You are on page 1of 119

PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página i

CASOS CLÍNICOS
Psicofarmacología esencial de Stahl
Volumen 1
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página ii
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página iii

CASOS CLÍNICOS

Psicofarmacología
esencial de Stahl
Volumen 1

Stephen M. Stahl
Universidad de California, San Diego
Universidad de Cambridge, Reino Unido

Debbi A. Morrissette
Asistente editorial

Con ilustraciones de

Nancy Muntner

www.clubaulamedica.com
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página iv

No hemos escatimado esfuerzos a la hora de preparar este libro en aras de ofrecer la información más exacta y
actualizada, acorde con los estándares y la práctica aceptados en el momento de la publicación. Aunque
algunas historias de casos están tomadas de casos reales, hemos procurado proteger la identidad de los
sujetos implicados. No obstante, el autor, los editores y la casa editorial no pueden asegurar que la información
contenida esté totalmente libre de error, mucho menos teniendo en cuenta que los estándares clínicos están
continuamente cambiando por la investigación y la regulación. El autor, los editores y la casa editorial declinan
toda responsabilidad por daños directos o indirectos resultantes del uso de la información contenida en este
libro. Se recomienda encarecidamente a los lectores que presten especial atención a la información
proporcionada por los fabricantes de cualquier fármaco o equipo que piensen utilizar.

CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESS


University Printing House, Cambridge CB2 8BS, United Kingdom
Cambridge University Press is part of the University of Cambridge.

Título original: Case Studies. Stahl’s Essential Psychopharmacology (vol.1)/Stephen M. Stahl;


editorial assistant, Debbi A. Morrissette; with illustrations by Nancy Muntner.
ISBN 978-0-521-18208-9 Paperback

© Stephen M. Stahl 2011

Esta publicación tiene copyright. Está sujeta a licencia y no se puede reproducir ninguna parte de la
obra sin el permiso escrito de Cambridge University Press.

Publicada en inglés por Cambridge University Press en 2011. Reimpresión en 2017.

Edición española de

GRUPO AULA MÉDICA


C/ Río Jarama, 132 - Nave 3.06
Polígono Industrial Santa María de Benquerencia
45007 Toledo
www.clubaulamedica.com
ISBN: 978-84-7885-644-2
Depósito Legal: M-40153-2018

Copyright diciembre 2018 edición española de GRUPO AULA MÉDICA, S. L.


Todos los derechos reservados
Impreso en España
Traducción edición española: Gonzalo Allo e Iris Sánchez Egido
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página v

Índice

Introducción xi
Lista de íconos xv
Abreviaturas usadas en este libro xvii

1 El caso: El hombre cuyos antidepresivos dejaron de funcionar 1


La pregunta: ¿Resultan los episodios depresivos con el paso del tiempo,
más frecuentes y más difíciles de tratar?
El dilema: ¿Cuándo se puede suspender el tratamiento antidepresivo? y
¿qué se puede hacer si los medicamentos que funcionaron en el pasado ya
no resultan efectivos?

2 El caso: El hijo que no quería ducharse 15


La pregunta: ¿Será capaz un varón de 32 años, con un trastorno psicótico
de 18 años de evolución, de vivir por su cuenta en algún momento?
El dilema: ¿Cómo pueden unos padres ancianos, sin la salud o los medios
necesarios, apoyar a su hijo adulto con una enfermedad mental grave para
facilitar su independencia, sin que se descompense su enfermedad psicótica
ni que se convierta en un indigente?

3 El caso: El hombre que golpeaba repetidamente a su esposa en la cabeza 25


con una sartén.
La pregunta: ¿Cómo tratar el comportamiento agresivo en un paciente con
una enfermedad de Alzheimer de aparición temprana?
El dilema: ¿Pueden los pacientes con Alzheimer ser tratados alguna vez con
antipsicóticos con una advertencia «de caja negra»?

4 El caso clínico: El hijo que no quería irse a la cama 33


La pregunta: ¿Qué hacer cuando los ISRSs y la terapia conductual no logran
revertir la discapacidad producida por un TOC durante más de 19 años?
El dilema: ¿Cómo mejorar la calidad de vida en un paciente con TOC
resistente al tratamiento?

5 El caso: La mujer somnolienta con ansiedad 47


La pregunta: ¿Se puedes padecer ansiedad y narcolepsia al mismo tiempo?
El dilema: Encontrar un tratamiento eficaz para el trastorno mixto ansioso
depresivo resistente, manejando al mismo tiempo los tratamientos
complejos para los trastornos del sueño.

= Designa una ronda rápida, un caso rápido con un tutorial

v
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página vi

Índice

6 El caso: La mujer que se sentía anestesiada 65


La pregunta: ¿Los síntomas de una mujer de 63 años, con un conjunto
complejo de patologías psiquiátricas, se deben a una recuperación
incompleta o a la apatía inducida por los ISRSs?
El dilema: Cómo puede conseguirse todo: es decir, la remisión de los
trastornos psiquiátricos sin los efectos adversos cognitivos inducidos por
fármacos.

7 El caso: El caso del médico que no podía curarse a sí mismo 69


La pregunta: ¿Sufre el paciente un trastorno complejo del estado de ánimo,
un trastorno de personalidad o ambos?
El dilema: ¿Cómo se trata un trastorno complejo e inestable del estado de
ánimo de larga duración en un paciente difícil?

8 El caso: El hijo cuyos padres están desesperados por evitar su evolución 81


«Kraepeliniana»
La pregunta: ¿Se puede pronosticar si un adolescente terminará siendo
bipolar, esquizofrénico o si se recuperará?
El dilema: ¿Deberían tratarse los síntomas empíricamente cuando el
diagnóstico del paciente cambia cada vez que acude a consulta?

9 El caso: El soldado que cree que es un holgazán, «roto» sin remedio después 93
de 3 incursiones/despliegues en Irak
La pregunta: ¿Su lesión en la espalda y el trastorno de estrés postraumático
van a terminar con su carrera militar?
El dilema: ¿La polimedicación con 14 medicamentos, incluidos múltiples
opiáceos, tranquilizantes y psicotrópicos, es la forma correcta de lograr la
remisión sintomática?

10 El caso: El joven al que nadie quería tratar 105


La pregunta: ¿Cómo se puede tener seguridad a la hora de combinar
fármacos antihipertensivos (por una hipertensión grave) con fármacos
psicotrópicos para el tratamiento de la depresión grave en un paciente con
anfetaminas en el análisis de orina?
El dilema: ¿Qué antidepresivos se pueden emplear?

11 El caso: La joven cuyos médicos no pudieron decidir si padecía esquizofrenia, 117


trastorno bipolar o ambos
La pregunta: ¿Existe el trastorno esquizoafectivo?
El dilema: ¿Depende el tratamiento de si el diagnóstico es esquizofrenia,
trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo?

12 El caso: El hombre aterrador con control parcial de sus síntomas con 129
clozapina
La pregunta: ¿Cómo manejar los síntomas positivos de un brote y los
síntomas negativos crónicos presentes en un paciente psicótico de 48 años
con antecedentes de intento de homicidio y suicidio?
El dilema: ¿Qué se puede hacer cuando incluso la clozapina no funciona
adecuadamente?

vi
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página vii

Índice

13 El caso: Niña traviesa de 8 años 133


La pregunta: ¿Padecen las niñas el TDAH?
El dilema: ¿Cómo se trata un TDAH con síntomas de oposición?

14 El caso: La madre atolondrada con una hija con TDAH. De tal palo tal astilla 151
La pregunta: ¿Con qué frecuencia se desarrolla el TDAH en la misma
familia?
El dilema: ¿Cuando se diagnostica a un niño con TDAH también se debe
evaluar a los padres y hermanos?

15 El caso: El médico que no podía mantenerse al día con sus pacientes 167
La pregunta: ¿La disfunción cognitiva después de un traumatismo
craneoencefálico se debe a una lesión cerebral traumática o a una
depresión?
Dilema: ¿Cómo puede el tratamiento mejorar su rendimiento en el trabajo?

16 El caso: el analista informático que creía que el gobierno lo estrangularía 175


hasta la muerte
La pregunta: ¿Puede establecer las diferencia entre la esquizofrenia, el
trastorno delirante y el trastorno obsesivo compulsivo?
El dilema: ¿Qué hacer cuando los antipsicóticos no ayudan a tratar los
delirios?

17 El caso: el hombre gravemente deprimido que tiene un seguro de vida en el 185


que pronto desapaecerá la exclusión por suicidio
La pregunta: ¿Es la depresión inestable sin manía ni hipomanía una forma
de depresión unipolar o bipolar?
El dilema: ¿Funcionan los estabilizadores del ánimo en pacientes con estado
de ánimo muy inestable, incluso si el paciente no presenta antecedentes de
manía ni de hipomanía?

18 El caso: La mujer ansiosa que tenía más miedo a su medicación que a 201
cualquier otra cosa
La pregunta: ¿La fobia a la medicación forma parte del trastorno de
ansiedad de esta paciente?
El dilema: ¿Cómo se trata a una paciente que presenta efectos secundarios
intolerables con todos los fármacos?

19 Caso: La mujer psicótica cuyos delirios no respondían con ningún fármaco 209
Pregunta: ¿Cómo sopesar los efectos secundarios graves de la clozapina
(potenciada con otro fármaco), frente a sus beneficios terapéuticos en una
paciente gravemente enferma?
Dilema: ¿Es posible mejorar el funcionamiento psicosocial de esta paciente
aunque el tratamiento no mejore los delirios?

20 El caso: La superviviente de cáncer de mama que no recordaba cómo cocinar 223


La pregunta: ¿Qué es el quimiocerebro?
El dilema: ¿Se puede tratar la disfunción cognitiva después de la
quimioterapia para el cáncer de mama?

vii
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página viii

Índice

21 El caso: La mujer que siempre ha estado fuera de control 237


La pregunta: ¿Cómo se trata el caos?
El dilema: ¿Qué se puede esperar de un antipsicótico en una mujer con
muchos problemas y diagnósticos?

22 El caso: El joven que, como su padre, padece alcoholismo y depresión; 241


de tal palo tal astilla. Al igual que su abuelo, su bisabuelo, su tatarabuelo
La pregunta: ¿Cómo se puede ayudar a un joven que niega su alcoholismo y
su depresión?
El dilema: ¿Por qué tan pocos psicofarmacólogos tratan los trastornos
adictivos cuando hay fármacos aprobados para tal fin?

23 El caso clínico: La mujer con una depresión psicótica que responde a su 257
propia máquina de EMT
La pregunta: ¿Qué hacer con los pacientes respondedores a EMT que
necesitan tratamiento de mantenimiento a largo plazo?
El dilema: Encontrar tratamientos farmacológicos simultáneos para
suplementar la EMT para su psicosis, la confusión y el trastorno del estado
de ánimo cuando la TEC y la clozapina han fallado.

24 El caso: El niño al que expulsaban de clase 271


La pregunta: ¿Qué es la manía infantil?
El dilema: ¿Qué puede hacerse con un niño pequeño con antecedentes
personales de manía y que muestra irritabilidad, falta de atención y
comportamiento desafiante y agresivo?

25 El caso: El joven con discinesia precoz en lugar de tardía 277


La pregunta: ¿Cuál es la causa de un trastorno precoz y marcado del
movimiento en un joven que acaba de comenzar un tratamiento con un
antipsicótico atípico de segunda generación?
El dilema: ¿Cómo se puede tratar la enfermedad psicótica sin empeorar el
trastorno del movimiento?

26 El caso: la paciente cuya hija no se daba por vencida 291


La pregunta: ¿Merece la pena correr riesgos con el tratamiento
farmacológico de la depresión recurrente en una paciente anciana?
El dilema: ¿La remisión completa debe seguir siendo el objetivo del
tratamiento antidepresivo en una paciente frágil con dos tipos de cáncer y
dos cirugías de cadera, si implica emplear dosis altas y combinaciones de
varios antidepresivos?

27 El caso: el pirómano psicótico que quemó su casa y trató de quemarse a 309


sí mismo
La pregunta: ¿Cómo mantener bajo control a un hombre psicótico de 48
años que no coopera y que tiene un comportamiento amenazante?
El dilema: ¿Qué se puede hacer tras asegurarse de haber bloqueado todos
los receptores de dopamina y cuando no se puede emplear la clozapina?

viii
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página ix

Índice

28 El caso: La mujer deprimida cuya enfermedad de Parkinson desapareció 315


La pregunta: ¿Puede el parkinsonismo dependiente del estado mental formar
parte de un trastorno depresivo mayor?
El dilema: ¿Cómo diagnosticar y tratar de forma simultánea, empleando
fármacos antidepresivos y antiparkinsonianos?

29 El caso: El hombre deprimido que pensó que ya no le quedaban opciones 323


La pregunta: ¿Resultan intratables algunos episodios depresivos?
El dilema: ¿Qué se puede hacer cuando incluso la TEC y los IMAO no
funcionan?

30 El caso: La mujer que tenía que elegir entre la manía o el sobrepeso 341
La pregunta: ¿Cumplirán los pacientes el tratamiento con estabilizadores del
estado de ánimo si les produce un importante aumento de peso?
El dilema: ¿Se puede encontrar un estabilizador del estado de ánimo que no
cause aumento de peso o un medicamento que bloquee el aumento de peso
producido por el estabilizador del estado de ánimo?

31 El caso: La niña que no conseguía encontrar un médico 351


La pregunta: ¿Cómo de agresivo debe ser el tratamiento farmacológico de
un niño con un trastorno de ansiedad?
El dilema: ¿Se puede justificar la prescripción de altas dosis de
benzodiazepinas y de un ISRS a una niña de 12 años?

32 El caso: El hombre que se preguntaba ¿una vez bipolar, siempre seré bipolar? 363
La pregunta: ¿La manía inducida por los antidepresivos es un trastorno
bipolar real?
El dilema: ¿Se pueden suspender los estabilizadores del estado de ánimo
después de 7 años de estabilidad CLÍNICA, tras un episodio de manía
inducida por antidepresivos, sin que el paciente sufra una montaña rusa de 2
años de cambios en su estado de ánimo?

33 El caso: ¡Aguante soldado y deje de lloriquear! 377


La pregunta: ¿Qué le pasa a un soldado que regresa del despliegue en
Afganistán?
El dilema: ¿Es una lesión cerebral traumática, un trastorno por estrés
postraumático o un síndrome postconmocional? y ¿cómo lo trataría?

34 El caso: El joven que no quería crecer 387


La pregunta: ¿Cuál es la enfermedad subyacente y cuándo se puede hacer
un diagnóstico a largo plazo?
El dilema: ¿Qué se puede hacer con un adulto joven «que se dirige en
picado» hacia el deterioro social y cognitivo?

35 El caso: Pánico en un joven superviviente de cáncer 401


La pregunta: ¿Por qué existe resistencia al tratamiento farmacológico en
este paciente?
El dilema: ¿Cómo de agresivo, en términos de dosis y duración, se debe ser
en el tratamiento psicofarmacológico del pánico?

ix
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página x

Índice

36 El caso: El hombre cuyo antipsicótico casi lo mata 409


La pregunta: ¿Cómo de estrechamente se debe controlar la potenciación
con un antipsicótico atípico en un diabético tipo 2 con depresión resistente al
tratamiento?
El dilema: ¿Se puede volver a proponer a un paciente el tratamiento para su
depresión altamente resistente, con un antipsicótico atípico cuando la última
vez que lo utilizó desarrolló un síndrome hiperosmolar hiperglucémico?

37 El caso: El hombre dolorido que se tomaba los opiáceos «como una esponja» 417
La pregunta: ¿Qué hacer con un paciente complejo, con dolor crónico,
cuyos síntomas progresan a pesar del tratamiento?
El dilema: ¿Cuál es el límite de los fármacos en el tratamiento del dolor
crónico?

38 El caso: La mujer con un estado de ánimo permanentemente fluctuante 437


La pregunta: ¿Dónde termina su trastorno de personalidad y dónde empieza
su trastorno del estado de ánimo?
El dilema: ¿Puede la medicación resultar útil para el tratamiento de la
inestabilidad del estado de ánimo de un trastorno de la personalidad?

39 El caso: El delincuente sexual psicótico con delirios de grandeza y manía 451


La pregunta: ¿Cómo estabilizar a un paciente agresivo con fantasías
sexuales pervertidas, que no responde a dosis estándar de antipsicóticos y
estabilizadores del estado de ánimo?
El dilema: ¿Debería tratarse con dosis muy elevadas de quetiapina cuando
las dosis habituales sólo consiguen una respuesta parcial?

40 El caso: El anciano con esquizofrenia y enfermedad de Alzheimer 457


La pregunta: ¿Cómo se trata a un paciente con esquizofrenia que apenas
responde a los antipsicóticos y que posteriormente desarrolla una demencia
tipo Alzheimer?
El dilema: ¿Puede administrarse un antipsicótico para un trastorno cuando
está relativamente contraindicado para otro, que padece al mismo tiempo?

Índice de nombres de fármacos 461


Índice de casos clínicos 467

x
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página xi

Introducción

Incorporarse a la serie Psicofarmacología esencial con este libro es una nueva


idea, un libro de casos clínicos. Psicofarmacología esencial comenzó en 1996
como un libro de texto (actualmente en su cuarta edición) sobre cómo
funcionan los fármacos psicotrópicos. Luego se amplió con una guía
complementaria, Guía de prescripción, en 2005 (actualmente en su sexta
edición) sobre cómo recetar fármacos psicotrópicos. En 2008, se creó un sitio
web (stahlonline.org) con ambos libros disponibles en línea junto con otros
ejemplares, incluida una serie ilustrada de varios libros que cubren temas
especializados en Psicofarmacología. En este caso se trata de un libro de
casos clínicos, que muestra cómo aplicar en la práctica clínica los conceptos
planteados en los libros anteriores a pacientes reales.
¿Por qué un libro de casos clínicos? Para los profesionales, es necesario
conocer la ciencia de la Psicofarmacología —es decir, tanto el mecanismo de
acción de los fármacos psicotrópicos como los datos basados en la evidencia
acerca de la prescripción—, pero esto es no es suficiente para convertirse en
un clínico experto. Muchos pacientes se encuentran más allá de «la teoría» y
están excluidos de los ensayos clínicos controlados aleatorizados. Por lo tanto,
un verdadero experto clínico también necesita desarrollar el arte de la
psicofarmacología: a saber, cómo escuchar, educar, desestigmatizar, mezclar la
psicoterapia con la medicación y utilizar la intuición para seleccionar y
combinar los diferentes fármacos. El arte de la psicofarmacología es
especialmente importante cuando el clínico se enfrenta a situaciones en las
que no existe evidencia en la cual basar una decisión clínica.
¿Qué hacer cuando no hay evidencia disponible? La respuesta breve sería
combinar la ciencia con el arte de la Psicofarmacología. La mejor manera de
aprender esto es, probablemente, viendo a cada paciente individualmente.
Espero que se una a mí y revise estos 40 complejos casos de mi propia
práctica clínica. Cada caso se ha modificado para garantizar el anonimato, pero
la evolución de los mismos es real. A veces más de un caso se combina en un
solo paciente. Con suerte, reconocerá que muchos de estos pacientes son los
mismos con los que ya se ha enfrentado en su propia consulta (aunque no
serán el mismo paciente, ya que aquí se modifican los detalles históricos para
cumplir con los estándares de divulgación, y muchos pacientes pueden ser
muy parecidos a otros que conozca, por lo que es posible que este enfoque de
enseñanza sea eficaz para su práctica clínica).
Hemos presentado casos de mi práctica clínica en línea durante muchos años
(por ejemplo, en el programa maestro de Psicofarmacología del Instituto de
Educación Neurocientífica (por sus siglas en inglés NEI, en neiglobal.com) y en
cursos presenciales (especialmente en el Congreso anual de
Psicofarmacología NEI). A lo largo de los años, hemos tenido la suerte de

xi
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página xii

Introducción

contar con muchos psiquiatras jóvenes de nuestra Universidad y de otras


partes del mundo, que han venido a nuestra consulta a observar casos como
estos, y ahora intentamos presentarles esta información en forma de un libro
de casos clínicos.
Los casos se presentan en un formato novedoso, para seguir las consultas
sucesivas a lo largo del tiempo, con diferentes categorías de información
designadas por diferentes colores de fondo e iconos explicativos. Para aquellos
de ustedes que están familiarizados con Psicofarmacología esencial: Guía del
prescriptor este diseño les resultará bastante familiar. Incluido en el libro de
casos, sin embargo, hay también muchas secciones únicas; por ejemplo,
presentando las notas mentales del autor en varios puntos durante el manejo
del caso, y también preguntas a lo largo del texto para que se las haga usted
mismo de cara al desarrollo de un plan de acción.
Además, estos casos incorporan aspectos sobre los cambios recientes para el
mantenimiento de los estándares de la certificación por la Junta Americana de
Psiquiatría y Neurología para aquellos interesados en la Recertificación en
Psiquiatría. Cuenta también con una sección sobre la práctica clínica (llamada
aquí «Opinión del psicofarmacólogo»). Esta es una sección corta al final de
cada caso, que valora en retrospectiva lo que se podría haber hecho mejor en
cada caso. Otra sección, en la mayoría de los casos clínicos, es una lección o
tutorial corto de Psicofarmacología, llamada «Tutorial en dos minutos», con
información acerca del estado actual de la literatura, tablas y figuras relevantes
para el caso en cuestión. Los casos más cortos de solo unas pocas páginas
no contienen los tutoriales, sino que van directamente al grano, y se llaman
«rondas rápidas». Los fármacos se enumeran por su nombre genérico, y a
menudo tienen una marca comercial que se menciona la primera vez que
aparecen en un caso. Un índice de nombres genéricos y de marcas
comerciales se incluye en la parte posterior del libro. Las listas de iconos y
abreviaturas aparecen al principio del libro.
El enfoque basado en casos es la manera en la que este libro intenta
complementar la «prescripción basada en la evidencia» de otros libros de la serie
de Psicofarmacología Esencial, además de con las publicaciones centradas en la
«prescripción basada en la evidencia», derivada de la experiencia empírica. Sin
duda, es importante conocer los datos de los ensayos controlados aleatorizados,
pero después de disponer de toda esta información, la experiencia clínica basada
en casos aporta una información complementaria. El viejo dicho que se aplica
aquí es que la «sabiduría es lo que aprendes DESPUÉS de que lo sabes todo»,
como ocurre al estudiar los casos después de conocer los datos.
Una precaución. No soy tan ingenuo como para pensar que no existen riesgos
potenciales en la tradición centenaria de la enseñanza basada en casos
clínicos. Por lo tanto, creo que es una buena idea señalar aquí algunos de ellos
para tratar de evitar estas trampas.
No ignore la «ley de los números pequeños» basando las predicciones
generales en tamaños muéstrales reducidos o incluso en un solo caso.
No ignore el hecho de que, si algo es fácil de recordar, particularmente cuando
se asocia con un evento significativo emocionalmente, tendemos a pensar que
sucede más a menudo de lo que en realidad lo hace.
xii
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página xiii

Introducción

No olvide el efecto reciente, es decir, la tendencia a pensar que algo que acaba
de ocurrir sucede más a menudo de lo que en realidad lo hace.
Según los editores1, cuando se pasa de la medicina basada en la evidencia a la
medicina basada en los casos, también es importante evitar:
– La elocuencia o medicina basada en la elegancia
– Medicina basada en vehemencia
– Medicina basada en la providencia
– Medicina basada en la modestia
– Medicina basada en el nerviosismo
– Medicina basada en la confianza
Hemos sido aconsejados por colegas y aprendices sobre que quizá el
problema más importante a evitar, en nuestra opinión, es la «medicina basada
en la eminencia», y recordar específicamente que:
– El «brillo del pelo canoso» no es proporcional a la comprensión de los
hechos.
– La elocuencia, la forma de hablar y la elegancia del atuendo no pueden
cambiar la realidad.
– Las calificaciones y los logros pasados no otorgan un acceso privilegiado a
la verdad.
– Los expertos casi siempre tienen conflictos de intereses.
– La perspicacia clínica no se mide en puntos de viajero frecuente.
Así que, con toda la humildad como psiquiatras en ejercicio, les invitamos a
caminar una milla en nuestros zapatos, experimentar la fascinación, las
decepciones, las emociones y los aprendizajes que resultan de observar casos
en el mundo real.
Stephen M. Stahl, MD, Ph.D.

