagus dapat
berupa laserasi, ulserasi, perforasi ataupun rupture.
Trauma berupa laserasi dan ulserasi biasanya tidak memerlukan tindakan pembedahan segera,
tetapi. perforasi dan ruptur esofagus apapun sebabnya adalah keadaan yang gawat, dapat
dipastikan akan menimbulkan kematian apabila tidak tertangani dengan baik, sehingga
perforasi esofagus merupakan kejadian yang paling berbahaya dari perforasi bagian-bagian
lain dari traktus digestivus (yang selanjutnya akan dibahas). Dengan demikian diperlukan
suatu ketrampilan yang baik dalam menentukan diagnosis dan membuat keputusan untuk
penanganan serta melakukan konsultasi dengan bagian lain atau disiplin ilmu yang terkait
dengan segera.

Etiologi dan Klasifikasi

Secara garis besar etiologi trauma esofagus ini dapat digolongkan kedalam 3 katagori:
1. Trauma Iatrogenik, meliputi: perforasi akibat tindakan endoskopi, rupture saat
melakukan dilatasi, perforasi akibat pemasangan NGT, perforasi akibat pembedahan
torak dan abdomen. Perforasi akibat pemberian radiasi.
2. Trauma yang berasal dari dalam esofagus, meliputi: Benda asing, bahan korosif,
rupture spontan akibat muntah yang hebat.
3. Trauma langsung dari luar esofagus, meliputi: akibat tusukan dan benturan dada.

20
Modul Esofagus
Trauma

Gambaran klinis :

Nyeri dada dianggap sebagai keluhan utama dari perforasi esofagus dan ditemukan pada lebih
dari 70% pasien dengan perforasi esofagus intratorak. Nyeri yang timbul bersifat akut dengan
onset yang tiba-tiba menjalar ke punggung atau bahu. Pada 25% pasien, rasa nyeri ini diikuti
oleh muntah dan sesak nafas. Gejala lain yang dapat timbul adalah disfonia, suara serak,
disfagia dan emfisema subkutan. Gejala akut abdomen atau nyeri epigastrium terjadi pada
pasien dengan perforasi di daerah gastroesofageal junction. Pada perforasi esofagus jarang
terjadi gejala hematemesis dan tanda-tanda perdarahan gastrointestinal lainnya seperti melena.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala antara lain takikardi, takipnea, febris (panas badan
lebih dari 38,5̊C). Pada perabaan terdapat emfisema subkutis dengan krepitasi kulit didaerah
leher atau dada serta pembengkakan leher. Respon inflamasi sistemik biasanya berkembang
dengan cepat setelah perforasi, pada umumnya terjadi dalam waktu 24-48 jam dan adanya
mediastinitis bakteri dapat menyebabkan terjadinya kolap kardiopulmonal dan multi organ
failure dalam waktu yang singkat.

Pemeriksaan penunjang :
Foto polos torak dengan posisi posteroantrior dan lateral : untuk melihat adanya tanda
perforasi esofagus dengan empisema servikalis, emfisema mediastinum, pneumotorak,
piotorak, mediastinitis serta aspirasi pneumonia.
Esofagografi dengan menggunakan gastrografin atau water soluble contrast untuk
menentukan lokasi dan menunjukkan adanya perforasi dari esofagus berupa ekstravasasi dari
kontras. Jika menggunakan barium sulfat akan terjadi ektravasasi yang menyebabkan proses
infamasi dan fibrosis di mediastinum, disamping itu juga akan menyulitkan untuk interpretasi
gambaran mediastinum saat evaluasi selanjutnya karena barium sulfat diserap dalam waktu
yang lebih lama dibandingkan dengan water soluble contrast.
CT Scan esofagus : dapat menunjukkan inflamasi jaringan lunak dan abses. CT Scan dapat
dilakukan pada pasien dengan kondisi kritis atau tidak memungkinkan dilakukan esofagografi
atau pada pemeriksaan esofagorafi tidak menunjukan adanya perforasi esofagus tetapi secara
klinis menunjukkan adanya tanda-tanda perforasi yang nyata.
MRI : dapat menunjukkan gambaran semua keadaan patologik esofagus.

Diagnosis
Diagnosis berdasarkan
- Anamnesis: dimana pada perforasi esofagus dikeluhkan nyeri hebat daerah
leher atau dada, sesak nafas, dan muntah.
- Pada pemeriksaan fisik ditemukan: takikardi, takipnea, febris, pada perabaan
daerah leher atau dada terasa adanya krepitasi, yang menandakan terjadi
empisema kutis
- Penunjang: foto polos dada dan esofagografi. Bila diperlukan dilakukan
pemeriksaan CT Scan.

21
Modul Esofagus
Trauma

Diagnosis banding:

