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Cardiología 28 de febrero

Sindrome Coronario Agudo

Cardiologia 1 de marzo

Sindrome Coronario Agudo

85% de obstrucción de arterias es una placa de ateroma que se rompe y forma un trombo.

Circulación coronaria izquierda y derecha son igual de importantes. Coronaria izquierda nace del seno de
valsalva anterior izquierdo, el cual es un tronco muy importante ya que hay enfermedad del tronco, es el
más difícil de tapar, destapar, tratar, es un paciente chocado, grave, 1-2 cm de tronco, después del tronco
se origina primero la arteria descendente anterior con sus ramas ventriculares y diagonales que dan
irrigación al septum interventricular, viendo toda la cara anterior del ventrículo izquierdo; y la rama
circunfleja con su principal rama que es la obtusa marginal, esta da la vuelta por atrás irriga parte de la
cara anterolateral del ventrículo izquierdo y la cara posterior del ventrículo izquierdo.

La coronaria derecha nace del seno de valsalva derecho, (si esta o la izquierda nacen de otro lado es una
anomalía congénita) (*en ocasiones entre la descendente anterior de la coronaria izquierda y la
circunfleja se originan ramas muy grandes las cuales es importante identificarlas, y se llaman ramos, y
también dan irrigación a la cara anterior del ventrículo izquierdo) lo importante de la coronaria derecha
es que el 90% de la población termina en una arteria larga y es la descendente posterior, esta ´puede
terminar como la vía final de una rama de la coronaria izquierda? (cuando esta rama se origina del lado
derecho 90% de población* llega a irrigar la descendente posterior conectándose a veces con las
coronarias del lado izquierdo y a veces con las posterior, es una arteria muy importante y a esto se le
llama patrón derecho. }
Cardio 7 marzo
Fibrinolíticos o Trombolíticos
 Objetivos:
(importante, lo que se debe de decir al Px o familiar ej: Se le tapó una arteria y es una
situación muy grave, está en peligro de vida y lo único con lo que contamos por no
tener un procedimiento intervensionista (que de por sí entras pocos por el costo), es
utilizar un medicamento para reabrir esa arteria y recanalizarla, recordando que el
tiempo ideal para utilizarlo es en las primeras 6h. para restablecer el flujo coronario y
obviamente mientras más temprano, mejor, porque mientras más temprano el infarto es
chiquitito y mientras pase más tiempo el infarto, está tapada la circulación y el infarto se
constituye más o la necrosis se hace más importante. Y obviamente si disminuye el
tamaño del infarto obviamente tenemos menos complicaciones y si tenemos menos
complicaciones al disminuir el tamaño del infarto preservamos la función ventricular,
que es muy importante; y obviamente con ese tipo de fibrinolíticios disminuimos la
mortalidad.)
*recanalización o reperfusión temprana
*Restablecer el flujo coronario
*Disminuir el tamaño del infarto
*Preservar la Función Ventricular
*Disminuir mortalidad

 Flujo TIMI
Es una clasificación cuando se hace una coronariografía un procedimiento
intervensionista, se mete un catéter a la coronaria, se inyecta medio de contraste y
vemos que pasó después de la
trombolísis.
*TIMI 0: Ausencia de perfusión
*Timi I: Si hay perfusión mínima
*TIMI 2: Perfusión incompleta
*TIMI 3: flujo normal
*TIMI 4: ¡*AQUÍ NO ENTIENDO BIEN
PORQUE DICE QUE EL TIMI 4 ES
TAMBIÉN FLUJO NORMAL Y SE
BRINCA EL TIMI 3 PERO EN SUS
DIAPOS TIMI 3 ES FLUJO
NORMAL*!si el paciente no fue a
una coronariografia o un procedimiento intervensionista no se le hizo angioplastia, no se
le colocó un STENT, podemos valorar esto con medio de eco de contraste y con este lo
que vemos es la zona del infarto como se mueve, no vamos a ver por medio de
contraste en el ultrasonido, las coronarias, hay bibliografía que hablan de que por
medio del ultrasonido se pueden observar las coronarias, pero NO está validado; ya que
de por sí hacer un ultrasonido y ver todo a veces tenemos mucha suerte porque la
forma de observar es incidentes y a veces no(¿), pero es muy difícil observar todo el
recorrido de una coronaria, y por ultrasonido vemos el flujo, vemos que la pared ya se
mueve bien y se dice que es un TIMI 4.
Éstas imágenes las saque yo porque no tengo fotos
de sus diapos :C