(1) Isaccs D y Fitzgerald D, Seven alternatives to evidence based medicine,


British Medical Journal 1999, 319: 7225

xiii
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página xiv

En memoria de Daniel X. Freedman, mentor, colega y padre científico.

A todos los valientes pacientes y sus familias que han sido parte de mi práctica de la
Psiquiatría a lo largo de los años

Para Cindy, mi esposa, mi mejor amiga e incansable apoyo.

A Jennifer y Victoria, mis hijas, por su paciencia y comprensión de las demandas a las
que me obliga mi trabajo.
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página xv

Lista de Iconos

Pregunta de autoevaluación

Ronda rápida

Motivo de consulta/Anamnesis

Historia psiquiátrica

Historia personal y social

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Historial de medicación

Tratamiento actual

xv
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página xvi

Lista de iconos

Historia de la psicoterapia

Mecanismo de acción

Nota mental del facultativo

Información adicional

Evolución del caso clínico

Resumen del caso

Aspectos a recordar

En la práctica: confesiones de un psicofarmacólogo

«Perlas» de conocimiento

Tutorial en 2 minutos

xvi
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página xvii

Abreviaturas

ATC Antidepresivo tricíclico NMDA N-metil-d-Aspartato


BUN Nitrógeno ureico en sangre TBNE Trastorno bipolar no
CA Cetoacidosis diabética especificado
COMT Catecol-o-metil transferasa PPCS Síndrome post-conmoción
cerebral
CPDL Cortex prefrontal dorsolateral
PET Tomografía por emisión de
CPF Cortex prefrontal
positrones
DA Dopamina
PSG Polisomnograma
ECA Enzima convertidora de
REM Movimientos oculares rápidos
angiotensina
RMN Resonancia magnética nuclear
ECP Estimulación cerebral profunda
RMNf Resonancia magnética nuclear
EDM Episodio depresivo mayor
funcional
EEG Electroencefalograma
SAMe S-adenosil metionina
DRMO Desensibilización y
SEP Síntomas extrapiramidales
Reprocesamiento por
Movimientos Oculares SERT Transportador de serotonina
EMT Estimulación magnética SHH Síndrome hiperosmótico
transcraneal hiperglucémico
ENV Estimulación del nervio vago SOREM Períodos REM de comienzo del
sueño
ESE Escala de somnolencia de
Epworth SPI Síndrome de piernas inquietas
IM Intramuscular TA Tensión arterial
IMAO Inhibidor de la TAG Trastorno de ansiedad
monoaminooxidasa generalizada
IMC Índice de masa corporal TC Trastorno de conducta
IRNA Inhibidor selectivo de la TCC Terapia cognitivo conductual
recaptación de noradrenalina TDAH Trastorno por déficit de atención
IRSN Inhibidor de la recaptación de e hiperactividad
serotonina y noradrenalina TDM Trastorno depresivo mayor
ISRS Inhibidor selectivo de la TEC Terapia electroconvulsiva
recpatación de la serotonina TEPT Trastorno de estrés
LCR Líquido cefalorraquídeo postraumático
LCT Lesión cerebral traumática TLMS Test de latencias múltiples del
MTHFR Metilentetrahidrofolatoreductasa sueño
NA Noradrenalina TOC Trastorno obsesivo compulsivo
INSM Instituto nacional de salud TOD Trastorno oposicional desafiante
mental UCI Unidad de cuidados intensivos

xvii
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página xviii
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 1

FICHA DEL PACIENTE


El caso: El hombre cuyos antidepresivos dejaron de funcionar.
La pregunta: ¿Resultan los episodios depresivos con el paso del tiempo,
más frecuentes y más difíciles de tratar?
El dilema: ¿Cuándo se puede suspender el tratamiento antidepresivo? y
¿qué se puede hacer si los medicamentos que funcionaron en el pasado ya
no resultan efectivos?

Pregunta de autoevaluación (respuesta al final del caso)


¿Cuándo deben mantenerse indefinidamente los antidepresivos?
A. Después de la remisión de un episodio de depresión mayor.
B. Después de la remisión de dos episodios de depresión mayor.
C. Si se produce un episodio particularmente grave o que se acompaña de
tendencias suicidas, especialmente si existe historia familiar de
depresión.
D. Después de la remisión de tres episodios de depresión mayor.
E. Individualizar en cada caso.

Motivo de consulta
• Varón de 63 años, con el peor episodio de depresión y ansiedad que
recuerda.

Historia psiquiátrica: Primer episodio


• A los 42 años, presentó síntomas de depresión y ansiedad después de
un episodio de fibrilación auricular.
• Se sintió vulnerable y con miedo a la muerte.
• Después de la hospitalización por el episodio fibrilación auricular, que se
resolvió con medicación, se mostró depresivo, ansioso, con
«mariposas en el estómago», y sintió como si todo su cuerpo estuviera
«conectado a un circuito eléctrico».
• Comenzó a presentar ideación suicida.
• Este episodio coincidió con la muerte de su madre.
• Tratamiento con alprazolam (Xanax) y clonazepam (Klonopin): sin mejoría.
• Tratamiento con 100 mg de Sertralina (Zoloft) diarios. Mejoría
significativa tras 2-3 meses; funcionando normalmente en el trabajo,
aunque con efectos adversos relativos a su vida sexual.
• Totalmente recuperado después de 6 meses de tratamiento, por lo que
suspendió la sertralina.

Historia personal y social


• Casado desde hace 33 años, 3 hijos.
• No fumador.
• No existe consumo de drogas o ingesta de alcohol.

1
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 2

FICHA DEL PACIENTE


Antecedentes personales
• Fibrilación auricular a los 42 años, tratada con medicación
• Hipercolesterolemia
• TA normal
• IMC normal
• Glucemia en ayunas y triglicéridos normales

Antecedentes familiares
• Madre: depresión y alcoholismo
• Tío materno: alcoholismo
• Hijo: depresión
• Hijas: una con depresión leve y otra con depresión postparto

Tratamiento después de un año, tras el primer episodio depresivo


• Antiarrítmico
• Estatinas para el colesterol
• Antihipertensivo
• Aspirina

Historia psiquiátrica: Segundo episodio


• A los 52 años, 10 años después del primer episodio y 9 años y medio
después de suspender la sertralina, existe una recaída con un segundo
episodio de depresión mayor.
• Síntomas similares a los que presentó la primera vez.
• Miedo, ansiedad, depresión, «estar conectado a un circuito».
• Pensamientos suicidas.
• Los síntomas empeoran por la mañana.
• Incapaz de funcionar con normalidad; su esposa tuvo que llevarlo a
trabajar durante 3 meses.
• La depresión podría haber sido desencadenada en parte por su
jubilación anticipada parcial (justo antes de este episodio), al sentirse de
nuevo vulnerable y preocupado por si esto significaba que su vida había
terminado.
• Por alguna razón, no se le administró sertralina de inicio sino paroxetina
(Paxil), que no mostró ningún beneficio.
• El tratamiento se sustituyó por 150 mg/día de sertralina junto con
clonazepam (Klonopin) a demanda por ansiedad. Los síntomas se
resolvieron a los 2-3 meses, aunque con disfunción sexual de repetición
(igual que la primera vez).
• Interrumpió la sertralina después de 1 año.

Historia psiquiátrica: Tercer episodio


• Recaída, con un tercer episodio de depresión mayor a los 58 años, 6
años después de su último episodio y 5 años después de suspender la
sertralina por segunda ocasión.

2
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 3

FICHA DEL PACIENTE


• Los síntomas son exactamente los mismos: miedo, ansiedad,
pensamientos suicidas, incapacidad para funcionar con normalidad
(deterioro de los mismos por la mañana).
• No se inició la sertralina nuevamente debido a la disfunción sexual
previa, sino que se le administró bupropión SR (Wellbutrin SR), sin
mejoría después de 8 semanas.
• Se inició la sertralina nuevamente. Resultó efectiva después de 8
semanas (se encontraba completamente normal), por lo que se
suspendió el bupropión. Se mantuvo la sertralina durante un año y,
posteriormente, se suspendió.

Historia psiquiátrica: Cuarto episodio


• Recaída con un cuarto episodio de depresión mayor a los 61 años, 3
años después de su último episodio y 2 años después de suspender la
sertralina por tercera vez.
• El paciente había vuelto a trabajar, con mucho éxito, y se había jubilado
de nuevo.
• Refirió nuevamente las preocupaciones sobre su muerte.
• Sin embargo, trabajar como voluntario le había resultado útil.
• Esta vez, se pautó venlafaxina XR (Effexor XR). Resultó efectiva incluso
más rápido que en los episodios previos y sin que apareciera la
disfunción sexual, aunque la suspendió después de menos de un año.

Basándonos en lo que se ha propuesto hasta ahora sobre la historia de


este paciente y los episodios recurrentes de depresión, ¿cree que fue un
error permitirle suspender su antidepresivo después de
– este último episodio?
– después de su tercer episodio?
– después de su segundo episodio?

Historia psiquiátrica: Quinto episodio


• El paciente ha padecido el quinto episodio durante 15 meses.
• Nuevos factores psicosociales (dificultades matrimoniales) parecen ser
la causa de este episodio.
• Mismos síntomas que antes.
• El psiquiatra le ha pautado 75-150 mg de venlafaxina, ya que funcionó
en el episodio previo (el cuarto), aunque esta vez no ha existido
respuesta tras 8 semanas de tratamiento con esta dosis y otras 8
semanas con 375 mg/día (4 meses de tratamiento en total).
• Esta situación no es habitual en él, ya que los antidepresivos habían
funcionado de forma rápida y consistente en el pasado.
• Presenta retraso psicomotor grave e ideación suicida recurrente, aunque
sin un plan de suicidio establecido.
• Entre los meses 5º y 11º se añadió a la venlafaxina
– Dextroanfetamina (dexedrina), 20 mg/día.

3
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 4

FICHA DEL PACIENTE


– Buspirona (Buspar), 30 mg/día.
– Clonazepam, 2 mg por la mañana y 2 mg por la noche.
– Lorazepam (Ativan), 2 mg por la mañana y 2 mg por la noche.
• Este régimen de tratamiento consiguió tan sólo una respuesta parcial,
manteniendo síntomas de depresión, ansiedad, culpa, desesperanza e
ideación suicida.
• Se sustituyó la venlafaxina por 200 mg/día sertralina, ya que había
funcionado en el pasado, manteniendo el resto de fármacos sin
cambios. Pese a ello, no existió respuesta entre los meses 12º y 15º del
tratamiento de este quinto episodio.
• Parece haber desarrollado una depresión resistente al tratamiento.
• ¿Habría sucedido inevitablemente, o se podría haber evitado si se
hubiera mantenido el tratamiento con anterioridad?
• En este momento, se presenta el paciente tras 15 meses padeciendo su
quinto episodio de depresión mayor, que no responde a la medicación
habitual.

Nota mental del médico: Evaluación psiquiátrica inicial


• El paciente presenta su quinto episodio de depresión desde hace 15
meses.
• Sin duda, en este caso existen factores psicosociales, pero parece sufrir
nuevos episodios de depresión cada vez más frecuentes, tras la
interrupción del tratamiento antidepresivo.
• Primera recaída; 9 años y medio después de suspender la sertralina por
primera vez.
• Segunda recaída; 5 años después de suspender la sertralina por
segunda vez.
• Tercera recaída; 2 años después de suspender la sertralina por tercera
vez.
• Ahora acude sólo un año después de suspender la venlafaxina, tras el
cuarto episodio de depresión.
• Las guías de tratamiento apoyan la interrupción de los antidepresivos de
9 a 12 meses después de la remisión de un primer episodio de
depresión. Se plantea el mantenimiento a largo plazo después del
segundo episodio para los casos muy graves. Claramente, el tercer
episodio de depresión mayor debe tratarse indefinidamente,
manteniendo los antidepresivos y, sin duda, después de un cuarto
episodio, está indicado el tratamiento de forma indefinida.
• Surge la duda sobre si el cuarto y el quinto episodio (actual), podrían
haberse evitado si se hubiera mantenido el tratamiento después del
tercer episodio.
• Ahora, el médico está preocupado por si los fármacos no responden
igual de bien en esta ocasión.
• Quizás se hayan podido producir cambios en el cerebro, con
disminución del hipocampo y/o córtex prefrontal, debido a los 4
episodios previos de depresión, además del actual. Por ello, este
episodio (quinto) podría resultar difícil de tratar.

4
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 5

FICHA DEL PACIENTE


• ¿Es esta la evolución natural de la depresión resistente al
tratamiento?

¿Cómo trataría a este paciente?


– Aumentar la dosis de dextroanfetamina
– Aumentar la dosis de buspirona
– Añadir bupropión
– Añadir L-metilfolato (Deplin), u hormona tiroidea o S-adenosil
metionina
– Añadir un antipsicótico atípico, especialmente aripiprazol o quetiapina
– Remitir para EMT
– Remitir para TEC
– Añadir mirtazapina (Remeron)
– Cambiar a un IMAO

Nota mental del médico: Evaluación psiquiátrica inicial


(continuación)
• No ha respondido al bupropión en el pasado. No está claro que la
buspirona o las anfetaminas sean útiles y no necesita dos
benzodiazepinas diferentes.
• El cuadro del paciente parece presentar demasiada resistencia al
tratamiento como para emplear un producto natural.
• Presenta ansiedad y está bastante deprimido, por lo que se puede
plantear un ansiolítico/antidepresivo sedante/inductor del sueño, como
la mirtazapina, mientras se suspende la dextroanfetamina y la
buspirona, pasando así, de dos benzodiazepinas a una sola.
• Se podría haber añadido un antipsicótico atípico, pero debido a su
situación cardiovascular, el paciente quiso probar primero la
mirtazapina.
• El paciente está dispuesto a cumplir con todo lo anterior, salvo
suspender la anfetamina (aunque acepta reducir la dosis de la misma).
• Añadir 15 mg/día de mirtazapina y administrarla por la noche.
• Suspender lorazepam y aumentar la dosis del clonazepam (2,5 mg por
la mañana y 1 mg por la noche).
• Suspender la buspirona.
• Disminuir la dosis de la dextroanfetamina a 10 mg/día por la mañana.

Nota mental del médico: Primera visita sucesiva, 18º mes


(3 meses después de la evaluación psiquiátrica inicial)
• Se mantuvo el tratamiento farmacológico anterior y finalmente el
paciente comenzó a sentirse mejor a los 18 meses, atribuyendo la
mejoría a la sertralina.
• El cuadro todavía está lejos de resolverse.
• Se siente peor por las mañanas, con su patrón habitual (desorganizado,
con falta de energía, ansioso).

5
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 6

FICHA DEL PACIENTE


• Se planteó un aumento de la dosis de mirtazpina y añadir quetiapina
(Seroquel).
• Se mantuvo la dosis de sertralina de 200 mg/día.
• Se aumentó la dosis de mirtazapina de 30 mg/día por la noche.
• Se mantuvo la dosis de dextroanfetamina de 10 mg por la mañana.
• Se mantuvo la dosis de clonazepam: 2,5 mg por la mañana y 1 mg por
la noche.
• Se añadió quetiapina, hasta alcanzar una dosis de 300 mg/día.

Nota mental del facultativo: Segunda visita sucesiva, 22º mes


• Se mantuvo el tratamiento anterior, sin mejoría.
• Todavía se encontraba muy deprimido por la mañana.
• Se recomendó iniciar IMAOs.
• Se suspendieron la sertralina, la mirtazapina y la dextroanfetamina.
• Se mantuvo el tratamiento con clonazepam y quetiapina.
• Se inició tratamiento con un IMAO a los 7 días (equivale a 7 vidas
medias de sertralina; con la mirtazapina sólo es necesario un periodo de
lavado de 5 vidas medias antes de comenzar el IMAO)
• Se inició selegilina transdérmica con una dosis de 6 mg/24 horas

Nota mental del facultativo: tercera visita sucesiva, 24º mes


• En este intervalo se llevaron a cabo los cambios sugeridos
anteriormente, aunque se suspendió la quetiapina debido a que producía
sedación diurna excesiva y al empeoramiento inicial del retraso psicomotor.
• Sin efectos secundarios atribuibles a la selegilina transdérmica.
• A las 4-5 semanas, después de comenzar el IMAO, comenzó a sentirse
mejor.
• Ahora el paciente se presenta, si acaso, ligeramente hipomaníaco;
aunque si se examina detenidamente lo que se encuentra es eufórico
ante la perspectiva de mejora, tras 2 años esperando obtener respuesta
con algún tratamiento para este quinto episodio.
• Esperemos que no suspenda el antidepresivo en esta ocasión.

Resumen del caso


• El paciente presenta una historia de 13 años de episodios de depresión
mayor recurrentes.
• Sus primeros 4 episodios se trataron fácilmente hasta lograr una
remisión completa, suspendiéndose el tratamiento después de varios
meses o un año después de la remisión.
• Los episodios posteriores cada vez resultaban más agresivos y se
producían más frecuentemente.
• En el quinto episodio, el paciente presentaba resistencia al tratamiento y
tardó dos años en mejorar.
• Respondió a un fármaco de acción única en varias ocasiones (ISRS) y
la cuarta vez a un fármaco de doble acción (IRSN). Finalmente,

6
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 7

FICHA DEL PACIENTE


(después de fracasar el tratamiento con un ISRS, IRSN, además de la
potenciación con múltiples fármacos) en la quinta ocasión fue necesario
un IMAO.

Aspectos a recordar
• La depresión mayor puede ser recurrente, y las recaídas podrían indicar
una progresión de la enfermedad que se manifiesta con períodos de
bienestar cada vez más cortos, con recuperaciones interepisódicas
deficientes y, finalmente, con la aparición de la resistencia al
tratamiento.
• Esta situación puede estar relacionada con cambios estructurales en el
cerebro y con factores neurotróficos.
• Los pacientes con 3 o más episodios de depresión mayor deben
tratarse indefinidamente, manteniendo los antidepresivos.
• La disfunción sexual inducida por los antidepresivos puede ser una
poderosa razón para querer suspender los antidepresivos, a pesar del
riesgo de recaída y de resistencia al tratamiento.

En la práctica: opinión del psicofarmacólogo


• ¿Qué se podría haber hecho mejor en este caso?
– No hay duda de que el paciente debería haber mantenido los
antidepresivos después de su tercer episodio depresivo, evitando,
posiblemente, los siguientes episodios y previniendo el desarrollo de
resistencia al tratamiento.
– El paciente era muy religioso y no creía en la psicoterapia, pero
quizás se deberían haber hecho más esfuerzos para tratar de
involucrarle en la misma, para poder afrontar sus preocupaciones
sobre la propia muerte y sus reacciones ante los factores estresantes
psicosociales.
• Posibles elementos de mejora en la práctica clínica.
– Esforzarse en evitar las pérdidas en el seguimiento de los pacientes
con episodios recurrentes de depresión mayor y que necesitan
tratamiento de mantenimiento.

«Perlas» de conocimiento
• Los inhibidores de la MAO han caído en desuso en los Estados Unidos y
no se emplean en muchos países.
• Estos fármacos siguen resultando una alternativa importante para casos
como éste, con resistencia al tratamiento.
• Algunos mitos sobre los peligros de los IMAOs, los efectos secundarios
e interacciones (tanto farmacológicas como con algunos alimentos), se
desvanecen estudiando a fondo algunos aspectos sobre estos
fármacos, como los que se muestran a continuación.