Gejala perforasi esofagus harus dibedakan dengan beberapa kelainan yang lain diantaranya:
1. Myokard infark akut, pada sindrom coroner akut ditandai dengan nyeri dada
retrosternal seperti memeras, terbakar atau bahkan tajam yang menjalar ke leher, bahu,
lengan kiri maupun sudut rahang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya S4 gallop,
takikardi, takipnea dan hipotensi. Pada penunjang radiologis ditemukan edema dan
kongesti pulmonal dan pada pemeriksaan EKG terdapat gelombang T inversi,
gelombang Q patologis dan perubahan gelombang ST.
2. Perforasi ulkus peptikum, gejala yang muncul berupa nyeri seperti tertusuk atau
sensasi terbakar di epigastrium tengah atau punggung. Nyeri biasanya timbul saat
perut kosong dan hilang dengan makan. Selain itu terdapat juga gejala mual,
bersendawa, perut kembung yang hilang timbul dan sering disertai dengan gejala
perdarahan saluran cerna seperti hematemesis dan melena.
3. Pankreatitis akut, apabila pada pemeriksaan rontgen dada ditemukan adanya
pneumotorak dengan ataupun tanpa adanya efusi pleura (hidropneumotorak) maka hal
ini harus dibedakan dengan pankreatitis akut. Pada pankreatitis akut, nyeri seperti
disayat-sayat di epigastrium kuadran kiri atas dengan penjalaran ke daerah punggung.
Nyeri akan berkurang bila membungkuk ke depan atau duduk. Gejala lain berupa
mual, muntah serta demam. Pada kasus yang sangat berat terdapat perubahan warna
kulit yang menjadi pucat, kebiruan atau kuning kecoklatan pada daerah umbilicus atau
pinggang. Pada pemeriksaan laboratorium terjadi peningkatan enzim pankreas yaitu
amilase dan lipase.

Penanganan :

Penanganan perforasi esofagus tergantung dari lokasi, besar perforasi, dan kelainan esofagus
yang terjadi sebelumnya. Perforasi yang terjadi di daerah esofagus bagian servikal dan
disebabkan oleh alat pada waktu tindakan dan hanya berupa robekan kecil atau laserasi atau
ekskoriasi dapat ditangani secara non operatif. Sedangkan tindakan drainase pada perforasi
esofagus hanya diperlukan bila telah terbentuk abses di leher dan mediastinum superior.
Sebaliknya bila terjadi perforasi esofagus di daerah torakal atau abdominal maka tindakan
operatif sangat diperlukan karena umumnya perforasi di daerah ini sangat fatal.

Langkah awal adalah secepatnya menetapkan kecurigaan adanya perforasi esofagus,


kemudian mengatasi stabilitas hemodinamik pasien dengan memasang intra venus line,
memberikan oksigen dan melakukan monitor terhadap kardiopulmonari. Selanjutnya
diberikan antibiotika spektrum luas dan pasien dipuasakan dan dipasang pipa nasogaster untuk
membersihkan isi lambung sehingga mengurangi risiko kontaminasi isi lambung terhadap
perforasi. Pasien biasanya sangat kesakitan dan tidak nyaman maka dapat diberikan analgetik
kuat.

22
Modul Esofagus
Trauma

Kemudian dilakukan penilaian terhadap lokasi dan luasnya perforasi dengan melakukan
pemeriksaan penunjang baik berupa foto polos torak maupun esofagografi. Bila dari hasil
pemeriksaan penunjang menunjukkan contained perforation : perforasi kecil dan ekstravasasi
kontras terbatas pada dinding esofagus serta efek diluar esofagus tidak berat atau tidak terjadi
sepsis, maka dilakukan observasi ketat di ruang perawatan intensif. Bila dalam 24-48 jam
terjadi gejala sistemik yang berat dan sepsis maka segera dilakukan kosultasi bedah.
Bila dari hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan free perforation : perforasi besar dan
ekstravasasi kontras luas di luar esofagus serta efek diluar esofagus berat atau terjadi sepsis
dengan gejala sistemik yang berat, maka dilakukan konsultasi ke bagian Bedah.
Bila perforasi besar diketahui saat melakukan tindakan sebaiknya segera dilakukan penutupan
primer.

Komplikasi

Pada perforasi yang luas atau perforasi kecil dan terbatas dengan kontaminasi dapat
menyebabkan Pneumoni, Mediastinitis, Empiyema, Polimikrobial sepsis dan Multi-organ
failure

Prognosis

Sangat bervariasi tergantung dari penyebab dan lokasi perforasi serta kecepatan penentuan
diagnosis dan terapi.

KEPUSTAKAAN MATERI BAKU

1. Taslak S Bilgin B, Durgun Y Early Diagnosis Saves Lives in Esophageal


Perforation.Turk J Med Sci 2013; 43: 939-45.
2. James T, Kenneth L, Matthew J, Wall Jr. Esophageal Perforations: New Perspectives
and Treatment Paradigms. Trauma 2007; 63 (5): 1173-83.
3. Ellen M.Friedman : Caustic Ingestion and Foreign Bodies. in: Myer CM, Deskin RW ,
editors.Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 4th ed. Philadelpia : Lippincot
Williams & Wilkins; 2006. h.1157-65.
4. William W, Shockley. Esophageal Disorders. In : Eibling D,editor. Head and Neck
Surgery-Otolaryngology. 4th ed. Philadelpia. Lippincot Williams & Wilkins; 2006: h.
768-70.
5. Jon Arne, Asgaust Viste. Esophageal Perforation: Diagnostic Work Up and Clinical
Decision-Making in the First 24 Hours. Scandinavian J Trauma, resuscitation an
Emergency Medicine 2011; 19 (66): 1-7.
6. Philip W, Carrot Jr, Donald E, Low. Advances in the Management of Esophageal
Perforation. Thorac Surg Clin 2011; 21: 541-55.

23
Modul Esofagus
Trauma

7. Lileswar K, Javid I, Byju K, Rakesh K. Management of Esophageal Perforation in


Adults.Gastroenterology Research 2010; 3 (6): 235-44.
8. Jackson C, Esophagoscopy in : Bronchoesophagology. Jacksen C Editor. Philadelphia
: W.B. Saunders Company. 1964 ; h. 233-9
9. Block B, Schachschal G, Schmidt H. Endoscopy of the upper GI Tract. Georg Thieme
Verlag. Stutgart Germany.2003;h.26-31.

24