El TIMI 0 en la imagen (no esta sino la del dr) observamos la arteria circunfleja obstruida,
que pasa de estar así se perfunde el fibrinolitico se abrió perfectamente, teniendo una
reperfusión.
Cuando hacemos ultrasonido en movimiento simplemente es inyectar medio de
contraste y ver por ejemplo si el infarto fue en la zona apical ver como se contrae.

 Contraindicaciones absolutas
Es importante porque no a todos los pacientes infartados se les va a pasar un trombolítico,
hay contraindicaciones absolutas en las que de plano no hay chance de pasarle este
trobolítico y entonces este paciente si no le pasamos fibrinolitico lo podemos pasar a una
angioplastia si tiene el dinero, y si el hospital en dónde está lo puede hacer.
*EVC hemorrágico. Un paciente que tuvo un EVC hemorrágico de fecha incierta o 6
meses previos, con medicación absoluta.
*Daños al SNC o Neoplasia Cerebral. Si es un Px que tiene daño al SNC que tiene Alzheimer
o un tumor cerebral, pues ya para qué.
*Trauma mayor reciente. Por ejemplo muchos accidentes de tránsito con causa por
ejemplo de velocidad (en USA hay datos de autopsias de que los choferes durante los
accidentes se infartan y por eso chocaron) o el paciente que acaba de tener un
accidente importante y se infartó y quedó vivo, está fuera de trombolisis.
*Cirugía mayor de 1año. De un año de evolución y esta medicado.
*Hemorragia Gastro Intestinal. Que ha tenido evacuaciones melenicas, por ejemplo
*Discrasia sanguínea. Px con hemofilia
*Disección Aórtica.

 Contraindicaciones Relativas
Se puede hacer pero sabemos las condiciones del PX y nuestro criterio. Es muy común
por ejemplo que le preguntemos a un Px si es alérgico y que el responda sí, a la penicilina,
porque cuando tenía 2años le dieron penicilina le dieron náuseas y vómito, lo cual no es
alergia.?
*ITC los últimos 6 meses. Isquemia cerebral transitoria hace 6 meses. Solamente la
transitoria (en las enfermedades cerebrales vasculares, la isquemia transitoria es aquella
considerada por el mismo proceso fisiopatológico considerado para el infarto, un
espasmo, una placa de ateroma, la placa de ateroma que se rompe, sangra, se forma
un coágulo que tapa-> Causa #1 de EVC Causa #2 evento hemofílico, la mayoría de las
veces el coágulo sale de carótidas o corazón, etc. Le producen al paciente un déficit
neurológico, si éste déficit neurológico se recupera o dura menos de 24h eso es una
ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA. Ej. el px llega con nosotros12h después y lo traen
cargando porque presenta cierta hemiplejía izquierda tanto de la pierna como del brazo,
y lo hospitalizamos, le damos cierto medicamento, y finalmente a la hora se le quitó y a
las 24h es valorado por el neurólogo y el Px ya está bien, habla bien ya mueve totalmente
su brazo, recuperó la fuerza de su pierna y se va caminando a su casa, eso es una
isquemia cerebral transitoria.
*Anticoagulación. Hay pacientes que los vamos a ver que están anticuagulados
formalmente, y el ejemplo es simplemente el paciente anticoagulado más frecuente
generalmente es el que tiene fibrilación auricular, porque la fibrilación auricular es la
arritmia #1 de la tercera edad, que es altamente mortal, de cada 3 pacientes 1 le da
una EVC, una embolia. Entonces si está anticoagulado por lo que sea es una
contraindicación relativa porque supuestamente el paciente esta anticoagulado pero
también se infarto porque estaba tomando su anticoagulante pero lo dejó de tomar 2
días por irse de fiesta.
*Embarazo/posparto inmediato. Hay que ver como va el embarazo, platicar con el
ginecólogo si se puede, el valor que tiene su hijo, y el valor que tiene su esposa.
*Sitios de punción no accesibles. Un paciente que le acaban de poner un catéter
subclavio, o yugular.
*Reanimación cardio-pulmonar de tipo traumática. Si el px tuvo un infarto y le realización
RCP y a veces esta la empiezan a hacer y a la primera compresión le volaron varias
articulaciones condrocostales.
*Hipertensión Arterial Refractaria. El paciente es hipertenso, porque a lo mejor se le baja
la presión y se pone trombolítico.
*Hepatopatía
*Endocarditis infecciosa. Es una infección aguda o crónica de alguna válvula donde
estos Px con endocarditis infecciosa tienen un alto índice de embolia
*Úlcera péptica. Si es una úlcera que ya se controlo el sangrado y tiene Tx de hace dos
meses se puede poner.