7
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 8

FICHA DEL PACIENTE


Tutorial en 2 minutos: Breve lección y tutorial de psicofarmacología
con material de referencia relevante para este caso
– ¿Cómo funcionan los IMAOs?
– Consejos sobre el empleo de los IMAOs.
-– Cambios cerebrales en los pacientes con depresión recurrente.
– Véase también el Caso 10, Tutorial en 2 minutos, pág 113.
Tabla 1: Inhibidores de la MAO actualmente aprobados
Nombre (nombre comercial) Inhibición Inhibición Propiedades
de MAO-A de MAO-B anfetamínicas
Fenelzina (Nardil) + +
Tranilcipromina (Parnate) + + +
Isocarboxazida (Marplan) + +
Anfetaminas (en altas dosis) + + +
Parche Transdérmico de Selegilina (Emsam)
Cerebro + + +
Intestino +/– + +
Selegilina oral a dosis baja (Deprenil, Eldepril) – + +
Rasaligina (Agilect,Azilect) – + –
Moclobemida (Aurix, Manerix) + – –

Tabla 2: Inhibidores de la MAO con acción anfetamínica o anfetaminas


que inhiben la MAO
Fármaco Comentario
Anfetamina IMAO con dosis elevadas
Tranilcipromina (Parnate) También denominada fenilciclopropilamina, relacionada
estructuralmente con las anfetaminas
Selegilina Metabolizada a L-methamphetamina
Metabolizada a L-anfetamina
Menor transformación a anfetamina por vía transdérmica

Tabla 3: Enzimas MAO


MAO-A MAO-B
Substratos 5-HT Feniletilamina
NA DA
DA Tiramina
Tiramina
Distribución tisular Cerebro, intestino, hígado, placenta, piel Cerebro, plaquetas, linfocitos

Tabla 4: Modificaciones dietéticas por la tiramina para los inhibidores


de la MAO*
Alimentos a evitar Alimentos permitidos
Carnes, aves y pescados deshidratados, Carnes, aves y pescados correctamente
añejos, ahumados, fermentados, caducados procesados o frescos
o conservados de forma incorrecta
Vainas de habas Resto de vegetales
Queso añejo, yogur Queso procesado, requesón, ricotta
Cerveza de grifo y no pasteurizada Cerveza y bebidas alcohólicas en lata o
embotelladas (baja cantidad de tiramina)
Derivados de la soja/tofu
Marmite, chucrut Levadura de panadería y cervecería
* No es necesario modificar la dieta con dosis bajas de selegilina transdérmica o con dosis bajas
vía oral de IMAO-B.

8
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 9

FICHA DEL PACIENTE

MOA-A
degradando NA

Sustancia
inactiva
NA
Transportador MOA-A
de NA (TNA) degradando NA

No vasoconstricción
No aumento de la TA

Receptores alfa-1

Figura 1: Degradación normal de NA

La tiramina, como la
del queso, aumenta la
liberación de NA (1) y
el exceso es
2
degradado por la
MOA-A (2) en las
neuronas NA

1 1
2
1

Transportador
de NA (TNA)

No vasoconstricción
No aumento de la TA
=40 mg de una Receptores alfa 1
comida con
niveleselevados
de tiramina

12-69

Figura 2: La tiramina aumenta la liberación de NA

Aquí, la tiramina aumenta 2


la liberación de NA y la
enzima MAO-A detiene la El inhibidor
degradación de la NA (2). MAO-A detiene
Este incremento de la degradación
NA puede de NA
ocasionar un
aumento
peligroso de
2 2
la TA
2

Transportador
de NA (TNA)
3
Vasoconstricción
e hipertensión

Receptores alfa 1

Figura 3: Tiramina e inhibición de la MAO-A

9
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 10

FICHA DEL PACIENTE


Tabla 5: Combinaciones potencialmente peligrosas por la hipertensión:
fármacos que combinados con los IMAOs pueden causar hipertensión
(teóricamente a través de la estimulación adrenérgica)
Descongestionantes
Adrenalina (agonista selectivo alfa 1)
Efedrina* (ma huang, efedra) (alfa y beta agonista, liberación central de NA y DA)
Pseudoefedrina* (estereoisómero activo de la efedrina - mismo mecanismo que la efedrina)
Fenilpropanolamina* (agonista alfa 1, liberación central menos eficaz de NA/DA que con la efedrina)
Estimulantes
Anfetaminas
Metilfenidato
Antidepresivos IRNA (inhibición de la recaptación de NA)
ATCs
IRNAs
IRSNAs
IRNADs
Inhibidores del apetito IRNA
Sibutramina*
Fentermina
*Retirado en Estados Unidos, así como en algún otro país

Tabla 6: Combinaciones potencialmente letales: fármacos que


combinados con los IMAOs pueden causar hipertermia/síndrome
serotoninérgico (teóricamente a través de la inhibición de SERT)
Antidepresivos
ISRSs
IRNAs
ATCs (especialmente clomipramina)
Similares a los ATC
Ciclobenzaprina
Carbamazepina
Supresores del apetito con inhibición de SERT
Sibutramina*
Opioides
Dextrometorfano
Meperidina
Tramadol
Metadona
Propoxifeno

*Retirado en Estados Unidos, así como en algún otro país

10
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 11

FICHA DEL PACIENTE


Tabla 7: Contenido de tiramina en el queso

mg por ración
Queso
de 15 gr

Stilton
inglés 17,3

Parmesano
rallado 0,2
Kraft®

Queso
crema 0
Philadelphia®

Tabla 8: Contenido de tiramina en pizzas de franquicias comerciales

mg por
Ración
ración
½ pizza mediana
doble de queso,
doble de 1,378
pepperoni
½ pizza mediana
doble de queso,
0,063
doble de
pepperoni
½ pizza mediana
doble de queso, 0
doble de
pepperoni

Tabla 9: Contenido de tiramina en el vino

mg por ración
Vino
de 4 onzas

Quianti,
Ruffino 0,36

Blanco,
Blue Nun® 0,32

Vermouth
0
Cinzano

11
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 12

FICHA DEL PACIENTE

Tabla 10: ¿Los cambios que se producen en el cerebro en la


depresión son progresivos?
• En la depresión se produce una desconexión de la función
límbica frontal, que se correlaciona con la duración del episodio
depresivo actual.
• La pérdida de volumen del hipocampo será mayor, cuanto más
prolongados sean los períodos de depresión sin tratamiento.
• La probabilidad de que un acontecimiento vital estresante
precipite un episodio depresivo, es mayor en el primer episodio
depresivo y disminuye con los siguientes, aunque el riesgo global
de sufrir episodios posteriores se vea aumenta como si los
episodios previos de depresión y los acontecimientos vitales
estresantes estuvieran fueran la causa de los episodios posteriores.
• Un mayor número de episodios y la presencia de síntomas
residuales predicen un peor resultado en términos de recaída.
• Los antidepresivos pueden aumentar los factores tróficos y
normalizar la actividad cerebral, lo que sugiere que un tratamiento
exitoso y temprano puede atenuar los cambios cerebrales
maladaptativos progresivos y mejorar el curso clínico de la
enfermedad.
• La remisión sintomática puede ser el dato que indique al médico
que existe una mayor probabilidad de que se frene la progresión
de la enfermedad.
• La remisión mantenida puede ser el dato que indique al médico la
reversión de la fisiopatología subyacente de la depresión mayor.

Pregunta de autoevaluación previa: Respuesta


¿Cuándo deben mantenerse indefinidamente los antidepresivos?
A. Después de la remisión de un episodio de depresión mayor.
– Las guías sugieren que no es necesario a menos que se trate de un
episodio particularmente grave y existan otros factores de riesgo,
como las tendencias suicidas o antecedentes familiares.
B. Después de la remisión de dos episodios de depresión mayor.
– Resulta dudoso; los casos no complicados no requieren tratamiento
de mantenimiento indefinido, pero los casos complejos, graves o con
ideación suicida, probablemente requieran tratamiento de
mantenimiento.
C. Si se produce un episodio particularmente grave o que se acompaña de
tendencias suicidas, especialmente si existe historia familiar de
depresión.
– Sí.
D. Después de la remisión de tres episodios de depresión mayor.
– Sin duda, sí.
E. Individualizar en cada caso.
– No, se debería ser más sistemático, tal y como se muestra en las
respuestas anteriores.
Respuesta: C y D

12
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 13

FICHA DEL PACIENTE


Bibliografía
1. Stahl SM, Mood Disorders, en Stahl’s Essential Psychopharmacology,
3ª ed, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510.
2. Stahl SM, Antidepressants, en Stahl’s Essential Psychopharmacology,
3ª ed, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666.
3. Stahl SM, Selegilene, en Stahl’s Essential Psychopharmacology The
Prescriber’s Guide, 3ª ed, Cambridge University Press, New York,
2009, pp 489-96.
4. Stahl SM, Sertraline, en Stahl’s Essential Psychopharmacology The
Prescriber’s Guide, 3ª ed, Cambridge University Press, New York,
2009, pp 497-502.
5. Stahl SM, Venlafaxine, en Stahl’s Essential Psychopharmacology The
Prescriber’s Guide, 3ª ed, Cambridge University Press, New York,
2009, pp 579-584.
6. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR et al. Evaluation of outcomes with
citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D:
implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006; 163: 28-40.
7. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR et al. Bupropion-SR, sertraline, or
venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression. N Engl J Med
2006; 354(12): 1231-42.
8. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR et al. Acute and longer- term
outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment
steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163: 1905-17.
9. Warden D, Rush AJ, Trivedi MH et al. The STAR*D Project results: a
comprehensive review of findings. Curr Psychiatry Rep 2007; 9(6):
449-59.
10. Judd LL, Akiskal HS, Maser JD et al. Major depressive disorder: a
prospective study of residual subthreshold depressive symptoms as
predictor of rapid relapse. J Affect Disord. 1998; 50(2-3): 97-108.
11. Kendler KS, Thornton LM, Gardner CO Stressful life events and
previous episodes in the etiology of major depression in women: an
evaluation of the «kindling» hypothesis. Am J Psychiatry 2000; 157:
1243-51.

13
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 14
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 15

FICHA DEL PACIENTE


El caso: El hijo que no quería ducharse.
La pregunta: ¿Será capaz un varón de 32 años, con un trastorno psicótico
de 18 años de evolución, de vivir por su cuenta en algún momento?
El dilema: ¿Cómo pueden unos padres ancianos, sin la salud o los medios
necesarios, apoyar a su hijo adulto con una enfermedad mental grave para
facilitar su independencia, sin que se descompense su enfermedad
psicótica ni que se convierta en un indigente?

Pregunta de autoevaluación (respuesta al final del caso)


Los pacientes que han conseguido una respuesta parcial con el valproato,
pueden beneficiarse de añadir lamotrigina al tratamiento. Si el valproato
afecta a los niveles plasmáticos de la lamotrigina, ¿cuál sería el esquema
de ajuste de dosis adecuado para la lamotrigina?
A. El valproato no afecta los niveles plasmáticos de la lamotrigina y, por lo
tanto, no se requiere ajuste de dosis.
B. El valproato aumenta los niveles plasmáticos de la lamotrigina y, por lo
tanto, la dosis debe reducirse a la mitad.
C. El valproato disminuye los niveles plasmáticos de la lamotrigina y, por lo
tanto, la dosis debe duplicarse.
D. El valproato nunca debe administrarse junto a la lamotrigina.

Motivo de consulta
• 32 años.
• Motivo de consulta principal del paciente: «sus padres no le dejan
tranquilo».
• Motivo de consulta principal de los padres: su hijo no se ocupa de su
higiene personal ni de limpiar su habitación y no está centrado en vivir
por su cuenta.

Historia psiquiátrica
• Debut de la enfermedad a los 18 años. Descrita a veces como
esquizofrenia y, en ocasiones, como trastorno afectivo de naturaleza
depresiva, pero no maníaca.
• Con mucha probabilidad, se trate de un trastorno esquizoafectivo con
inicio de los pródromos de la enfermedad hacia los14 años y con debut
completo a los 16 o 17 años. El diagnóstico definitivo y la primera
hospitalización se produjeron a los 18 años.
• Hospitalizado en múltiples ocasiones, la última hace un año y medio.
• Ha presentado cuatro intentos de suicidio.
• Ha empleado numerosos fármacos a lo largo de los años con resultados
variables.

15
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 16

FICHA DEL PACIENTE


Historia personal y social
• Vive en una casa construida para él, en la parte de atrás de la propiedad
de sus padres.
• Los padres están jubilados y están preocupados por la necesidad de
mantener al paciente con unos ingresos reducidos y por lo que le
sucederá cuando ellos ya no puedan cuidarlo.
• Ha cursado algunas asignaturas en la Universidad, es artista, lee libros y
su coeficiente intelectual es elevado.
• Su higiene personal es, en general, deficiente; escaso cepillado dental,
duerme con su ropa de calle, no se ducha y sufre infecciones cutáneas
debido a la escasa higiene.
• Tiene malos hábitos y es muy reticente a los cambios de costumbres.
• Los padres nunca han solicitado que se conceda una incapacidad al
paciente.

Antecedentes personales
• Obeso.
• Dislipidemia, con triglicéridos en ayunas moderadamente elevados.
• Glucemia en ayunas normal.

Antecedentes familiares
• Bisabuelo materno: depresión, recibió TEC, se suicidó a los
72 años.
• Tía materna: trastorno bipolar.

Anamnesis
• El paciente llega a tiempo a la consulta, acompañado por sus
padres.
• El paciente es un hombre alto, grande y con sobrepeso.
• Llega a la consulta con un sombrero australiano estilo safari, de cuero y
ala ancha, y cuando se lo quita lleva la cabeza rasurada.
• También lleva barba abundante y descuidada.
• En conjunto, tiene una apariencia y un comportamiento algo extraño e
intimidante.
• Inicialmente mira al médico con recelo.
• Cuando la madre comienza la entrevista hablando de sí misma, la
interrumpe con frecuencia y hablando con mucha fluidez se opone con
firmeza a la mayoría de las cosas que ella dice.
• Cuando el médico le pide directamente que explique cuál es su
problema, él se bloquea, se calla, y no puede responder de manera
coherente.

16
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 17

FICHA DEL PACIENTE


• El paciente es bastante reservado a la hora de hablar sobre sus delirios
y alucinaciones en presencia del médico, pero experimenta ambas
situaciones (de acuerdo con sus antecedentes).
• El paciente presenta delirios persistentes sobre su creencia de que
debería morirse.
• Se atormenta con pensamientos que le dicen que es una persona vil y
despreciable y que merece la muerte.
• Recibe mensajes de que él es «uno de ellos»; es decir, una de esas
personas que se aprovechan de los débiles.
• El paciente cree que sus problemas se deben a sucesos de su infancia
relacionados con el recuerdo, ya sea real o no, de que alumnos de la
escuela militar abusaron de él cuando estaba en séptimo u octavo
curso.
• Cuando está cerca de niños, él cree que podría hacerles daño y las
voces le dicen que podría hacerles daño telepáticamente, incluso
abusando sexualmente de ellos de forma telepática.
• Cree que puede lastimar telepáticamente al perro de su hermana.
• Cree que Dios le habla, y nadie puede convencerlo de que Dios no cree
que sea una persona vil.

Tratamiento actual
• Ziprasidona (Geodon): 80 mg por la mañana; 160 mg por la noche.
• Sertralina (Zoloft): 200 mg por la mañana.
• Valproato ER (Depakine ER): 1.500 mg por la noche.

Nota mental del facultativo: evaluación psiquiátrica inicial


• Este paciente está gravemente enfermo.
• No está claro si los padres están proporcionando un apoyo útil o están
empeorando la dependencia.
• La clave es ayudar urgentemente a la familia a hacer progresos hacia el
objetivo de lograr que el paciente pueda ser independiente a largo plazo,
o al menos que desarrolle comportamientos y habilidades adecuados
como para poder vivir en comunidad, como en: una casa de acogida,
albergues o centros de cuidado, en lugar de terminar en la indigencia.

Información adicional
¿Le gustaría saber algo más que sobre este paciente?
• ¿Qué hay acerca del abuso de sustancias?
– Ante la pregunta, el paciente declara que fuma marihuana la mayoría
de los días.
– No bebe alcohol.
– Los padres parecen ignorar que esto podría estar contribuyendo de
manera importante a la discapacidad global y a la higiene personal
deficiente del paciente.

17
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 18

FICHA DEL PACIENTE


De las siguientes opciones, ¿cuál elegiría?
• Aumentar la dosis de ziprasidona (Geodon).
• Añadir un estabilizador del estado de ánimo.
• Cambiar a otro antipsicótico atípico.
Si cambiara a otro antipsicótico atípico, ¿cuál elegiría?
• Aripiprazol (Abilify).
• Clozapina (Clozaril).
• Olanzapina (Zyprexa).
• Quetiapina (Seroquel).
• Risperidona (Risperdal).

Evolución del caso clínico: primera y segunda visitas sucesivas


a lo largo de 3 meses
• El paciente inició tratamiento con clozapina hasta alcanzar una dosis de
400 mg por la noche.
• Unos meses más tarde, los padres todavía están preocupados de que
no esté en el buen camino para ser capaz de vivir de forma
independiente.
• Se quejan de que no puede hacer las cosas más simples, como
levantarse a tiempo, tomar su medicación, comer regularmente y
moverse con el transporte público.
• La madre cree que la clozapina tiene algún efecto, ya que cree que evita
las tentativas de suicidio aunque siga teniendo pensamientos suicidas.
• Su madre cree que la clozapina evita, sobre todo, la hospitalización.
• El paciente acepta que la clozapina le ayuda a evitar la hospitalización,
pero quiere dejar de tomar dicha medicación ya que cree que la
marihuana es el mejor tratamiento, y sólo quiere emplear marihuana
medicinal.

¿Qué haría a continuación?


• Añadir carbamazepina.
• Añadir lamotrigina.
• Añadir litio.
• Añadir un segundo antipsicótico a la clozapina.
• Sugerir terapia cognitivo-conductual.
• Sugerir terapia frente a la drogodependencia.

Evolución del caso clínico: tercera y posteriores visitas


sucesivas entre el 3º y el 6º mes.
• El paciente inició la lamotrigina, ya que, este estabilizador del estado de
ánimo, ha demostrado ser útil en casos resistentes al tratamiento,
incluso con respuesta parcial sólo a clozapina.

18
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 19

FICHA DEL PACIENTE


• Como el paciente emplea valproato, debe recibir la mitad de la dosis
habitual de lamotrigina:
– Durante las primeras dos semanas: 25 mg cada dos días.
– Tercera semana: aumentar a 25 mg por día.
– Quinta semana: aumentar a 50 mg por día.
– Sexta semana: aumentar a 100 mg por día.
• El paciente se mostraba receptivo ante la idea de la terapia cognitivo-
conductual, dada su falta de comprensión de los delirios y alucinaciones
y los problemas con su higiene personal.
• El paciente parece estar chantajeando emocionalmente a sus padres
para que no le pongan límites; sabe que no habrá consecuencias por no
cuidar de sí mismo.
• Se recomienda a sus padres que le busquen un alojamiento fuera de
casa y que le expliquen que si no sigue ciertas reglas (como levantarse
a la hora, tomar la medicación, cuidar su higiene y hacerse cargo de su
movilidad), tendrá que recurrir al alojamiento alternativo.
• El paciente debe mostrar su voluntad de cambio para evitar
sanciones.
• Se derivó a la familia a los servicios sociales, tanto para la evaluación
de una posible incapacidad, como para plantear alternativas de
alojamiento para el paciente.
• También se remitió a la familia a grupos de apoyo de pacientes y
familiares.

Resumen del caso


• Los padres de niños con trastornos mentales, a menudo se enfrentan
a decisiones difíciles que pueden implicar la acogida familiar del
menor.
• Cuando estos niños crecen, en ocasiones, intencionalmente o no,
mantienen a sus padres como «rehenes» de su trastorno.
• El abuso de sustancias concomitante es frecuente y los pacientes a
menudo carecen de la motivación suficiente como para detener esta
situación. El abuso de drogas también puede contribuir a la falta de
motivación para desarrollar habilidades sociales, de cara a poder vivir de
forma independiente. La dependencia y el abuso de drogas se considera
a menudo como un camino más fácil y una vida mejor.
• Los médicos y los diferentes profesionales de la salud mental pueden
ayudar a toda la familia a superar estas decisiones difíciles, guiando a
los padres y a los hijos hacia un entendimiento mutuo.
• No hay un camino fácil en el tratamiento de un miembro de la familia
con un trastorno mental…

19
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 20

FICHA DEL PACIENTE


En la práctica: opinión del psicofarmacólogo
• ¿Qué se podría haber hecho mejor en este caso?
– ¿Debería haberse remitido al paciente a los servicios sociales años
antes?
– ¿Debería haberse remitido al paciente a terapia familiar hace años o,
incluso, haberse comenzado inmediatamente, en el momento de la
primera evaluación, cuando se inició la clozapina y la lamotrigina, y
no 6 meses después?
– ¿Es una cuestión de resistencia al tratamiento o un problema
familiar?
– ¿Necesitan los padres mejores habilidades para saber tratar con el
paciente?
• Posibles elementos de mejora en la práctica
– Ser un verdadero enlace entre los grupos de apoyo locales de
pacientes y familiares.

Tutorial en 2 minutos: una breve lección y un tutorial de


psicofarmacología con material de referencia relevante para
este caso
– Descripción de los síntomas negativos
– Papel de la marihuana en la esquizofrenia

Tabla 1: ¿Cuáles son los síntomas negativos?


Dominio Terminología del Traducción
Instituto Nacional de
Salud Mental (NIMH)*
Disfunción de la Alogia Pobreza en el lenguaje, p.ej. disminución del
comunicación lenguaje espontáneo, utiliza palabras escasas
Disfunción de la Embotamiento Espectro de emociones reducido (percepción,
afectividad afectivo experiencia y expresión) p.ej. se sienten
anestesiados o vacíos, recuerdan pocas
experiencias emocionales, buenas o malas
Disfunción de la Asociabilidad Reducción de las interacciones sociales,
socialización p.ej. escaso interés sexual, pocos amigos,
desinterés en pasar tiempo con amigos
Disfunción de la Anhedonia Capacidad reducida de experimentar placer,
capacidad de p.ej. no encuentran satisfacción en las
sentir placer aficiones o intereses anteriores
Disfunción de la Avolición Disminución del deseo, la motivación y la
motivación perseverancia, p.ej. habilidad reducida para
realizar y completar las tareas diarias; pueden
tener falta de higiene personal
* Durante una conferencia de consenso de expertos respaldada por el INSM se acordó que estos
términos representarían los dominios de lo síntomas negativos.

