Lampiran 16 : Cek List Timbang Terima

CEK LIST PROSEDUR TIMBANG TERIMA

Observasi Tanggal :

Dilakukan
Tahap Kegiatan Ya Tidak
Persiapan 1.Timbang terima dilaksanakan setiap pergantian
shif / operan
2. prinsip timbang terima, semua pasien baru
masuk dan pasien yang dilakukan timbang terima
khususnya pasien yang memiliki permasalahan
yang belum dapat teratasi serta yang
membutuhkan observasi lebih lanjut.
3. PP menyampaikan timbang terima, pada PP
berikutnya, hal yang yang perlu disampaikan
dalam timbang terima:
- jumlah pasien
- identitas klien dan diagnosa medis
- masalah keperawatan yang masih muncul
- intervensi keperawatan yang sudah dan belum
dilaksanakan (secara umum)
- intervensi kolaboratif dan dependen
- rencana umum dan persiapan yang perlu
dilakukan
Pelaksanaan 1. Kedua kelompok dinas sudah siap (shif jaga)
2. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan
buku catatan
3. kepala ruang membuka acara timbang terima
4. perawat yang melakuka timbang terima dapat
melakukan klarifikasi, tanya jawab, dan
melakukan validasi terhadap hal-hal yang telah
ditimbang terimakan dan berhak menanyakan
mengenai hal-hal yang kurang jelas
5. kepala ruangan menanyakan kebutuhan dasar
pasien
6. penyampaian yang jelas, singkat dan padat
7. perawat yang melakukan timbang terima
mengkaji secara pebuh terhadap masalh
keperawatn, kebutuhan dan tindakan yang telah /
belum dilaksanaakn serta hal-hal penting lainnya
selama masa perawatan
8. hal-hal yang sifat khusus dan memerlukan
perincian yang matang baiknya di catatan secara
khusus untuk kemudian diserah terimakan kepada
petugas berikutnya
9. lama timbang terima untuk tiap pasien tidak
lebih dari 5 menit kecuali pada kondisi khusus dan
memerlukan keterangan yang rumit
 1. Diskusi
2. pelaporan untuk timbang terima dituliskan
secara langsung pada format timbang terima yang
ditandatangani oleh PP yang jaga saat itu dan PP
yang jaga berikutnya diketahui oleh kepala
ruangan
3. Ditutup oleh kepala ruangan

Keterangan Penilaian :

Jumlah Skor :

Penilaian :

Ya :1

Jika dilakukan 100%

Tidak : 0

Jika dilakukan <100%

Kriteria :

a. Tepat :

b. Kurang Tepat :
 CEK LIST OPERAN JAGA

Dilakukan

NO Prosedur Ya Tidak

1 Semua perawat jaga kumpul bersama

2 Didahului dengan doa bersama

3 Komunikasi antar pemberi tanggung jawab dan penerima

tanggung jawab dilakukan di nurse station dengan suara pelan
atau tidak ribut

4 Menyebutkan identitas pasien, dx medis, dx keperawatan yang

telah dilakukan beserta waktu pelaksanaannya.

5 Menginformasikan jenis dan waktu rencana tindakan

keperawatan yang belum dilakukan

6 Menyebutkan perkembangan pasien yang ada selama sift

7 Menginformasikan pendidikan kesehatan yang telah dilakukan

(bila ada).

8 Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan

9 Menyebutkan terapi dan tindakan medis beserta waktunya yang

di lakukan selama sift

10 Menyebutkan tindakan medis yang belum dilakukan selama sift

11 Memberi salam kepada pasien, keluarga, serta mengobervasi dan

menginspeksi keadaan pasien, menanyakan keluhan-keluhan
pasien(dalam rangka klarifikasi)

12 Menginformasikan kepada pasien atau keluarga nama perawat

sift berikutnya pada akhir tugas

13 Memberikan kesempatan pada akhir jaga berikutnya

mengklarisifikasi semua masalah yang ada termasuk daftar alat-
alat dan obat.

14 Menutup operan jaga