*Se debe realizar un consentimiento informado siempre.


Fbn Estreptoquinasa Act. Plasminogeno Tisular
Peso Molecular 47000 70000
Vida media 23m 5m
Admon IV 1.5Millones Unidades para IV 100U DIRECTO NO SE
infarto. Frascos vienen de 250mil
DISUELVE. se administra en
500mil1millon y 1 ½ millónU. 1h dos frascos ámpula de
DISOLVER EN 100ML DE SOL. 50mg y un fraso de 50 ml se
GLUCOSADA SE PASAN EN EL debe mezclar.
TERMINO DE 1H POR GOTEO DE Si el Px llega en primeras 6h
MICROGOTERO O BOMBA DE administrar 100mg de
FUSION A 100ML POR MINUTO heparina y en 90min hay
equivale a 100 microgotas por que pasar las 100U de
hora? plasminogeno.
Pasar en 3h a los Px que
llegan entre 6 y 12h
A Px que llegan en primeras
3h pasar 15mg en bolo (hay
jeringas automatizadas y si
no a mano calculando la
fuerza) después 50mg en
siguientes 30 min, después
35 mg en 60 min
Si llega px en 6h y 12h hay
que pasar 10 mg en bolo,
después 50mg en la primera
hora y 10mg cada 30 min
después de la primera hora
hasta completar los 100
ALERGIA SI (agregar dexametasona) NO
<TA SI OCASIONAL
HEPARINA NO se utiliza si se está SI
administrando estreptoquinasa,
ya que favorece más
hemorragia cerebral el uso de
estos dos juntos.
UNION PLASM IND DIRECTO
<FIBrinogeno SI NO
TIMI 3 32% 54% (es mejor)
PERM 30’ 50% 75%
H. CEREBRAL 0.5 0.8
MORTALIDAD 7.3 7.2
COSTO 200 DLS 2000 DLS

Activadores del plasminogeno tisular: actylise o metalyse o alteplasa


Estreptoquinasa tiene aprox. 1% de hemorragia cerebral.
Para alergías se puede administrar 100mg de dexametasona antes de usar
estreptoquinasa
Si hay hipotensión paramos el goteo y administramos una amina que nos suba la TA. Si
hay una arritmia se colocar un antiarritmico.
Lo que debe quedar claro es que cuanto antes mejor, tanto en Dx como Tx.
En el fibrinolitico su tiempo oro es desde el minuto 0 en que empieza el dolor hasta las 6h.
Se puede trombolisar 12h después. Hay quienes dicen que se puede trombolisar 24h
después, de acuerdo bibliografía los resultados no son iguales, el administrarlo tantas
horas después es como si no se hubiera administrado nada.