20
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 21

FICHA DEL PACIENTE


Tabla 2: ¿Qué predicen los síntomas negativos?
Peor calidad de vida
Peor funcionamiento social
Peores relaciones interpersonales
Peor rendimiento laboral
Peor resultado global
Proporción acumulada de sujetos sin remisión

1,0
(Estimador de Kaplan-Meier

0,8

0,6 Haloperidol
5-20 mg/d

0,4 Ziprasidona
80-120 mg/d
Ziprasidona
0,2 80-160 mg/d

0 40 68 92 124 148 172 196


Tiempo hasta la remisión
(semanas)
Stahl et al., 2010

Figura 1: Remisión de síntomas negativos después de un tratamiento a


muy largo plazo.
Las dosis habituales de la ziprasidona (antipsicótico atípico) lograron
una mejoría significativa del número de pacientes con remisión de los
síntomas negativos, comparado con aquellos que empleaban dosis
bajas de ziprasidona o el haloperidol (antipsicótico de uso frecuente).

Cannabis y psicosis
• El cannabis aumenta el riesgo de síntomas psicóticos en la población
general.
• En pacientes con un trastorno psicótico establecido, el cannabis
– Presenta un efecto negativo en el curso de la enfermedad.
– Produce más recaídas y son más tempranas.
– Aumenta la frecuencia de hospitalizaciones.
– Empeora el funcionamiento psicosocial.
– Supone una pérdida del doble de tejido cerebral, comparado con los
pacientes con esquizofrenia que no usan cannabis.

21
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 22

FICHA DEL PACIENTE


Entonces, ¿por qué consumen cannabis los pacientes
esquizofrénicos?
• Los principales motivos podrían ser
– Mejora del afecto positivo.
– Aceptación social.
– Hacer frente a los síntomas negativos.
• Los estudios sugieren que los pacientes con psicosis
– Son más sensibles a los efectos del cannabis en lo relativo a la
mejoría del estado de ánimo.
– Pero también son más sensibles a la inducción de psicosis por el
cannabis.
– Dado que la recompensa es inmediata y los efectos adversos
diferidos, se puede establecer un círculo vicioso nocivo derivado del
uso de cannabis en los pacientes con esquizofrenia.

Pregunta de autoevaluación previa: respuesta


Los pacientes que han conseguido una respuesta parcial con el valproato,
pueden beneficiarse de añadir lamotrigina al tratamiento. Si el valproato
afecta a los niveles plasmáticos de la lamotrigina, ¿cuál sería el esquema
de ajuste de dosis adecuado para la lamotrigina?
A. El valproato no afecta los niveles plasmáticos de la lamotrigina y, por lo
tanto, no se requiere ajuste de dosis.
B. El valproato aumenta los niveles plasmáticos de la lamotrigina y, por lo
tanto, la dosis debe reducirse a la mitad.
C. El valproato disminuye los niveles plasmáticos de la lamotrigina y, por lo
tanto, la dosis debe duplicarse.
D. El valproato nunca debe administrarse junto a la lamotrigina.
Respuesta: B

Bibliografía
1. Stahl SM, Clozapine, en Stahl’s Essential Psychopharmacology The
Prescriber’s Guide, 3ª ed, Cambridge University Press, New York,
2009, pp 113-8.
2. Stahl SM, Lamotrigine, en Stahl’s Essential Psychopharmacology The
Prescriber’s Guide, 3ª ed, Cambridge University Press, New York,
2009, pp 259-65.
3. Stahl SM, Valproate, en Stahl’s Essential Psychopharmacology The
Prescriber’s Guide, 3ª ed, Cambridge University Press, New York,
2009, pp 569-74.
4. Goff DC, Keefe R, Citrome L, et al. Lamotrigine as add-on therapy in
schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 582-9.
5. Stahl SM, Halla A, Newcomer JW, et al. A post hoc analysis of
negative symptoms and psychosocial function in patients with
schizophrenia: a 40-week randomized double-blind study of

22
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 23

FICHA DEL PACIENTE


ziprasidone versus haloperidol followed by a 3-year double-blind
extension trial. J Clin Psychopharmacol 2010; 30: 425-430.
6. Harrow M, Hansford BG, Astrachan-Fletcher EB, Locus of control:
relation to schizophrenia, to recovery, and to depression and
psychosis - a 15-year longitudinal study. Psychiatry Research 2009,
168: 186-192.
7. Harvey PD, Bellack AS, Toward a terminology for functional recovery
in schizophrenia: is functional remission a viable concept. Schiz Bull
2009; 35: 300-306.
8. Roder V, Brenner HD, Muller D, et al. Development of specific social
skills training programmes for schizophrenia patients: results of a
multicentre study. Acta Psychiatrica Scand 2008; 105: 262-71.
9. Stahl SM and Buckley PF, Negative symptoms of schizophrenia: a
problem that will not go away. Acta Scandinavia Psychiatrica 2007,
115: 4-11.
10. Buckley PF and Stahl SM, Pharmacological treatment of negative
symptoms of schizophrenia: therapeutic opportunity or Cul-de-Sac?
Acta Scandinavia Psychiatrica 2007; 115: 93-200.
11. Murray RM, Morrison PD, Henquet C et al. Cannabis, the mind and
society: the hash realities. Nat Rev Neurosci 2007; 8: 885-95.
12. Grech A, Van Os J, Jones PB et al. Cannabis use and outcome of
recent onset psychosis. Eur Psychiatry 2005; 20: 349-53.
13. Henquet C, Van Os J, Kuepper R et al. Psychosis reactivity to cannabis
use in daily life: an experience sampling study. Br J Psychiatry 2010;
196: 447-453.

23
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 24
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 25

FICHA DEL PACIENTE


Ronda rápida
El caso: El hombre que golpeaba repetidamente a su esposa en la cabeza
con una sartén.
La pregunta: ¿Cómo tratar el comportamiento agresivo en un paciente con
una enfermedad de Alzheimer de aparición temprana?
El dilema: ¿Pueden los pacientes con Alzheimer ser tratados alguna vez
con antipsicóticos con una advertencia «de caja negra»?

Pregunta de autoevaluación previa (respuesta al final del caso)


Un paciente anciano presenta alteraciones cognitivas y de memoria, así
como problemas de conducta. En base a los informes de los familiares y
varias pruebas neuropsicológicas, usted diagnostica a su paciente de una
probable enfermedad de Alzheimer. Todas las siguientes afirmaciones
sobre el uso de antipsicóticos atípicos en el tratamiento de la enfermedad
de Alzheimer son ciertas, excepto una. ¿Cuál es la falsa?
A. Los tratamientos basados en la evidencia de los síntomas conductuales
de la demencia apuntan a los riesgos pero no a los beneficios de los
antipsicóticos atípicos.
B. El estudio CATIE-AD no muestra evidencia convincente de la eficacia de
los antipsicóticos atípicos sobre los síntomas conductuales de la demencia.
C. Las advertencias «de caja negra» sobre una mayor incidencia de
fallecimiento que aparecen en todos los antipsicóticos han aumentado la
percepción del riesgo de estos fármacos.
D. Debido a la escasa evidencia de su eficacia en el tratamiento de los
síntomas del comportamiento, los antipsicóticos atípicos rara vez, o
nunca, deben administrarse a los pacientes ancianos con Alzheimer.

Motivo de consulta
• Varón de 83 años.
• Motivo de consulta principal: ninguno.
• El paciente acude obligado por su esposa que refiere que ha notado
cambios en la memoria y el comportamiento de su marido durante el
año pasado.

Historia psiquiátrica
• Usted conoce a la esposa ya que ha sido su paciente por episodios
recurrentes de depresión mayor, ahora resueltos.
• La esposa acude con el marido debido a su temperamento, su tendencia
a gritar y la irritabilidad.
• El paciente solía asistir a las sesiones con su esposa, por lo que conoce
al médico desde hace muchos años.
• Su esposa quiere que se evalúen y se traten las alteraciones del
comportamiento.
• El esposo no está al tanto de los cambios de memoria, pero sabe que
ha sido evaluado por varios médicos durante el año pasado y que su
esposa está preocupada por su memoria.

25
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 26

FICHA DEL PACIENTE


• Su esposa refiere que durante el último año, el paciente pierde la
paciencia y grita con facilidad, lo que es impropio de él.
• Él es cada vez más obsesivo con el dinero.
• Él admite que estas observaciones son verdaderas.
• Ciertos comportamientos son repetitivos y sin sentido.
• Se encuentra irritable, es impulsivo y muestra signos de falta de juicio.
• Le han suspendido el carné de conducir y tiene prohibido coger el
coche, ya que ya ha suspendido el examen escrito en tres ocasiones.
• Cuando se le provoca, el paciente golpea a su esposa en la cabeza con
una sartén de hierro; ella tiene algunas magulladuras pero nunca ha
perdido el conocimiento. Él está arrepentido pero sigue haciéndolo.
• La esposa teme que él termine haciéndola daño y no quiere que el paciente
tenga que abandonar el domicilio (algo que él rechaza en este momento).
• Pese a ello, pronto lo llevarán a una residencia de ancianos si este
comportamiento no se controla y si no se elimina el peligro de agresión
a su esposa.
• Inicialmente se inició el donepezilo (Aricept).
• Sin mejoría después de dos meses.
• Se modificó el tratamiento a galantamina (Razadyne).
• Sin mejoría después de dos meses.
• Prueba de tratamiento con citalopram (Celexa).
• Sin mejoría después de otros dos meses, de hecho, el paciente se está
deteriorando.
• La esposa del paciente solicita un antipsicótico, pero ni el médico de
familia ni el neurólogo se lo prescriben debido a la advertencia «de caja
negra» acerca de un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y un
aumento de la mortalidad en los pacientes ancianos con Alzheimer,
añadido a la falta de evidencia procedente de los ensayos clínicos
aleatorizados, sobre la eficacia para el tratamiento de la agitación en la
enfermedad de Alzheimer.

Anamnesis
• El paciente acude a la consulta con su esposa, vestido con un atuendo
de tenis, ya que viene directamente de jugar. Aparenta menos edad de la
que tiene.
• Coopera en la entrevista.
• Incapaz de recordar tres objetos a los tres minutos de haberlos mencionado.
• Eutímico, dispuesto a cooperar con el traspaso de la tutela financiera de
sus bienes a su esposa, con el asesoramiento de una hija de un
matrimonio anterior y de un corredor de bolsa local (un asesor, que no
tendrá autoridad para firmar ninguna operación). El paciente ha sido
incapacitado para el control de sus bienes económicos.

Historia personal y social


• El paciente es un acaudalado empresario jubilado.
• Su afición es el tenis.

26
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 27

FICHA DEL PACIENTE


• Casado desde hace 33 años, sin hijos de este matrimonio.
• Matrimonio previo de 19 años de duración, tiene una hija.
• No fumador.
• No existe abuso de drogas o alcohol.

Antecedentes personales
• El paciente ha sido evaluado por 2 neurólogos y un psicólogo.
• Tanto el TC como la RMN, muestran atrofia cortical moderadamente grave.
• El paciente fue diagnosticado de una probable enfermedad de Alzheimer.

Tratamiento actual
• Lanoxin para la insuficiencia cardíaca congestiva leve.
• Profilaxis con Imuran para la miastenia gravis; debutó hace siete años,
aunque ahora está en remisión.
• Diovan para la hipertensión.
• Doxazosin para el aumento de frecuencia urinaria.
• Cumarínico: por flebitis y embolia pulmonar (desde hace 25 años).

Antecedentes familiares
• Dos hermanos con enfermedad de Alzheimer.

De las siguientes opciones, ¿cuál elegiría?


Añadir un antipsicótico
Añadir un antidepresivo
Añadir divalproex (Depakine)
Añadir gabapentina (Neurontin)
Añadir selegilina (Eldepryl)
Realizar intervenciones conductuales
Otra

Evolución del caso clínico


• Se valoraron diferentes opciones, incluidas las intervenciones conductuales
y ambientales, que el paciente y su esposa consideran no apropiadas.
• Se planteó la controversia sobre el uso de antipsicóticos para los
síntomas conductuales de la demencia, incluyendo un mayor riesgo de
eventos cardiovasculares e incluso riesgo de muerte.
• En primer lugar, se recomendó otro inhibidor selectivo de la recaptación
de la serotonina (ISRS).
• Tanto el paciente como su esposa lo rechazan; ya han perdido 6 meses
con tratamientos ineficaces
• El paciente afirma que no está deprimido y que no tomará un antidepresivo.
• La esposa quiere algo que funcione inmediatamente frente a los
síntomas agresivos, o teme que tendrá que internarlo pronto en una
residencia de ancianos.

27
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 28

FICHA DEL PACIENTE


• Después de explicar los riesgos, beneficios y alternativas, aceptan un
tratamiento de prueba con risperidona.
• Excelente respuesta, el comportamiento del paciente mejora y no se
vuelve agresivo ni intenta atacar a su esposa con la sartén.

Resumen del caso


• Este paciente con enfermedad de Alzheimer de aparición precoz, aunque
con alta capacidad funcional, está empezando a deteriorarse en lo que
respecta a su conducta.
• Las pruebas de tratamiento empíricas con dos inhibidores de la
acetilcolinesterasa no fueron efectivas ni con la memoria ni con los
síntomas conductuales, aunque algunas veces estos fármacos pueden
funcionar con los dos tipos de síntomas.
• La prueba de tratamiento empírica con un ISRS no fue efectiva y las
intervenciones conductuales para este paciente con alta capacidad
funcional no se consideraron apropiadas.
• Aunque muchos consideran que los riesgos superan a los beneficios,
con el adecuado consentimiento informado, una prueba de tratamiento
con dosis bajas de risperidona (Risperdal) detuvo el comportamiento
agresivo, redujo el riesgo de agresión a su esposa y demoró el ingresó
en una residencia. Se demostró que en este caso, al menos a corto
plazo, los beneficios superaron a los riesgos de administrar un
antipsicótico atípico.
• A pesar de los grandes ensayos clínicos basados en la evidencia, a
veces sólo es necesario una prueba de tratamiento con un determinado
fármaco para demostrar que funciona.

Aspectos a recordar: General


• Ha sido muy difícil demostrar en los ensayos clínicos controlados
aleatorizados que los antipsicóticos son efectivos frente a los síntomas
conductuales de la demencia.
• Los estudios «supuestamente» basados en la evidencia, centrados en
los tratamientos para los síntomas conductuales de la misma, apuntan a
los riesgos pero no a los beneficios de los antipsicóticos atípicos.
• En particular, el conocido estudio CATIE-AD, no demuestra una
evidencia convincente sobre la eficacia de los antipsicóticos atípicos
para el tratamiento de los síntomas conductuales de la demencia, lo que
reduce la percepción de la eficacia de estos fármacos.
• Las advertencias «de caja negra» sobre una mayor incidencia de
muerte, ahora presentes en todos los antipsicóticos, han aumentado la
percepción de riesgo de estos fármacos.

Aspectos a recordar: ¿entonces, qué hay que hacer?


• Cuando corresponda, debe iniciarse el tratamiento de primera línea, así
como plantear intervenciones para identificar y controlar los factores
precipitantes reversibles de los síntomas conductuales de la demencia.
• Siempre que sea posible, deben tratarse las causas de las alteraciones
del comportamiento en la demencia, como por ejemplo:

28
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 29

FICHA DEL PACIENTE


– Dolor.
– Abstinencia de la nicotina.
– Efectos secundarios de otros medicamentos.
– Enfermedades médicas, neurológicas y psiquiátricas no diagnosticadas.
– Entornos que son demasiado o muy poco estimulantes.
• Al considerar los tratamientos de las alteraciones del comportamiento
en la demencia, se debe tener en cuenta que existe escasa evidencia
sobre la eficacia de los mismos, así como una comprensión mayor de
los riesgos de la medicación.
• Por lo tanto, muchos expertos abogan ahora por un tratamiento de
primera línea, de la agitación y la agresividad en la demencia con un
ISRS, por ejemplo, el citalopram.
• Si esta opción falla, existe alguna justificación y algunos casos
publicados acerca de la eficacia de los beta bloqueantes, el valproato, la
gabapentina y la selegilina.
• Todos estos fármacos tienen un mejor perfil de riesgo que los antipsicóticos
atípicos, aunque no exista una evidencia mayor sobre su eficacia.

Aspectos a recordad: ¿Cuál es el papel del antipsicótico en la


enfermedad de Alzheimer?
• Si se considera el empleo de un antipsicótico, especialmente por
fracaso de un ISRS, se puede realizar un tratamiento empírico con un
antipsicótico atípico (como la risperidona), siempre que el riesgo-
beneficio sea razonable y que se garantice la firma del consentimiento
informado, así como una adecuada documentación de la eficacia del
tratamiento, en caso de continuarlo.
• Se debe tener precaución con no confundir la demencia de Alzheimer
con la demencia de cuerpos de Lewy, ya que estos pacientes
generalmente no deberían recibir antipsicóticos aunque puedan
presentar síntomas comportamentales prominentes, debido al riesgo de
aumentar los síntomas parkinsonianos y las complicaciones derivadas
de los mismos. En tales casos, se podría considerar el empleo de
quetiapina o clozapina, si se opta por ese grupo de fármacos.
• Las guías clínicas sobre el tratamiento de los síntomas conductuales en
la demencia siguen siendo poco claras y controvertidas, con escasos
estudios sobre esta alteración cada vez más frecuente, dado que el
número de pacientes con demencia continúa aumentando.

«Perlas» de conocimiento
• Este paciente era, de algún modo, consciente de sus alteraciones del
comportamiento pero, siempre que se decida creerle, desconocía sus
problemas de memoria.
• El paciente representa el clásico dilema sobre si las alteraciones de la
memoria en el anciano se deben a la depresión o a la demencia. Si el
paciente se queja de sus problemas de memoria, es más probable que
esté deprimido.
• Sin embargo, si es el cónyuge el que se queja de los problemas de
memoria del paciente, es más probable que se trate de una demencia.

29
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 30

FICHA DEL PACIENTE


Pregunta de autoevaluación previa: respuesta
Un paciente anciano presenta alteraciones cognitivas y de memoria, así
como problemas de conducta. En base a los informes de los familiares y
varias pruebas neuropsicológicas, usted diagnostica a su paciente de una
probable enfermedad de Alzheimer. Todas las siguientes afirmaciones
sobre el uso de antipsicóticos atípicos en el tratamiento de la enfermedad
de Alzheimer son ciertas, excepto una. ¿Cuál es la falsa?
A. Los tratamientos basados en la evidencia de los síntomas conductuales
de la demencia apuntan a los riesgos pero no a los beneficios de los
antipsicóticos atípicos.
B. El estudio CATIE-AD no muestra evidencia convincente de la eficacia de
los antipsicóticos atípicos sobre los síntomas conductuales de la
demencia.
C. Las advertencias «de caja negra» sobre una mayor incidencia de
fallecimiento que aparecen en todos los antipsicóticos han aumentado la
percepción del riesgo de estos fármacos.
D. Debido a la escasa evidencia de su eficacia en el tratamiento de los
síntomas del comportamiento, los antipsicóticos atípicos rara vez,
o nunca, deben administrarse a los pacientes ancianos con
Alzheimer.
– Esta respuesta plantea una interpretación excesivamente limitante de
la «advertencia en caja negra». La decisión de prescribir un
antipsicótico en un paciente con demencia y con síntomas
conductuales, debe ser individualizada y estar basada en la
evaluación de riesgos y beneficios en cada situación.
Respuesta: D

Bibliografía
1. Sultzer DL, Davis SM, Tariot PN et al. Clinical symptom responses to
atypical antipsychotic medications in Alzheimer’s disease: phase 1
outcomes from the CATIE-AD effectiveness. Am J Psychiatry 2008;
165: 844-54.
2. Rosenheck RA, Leslie DL, Sindelar JL et al. Cost-benefit analysis of
second-generation antipsychotics and placebo in a randomized trial of
the treatment of psychosis and aggression in Alzheimer disease. Arch
Gen Psychiatry 2007; 64(11): 1259-68.
3. Liperoti R, Onder G, Landi F et al. All-cause mortality associated with
atypical and conventional antipsychotics among nursing home
residents with dementia: a retrospective cohort study. J Clin Psychiatry
2009; 70(10): 1340-7.
4. Ballard C, Corbett A, Chitramohan R et al. Management of agitation
and aggression associated with Alzheimer’s disease: controversies
and possible solutions. Curr Opin Psychiatry 2009; 22: 532-40.
5. Burke AD and Tariot PN. Atypical antipsychotics in the elderly: a review
of therapeutic trends and clinical outcomes. Expert Opin Pharmacother
2009; 10(15): 2407-14.

30
PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:19 Página 31

FICHA DEL PACIENTE


6. Suh GH. The use of atypical antipsychotics in dementia: rethinking
Simpson’s paradox. Int Psychogeriatr 2009; 21(4): 616-21.
7. Barak Y, Baruch Y, Mazeb D et al. Cardiac and cerebrovascular
morbidity and mortality associated with antipsychotic medications in
elderly psychiatric inpatients. Am J Geriart Psychiatry 2007; 15(4):
354-6.
8. Finkel S, Kozma C, Long S et al. Risperidone treatment in elderly
patients with dementia: relative risk of cerebrovascular events versus
other antipsychotics. Int Psychogeriatr 2005; 17(4): 617-29.
9. Meeks TW and Jeste DV. Beyond the black box: what is the role for
antipsychotics in dementia. Curr Psychiatr 2008; 7(6): 50-65.
10. Dorsey ER, Rabbani A, Gallagher SA et al. Impact of FDA black box
advisory on antipsychotic medication use. Arch Intern Med 2010;
170(1): 96-103.
11. Salzman C, Jeste DV, Meyer RE et al. Elderly patients with dementia-
related symptoms of severe agitation and aggression: consensus
statement on treatment options, clinical trials methodology, and policy.
J Clin Psychiatry 2008; 69(6): 889-98.
12. Stahl SM, Dementia and Its Treatment en Stahl’s Essential
Psychopharmacology, 3ª ed, Cambridge University Press, New York,
2008, pp 899-942.
13. Stahl SM, Risperidone, en Stahl’s Essential Psychopharmacology The
Prescriber’s Guide, 3ª ed, Cambridge University Press, New York,
2009, pp 475-81.

31
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página i

CASOS CLÍNICOS
Psicofarmacología esencial de Stahl
Volumen 2
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página ii
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página iii

CASOS CLÍNICOS

Psicofarmacología
esencial de Stahl
Volumen 2

Stephen M. Stahl
Universidad de California, San Diego
Universidad de Cambridge, Reino Unido

y
Thomas L. Schwartz
Universidad de Medicina SUNY Upstate, Syracuse, NY, USA

www.clubaulamedica.com
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página iv

No hemos escatimado esfuerzos a la hora de preparar este libro en aras de ofrecer la información más exacta y
actualizada, acorde con los estándares y la práctica aceptados en el momento de la publicación. Aunque
algunas historias de casos están tomadas de casos reales, hemos procurado proteger la identidad de los
sujetos implicados. No obstante, el autor, los editores y la casa editorial no pueden asegurar que la información
contenida esté totalmente libre de error, mucho menos teniendo en cuenta que los estándares clínicos están
continuamente cambiando por la investigación y la regulación. El autor, los editores y la casa editorial declinan
toda responsabilidad por daños directos o indirectos resultantes del uso de la información contenida en este
libro. Se recomienda encarecidamente a los lectores que presten especial atención a la información
proporcionada por los fabricantes de cualquier fármaco o equipo que piensen utilizar.

CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESS


University Printing House, Cambridge CB2 8BS, United Kingdom
Cambridge University Press is part of the University of Cambridge.

Título original: Case Studies. Stahl´s Essential Psychopharmacology (vol. 2)/


Stephen M. Stahl/Thomas L. Schwartz;
ISBN 978-1-107-60733-0 Paperback

© Stephen M. Stahl y Thomas L. Schwartz, 2016

Esta publicación tiene copyright. Está sujeta a licencia y no se puede reproducir ninguna parte de la
obra sin el permiso escrito de Cambridge University Press.

Publicada en inglés por Cambridge University Press en 2016. Reimpresión en 2017.

Edición española de

GRUPO AULA MÉDICA


C/ Río Jarama, 132 - Nave 3.06
Polígono Industrial Santa María de Benquerencia
45007 Toledo
www.clubaulamedica.com
ISBN: 978-84-7885-645-9
Depósito Legal: M-40155-2018

Copyright diciembre 2018 edición española de GRUPO AULA MÉDICA, S. L.


Todos los derechos reservados
Impreso en España
Traducción edición española: Gonzalo Allo e Iris Sánchez Egido
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página v

Índice

Introducción xi
Lista de íconos xv
Abreviaturas xvii

1 El caso: Lograr la remisión con tratamiento farmacológico potenciado 1


con terapia asistida con animales
La pregunta: ¿Responden los síntomas evitativos a la administración de
medicación?
El dilema: La psicoterapia puede no mejorar los rasgos de la personalidad

2 El caso: la mujer en fase lútea, con movimientos de mandíbula y síntomas 19


paranoides
La pregunta: ¿Puede la fluctuación hormonal premenstrual afectar a los
síntomas psiquiátricos?
El dilema: Encontrar un régimen farmacológico eficaz para la depresión
recurrente resistente al tratamiento, equilibrando las complejas variantes
clínicas y los efectos secundarios

3 El caso: Otra mujer con movimientos de mandíbula 33


La pregunta: ¿Cómo determinar si la causa de los trastornos del movimiento
es un efecto secundario?
El dilema: Encontrar un régimen de tratamiento eficaz para la depresión
mientras se manejan los trastornos del movimiento aparecidos como efectos
secundarios

4 El caso: la mujer con un trastorno depresivo mayor que se compró una 51


autocaravana.
La pregunta: ¿Cuál es la dosis y la duración de la estimulación del nervio
vago en el tratamiento de la depresión?
El dilema: Encontrar un tratamiento efectivo para la depresión crónica
resistente o refractaria al tratamiento, mientras se maneja a un paciente
gravemente enfermo

5 El caso: El médico de Atención Primaria que «llegó lejos» con la prescripción, 67


pero se quedó corto
La pregunta: ¿Los antipsicóticos atípicos tratan la ansiedad generalizada?
El dilema: Encontrar un tratamiento efectivo para la ansiedad generalizada
crónica resistente al tratamiento en un paciente anciano.

v
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página vi

Índice

6 El caso: interrupciones, amoníaco y discinesias, ¡oh Dios mío! 83


La pregunta: ¿Pueden los estimulantes complicar las presentaciones
bipolares?
El dilema: Encontrar un tratamiento efectivo para la manía y las
características mixtas, sin exacerbar los síntomas ni los efectos
secundarios.

7 El caso: El hombre y la mujer que se sentaban en el sofá 99


La pregunta: ¿Los síntomas de apatía de un hombre y una mujer ancianos
se deben a depresión, demencia o a los efectos secundarios de la
medicación?
El dilema: ¿Cómo diferenciar la depresión de la demencia vascular (y de
todo lo que hay entre ellos)?

8 El caso: La mujer a la que se le modificó el diagnóstico 105


La pregunta: ¿Cuándo se producen los síntomas psicóticos o disociativos?
El dilema: Encontrar un tratamiento efectivo para los pacientes con
trastornos disociativos, depresivos y psicóticos, sin arruinar los resultados
de sus cirugías bariátricas previas

9 El caso: El hombre que captaba cosas 121


La pregunta: ¿Cuántos antipsicóticos puede tomar un paciente?
El dilema: Encontrar una monoterapia antipsicótica eficaz y,
simultáneamente, tratar los efectos secundarios

10 El caso: Funcionó esta vez, pero con un obstáculo 141


La pregunta: ¿Puede la clozapina (Clozaril) funcionar sin que existan efectos
secundarios?
El dilema: El uso de este medicamento en la esquizofrenia resistente al
tratamiento, a menudo requiere de ciertas medidas para que el fármaco se
tolere mejor. La sialorrea suele ser una molestia

11 El caso: la quimera de un hombre que contemplaba a la dama 147


La pregunta: ¿Los antipsicóticos atípicos también son antimaníacos,
antidepresivos, ansiolíticos e hipnóticos?
El dilema: Cómo mejorar el insomnio causado por la depresión, la ansiedad,
los cambios del estado de ánimo y las alucinaciones

12 El caso: El hombre que no podía seguir vendiendo 165


La pregunta: ¿Qué hacer cuando la depresión y la ansiedad social
concomitantes resultan resistentes al tratamiento?
El dilema: Las pruebas de tratamiento sucesivas con polifarmacia racional
pueden no lograr la remisión.

13 El caso: La mujer que pensaba que estaba enferma y sí estaba enferma 181
La pregunta: ¿Qué hacer cuando la medicación no se absorbe, ni es eficaz?
El dilema: Tratar la ansiedad y la agitación en pacientes gravemente
enfermos

vi
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página vii

Índice

14 El caso: «Genéricamente hablando», los genéricos son adecuados 199


La pregunta: ¿Qué hacer cuando el uso de un genérico es perjudicial para
un paciente?
El dilema: Adaptar la práctica clínica cuando los medicamentos genéricos
no son siempre iguales

15 El caso: La mujer que no quería salir del coche 213


La pregunta: ¿Qué se puede hacer cuando un trastorno obsesivo
compulsivo, con escasa conciencia de enfermedad, es resistente al tratamiento?
El dilema: Las pruebas de tratamiento sucesivas con una polifarmacia
racional pueden ayudar, pero no lograr la remisión

16 El Caso: La mujer a la que le gustaba ver la televisión por la noche 227


La pregunta: ¿Qué hacer cuando la depresión coexiste con trastornos del
sueño y ambos resultan resistentes al tratamiento?
El dilema: La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), puede no ser
una opción razonable para el tratamiento de la apnea; el empleo de varios
tratamientos puede ser necesario, pero resulta complejo por el desarrollo de
los efectos adversos

17 El caso: El paciente que interactuaba con todo 245


La pregunta: ¿Qué hacer cuando el tratamiento de la depresión se ve
interferido por los aspectos farmacocinéticos y los efectos secundarios?
El dilema: Las alteraciones genéticas de la enzima CYP450, pueden ser la
causa de que el tratamiento resulte infraterapéutico y de que exista mayor
tendencia al desarrollo de efectos secundarios

18 El caso: Los gemelos enfadados 263


La pregunta: ¿Es efectivo el tratamiento farmacológico de los rasgos de la
personalidad?
El dilema: No hay fármacos aprobados para pacientes con trastornos de la
personalidad

19 El caso: ¿Ansiedad, depresión o pre-bipolaridad? 279


La pregunta: ¿Cuándo decidir si alguien realmente está comenzando a
presentar un trastorno bipolar?
El dilema: La activación antidepresiva puede ser un efecto secundario o un
evento centinela.

20 El caso: La paciente que no mentía respecto a la enfermedad de Lyme 295


(nota: en el original juego de palabras con lying (minitiendo) y Lyming
(término inventado por el autor para referirse a la enfermedad de Lyme)
La pregunta: ¿Puede la enfermedad de Lyme causar depresión?
El dilema: Controlar la depresión y una posible enfermedad neuropsiquiátrica

21 El caso: A toro pasado…, o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad 313


La pregunta: ¿Qué hacer cuando un trastorno de ansiedad primario está
correctamente tratado pero no desaparece la falta de atención?
El dilema: La falta de atención residual puede resultar difícil de tratar

vii
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página viii

Índice

22 El caso: Éste está demasiado caliente, está demasiado frío… éste es 331
el correcto
La pregunta: ¿Qué hacer cuando los pacientes no toleran dosis bajas de
antipsicóticos atípicos?
El dilema: Activación o sedación. No hay seguridad sobre lo que va a
suceder al tomar los antipsicóticos atípicos

23 El caso: El paciente con esquizofrenia que necesita dormir 345


La pregunta: ¿Qué pasa si los pacientes no responden a los fármacos
hipnótico-sedantes de la familia de las benzodiazepinas?
El dilema: Los hipnóticos no benzodiazepínicos pueden resultar efectivos (o
no) en aquellos pacientes que han mantenido tratamiento con
benzodiazepinas de forma rutinaria

24 El caso: El hombre con manos grasientas que necesitaba un ajuste fino 359
La pregunta: ¿Qué hacer con un efecto secundario extraño?
El dilema: Ajuste fino de un tratamiento con varias medicaciones

25 El caso: La mujer de negocios beligerante 371


La pregunta: ¿Qué hacer cuando una paciente se vuelve psicótica de forma
brusca?
El dilema: La antigua discusión sobre el diagnóstico diferencial de una
patología funcional o de una orgánica

26 El caso: El hombre con un poco de todo 383


La pregunta: ¿Qué hacer cuando un paciente no cumple con los criterios
diagnósticos de nada?
El dilema: Tratamiento categórico o bien tratamiento sintomático

27 El caso: Ups. . . se salió de la curva 397


La pregunta: ¿Qué hacer cuando los pacientes pierden demasiado peso?
El dilema: En la era de la notoriedad de la ganancia de peso como efecto
secundario, los estimulantes pueden causar una pérdida de peso y de talla,
que resulta igualmente problemática

28 El caso: Varón de 54 años de edad con depresión recurrente y 411


parkinsonismo «psiquiátrico»
La pregunta (Farmacogenética, Parte 1): ¿Cómo podrá decidirse el
tratamiento con psicofármacos en el futuro?
El dilema: ¿Puede el genotipado ayudar a predecir la selección acertada del
tratamiento?

29 El caso: Varón de 55 años con depresión, que no responde al tratamiento 423


serotoninérgico
La pregunta (Farmacogenética, Parte 2): ¿Cómo podrá decidirse el
tratamiento con psicofármacos en el futuro?
El dilema: ¿Puede el genotipado ayudar a predecir la selección acertada del
tratamiento?

viii
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página ix

Índice

30 El caso: Mujer de 23 años con primer episodio depresivo… ¡Eso es! 433
La pregunta: ¿Cómo podrá decidirse el tratamiento con psicofármacos en el
futuro: radiología neurofarmacogenética?
El dilema: ¿Puede el genotipado ayudar a predecir la selección acertada del
tratamiento?

Índice de nombres de fármacos 441


Índice de casos clínicos 445

ix
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página x
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página xi

Introducción

A raíz del éxito del lanzamiento del primer volumen de Casos Clínicos, estamos
realmente satisfechos al presentar una segunda colección de nuevos casos
clínicos. La Psicofarmacología Esencial de Stahl comenzó en 1996 como un
libro de texto (actualmente en su cuarta edición) acerca del funcionamiento de
los fármacos psicotrópicos. Se amplió a una Guía del Prescriptor
complementaria en 2005 (actualmente en su sexta edición), sobre cómo
recetar medicamentos psicotrópicos. En 2008, se agregó un sitio web
(stahlonline.org) con ambos libros disponibles en línea junto con algunos otros,
incluyendo una serie ilustrada de que cubren temas especializados en
psicofarmacología. Los casos clínicos muestran cómo aplicar los conceptos
presentados en esos libros en la práctica clínica con pacientes reales.
¿Por qué un libro de casos clínicos? Para los profesionales, es necesario
conocer la ciencia de la Psicofarmacología —es decir, tanto el mecanismo de
acción de los fármacos psicotrópicos como los datos basados en la evidencia
acerca de la prescripción—, pero esto es no es suficiente para convertirse en
un clínico experto. Muchos pacientes se encuentran más allá de «la teoría» y
están excluidos de los ensayos clínicos controlados aleatorizados. Por lo tanto,
un verdadero experto clínico también necesita desarrollar el arte de la
psicofarmacología: a saber, cómo escuchar, educar, desestigmatizar, mezclar la
psicoterapia con la medicación y utilizar la intuición para seleccionar y
combinar los diferentes fármacos. El arte de la psicofarmacología es
especialmente importante cuando el clínico se enfrenta a situaciones en las
que no existe evidencia en la cual basar una decisión clínica.
¿Qué hacer cuando no hay evidencia disponible? La respuesta breve sería
combinar la ciencia con el arte de la Psicofarmacología. La mejor manera de
aprender esto es, probablemente, viendo a cada paciente individualmente.
Espero que se una a mí y revise estos 30 complejos casos de mi propia
práctica clínica. Cada caso se ha modificado para garantizar el anonimato, pero
la evolución de los mismos es real. A veces más de un caso se combina en un
solo paciente. Con suerte, reconocerá que muchos de estos pacientes son los
mismos con los que ya se ha enfrentado en su propia consulta (aunque no
serán el mismo paciente, ya que aquí se modifican los detalles históricos para
cumplir con los estándares de divulgación, y muchos pacientes pueden ser
muy parecidos a otros que conozca, por lo que es posible que este enfoque de
enseñanza sea eficaz para su práctica clínica).
Hemos presentado casos de mi práctica clínica en línea durante muchos años
(por ejemplo, en el programa maestro de Psicofarmacología del Instituto de
Educación Neurocientífica (por sus siglas en inglés NEI, en neiglobal.com) y en
cursos presenciales (especialmente en el Congreso anual de
Psicofarmacología NEI). A lo largo de los años, hemos tenido la suerte de

xi
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página xii

Introducción

contar con muchos psiquiatras jóvenes de nuestra Universidad y de otras


partes del mundo, que han venido a nuestra consulta a observar casos como
estos, y ahora intentamos presentarles esta información en forma de un
segundo libro de casos clínicos.
Los casos se presentan en un formato novedoso, para seguir las consultas
sucesivas a lo largo del tiempo, con diferentes categorías de información
designadas por diferentes colores de fondo e iconos explicativos. Para aquellos
de ustedes que están familiarizados con Psicofarmacología esencial: Guía del
prescriptor este diseño les resultará bastante familiar. Incluido en el libro de
casos, sin embargo, hay también muchas secciones únicas; por ejemplo,
presentando las notas mentales del autor en varios puntos durante el manejo
del caso, y también preguntas a lo largo del texto para que se las haga usted
mismo de cara al desarrollo de un plan de acción.
Además, estos casos incorporan aspectos sobre los cambios recientes para el
mantenimiento de los estándares de la certificación por la Junta Americana de
Psiquiatría y Neurología para aquellos interesados en la Recertificación en
Psiquiatría. Cuenta también con una sección sobre la práctica clínica (llamada
aquí «Opinión del psicofarmacólogo «). Esta es una sección corta al final de
cada caso, que valora en retrospectiva lo que se podría haber hecho mejor en
cada caso. Otra sección, en la mayoría de los casos clínicos, es una lección o
tutorial corto de Psicofarmacología, llamada «Tutorial en dos minutos», con
información acerca del estado actual de la literatura, tablas y figuras relevantes
para el caso en cuestión. Los casos más cortos de solo unas pocas páginas
no contienen los tutoriales, sino que van directamente al grano, y se llaman
«rondas rápidas». Los fármacos se enumeran por su nombre genérico, y a
menudo tienen una marca comercial que se menciona la primera vez que
aparecen en un caso. Un índice de nombres genéricos y de marcas
comerciales se incluye en la parte posterior del libro. Las listas de iconos y
abreviaturas aparecen al principio del libro.
Finalmente, esta segunda colección actualiza al lector sobre los fármacos
psicotrópicos más nuevos y sus usos, adoptando el lenguaje del DSM-V.
El enfoque basado en casos es la manera en la que este libro intenta
complementar la «prescripción basada en la evidencia» de otros libros de la
serie de Psicofarmacología Esencial, además de con las publicaciones
centradas en la «prescripción basada en la evidencia», derivada de la
experiencia empírica. Sin duda, es importante conocer los datos de los
ensayos controlados aleatorizados, pero después de disponer de toda esta
información, la experiencia clínica basada en casos aporta una información
complementaria. El viejo dicho que se aplica aquí es que la «sabiduría es lo que
aprendes DESPUÉS de que lo sabes todo», como ocurre al estudiar los casos
después de conocer los datos.
Una precaución. No soy tan ingenuo como para pensar que no existen riesgos
potenciales en la tradición centenaria de la enseñanza basada en casos
clínicos. Por lo tanto, creo que es una buena idea señalar aquí algunos de ellos
para tratar de evitar estas trampas.

xii
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página xiii

Introducción

No ignore la «ley de los números pequeños» basando las predicciones


generales en tamaños muéstrales reducidos o incluso en un solo caso.
No ignore el hecho de que, si algo es fácil de recordar, particularmente cuando
se asocia con un evento significativo emocionalmente, tendemos a pensar que
sucede más a menudo de lo que en realidad lo hace.
No olvide el efecto reciente, es decir, la tendencia a pensar que algo que acaba
de ocurrir sucede más a menudo de lo que en realidad lo hace.
Según los editores1, cuando se pasa de la medicina basada en la evidencia a la
medicina basada en los casos, también es importante evitar:
– La elocuencia o medicina basada en la elegancia
– Medicina basada en vehemencia
– Medicina basada en la providencia
– Medicina basada en la modestia
– Medicina basada en el nerviosismo
– Medicina basada en la confianza
Hemos sido aconsejados por colegas y aprendices sobre que quizá el
problema más importante a evitar, en nuestra opinión, es la «medicina basada
en la eminencia», y recordar específicamente que:
– El «brillo del pelo canoso» no es proporcional a la comprensión de los
hechos.
– La elocuencia, la forma de hablar y la elegancia del atuendo no pueden
cambiar la realidad.
– Las calificaciones y los logros pasados no otorgan un acceso privilegiado a
la verdad.
– Los expertos casi siempre tienen conflictos de intereses.
– La perspicacia clínica no se mide en puntos de viajero frecuente.
Así que, con toda la humildad como psiquiatras en ejercicio, les invitamos a
caminar una milla en nuestros zapatos, experimentar la fascinación, las
decepciones, las emociones y los aprendizajes que resultan de observar casos
en el mundo real.
El Dr. Schwartz desearía agradecer sinceramente a Stephen Stahl, Rich Davis,
Steve Smith, Lou Achille, Richard Marley y el equipo del Instituto de Educación
Neurocientífica por sus enseñanzas, por actuar como mentores y por enfatizar
que el aprendizaje puede ser difícil y divertido al mismo tiempo.
Stephen M. Stahl, MD, PhD
Thomas L. Schwartz, MD

1
Isaccs D and Fitzgerald D. Seven alternatives to evidence based medicine.
British Medical Journal 1999; 319:7225.

xiii
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página xiv
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página xv