*Cuarta definición universal de IAM 2018: lo nuevo de esta definición es que incluye
algunos otros puntos para diagnóstico, como son los Biomarcadores:

Utilización de biomarcadores en IAM Hombre


Troponina Ultrasensible método EIFA Ng/L 17-50
CPK II Fotometría automatizada UI/L 55-170
CPK MB II UI/L 7-25
Este es el nuevo TRIAGE CARDIACO
LA nueva definición hace también una diferenciación entre infarto y lesión miocárdica.
Realce discreto se refiere a que el px fue llevado a un Tomografia y le inyectaron medio
de contraste. Si hay realce tardío significa que hay una lesión.
El nuevo concepto consideran el remodelado eléctrico en memoria cardiaca: esto se
refiere a alteraciones en el electrocardiograma que ocurren por taquicardia por una
estimulación o alteración relacionada con la frecuencia de la conducción. Remodelado
es cambio. Ej un corazón de tamaño normal que empieza a aumentar su espesor de
pared que si es >0.42 espesor relativo (en ecocardiogradia) ya tiene remodelado
concéntrico de ventrículo izquierdo, sin embargo todavía no tiene hipertrofia
concéntrica, para esto habría que tomar cuánto es el índice de masa corporal, cuánto
pesa ventrículo izquierdo. Si ventrículo izquierdo de mujer pesa >95g por m2 de superficie
corporal o en el hombre pesa >125g por m2 de superficie corporal con espesor relativo
de pared de >.42 es una hipertrofia concéntrica. Pero si el índice de masa es normal
(mujer 75 hombre 90) y es un corazón que no pesa tanto pero ya está un poquito grueso,
a eso llamamos remodelado. Remodelado quiere decir cambio. El corazón está
haciéndose grueso. Remodelado eléctrico porque en el infarto se altera el
electrocardiograma.
Al uso de Resonancia magnética también le dan importancia, el uso de arteriografía
coronaria por tomografía computarizada cuando hay sospecha de infarto.

Criterios para lesión miocárdica: se define como Detección de valores de troponina


elevadas por arriba de percentil 99 y la lesión es considerada aguda solo si existe
elevación y descenso de los valores de troponina. Es decir el electrocardiograma esta
normal?(no logro distinguir si dice normal o anormal :C) Obviamente más el cuadro
clínico.
Si hay criterios para infarto de miocardio: presencia de lesión miocárdica aguda
detectada biomarcadores cardiácos anormales en el contexto de una evidencia de
isquemia miocárdica aguda, esa evidencia de isquemia miocárdica aguda nos dice por
que es: alteraciones electrocardiográficas o por una tomografía, o resonancia o
angiografía.

Recordar que en evidencia de daño isquémico miocárdico o infarto de miocardio,


existen diferentes comorblidades que facilitan el incremento de la troponina cardiaca
(comorbilidades importantes del IAM), dentro de las causas más frecuentes se encuentra:
*Anemia
*Taquicardia ventricular
*Insuficiencia cardiáca
*Daño renal
*Choque
*Hipoxemia hay que considerar la hipoxemia y el uso de oxígeno en el infarto de
miocardio.

Valores para troponina normal clásica convencional:


0.01 normal
>0.5 angina inestable hasta 0.9
> o =1 IAM
A mayor valor el infarto es más grande.

Troponina Ultrasensible debe ser <50 sea hombre o mujer lo importante es mirar los valores
de referencia.
Es difícil leer un infarto nuevo cuando ya se tiene uno anterior.

CARDIO 11 DE MARZO 2019


Tx de SICA agudo es trombolítico, si PX esta en tiempo hay que destaparle la “arteria
culpable del infarto” es decir, la que se ha tapado y ha dado como consecuencia el
infarto. Para esto se realiza un consentimiento informado ya que es una intervención
quirúrgica y se debe decir a sus familiares lo que se va a realizar.