Lista de Iconos

Pregunta de autoevaluación

Motivo de consulta; Evaluación de la paciente en la visita inicial

Historia psiquiátrica

Historia personal y social

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Historial de medicación

Tratamiento actual

xv
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página xvi

Lista de iconos

Historia de Psicoterapia

Un momento para el mecanismo de acción

Nota mental del facultativo

Información adicional

Evolución del caso clínico

Resumen del caso

Aspectos a recordar

En la práctica: opinión del psicofarmacólogo

«Perlas» de conocimiento

Tutorial en 2 minutos

xvi
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página xvii

Abreviaturas

AA Alcohólicos anónimos PDD Psicoterapia dinámica


deconstructiva
AIMS Escala de movimientos
involuntarios anormales DED Disfunción ejecutiva
depresión
AIRS Antagonistas e inhibidores de
la recaptación de serotonina DHF Dihidrofolato
AN Anorexia nerviosa DHFR Dihidrofolato reductasa
APA Asociación Americana de DM2 Diabetes Mellitus tipo II
Psicología
DRT Depresión resistente al
ARBZ Agonistas de receptores de tratamiento
benzodiazepinas
DSM Diagnostic and Statistical
ART Ansiedad resistente al Manual of Mental Disorders
tratamiento
DT Discinesia tardía
ASRS Escala de cribado del
EAC Enfermedad de las arterias
trastorno por déficit de
coronarias
atención/hiperactividad en
adultos ECP Estimulación cerebral
profunda
ATC Antidepresivos tricíclicos
EDM Episodio depresivo mayor
ATM Articulación
temporomandibular EEG Electroencefalograma
ATV Área tegmental ventral EEpC Estimulación epidural cortical
BN Bulimia nerviosa ECG Electrocardiograma
BZD Benzodiazepinas ELISA Ensayo por inmunoabsorción
ligado a enzimas
CCA Corteza cingulada anterior
EMC Educación médica
COF Corteza orbitofrontal
continuada
COMT Catecol-O-metiltransferasa
EMGP Enfermedad mental grave y
CPFDL Córtex prefrontal dorsolateral persistente
CPFVM Corteza prefrontal EMT Estimulación magnética
ventromedial transcraneal
CSTC Corticoestriado-talámico- ENV Estimulación del nervio vago
cortical
EPM Exacerbación premenstrual
DA Dopamina
EPOC Enfermedad pulmonar
DAT Transportador de dopamina obstructiva crónica

xvii
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página xviii

Abreviaturas

EPR Terapia de exposición y ISRS Inhibidor selectivo de la


prevención de respuesta recaptación de la serotonina
ERGE Enfermedad por reflujo LAT Hipotálamo lateral
gastroesofágico
LC Locus coeruleus
FDA Food and Drug Administration
MAP Médico de atención primaria
FM Fibromialgia
MCA Medicina complementaria y
FMC Formación médica alternativa
continuada
MDQ Cuestionario de trastornos
FNDC Factor neurotrófico derivado del estado de ánimo
del cerebro
MPH Metilfenidato
GABA Ácido gamma-aminobutírico
MTHF L-5-metiltetrahidrofolato
GI Gastrointestinales
MTHFR Metilentetrahidrofolato
GOT Glutamato-oxalacetato reductasa
transaminasa
NA Narcóticos anónimos
GPAA Ganancia de peso asociada a
NAC N-acetilcisteína
antipsicóticos
NAD Nicotinamida adenina
GPT Glutamato piruvato
dinucleótido
transaminasa
NADH Nicotinamida Adenina
HA Histamina
Dinucleotido Hidruro
HDRS Hamilton Depression Rating
NADP+ Nicotinamida adenina
Scale
dinucleótido fosfato oxidada
HTA Hipertensión
NADPH Nicotinamida adenina
IDS Inventory of Depressive dinucleótido fosfato
Symptomatology reducida
IMAO Inhibidor de la NaSSA Antidepresivos
monoaminooxidasa serotoninérgicos y
noradrenérgicos específicos
IR Ideas de referencia
NA Noradrenalina
IRDA Inhibición de la recaptación
de dopamina NET Transportador de
noradrenalina
IRNA Inhibidor de la recaptación de
noradrenalina NET Necrólisis epidérmica tóxica
IRND Inhibior de la recaptación de PAM Modulador alostérico positivo
noradrenalina-dopamina
PCR Reacción en cadena de la
IRS Inhibidor de la recaptación de polimerasa
serotonina
PDC Psicoterapia dialéctica
IRSN Inhibidores de la recaptación conductual
de serotonina-noradrenalina
PDIC Polineuropatía
ISRG Inhibidor selectivo de la desmielinizante inflamatoria
recaptación de GABA crónica

xviii
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página xix

Abreviaturas

PDSQ Cuestionario de cribado de SOL Sueño de onda lenta


diagnóstico psiquiátrico
SPARI Agonistas
PET Tomografía por emisión de parciales/inhibidores de la
positrones recaptación de serotonina
PFPT Psicofarmacopsicoterapia SPI Síndrome de piernas
inquietas
PFPT-M Psicofarmacopsicoterapia
manualizada SPM Síndrome premenstrual
PHQ-9 Patient Health Questionnaire TA Tensión arterial
POVL Área preóptica ventrolateral TAS Trastorno de ansiedad social
PPD Psicoterapia psicodinámica TAG Trastorno de ansiedad
generalizada
PTI Psicoterapia interpersonal
TCA Trastorno por consumo de
QIDS Quick inventory of depressive
alcohol
symptomatology
TCC Terapia cogmitivo
RAS Sistema de activación
conductual
reticular
TCI Tratamiento-combinado-de
RD Rafe dorsal
inicio
SAH S- adenosilhomocisteína
TCM Terapia de convulsión
hidrolasa
magnética
SAMe S-adenosilmetionina
TDC Terapia dialéctica conductual
SAOS Síndrome de apnea
TDM Trastorno depresivo mayor
obstructiva del sueño
TDPM Trastorno disfórico
SCN Núcleo supraquiasmático
premenstrual
SDA Antagonistas de la
TEA Trastorno del espectro
serotonina-dopamina
autista
SEP Síndrome extrapiramidal
TEC Terapia electroconvulsiva
SERT Transportador de
TEPT Trastorno de estrés
serotonina
postraumático
SIC Sialorrea inducida por
TGI Tracto gastrointestinal
clozapina
THF Tetrahidrofolato
SII Síndrome del intestino
irritable TID Trastorno de identidad
disociativo
SJS Síndrome de Stevens-
Johnson TLP Trastorno límite de la
personalidad
SNC Sistema nervioso central
TMM Modulación trimonoamina
SNM Síndrome neuroléptico
maligno TNM Núcleo tuberomamilar
SODAS Sistema de Absorción de TOC Trastorno obsesivo
Fármaco Oral Esferoidal compulsivo

xix
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página xx

Abreviaturas

TOD Trastorno oposicional TRCS Trastorno del ritmo circadiano


desafiante del sueño
TP Trastorno de pánico TUS Trastorno por uso de
sustancias

xx
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 1

FICHA DEL PACIENTE


El caso: Lograr la remisión con tratamiento farmacológico potenciado con
terapia asistida con animales.
La pregunta: ¿Responden los síntomas evitativos a la administración de
medicación?
El dilema: La psicoterapia puede no mejorar los rasgos de la personalidad.

Pregunta de autoevaluación (respuesta al final del caso)


¿Qué fármaco antidepresivo en monoterapia imita más a la estrategia
clásica de potenciación con dos fármacos, en la que un paciente
respondedor a un inhibidor parcial de la recaptación de serotonina (ISRS),
utiliza el ansiolítico buspirona (BuSpar) de forma conjunta?
A. Vilazodona (Viibryd).
B. Mirtazapina (Remeron).
C. Aripiprazol (Abilify).
D. Nefazodona (Serzone).
E. Vortioxetina (Brintellix).

Motivo de consulta
• Mujer de 51 años que afirma que «ya nada le importa».
• Ha «luchado mucho para librarse del alcohol y salir del albergue y aun
así, la gente todavía no es muy amable».
• «El alcoholismo me lo quitó todo» y ella «está luchando por
recuperarlo».

Historia psiquiátrica
• Sin síntomas psiquiátricos importantes hasta los 30 años.
• Tenía un empleo remunerado como gerente de una oficina, pero
comenzó a beber por el estrés del trabajo, añadido al de su casa.
– Comenzó a beber a diario con clara tolerancia a cantidades cada vez
mayores de alcohol, y era incapaz de mantener su vida social y
responder a sus obligaciones.
– Perdió su trabajo y a su familia; posteriormente se quedó sin hogar y
estuvo viviendo en un albergue.
– Acudió a Alcohólicos Anónimos (AA) y consiguió mantenerse
sobria.
° Actualmente se mantiene sobria desde hace, al menos, 10 años.
• Sin embargo, no ha podido recuperar un empleo remunerado debido a la
depresión y ansiedad.
– Trabaja de forma intermitentemente y es voluntaria en algunos
eventos locales.
– Prefiere conocer y hacerse amiga de personas que la acepten
automáticamente y que no la rechacen.
– A menudo es muy sensible ante las críticas.

1
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 2

FICHA DEL PACIENTE


– Estos esfuerzos se suelen ver frustrados ya que con frecuencia
presenta disforia y se aísla, aunque culpe a los demás por no
comprobar cómo se encuentra, ayudarla, o cuidar de ella.
– Esta dinámica le crea más depresión y ansiedad.
• Admite presentar síntomas propios de un trastorno depresivo mayor
(TDM).
– Tiene pensamientos suicidas pasivos, del tipo: «no le importa si se
muere durante el sueño porque todo le da igual”
– Niega síntomas de culpabilidad/inutilidad, aunque a menudo está
agitada.
– Resultan evidentes la falta de concentración y motivación, así como
los niveles bajos de energía.
– El estado de ánimo está afectado y resulta, a menudo, disfórico.
• Además, «se preocupa por todo» todo el tiempo, no puede centrarse y
está tensa.
– Le parece que ella era así antes del trastorno por consumo de alcohol
(TCA) y TDM.
– Estos síntomas relacionados con la preocupación empeoran cuando
el TDM se deteriora.
– Admite que el alcohol redujo este tipo de ansiedad de manera
efectiva.
• No hay evidencia de psicosis, manía, otro tipo de ansiedad u otro
trastorno por uso de sustancias (TUS).
• Tiene relativamente pocos amigos pero tiene fuertes pero tenues lazos
familiares en la región
– Siente que la critican, juzgan o menosprecian y lo que hace es
aislarse más y deprimirse.

Historia personal y social


• Se graduó en el instituto y trabajó con éxito como gerente de una oficina
durante muchos años.
• Casada, ahora divorciada y sin pareja.
• Está distanciada de su hija, que ya es adulta.
• No consume drogas ni alcohol y ha estado sobria durante más de 10 años.

Antecedentes personales
• Osteoporosis con caídas y fracturas.
• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC).
• Temblor familiar esencial.

Antecedentes familiares
• La paciente admite antecedentes de
– TDM en hermana.
– TAG en hermana y tía.
– TCA en toda la familia.

2
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 3

FICHA DEL PACIENTE


Historial de medicación
• Recibió muy poco tratamiento con el médico anterior, que utilizó
principalmente como antidepresivo un inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina en dosis bajas (ISRS), y se centró más en la
psicoterapia psicodinámica (PPD) semanal como tratamiento de
elección, a través de un terapeuta de área.
• Actualmente presenta un 20% de mejora global en cuanto a la intensidad
y la duración de los síntomas depresivos como máximo, aunque todavía
presenta problemas con el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y
presenta rasgos evitativos después de dos años de PPD semanal.

Historia de psicoterapia
• Dos años de PPD semanal.
• Varios años de psicoterapia de apoyo.
• Acude regularmente a los grupos de “los 12 pasos de AA”.
• Al margen de que se mantiene completamente sobria, sólo se han
observado respuestas pequeñas y no sostenidas con estas
intervenciones psicoterapéuticas.

Evaluación de la paciente en la visita inicial


• Inicio gradual de los síntomas de TDM tras conseguir mantenerse
sobria.
• Estresores sociales acumulativos con respecto a las finanzas, la
vivienda y la familia, que fueron los desencadenantes más probables de
todos los eventos posteriores.
• Esta situación se asocia a un TAG premórbido, junto con rasgos de
personalidad evitativos.
– La paciente admite dificultad para hacer y mantener amistades.
– A menudo sólo se acerca a los demás si cree que hay garantías de
que vayan a aceptarla.
– Cuando está estresada o deprimida, se suele aislar y se separa de los
demás.
– Esta situación, le dificulta volver a comprometerse con sus
amistades, sintiéndose más sola, abandonada y enojada.
° Dos años de psicoterapia sólo han disminuido mínimamente este
conjunto de rasgos desadaptativos.
• TDM moderado; no es una suicida potencial.
• Buena adherencia a la medicación prescrita y a la psicoterapia.
– No refiere efectos secundarios.
• Tiene una buena percepción de sus síntomas ansiosos-depresivos, pero
no de sus patrones de evitación.

Tratamiento actual
• Sertralina (Zoloft) 100 mg/d (ISRS).

3
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 4

FICHA DEL PACIENTE


Pregunta
En su experiencia clínica, los pacientes con rasgos de personalidad
evitativos o con trastorno evitativo ¿responden a los antidepresivos?
• Sí.
• No.
• A veces.

Nota mental del facultativo: evaluación inicial


• Esta paciente sufre un TDM crónico.
• Cuando el TDM está en remisión, parece que persiste con ansiedad y
rasgos evitativos.
– Estos síntomas residuales aumentan su predisposición al estrés y
dan lugar a episodios de EDM.
• No ha conseguido la remisión completa de todos sus síntomas
psiquiátricos en los últimos 10 años.
• Su funcionamiento con respecto a las actividades de la vida diaria es
aceptable y tiene un apoyo social razonable.
• El fracaso inicial con una dosis moderada de ISRS no es alarmante, ya
que sólo alrededor de un tercio de los pacientes remiten con este
tratamiento inicialmente.
– Sin embargo, es probable que haya fracasado con dos o tres ISRSs,
con diversas dosis prescritas anteriormente por varios médicos.
• Parece que no responde a un curso razonable de psicoterapia.
• Se mantiene perfectamente sobria, cumple con el tratamiento, verbaliza
la situación y está comprometida, lo cual ayuda a su pronóstico.

Pregunta
¿Cuál de estas opciones sería su siguiente paso?
• Aumentar la sertralina (Zoloft) a la dosis plena aprobada de 200 mg.
• Cambiar a un fármaco no-ISRS, ya que ha fracasado previamente con
antidepresivos con este mecanismo de acción.
• Potenciar el ISRS actual con otro fármaco para mejorar la respuesta.
• Combinar el ISRS actual con un segundo antidepresivo para mejorar la
respuesta.
• No modifica nada, salvo continuar la PPD.
• Modificar el enfoque PPD hacia una psicoterapia interpersonal (PTI) o
psicoterapia cognitivo-conductual (TCC).

Nota mental del facultativo: evaluación inicial (continuación)


• Este paciente parece estar recibiendo el gold standard en cuanto al
tratamiento del PDM, pero prescribir varios ISRSs, uno a continuación
de otro, tiene poco sentido y probablemente ofrezca poca esperanza a la
remisión.

4
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 5

FICHA DEL PACIENTE


• Su pronóstico parece razonable, considerando que no ha alcanzado las
dosis adecuadas en las pruebas de tratamiento con antidepresivos.
– Sin embargo, existe la preocupación de que sus rasgos evitativos
hayan sido tratados durante dos años y pese a ello, mantiene una
mínima autopercepción y escasa mejoría de los comportamientos.
• Cumple con los criterios de TDM, TAG, TCA en remisión sostenida
completa y, probablemente, de un trastorno de personalidad del
Grupo C.

Información adicional
¿Le gustaría saber algo más sobre esta paciente?
• ¿Qué es la PDIC y tiene implicaciones en el tratamiento de sus síntomas
psiquiátricos?
– PDIC es una polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, que
conduce a un tipo frecuente de daño de los nervios fuera del cerebro
y de la médula espinal (neuropatía periférica).
– Por lo general, afecta a ambos lados del cuerpo por igual.
– La causa es una respuesta inmune anormal en los nervios periféricos.
– Los desencadenantes específicos varían, pero el síndrome de
Guillane-Barré a menudo precede a la PDIC. En muchos casos, la
causa no puede ser identificada.
– La PDIC a menudo se asocia con hepatitis crónica, diabetes, VIH,
enfermedad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistémico,
linfoma y tirotoxicosis.
– Los pacientes a menudo presentan dificultad para caminar por la
debilidad, dificultad para usar los brazos y las manos, o las piernas y
los pies, debilidad facial, cambios en la sensibilidad (generalmente
afecta primero a los pies, posteriormente a los brazos y a las manos),
entumecimiento o disminución de la sensibilidad, dolor, ardor,
hormigueo u otras sensaciones anormales.
– Como no es una enfermedad del sistema nervioso central (SNC), la
depresión y la ansiedad no son con frecuencia síntomas de
presentación, pero pueden aparecer secundariamente, debido a la
discapacidad y a la disfunción social.
– El pronóstico de la PDIC es variable
° El trastorno puede mantenerse, progresando a largo plazo, o con
episodios repetidos, con los síntomas mencionados.
° La recuperación completa es posible, pero la pérdida permanente
de la función del nervio no es infrecuente.

Evolución del caso clínico: primera visita sucesiva cuatro


semanas después
• Insiste en continuar la psicoterapia como tratamiento de elección, ya
que está preocupada por el uso de fármacos adicionales y demuestra
procesos propios del pensamiento hipocondríaco.

5
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 6

FICHA DEL PACIENTE


– Se utilizan técnicas motivacionales y educativas para trabajar con la
paciente, para que acepte los cambios en la medicación, que podrían
mejorar sus síntomas psiquiátricos.
– Específicamente, se le explica (con un lenguaje básico) el mecanismo
de acción de los ISRSs y de otros antidepresivos.
– La paciente responde bien a la analogía de que algunos antibióticos
no consiguen tratar algunas infecciones, por lo que se usa otro
antibiótico con un nuevo mecanismo de acción.
• Rechaza el empleo de múltiples tratamientos, pero finalmente acepta
modificar el ISRS en monoterapia por un inhibidor de la recaptación de
norepinefrina-dopamina (IRND)en monoterapia: bupropión-SR
(Wellbutrin-SR).
– Se aumenta la dosis de esta nueva medicación hasta 400 mg/día
(200 mg dos veces al día).
• Llama antes de su siguiente cita y afirma que no presenta efectos
secundarios excepto insomnio de conciliación.
– Por este motivo se comienza trazodona (Desyrel): 50 mg a la hora de
acostarse
° Se le explica que también es un antidepresivo, que tiene
propiedades sedantes y que a menudo mejora el sueño de los
pacientes.
° Se siente cómoda con esta combinación de fármacos, ya que la
trazodona no se emplea a dosis máximas, como antidepresivo.
• En general, tiene más energía y se siente más despierta, pero admite
aislamiento social, aumento de las preocupaciones habituales, y se
siente más tensa.

Pregunta
¿Aumentaría la dosis de su medicación actual o cambiaría de estrategia?
• No, ya se encuentra con la dosis más alta permitida de bupropión-SR.
Procede esperar hasta que alcance la efectividad clínica.
• Se podría aumentar la dosis de trazodona, a pesar del riesgo de
sedación, alcanzando una dosis cercana a los 400 mg/d, en varias
dosis para obtener el máximo efecto antidepresivo en lugar de su efecto
hipnótico actual.
• Tal vez añadir un nuevo ISRS, u otro fármaco serotoninérgico para el
tratamiento de los síntomas restantes.
• Quizás añadir un fármaco ansiolítico, las benzodiacepinas (BZ), para
tratar el resto síntomas.

Evolución del caso clínico: segunda visita sucesiva a los


dos meses
• A medida que mejora el entendimiento y la confianza, la paciente acepta
iniciar un ISRS, además de la combinación bupropión-SR – trazodona.
– Se inicia escitalopram (Lexapro) hasta alcanzar los 10 mg/día.

6
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 7

FICHA DEL PACIENTE


• Este enfoque permite a la paciente mantener las mejoras propias del
IRND, logradas con el bupropión-SR (impulso, motivación, energía), y
esperar una mayor efectividad y reducción de los síntomas residuales
(ansiedad, agitación, evitación).
• Aumenta la facilitación de la serotonina (además de la ya existente),
para reducir la ansiedad residual y los rasgos de evitación.
• Conviene recordar que los ISRSs por sí solos no han podido lograrlo en
el pasado.
• En este momento, la paciente valora la importancia de la combinación
de antidepresivos dentro de un enfoque de polimedicación racional, ya
que los fármacos aislados no habían conseguido una remisión de los
síntomas después de muchos meses.
• El sueño mejora notablemente y tolera bien los tres fármacos.
• Se siente un 30% mejor.

Nota mental del facultativo: visita sucesiva a los tres meses


• A pesar de estar un poco mejor, la paciente es resistente al tratamiento
con ISRSs e IRNDs.
• Esta combinación de antidepresivos maximiza la actividad a través de
los mecanismos del inhibidor de la recaptación de serotonina (IRS), el
inhibidor de la recaptación de norepinefrina (IRN) y el inhibidor de la
recaptación de dopamina (IRDA). Actualmente, estos transportadores
están inhibidos de forma efectiva.
• Logra una respuesta parcial clínicamente significativa, pero no alcanza
el 50%.
• Dado que el TDM parece estar mejorando, la ansiedad y la evitación en
este momento resultan más problemáticas para la paciente.
• No presenta efectos secundarios, lo que es positivo.

Pregunta
¿Qué haría a continuación?
• Como se trata de una respondedora parcial, maximizar la dosis de su
ISRS tiene más sentido.
• Como se trata de una respondedora parcial, tiene sentido maximizar la
dosis del antagonista e inhibidor de la recaptación de serotonina (AIRS,
trazodona).
• Como se trata de una respondedora parcial (han fracasado de tres a
cuatro ISRSs, un IRND y la PPD), emplearía una combinación con un
fármaco potenciador basado en la evidencia, por ejemplo un
antipsicótico atípico, además de la medicación actual.
• Considerar añadir una BZD ansiolítica para tratar de mejorar sus
síntomas de ansiedad.

7
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 8

FICHA DEL PACIENTE


Nota mental del facultativo: segunda visita sucesiva a los
tres meses
• Ahora podemos decir con certeza que la paciente es resistente al
tratamiento; continúa con ansiedad concomitante, sus rasgos de
personalidad, y presenta un historial de TCA, por lo que, en la medida de
lo posible, habrá que evitar medicamentos propensos a crear adicción.
• El mecanismo ISRS ha sido optimizado de forma apropiada los últimos
años, produciendo únicamente mejoras parciales.
– Es probable que nuevos intentos con estos fármacos resulten inútiles.
• El uso de otro agente potenciador de la serotonina con un mecanismo
de acción diferente puede ser útil.

Evolución del caso clínico: visitas sucesivas durante los


siguientes seis meses
• La paciente continúa con la estrategia de combinación de ISRS, IRND y
AIRS previamente expuesta, pero aceptó recibir tratamiento adicional con
buspirona (BuSpar), que está aprobada para el TAG, y con la que existe
una gran experiencia en lo que se refiere al tratamiento del TDM añadido.
– Este fármaco facilita la neurotransmisión de serotonina a través del
mecanismo agonista parcial del receptor 5-HT1A.
– Se aumenta la dosis hasta 30 mg/día.
• Cada medicamento añadido parece haber reducido síntomas determinados:
– Bupropión -SR (Wellbutrin-SR): mejoró la energía y la motivación por
el efecto IRND.
– Trazodona (Desyrel): mejoró el sueño con las propiedades AIRS.
– Escitalopram (Lexapro): mejoró parte de su ansiedad generalizada,
preocupación e inquietud por el efecto ISRS.
– Buspirona (BuSpar): mejoró los síntomas restantes del TAG, la
tristeza depresiva y el desaliento por el efecto agonista 5-HT1A.
• Mantiene comportamientos de evitación, inadaptación y aislamiento
cuando se estresa
– Existe una clara mejoría de los síntomas de muchos de sus
trastornos psiquiátricos, pero todavía presenta una discapacidad
psicosocial debida a sus rasgos de personalidad.
– Desde el punto de vista del bienestar, no se encuentra en remisión.

Pregunta
¿Qué haría usted ahora?
• Aumentar las dosis de sus tratamientos actuales, ya que la mayoría de
los fármacos ofrecen un margen suficiente hasta alcanzar la dosis diaria
máxima autorizada.
• Potenciar con un antiepiléptico, como la gabapentina (Neurontin) o la
pregabalina, (Lyrica) para tratar la evitación.
• Potenciar con un antipsicótico atípico para tratar la evitación.
• Potenciar con una BZD ansiolítica para tratar la evitación.

8
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 9

FICHA DEL PACIENTE


• Reiniciar la psicoterapia como tratamiento de elección para los rasgos
de personalidad ahora que el resto de sus síntomas psiquiátricos han
mejorado mucho.

Nota mental del facultativo: visitas sucesivas durante los


siguientes doce meses
• La paciente se encuentra muy bien y, tal vez, en remisión del TAG y del
TDM.
• Todavía presenta empeoramiento de los síntomas depresivos debido a
los trastornos adaptativos (casi producen un nuevo EDM).
• Cada una de estas situaciones se evalúa y procesa usando técnicas de
PTI, tales como fomentar el afecto, la clarificación, el análisis de
comunicación y análisis de decisión.
– La novedad de este enfoque parece razonable y relevante para la
paciente y hace esfuerzos para utilizar estas técnicas en su vida
social.
– La paciente desarrolla cierta capacidad para controlarse a sí misma y
sus reacciones frente a los demás, se aísla menos, pero aún
mantiene sus rasgos de personalidad en grado moderado,
especialmente cuando los niveles de estrés son altos.

Evolución del caso clínico: visitas sucesivas durante los


siguientes 24 meses
• La paciente no presenta efectos secundarios.
• A pesar de las dudas iniciales sobre la medicación, ha experimentado
una mejoría gradual sin excesivos efectos secundarios, y acepta que
cada medicación añadida le ha traído más beneficios.
• Un enfoque psicoterapéutico diferente ha sido útil en cierto grado, pero
no hay remisión de sus rasgos de evitación y cuando se activan,
aumenta su predisposición a una recaída depresiva.
• Las sesiones semanales de PTI se convierten en sesiones de refuerzo
mensuales de terapia para mantener los beneficios obtenidos.
• El neurólogo afirma que la PDIC ha mejorado, pero que su temblor
esencial ha empeorado tal vez debido a la PDIC, o de forma secundaria
a sus antidepresivos, o debido a su historia de temblor familiar.
• La paciente lleva sobria 12 años, y ha comenzado a emplear
clordiazepóxido (Librium), con el que se ha reducido considerablemente
el temblor.

Resumen del caso


• Dos tercios de los pacientes deprimidos presentan cierto grado de
resistencia al tratamiento (DRT).
• La resistencia al tratamiento en este caso parecía ser inicialmente baja,
pero se vio complicada por su ansiedad, personalidad y dependencia de
sustancias.

9
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 10

FICHA DEL PACIENTE


• Es un buen ejemplo para un uso racional de la polimedicación, en la que
los fármacos de diferentes grupo químicos y mecanismos
farmacodinámicos se añaden secuencialmente para combatir los
síntomas psiquiátricos específicos.
• Es un buen ejemplo de cómo usar racionalmente la psicoterapia
secuencial.
– Cada nuevo medicamento añadido secuencialmente, pareció mejorar
específicamente ciertos subconjuntos de sintomatología del TDM y del
TAG. Cada paso se documentó adecuadamente en el registro médico.
• En este caso, se trató de implementar el tratamiento con psicoterapia de
apoyo-ecléctica, posteriormente PPD y, después PTI, con modestos
resultados. Podría ser una actuación similar a la modificación de
diferentes monoterapias antidepresivas de forma brusca.
• Este caso también es un buen ejemplo, aunque desafortunado, de una
paciente que logra una muy buena reducción de síntomas, pero que no
consigue el bienestar completo, en lo que se refiere a conseguir un
empleo remunerado y en cuanto a las interacciones interpersonales.
• Curiosamente, otro médico añadió una BZD ansiolítica, como fármaco
contra el temblor.
– Después de muchos años sobria, agregar una BZD, derivada del ácido
gamma-aminobutírico (GABA), podría considerarse arriesgado para
su adicción al alcohol ya que utilizan el mismo mecanismo de acción.
– Una dosis diaria de 10 mg de escitalopram (Lexapro) y de 30 mg/d
de Buspirona (BuSpar) consiguieron reducir los rasgos evitativos de
esta paciente y le ayudó a mudarse a un lugar mejor, recuperar la
relación con miembros distanciados de la familia, y buscar el contacto
con otras personas en momentos de estrés en lugar de evitarlos.
• Poco después, la paciente adoptó un perro extraviado con un solo ojo.
Necesito presentar una carta a su comunidad de vecinos para justificar
que lo necesitaba por prescripción médica, dado su elevado valor
terapéutico.
– La terapia con mascotas podría considerarse otro paso en la
secuencia racional para potenciar la psicoterapia.
– Con esta intervención, la paciente logró la remisión completa y
sostenida de sus síntomas y no ha presentado una recurrencia de
sus síntomas psiquiátricos en muchos años.
• No volvió a beber ni abusó de las BZD en los años siguientes.

Aspectos a recordar
• Muchos pacientes no remiten con el tratamiento con ISRSs.
• Cambiar entre diferentes fármacos en monoterapia es una opción
razonable, pero al aumentar la resistencia al tratamiento, una
polimedicación racional puede estar justificada para tratar cada uno de
los síntomas residuales.
– La TCC es probablemente la psicoterapia más estudiada en el
tratamiento de TDM y TAG, pero otras técnicas como la PPD y la PTI
también pueden ser efectivas.

10
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 11

FICHA DEL PACIENTE


– Elegir la dosis y la duración adecuadas de estas terapias es
importante, de la misma forma que lo es con los antidepresivos.
– «Demasiado poco y durante poco tiempo», probablemente no sea
una receta efectiva para el tratamiento de la depresión.
• A veces, los rasgos de los trastornos de la personalidad responden a los
medicamentos.

En la práctica: Confesiones de un psicofarmacólogo


¿Qué se podría haber hecho mejor en este caso?
• Después de dos o tres años de PPD, ¿se debería haber modificado con
mayor premura el tipo de psicoterapia?
• ¿Se debería haber probado a aumentar las dosis de alguno de los
fármacos iniciales en monoterapia en lugar de pasar de un
medicamento a otro, en varias ocasiones y tan rápidamente?
Posibles elementos de mejora en la práctica clínica
• Revisar los datos de los estudios sobre enfoques específicos de
psicoterapia manualizada para los trastornos depresivos y de ansiedad.
– Muchos de estos ensayos clínicos, emplean enfoques similares
desde el punto de vista metodológico y estadístico, a los ensayos
clínicos para el estudio de los antidepresivos.
° Se deben localizar facultativos que puedan ocuparse de la
psicoterapia basada en la evidencia. Se pueden facilitar sus
nombres a los pacientes.
• Están disponibles muchos libros de texto breves que revisan estos
enfoques específicos de psicoterapia y comentan algunas técnicas que
pueden utilizarse en las sesiones de psicofarmacología.
• Conozca bien sus capacidades para ser capaz de proporcionar siempre
una adecuada «psicofarmacopsicoterapia» (PFPT), como se discutirá
más adelante.

«Perlas» de conocimiento
• Cuando los pacientes presenten verdaderas comorbilidades
psiquiátricas, considere un abordaje racional de la polimedicación, de
forma que se añadan fármacos que estén aprobados al menos para uno
de los trastornos psiquiátricos presentes.
• En este caso, la adición de buspirona y, finalmente, el clordiazepóxido,
dos fármacos aprobados para el TAG (pero no para el TDM), es un buen
ejemplo de lo mencionado previamente.
• Existe escasa evidencia disponible sobre el empleo de ambos fármacos
en el tratamiento del TDM y una evidencia todavía menor en lo que se
refiere al tratamiento del trastorno de personalidad, aunque a menudo
resulten útiles en estas situaciones clínicas.
• Los antipsicóticos atípicos tienen una base farmacodinámica razonable
de cara a utilizarlos como ansiolíticos.
– Pese a ello, actualmente no están aprobados para el TAG o el trastorno
de la personalidad, aunque cada vez existe una mayor evidencia a su
favor, especialmente para la quetiapina-XR (senoquel XR) en el TAG.

11
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 12

FICHA DEL PACIENTE


– La elección de un antipsicótico atípico en este caso podría ser eficaz
y estar justificada. Sin embargo, los tratamientos que se utilizaron
basados en la evidencia, pueden ofrecer una mayor protección
medico legal, dado que la buspirona y el clordiazepóxido están
aprobadas para la ansiedad, y probablemente para el temblor familiar
preexistente de la paciente. Además, la PDIC podría haber aumentado
el riesgo de discinesia tardía (DT), síndrome extrapiramidal (SEP) y el
riesgo de trastorno del movimiento.

Momento para la psicoterapia


Asumir que cuando proporcionamos farmacoterapia, también estamos
haciendo psicoterapia. (El terapeuta puede no manejar los fármacos, pero
el psicofarmacólogo siempre debe tener una parte de terapeuta.)
Idealmente, todos los psicofarmacólogos deberían conocer y tener una
base sólida de las técnicas terapéuticas de apoyo. La PFPT puede
considerarse una manera básica de mantener siempre presente el aspecto
psicoterapéutico en una sesión centrada en lo farmacológico.
En una era en la que a los psicofarmacólogos se les pide que valoren cada vez
más pacientes por hora, es fácil sentir la pérdida de empatía e identificar a los
pacientes con números, estadísticas (el clásico enfoque de una voluminosa
consulta privada médica o quirúrgica, donde se necesita un volumen elevado
de pacientes para maximizar el aspecto comercial de la práctica médica).
Además, puede que exista una escasez de facultativos para la atención
psiquiátrica; por lo tanto, es urgente valorar el mayor número de pacientes que
sea posible en un corto período de tiempo. En el mismo tiempo que lleva leer
esta sección de psicoterapia en un libro de psicofarmacología, se puede
teorizar, definir, aprender e incorporar a la práctica de la psicofarmacología
clínica un modelo para proporcionar PFPT manualizada (PFPT-M).
El objetivo de la PFPT-M es desarrollar un tratamiento psicoterapéutico
básico válido para que puedan utilizar los ocupados psicofarmacólogos,
dentro de un manejo del paciente a priori exclusivamente farmacológico. El
psicofarmacólogo debe ser consciente y querer mantener el acercamiento
psicoterapéutico mientras ejerce la práctica diaria de la psicofarmacología
con los pacientes. Siendo realistas, algunos psicofarmacólogos sufren el
síndrome del quemado, nunca les gustó formarse ni proporcionar
psicoterapia, en comparación con las sesiones de manejo de la medicación.
Los psicofarmacólogos con síndrome del quemado pueden culpar a sus
superiores o a las compañías de seguros por crear una atmósfera que se
asimile a la de una «producción en cadena», pero a veces emplean este
argumento como una justificación, porque es posible que no quieran admitir
que: (1) no quieren adoptar la psicoterapia como técnica, ya sea (a) debido
a la postura filosófica, (b) la naturaleza a veces agotadora de la psicoterapia,
(c) su curva de aprendizaje; o (2) el hecho de que a menudo es más
lucrativo ocuparse del manejo farmacológico de un mayor número de casos
cada día, durante menos tiempo. Dadas estas limitaciones, la PFPT-M tiene
un límite de tiempo concreto y es concisa, lo que permite lograr la mejoría

12
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 13

FICHA DEL PACIENTE


de los síntomas psiquiátricos en el curso de las mismas sesiones en las que
se manejan los fármacos. Estas intervenciones requieren de una curva de
aprendizaje sencilla, por lo que pueden ser implementadas inmediatamente,
en un modelo de práctica con un enfoque únicamente farmacológico.
La PFPT-M aumenta la conciencia acerca de utilizar una serie de
«lugares comunes» que parecen universales para la mayoría de las
psicoterapias. Este enfoque simplificado se enseña a menudo a las
enfermeras especialistas o durante el periodo de formación de la residencia
de Psiquiatría, o puede utilizarse en el futuro como una «herramienta de
rehabilitación vocacional» para el prescriptor veterano. Utilizando un
enfoque basado en un listado de verificación, una sesión de psicofarmacología
puede dividirse en secciones, y tanto la psicofarmacología como la
psicoterapia se pueden utilizar a la vez. Se recomienda que en las primeras
visitas en la consulta externa y durante el proceso diagnóstico, existan
algunas sesiones semanales de medicación y psicoterapia, con una
transición gradual hacia sesiones sólo de psicofarmacología, a medida que
se objetiva el progreso del tratamiento y la respuesta. Un listado de
verificación típica de PFPT-M podría incluir lo siguiente:
Componentes psicofarmacológicos
• Revisar las notas previas antes de la sesión.
• Verificar las escalas de clasificación antes de la sesión.
• Preguntar acerca de los actuales factores de estrés positivos o
negativos.
• Evaluación del riesgo de letalidad.
• Revisar los síntomas diana más importantes en ese momento.
• Revisar la lista de medicamentos.
• Revisar los efectos secundarios.
• Revisar los problemas médicos.
• Verificar los signos vitales.
• Proporcionar el consentimiento informado.
– Efectos positivos y negativos de los medicamentos.
– Justificación de la psicoterapia como tratamiento complementario.
Psicoterapia
• Proporcionar psicoeducación sobre el diagnóstico y las opciones de
tratamiento farmacológicos.
• Proporcionar > 3 habilidades básicas de psicoterapia de la siguiente lista:
– Motivación.
– Empatía.
– Apertura.
– Colaboración.
– Calidez.
– Consideración positiva.
– Sinceridad.
– Experiencia correctiva.
– Catarsis.
– Establecer metas.

13
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 14

FICHA DEL PACIENTE


– Establecer límites de tiempo.
– Definir el esfuerzo necesario de los pacientes.
Documentación
• Recopilar las notas clínicas.
• Contactar con personas conocidas del paciente.
Este listado de verificación básica es un manual. Incluye los procesos
básicos de una consulta gold standard para el manejo farmacológico, pero
que al mismo tiempo, le sirve al psicofarmacólogo para permanecer
igualmente enfocado en proporcionar las técnicas básicas de psicoterapia
en cada sesión. Este tipo de enfoque se utilizó en todos los casos en el
libro. Los resultados obtenidos con los pacientes de este libro, buenos y
malos, se presupone que se deben a la manipulación psicofarmacológica,
pero el lector debe quedar advertido de que la psicofarmacología requiere
una buena parte de psicoterapia para optimizar la adherencia, el
cumplimiento, la respuesta, la remisión, el bienestar y la calidad de vida.

Tutorial en dos minutos


Agonista parcial de 5-HT1A ± ISRS para tratar la depresión: introducción
al mecanismo de acción y terapéutica clínica de la vilazodona.
• En este caso, uno de los enfoques razonables de polimedicación fue
potenciar el ISRS, escitalopram (Lexapro), con el ansiolítico
serotoninérgico, buspirona (BuSpar).
• Este enfoque de dos medicamentos permite la inhibición del
transportador de serotonina (SERT) además del agonismo parcial del
receptor 5-HT1A.
• En este caso, estos dos mecanismos se emplearon secuencialmente,
no como un tratamiento combinado de inicio (TCI).
• La vilazodona (Viibryd) y la vortioxetina (Brintellix) son algunos de los
antidepresivos aprobados recientemente que combinan estos dos
mecanismos en una única pastilla y son efectivos como TCI.
• La vilazodona pertenece a una nueva clase de antidepresivos, agonistas
parciales/inhibidores de la recaptación de serotonina (SPARIs), ya que
tiene una acción dual como inhibidor de la recaptación de serotonina y
como agonista parcial del receptor 5-HT1A.
– Este mecanismo de acción, presumiblemente aumenta la
neurotransmisión serotoninérgica.
° Teóricamente, el agonismo parcial en los autorreceptores
somatodendríticos presinápticos 5-HT1A, puede mejorar la
actividad serotoninérgica y contribuir al efecto antidepresivo.
° Teóricamente, el agonismo parcial en los receptores postsinápticos
5-HT1A, puede disminuir la disfunción sexual causada por la
inhibición de la recaptación de serotonina.
° Destacar que la vilazodona, es activa pre y postsinápticamente, lo
que la hace única en lo que respecta a los tratamientos
antidepresivos.

14
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 15

FICHA DEL PACIENTE

° Sus notables efectos secundarios, dada su potente actividad


serotoninérgica, pueden incluir:
 Náuseas, diarrea, vómitos, insomnio, mareos.
• Por lo tanto, la dosificación debe ajustarse para minimizar los efectos
gastrointestinales (GI).
• La dosis habitual es de 40 mg/día.
• El medicamento está disponible en comprimidos de 10 mg, 20 mg y 40 mg.
• El fármaco se dosifica inicialmente a 10 mg/día, aumentado a 20 mg/día
después de una semana y a 40 mg/día tras otra semana más; se debe
tomar con alimentos.
• Existe la posibilidad de aparición de interacciones medicamentosas, ya
que este fármaco es un sustrato del sistema enzimático CYP450 3A4.
• Inhibidores del CYP450 3A4, como nefazodona, fluoxetina, fluvoxamina,
e incluso el zumo de pomelo, puede disminuir el aclaramiento de la
vilazodona y, por lo tanto, elevar sus niveles plasmáticos.
• La dosis debe reducirse en 20 mg cuando se administre conjuntamente
con estos potentes inhibidores del CYP3A4.
• Los inductores de CYP450 3A4, como la carbamazepina, pueden
aumentar el aclaramiento de la vilazodona y, por lo tanto, disminuirán sus
niveles plasmáticos y posiblemente reducirán los efectos terapéuticos.
• Alternativamente, podría iniciarse vortioxetina (Brintellix). Tiene menos
efectos secundarios GI durante el ascenso de dosis, y aunque la
disfunción sexual y el aumento de peso pueden no ser tan favorables
como con la vilazodona, es más probable que sean más seguros que
los ISRSs y los inhibidores de la recaptación de serotonina-
noradrenalina (IRSNs).
• La dosis habitual es de 20 mg/día y no es necesario tomarlo con alimentos.
• El medicamento está disponible en comprimidos de 5 mg, 10 mg y 20 mg.
• El medicamento se dosifica inicialmente a 10 mg/día, aumentado a 20
mg/día, tras algunas semanas, si no es efectivo.
• La dosis de 5 mg se usa en aquellos pacientes que no toleran el
comprimido de 10 mg.
• Este medicamento es un sustrato del CYP450 2D6 y debe usarse en una
dosis de 10 mg/día como máximo, en aquellos pacientes que sean
metabolizadores lentos o que se encuentren en tratamiento con un
inhibidor 2D6 (fluoxetina, paroxetina, bupropión, etc.).
• Este fármaco también antagoniza los receptores 5-HT3, 5-HT7,
5-HT1B/D, no ocurriendo lo mismo con la buspirona o la vilazodona.

Pregunta de autoevaluación: respuesta


¿Qué monoterapia antidepresiva imita más a la estrategia clásica de
potenciación con dos fármacos, en la que un paciente respondedor a un
inhibidor parcial de la recaptación de serotonina (ISRS), utiliza el
ansiolítico buspirona (BuSpar) de forma conjunta?
A. Vilazodona (Viibryd).
B. Mirtazapina (Remeron).
C. Aripiprazol (Abilify).
D. Nefazodona (Serzone).
E. Vortioxetina (Brintellix).

15
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 16

FICHA DEL PACIENTE


Respuesta: A
Como se ha mencionado anteriormente, la vilazodona es un medicamento
SPARI que actúa a través de dos mecanismos, en una sola píldora. La
vortioxetina actúa como ISRS y agonista parcial de 5-HT1A, pero también
antagoniza los receptores 5-HT1B / D, 5-HT3 y 5-HT7, siendo ésta una
respuesta inadecuada ya que manipula más de lo que lo haría una
combinación de buspirona y un ISRS. La mirtazapina es un agonista de la
noradrenalina, antagonista selectivo de la serotonina y no utiliza ni un
mecanismo ISRS, ni receptor de 5-HT1A. El aripiprazol es un importante
agonista del receptor 5-HT1A, pero sin componente ISRS. La nefazodona
presenta un componente ISRS débil, bloquea los receptores 5-HT2A, y no
actúa como agonista del 5-HT1A.

Bibliografía
1. Shy ME. Peripheral neuropathies. En: Goldman L, Ausiello D, eds.
Cecil Medicine, 23ª ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2007;
Ch. 446.
2. Fava GA, Ruini C, Rafanelli C. Sequential treatment of mood and
anxiety disorders. J Clin Psychiatry 2005; 66:1392-400.
3. Hooker SD, Freeman LH, Stewart P. PET therapy research: a historical
review. Holist Nurs Pract 2002; 16:17-23.
4. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: The Prescriber’s
Guide, 5ª ed. New York, NY: Cambridge University Press, 2014.
5. Schwartz TL, Stormon L, Thase M. Treatment outcomes with acute
pharmacotherapy/psychotherapy. En: Schwartz TL, Petersen T, eds.
Depression: Treatment Strategies and Management. New York, NY:
Informa, 2006; Ch. 4.
6. Stahl SM. The 7 habits of highly effective psychopharmacologists:
overview. J Clin Psychiatry 2000; 61:242-3.
7. Gabbard GO. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice: The
DSM-IV Edition. Washington, DC: American Psychiatric Press Inc,
1994.
8. The scientific status of psychotherapies: a new evaluative framework
for evidence-based psychosocial interventions. En: David D,
Montgomery GH, eds. New Evaluative Framework for Evidence-Based
Psychotherapies. Hoboken, NJ: American Psychological Association,
Wiley Periodicals Inc., 2011; pp. 89-99.
9. Deranja E. When medications fail: using psychotherapy in the
psychopharmacology setting. Clin Neuropsychiatry 2011; 8:
81-94.
10. Bandelow B, Chouinard G, Bobes J, et al. Extended-release quetiapine
fumarate (quetiapine XR): a once-daily monotherapy effective in
generalized anxiety disorder. Data from a randomized, double-blind,
placebo- and active-controlled study. Int J Neuropsychopharmacol
2010; 13:305-20.