Admisión Dolor precordial/ factores de riesgo

Trabajo DX
Sospecha de SICA
ECG

Anormalida ECG normal o


Elevación des ST/ T indeterminado
ECG
persistente de ST

Marcadores Troponina + Troponina -


bioquímicos

Estratificación de Alto riesgo Bajo riesgo


riesgo

DX SICA ST SICA ST ANGINA INESTABLE

TX Reperfusión Tx invasivo TX no invasivo


Recordar que la situación que el PX con SICA con elevación del segmento ST va a tener
una repercusión que puede ser farmacológica o una trombolísis o tener un Tx invasivo un
Tx no invasivo. Igual, el Px que tiene como diagnóstico SICA SIN elevación del segmento
ST porque tiene biomarcadores positivos o un PX que tenga angina inestable, obviamente
un PX con angina estable no tiene biomarcadores establecidos pero por ej, señor de 78
años, hipertenso, que estaba estable, acude a consulta y nos dice: dr desde hace una
semana camino a mi ranchito que son 3km y a los 5 pasos me tengo que parar porque
me duele, siento opresión en el pecho, me pongo frio, me paro y se me quita, vuelvo a
caminar otro 5 minutos y lo mismo: angina inestable.
El Tx invasivo se trata de llevar un catéter por la aorta, canular dependiendo del caso si
la coronaria derecha o izquierda para ver la circunfleja o descendente anterior, se canula
siempre y cuando px tenga tasa de filtrado granular aceptable para adminsitrar medio
de contraste ya que este tapa riñones, entonces generalmente la cantidad de medio de
contraste a pasar es de 200 a 300ml depende de lo kg de peso del Px, aprox. Son 3ml x
kg de peso ej. Pesa 70kg pues 210; entonces lo que se hace es inyectar medio de
contraste para simplemente dibujar la coronaria, es un aparato especial, en una sala
hemodinámica, el aparato tiene la posibilidad de girar hacia todos lados, atrás al frente,
derecha e izquierda porque no es lo mismo ver una arteria en diferentes planos, la via de
acceso de cateterismo tradicional hasta hace 5años era la via femoral, es un
procedimiento con el Px despierto, no necesita anestesia general, aunque en caso de ser
de alto riesgo o un Px adulto >70-80años se puede solicitar un anestesiólogo. Antes al Px
se le ponía anestesia local: lidocaína simple y después se metia un introductor que es
como si fuera una lanza y esta se queda adentro y a través de esta se meten todos los
catéteres y va recorriendo toda la aorta y una vez llegando se hacen las inyecciones de
medio de contraste. Actualmente la mayoría de los casos se hace por via Radial, la
diferencia es que por via femoral una vez que termina el procedimiento el Px se debería
de quedar con el interruptor dentro con una compresión muy importante para que se
hiciera el parche, y en la mayoría de las veces el PX tenía un hematoma de toda la pierna
horrible, y en el radial son 2 a 5cm de lidocaína simple, se anestesia al Px el cual está
despierto. Pero cuando se seda pues igual entra por la arteria radial, pasa a humeral,
directamente entra al tronco braquiocefalico y entra directamente a la aorta.

 Circulo ojo de buey


Nos dice que por ejemplo ventrículo es una pirámide que se pone sobre superficie,
entonces se hace base, parte de en medio y punta, y se divide la cara septal, septal
basal, septal media, septal apical, y así cada una de sus caras va a tener estos tres
segmentos: cara anteroceptal basal, media y apical; la cara anterior que puede estar
irrigada por la descendente anterior como por circunfleja; y posteriormente la cara
inferior, posteroinferior basal, medio y apical y cara lateral basal, medio y apical. La
situación es conocer bien bien donde está la obstrucción coronaria, se supone que
coronarias mínimo deben de tener al menos mismo diámetro solo que estén muy grandes
entonces se dice que son ectasicas y a través de estas no circula bien el medio de
contraste.
Ej. Se observa una lesión y en un momento determinado se detiene el estudio y las
computadoras miden desde empieza la obstrucción hasta donde termina la obstruccion
más importante, lo hacen para que el medico intervencionista pida el número de catéter
que requiere, primero que entre, el diámetro de medida que se llama en French, y número
dos, la distancia del catéter hay lesiones muy largas que entonces primero se tiene que
hacer angioplastia y después poner Stent. La angioplastia devuelve su circulación normal.
No está indicado ningún cateterismo en pacientes asintómaticos.

api
cal

medio
basal

Una vez que a un PX se le metió un


catéter con un globo que apachurro la
lesión lo que se procede es a meterle un
Stent, el cual es una malla endovascular;
el catéter es como un pelito. Hace
aprox. 30 años empezó la angioplastia
sin stent, y se observaba que el px se
volvía se volvía a ocluir, entonces se le
tiene que poner el Stent que es un
reforzamiento para que la arteria no se
vuelva a ocluir. Los primero Stents son
Stents mecánicos, y todavía se ponen ya
que son más accesibles en costo 5-10000
pesos. También hay Stents medicados
que son más caros 20 y 40mil pesos y
estos tienen la capacidad de liberar
durante los primeros 30 días de liberar
sustancias antiplaqueterias para que no
se tape (ya que en estos días hay riesgo
de que se tape).
El globo se infla a 2-3 atmosferas de presión y el Stent también y se queda ahí de por vida,
no hay rechazo de trasplante, pueden ser de cadmio, materiales de aluminio, metales
que no dan rechazo.

 La ACTP: Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea.


Cuando a esta se le llama primaria o directa es cuando Px llega tiene dolor, se hace
inmediatamente Dx y biomarcadores y electro, se mete a angioplastia primaria en menos
de 2horas, con o sin implante Stent, sin que Px haya recibido Tx fibrinoliticio, pudo haber
recibido Tx antiagregante, es un tratamiento de elección en los primeros 90 min o cuando
tiempo de transferencia de un hospital es menos de 2h recordar que el tiempo se empieza
a contar desde que Px refirió dolor.
Angioplastia vs trombolisis
Mortalidad de reinfarto en 4.4 6.5
Px con IAM
Reinfarto < Mejor
Hemorragia Menor
Lo mejor es la Angioplastia

Hay una situación llamada Puerta-Balón se refiere al tiempo en que el Px se hizo el Dx y


entro a angioplastia, entre sea más corto al Px le irá mejor 0 a 60 min. Mientras sea más
tardío le irá peor ejemplo 180 min.

 ACTP Angioplastia de rescate:


Ej., llega Px con infarto se encuentra muy lejos y se hace Dx, damos Tx fibrinolítico, y
este falla y entonces necesitamos la restauración completa y sostenida de la arteria
relacionada con el infarto. A este Px que ya se le hizo una fibrinólisis lo podemos llevar
después a una Angioplastía y eso se llama Angioplastia de rescate.
(diapo-> Intervención percutánea en la arteria coronaria que permanece ocluída a
pesar de Tx fibrinolítico [fibrinólisis fallida])

 Stent
*Stent mecánico convencionales: (SMC)
*Stent liberadores de fármacos (SLF)
Es importante recalcar que AMBOS requieren el uso de un doble esquema
antiplaquetario y de este el más utilizado es
75mg de CLOPIDOGREL + Aspirina 100 mg por los menos durante Año y medio.
Si no, riesgo de que se tape Stent es alto. Tiene menor incidencia de muerte y de IAM,
Los pacientes con Stent Liberadores de Fármacos SLF requieren Tx por espacio mínimo
de año y medio.

 Angioplastia Facilitada
Es una angioplastia junto con tromboliticos al mismo tiempo, pero estos tromboliticos
son diferentes a la estreptoquinosa y act del plasminogeno. Son tromboliticos se
llaman inhibidores, son antiagregantes plaquetarios por via IV son inhibidores IIb y IIa
IIIa porque bloquean estos receptores donde se van a posar las plaquetas (abciximab,
tirofiban o eptifibalde) Puede ser angioplastia primaria o de rescate. Rescate no tanto
porque Px ya recibió fibrinolitico previamente y puede haber mayor riesgo de
sangrado.