16
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 17

FICHA DEL PACIENTE


11. Bogenschutz MP, Nurnberg GH. Olanzapine versus placebo in the
treatment of borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 2004;
65:104-9.
12. Schwartz TL. Integrating psychotherapy and psychopharmacology:
outcomes, endophenotypes, and theoretical underpinnings regarding
effectiveness. En: Reis de Oliveira I, Schwartz TL, Stahl SM, eds.
Integrating Psychotherapy and Psychopharmacology. New York, NY:
Routledge Press, 2014; Ch. 2.
13. Stahl SM, Moore BA, eds. Anxiety Disorders: A Concise Guide and
Casebook for Psychopharmacology and Psychotherapy Integration.
New York, NY: Routledge Press, 2013.
14. Reis de Oliveira I, Schwartz T, Stahl SM, eds. Integrating
Psychotherapy and Psychopharmacology. New York, NY: Routledge
Press, 2014.

17
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 18
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 19

FICHA DEL PACIENTE


El caso: la mujer en fase lútea, con movimientos de mandíbula y síntomas
paranoides.
La pregunta: ¿Puede la fluctuación hormonal premenstrual afectar a los
síntomas psiquiátricos?
El dilema: Encontrar un régimen farmacológico eficaz para la depresión
recurrente resistente al tratamiento, equilibrando las complejas variantes
clínicas y los efectos secundarios.

Pregunta de autoevaluación (respuesta al final del caso)


¿Cuáles de los siguientes tratamientos están aprobados para el
tratamiento de la exacerbación premenstrual (EMP) de los trastornos
depresivos preexistentes?
A. Fluoxetina.
B. Sertralina.
C. Desvenlafaxina.
D. Bupropión.
E. A y B.
F. Ninguno de los anteriores.

Motivo de consulta
• Mujer de 42 años. Motivo de consulta principal: depresión.

Historia psiquiátrica
• La paciente debutó con una depresión en la adolescencia tardía. Estos
episodios solían ser limitados y, probablemente, se trataban de
episodios de trastornos de adaptación.
• La depresión se hizo más marcada, desarrollando una depresión crónica
de perfil bajo, consistente con una distimia.
• Desde que cumplió los 20 años, también presentó episodios de TDM con
una duración de dos a 24 semanas, que a veces fueron incapacitantes.
• En ocasiones, parece conseguir una recuperación completa de sus
síntomas depresivos entre los episodios.
• Muchas de las exacerbaciones de depresión inducidas por el estrés
sugieren un rasgo de personalidad paranoide, que se evidencia en sus
interacciones interpersonales.
• También menciona sufrir un SPM (síndrome premenstrual) y siente que
sus síntomas con frecuencia son peores durante su ciclo menstrual.
• Su historia no incluye hospitalizaciones psiquiátricas previas, ni intentos
de suicidio.
• Una completa evaluación psiquiátrica no reveló ningún trastorno de
ansiedad, esquizofrenia, manía o historial de abuso de sustancias.
• Sin embargo, admite experimentar alucinaciones (fundamentalmente
durante la depresión) en la que los paneles de madera en su casa (que
parecen ojos y caras) le hablan.

19
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 20

FICHA DEL PACIENTE


• Su único tratamiento previo consistió en fluoxetina (Prozac) hasta 40
mg/día; refiere que resultó eficaz parcialmente de forma intermitente y
se suspendió el año anterior.
• Ha participado de forma esporádica en psicoterapia ecléctica de apoyo.

Historia personal y social


• Creció con padres separados.
• Tuvo dificultades con las notas en el colegio.
• Finalmente logró un Grado de Asociado.
• Trabaja periódicamente como artista y costurera.
• Está casada, pero la pareja se encuentra distanciada en ocasiones.

Antecedentes personales
• Incontinencia urinaria de esfuerzo.
• Migrañas.
• Neuralgia del trigémino.
• Actualmente en tratamiento para dichas patologías con: trospium,
hidrocodona a demanda, y carbamazepina.

Antecedentes familiares
• Trastorno de ansiedad en la madre.
• TCA en el padre.

Medicación psiquiátrica actual


• Su médico de Atención Primaria inició y ajustó la dosis de un IRSN,
duloxetina (Cymbalta) 120 mg/día, en lugar de fluoxetina (Prozac), y la
paciente afirma que era para la incontinencia.

Pregunta
Con lo que conoce hasta ahora de esta paciente y sus síntomas,
¿considera que su caso se incluye dentro del espectro de la DRT?
• Sí.
• No.
¿Continuaría la monoterapia con el IRSN, duloxetina?
• Sí, pero aumentaría la dosis por encima de los 120 mg/día, que
aparecen en ficha técnica.
• Sí, pero potenciada o combinada con otro tratamiento.
• No, la suspendería gradualmente e iniciaría un nuevo tratamiento en
monoterapia.
• No, la suspendería gradualmente y probaría un nuevo TCI con dos
antidepresivos simultáneamente.

20
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 21

FICHA DEL PACIENTE


Nota mental del facultativo: evaluación inicial
• Nada inesperado en el examen del estado mental.
• Debido a que ha tenido numerosas recurrencias, esto hace que su
enfermedad parezca algo inestable; no ha mostrado signos manifiestos
de bipolaridad, pero muestra una clara labilidad del estado de ánimo
debido a los cambios hormonales de la menstruación, y también debido
a factores estresantes sociales, que sugieren un trastorno de
personalidad leve-moderado, así como una enfermedad somática.
Muestra también características cuasi-psicóticas únicas (ilusiones
auditivas y visuales o alucinaciones), que pueden sugerir características
disociativas o rasgos esquizotípicos, no sólo depresión psicótica.
• El mejor diagnóstico para este paciente puede ser TDM, trastorno
unipolar recurrente en este momento.
• Durante el seguimiento, será necesario evaluar mejor el trastorno de la
personalidad, el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) y el trastorno
psicótico.
• Continuar con la duloxetina (Cymbalta) superando el límite de 120 mg/día
planteado por la FDA parece poco aconsejable, ya que ha conseguido
una escasa respuesta a la dosis completa y ha fracasado con un
inhibidor de la recaptación de serotonina (ISRS), fluoxetina (Prozac ), en
el pasado. Los mecanismos ISRS e IRSN no han logrado la remisión.
• Dada su labilidad y la resistencia al tratamiento, se le ofreció a la
paciente como opción un antipsicótico atípico para potenciar su IRSN.

Información adicional
¿Le gustaría saber algo más que sobre esta paciente?
• ¿Qué ocurre con los detalles sobre el diagnóstico del TDPM, sus
alucinaciones, y sobre los tratamientos recibidos para la depresión, y
las respectivas respuestas que ha presentado?
• Durante el año pasado, en tratamiento con el IRSN, afirma que se
encontraba aproximadamente un 30% mejor y mostraba menor
labilidad, aunque presentaba la mayoría de los síntomas del TDM en un
«grado menor».
• Padeció SPM durante muchos años. El cribado de TDPM es positivo,
pero se confunde por el hecho de que está deprimida a menudo, o
incluso rutinariamente, fuera de su fase lútea. Parece que está deprimida
regularmente, pero durante la fase lútea, se deprime aún más. Esto se
corresponde con una exacerbación premenstrual (EPM) de un TDM
unipolar existente. Las EPM ocurren cuando las pacientes deprimidas
sufren una exacerbación de los síntomas de su TDM durante la fase
lútea. No ha respondido a uno de los medicamentos aprobados por la
FDA para el TDPM (fluoxetina, Sarafem). El otro fármaco aprobado por
la FDA es la sertralina (Zoloft).
• Durante el pasado año también se ha quejado de migrañas y problemas
urinarios continuos, que son patologías médicas auténticas, pero
también pueden considerarse psicosomáticas, ya que su depresión
probablemente los empeora y complica su tratamiento.

21
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 22

FICHA DEL PACIENTE


Pregunta
Basándose en lo que conoce acerca de la historia de esta paciente, los
síntomas actuales y las respuestas al tratamiento, ¿está convencido de
que sufre una DRT con EPM?
• Sí.
• No.
¿Combinaría, como se ha sugerido, el IRSN con un antipsicótico atípico?
• Sí, pero mantendría el antipsicótico atípico en dosis bajas para el
tratamiento de la depresión.
• Sí, aumentaría la dosis del antipsicótico atípico hasta una dosis
moderada-alta para tratar su labilidad afectiva y la psicosis.
• No, utilizaría una combinación de medicamentos totalmente diferente.

Nota mental del facultativo: evaluación inicial (continuación)


• La paciente se encuentra claramente deprimida y, obviamente, empeora
en la fase lútea. Añadir otro fármaco con mayor potencial serotoninérgico
(fármacos moduladores del receptor de serotonina [5-HT] con
mecanismos: 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT1A) parece razonable, siempre que
firme el consentimiento informado asumiendo los efectos secundarios
• Algunas formas de tratar sus EPMs podrían ser: agregar buspirona
(BuSpar), por su actividad de agonista parcial del receptor 5-HT1A;
potenciar con trazodona (Desyrel, Oleptro), por su actividad antagonista
del receptor 5-HT2A; cambiar a vilazodona (Viibryd), ya que es un ISRS
con propiedades de agonista parcial pre y postsináptico 5-HT1A.
Algunos de los antipsicóticos atípicos poseen estos mecanismos
serotoninérgicos y podrían utilizarse también.
• La labilidad del estado de ánimo nunca se ha caracterizado por una
hipomanía persistente, por lo que se descarta el trastorno bipolar.
Claramente presenta labilidad del estado de ánimo ya sea debido a los
episodios de EPMs o a los estresores sociales. Alternativamente, el
DSM-V ahora permite utilizar el especificador «con características
mixtas» incluso cuando el TDM es el diagnóstico principal. En este
caso, la paciente cumple con todos los criterios de TDM y, si presentara
tres síntomas clásicos adicionales de (hipo) manía simultáneamente,
cumpliría también con el citado especificador.
• Los rasgos de personalidad paranoica se vuelven más evidentes con el
tiempo y predisponen a la paciente a interacciones estresantes.
• Sufre verdaderas alucinaciones cuando mira la trama de los paneles de
madera en casa. Interactúa verbalmente con ellos. Ocurre
predominantemente cuando se encuentra estresada y deprimida. Puede
ser congruente o incongruente. Ella cree que resulta culturalmente
aceptable, ya que está interactuando con parientes que fallecieron.

Evolución del caso clínico: visitas sucesivas durante los


siguientes seis meses
• Debido a su depresión resistente y al fracaso de los ISRSs e IRSNs, se
inició ziprasidona (Geodon) fuera de ficha técnica, 20 mg dos veces al
día con las comidas (necesario para una adecuada absorción y
biodisponibilidad), mientras continuó con el IRSN, duloxetina

22
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 23

FICHA DEL PACIENTE


(Cymbalta). Quería evitar el aumento de peso y, en ese momento,
ningún antipsicótico atípico estaba autorizado por la FDA para la
potenciación del tratamiento de la depresión. La ziprasidona resulta
bastante «benigna» en lo que se refiere al aumento de peso inducido
metabólicamente (ganancia de peso asociada a antipsicóticos [GPAA]).
También presenta un potencial antidepresivo teórico ya que antagoniza
los receptores 5-HT2A, agoniza parcialmente los receptores 5-HT1A y
actúa como un IRSN farmacodinámicamente débil.
• Desafortunadamente, experimentó acatisia y se suspendió el fármaco.
• A continuación, tras explicarle la justificación para el uso de los
antipsicóticos atípicos se acordó comenzar con aripiprazol (Abilify) ya
que muestra propiedades serotonérgicas similares. Como también
produce acatisia, se inició con una dosis de 2,5 mg/día y se aumentó
gradualmente durante varias semanas para conseguir el efecto deseado
hasta 15 mg/día.
• Seis meses después, se encontraba un «80%-90% mejor» y
clínicamente bien con la combinación de antipsicóticos atípicos e IRSN.
Como único efecto secundario se produjo un aumento de peso de unos
5 kilos (GPAA). La TA y los parámetros metabólicos eran normales.
• Como se encontraba bien, se le aconsejó que continuara con su
régimen de medicación sin cambios.

Pregunta
Teniendo en cuenta su medicación actual y su perfil de riesgo/beneficio,
¿qué haría a continuación?
• Mantener la medicación sin cambios.
• Disminuir la dosis del aripiprazol (Abilify) gradualmente, ya que lleva en
remisión varios meses y el riesgo de trastornos del movimiento es
mayor en pacientes con trastornos afectivos, y continuar con la
duloxetina (Cymbalta) únicamente.
• Mantener la medicación tal cual está, pero añadir un fármaco para lograr
la pérdida de peso como: orlistat (Xenical), una combinación de
topiramato-fentermina (Q-Symia), una combinación de naltrexona-
bupropión (Contrave), lorcaserina (Belviq), o metformina (Glucophage),
que está indicada fuera de ficha técnica para mitigar la GPAA y evitar
futuros trastornos metabólicos.

Nota mental del facultativo: nueve meses


• Después de dos décadas la paciente ha conseguido la remisión. Esta
combinación de IRSN y un antipsicótico atípico parece haber tratado su
TDM recurrente y su labilidad afectiva.
• Todavía experimenta algunas EPMs, pero son menos graves y se toleran
mejor que al principio. Se muestra menos lábil con respecto a los
estresores sociales.
• Los antipsicóticos atípicos sí asocian riesgos metabólicos y de DT con
el uso a largo plazo.

23
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 24

FICHA DEL PACIENTE


– Las guías clínicas del TDM plantean que, como ha sufrido tres o más
EDMs, los fármacos que han resultado efectivos deben mantenerse
para prevenir futuras recurrencias. Lleva menos de un año en remisión.
– Existe riesgo de DT y síndrome metabólico, que deben controlarse de
forma rutinaria. Se debe obtener el consentimiento informado
firmado, a lo largo del periodo de tratamiento.
– Por ejemplo, sería conveniente la realización de una escala AIMS
anual (siglas en inglés de: Escala de movimientos involuntarios
anormales), así como la realización de análisis de sangre para
detectar una posible elevación de lípidos y glucemia en sangre.
• Prácticamente ya no experimenta ilusiones/alucinaciones.

Evolución del caso clínico: visitas sucesivas durante los


siguientes nueve meses
En este momento el motivo de consulta principal es el síndrome
premenstrual, que se había mitigado parcialmente hasta el momento.
• Después de discutir las diferentes opciones, la paciente desea continuar
con el régimen actual de tratamiento.
• Unos meses más tarde, su médico de Atención Primaria llama a la
consulta y refiere que la paciente presenta movimientos laterales de la
mandíbula y cree que debería valorarla.
• La paciente acude a la consulta y efectivamente presenta movimientos
laterales involuntarios e intermitentes de la mandíbula. La escala AIMS
es positiva para DT de reciente aparición.

Pregunta
¿Continuaría con el aripiprazol (Abilify) para su DRT?
• Sí.
• No.

Nota mental del facultativo: seguimiento a los nueve meses


• La DT puede hacerse permanente, por lo que suspender el antipsicótico
atípico es razonable tanto para el clínico como para el paciente.
• La paciente es consciente de que su TDM puede recurrir y que serán
necesarias más visitas y monitorización, ya que la tasa de recurrencia
podría llegar al 90% en un año.
• Para evitar la recurrencia del TDM y la discinesia por abstinencia, el
antipsicótico atípico se suspende gradualmente en dos o tres semanas.
Los movimientos de la mandíbula disminuyen en unos meses. Ahora le
han diagnosticado un síndrome de la articulación temporomandibular
(ATM) como resultado de los movimientos mandibulares excesivos.
• Las EPM empeoran y sus problemas interpersonales inducidos por el
estrés aumentan, pero su depresión se mantiene relativamente estable
mientras se mantiene sin el antipsicótico atípico (sólo con el IRSN).

24
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 25

FICHA DEL PACIENTE


Pregunta
Si se produce una recaída gradual de su TDM, ¿qué se plantearía?
• Añadir psicoterapia formal como PPD o psicoterapia dialéctica
conductual (PDC).
• Añadir otro antipsicótico atípico por el riesgo de DT recurrente.
• Probar otro fármaco en monoterapia, como un antidepresivo (que no
sea un ISRS, ni un IRSN).
• Probar otro enfoque de potenciación (litio, buspirona [BuSpar]),
estabilizador del estado de ánimo, como gabapentina (Neurontin) o
divalproex (Depakote).
• Ninguno de los anteriores.

Nota mental del facultativo: seguimiento a los nueve meses


(continuación)
• Litio
– Podría ayudar a mejorar su estado de ánimo y mitigar el riesgo de
futuras recaídas.
– Si se añade, será necesario vigilar el aumento de peso y la toxicidad
propia del litio.
– Necesitará seguimiento analítico (hemograma, creatinina, hormonas
tiroideas, niveles de fármaco, etc.).
• Buspirona (BuSpar)
– Puede lograr una mejoría del estado de ánimo, ya que ha demostrado
ser una estrategia de potenciación efectiva en pacientes con TDM, en
algunos ensayos clínicos en los que se ha empleado fuera de
prospecto, así como en práctica clínica. El aripiprazol (Abilify)
presenta un agonismo parcial frente al receptor de 5-HT1A similar, de
modo que la buspirona puede ser el fármaco más cercano al
aripiprazol que no induzca DT.
– Sin embargo, no presenta antagonismo sobre los receptores: 5-HT2A
o dopamina-2 (D2).
– Por lo tanto, puede no tener tanto efecto como: tranquilizante,
inductor del sueño y moderador del estado de ánimo
• Otros antipsicóticos atípicos (quetiapina [Seroquel-XR], lurasidona [Latuda]).
– Otro intento tendría demasiado riesgo dada su reciente remisión de la
DT, a menos que otros tratamientos no inductores de DT hayan
fracasado previamente.
– La clozapina (Clozaril) podría ser una opción si clínicamente se
justifica el uso de un antipsicótico.
• Estabilizadores del estado de ánimo
– Los fármacos para la epilepsia pueden usarse como estabilizadores del
estado de ánimo, y algunos pueden mejorar la labilidad del estado de
ánimo en los pacientes bipolares (según la FDA). Datos procedentes de
estudios en los que se han empleado fuera de ficha técnica, sugieren
que pueden ayudar en los trastornos de la personalidad. Valorar el
empleo de la lamotrigina (Lamictal), bloqueante de los canales de sodio
aprobado para el trastorno bipolar; o la carbamazepina (Equetro) o el
divalproex (GABAérgico) (Depakote). Sobre los fármacos bloqueantes
de los canales de calcio, gabapentina (Neurontin) y la pregabalina
(Lyrica), también hay datos de estudios en los que se han empleado
fuera de ficha técnica, que sugieren mayores propiedades ansiolíticas,
en lugar de las propiedades estabilizadoras del estado de ánimo.

25
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 26

FICHA DEL PACIENTE


Evolución del caso clínico: múltiples visitas sucesivas has los
24 meses
• Se alentó a la paciente a añadir buspirona (BuSpar), el agonista parcial
del receptor 5-HT1A, a la duloxetina (Cymbalta), con una dosis de hasta
45 mg/día.
• Fracasó y su TDM resurgió moderadamente con EPMs evidentes.
• En lugar de combinar otros medicamentos o potenciar la duloxetina
(Cymbalta) nuevamente, la paciente eligió reducir las dosis de todos los
fármacos y «comenzar desde cero» ya que había perdido la fe en la
duloxetina, que había sido escasamente efectiva antes de la
potenciación con el antipsicótico atípico.
• La DT se ha resuelto por completo.
• Se ofrecen otras monoterapias, como un IRND, bupropión (Wellbutrin-
XL), un antidepresivo serotoninérgico y noradrenérgico específico
(NaSSA), mirtazapina (Remeron), u otro IRSN (venlafaxina [Effexor-XR],
desvenlafaxina [Pristiq], levomilnacipran [Fetzima]).
• Se modificó la combinación de IRSN y buspirona por un único fármaco
IRSN: la desvenlafaxina (Pristiq).
– Este IRSN puede asociar mayores propiedades de inhibición del
transportador de noradrenalina (NET). En otras palabras, puede ser
un inhibidor de la recaptación de noradrenalina (IRN) más efectivo.
• Dosificado inicialmente hasta 100 mg/día, con efecto mínimo.
• Simultáneamente, su ginecólogo le recetó diazepam a dosis bajas
(Valium), 5-10 mg/día a demanda, como relajante muscular, ante las
quejas sobre el síndrome premenstrual que expresó a dicho médico.
• La dosis de desvenlafaxina (Pristiq) se aumentó a 200 mg/día, con una
respuesta clínica adecuada y sin efectos secundarios. Desafortunadamente,
la inestabilidad del estado de ánimo con EPMs continuó, a pesar de que
los síntomas de depresión disminuyeron notablemente.
• Se sugirió mantener la dosis de 200 mg/día de desvenlafaxina de
manera habitual, pero incrementarla hasta 300 mg/día durante la fase
lútea. Este enfoque de dosificación alternante junto con la pequeña
dosis de BZD, resultó efectivo. Se mantuvo a la paciente con esta
combinación de IRSN y BZD con muy buen control de los síntomas
(depresión, EPM, labilidad relacionada con el trastorno de la
personalidad, alucinaciones).

Resumen del caso


• La paciente presenta una larga historia de TDM recurrente, que va desde
un perfil bajo hasta verdaderos EDMs. Parecen de naturaleza unipolar y
han respondido a los enfoques de antidepresivos potenciándolos con
otros fármacos.
• Este caso resultó difícil; se logró la remisión por primera vez después
de muchos años, gracias a la adición de un antipsicótico atípico.
Desafortunadamente, esta clase de fármacos a menudo son efectivos en
el tratamiento del TDM, pero conllevan riesgo de DT (como ocurrió aquí).
• Este caso también resultaba complejo dado que la paciente presentaba:
EPM, rasgos de trastorno de la personalidad y algunos síntomas
somáticos que eran difíciles de manejar. Sin embargo, una vez que los

26
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 27

FICHA DEL PACIENTE


síntomas del TDM disminuyeron, estos complicados factores también
mejoraron.
• El clínico intentó recrear farmacodinámicamente el aripiprazol (Abilify)
mediante el uso de buspirona (BuSpar), pero fue en vano. A
continuación, siguiendo los deseos de la paciente de mantener la
medicación al mínimo, se mantuvo una clase de fármacos que le
ofrecían confianza (IRSN), aumentando la dosis a una cifra
significativamente mayor a la habitual pero autorizada (300 mg/día de
desvenlafaxina, Pristiq), con la que logró una respuesta gradual y
mantenida.
• El diazepam a dosis bajas (Valium) también mejoró sus problemas de
labilidad inducida por el estrés, y fue una adición fortuita llevada a cabo
por un médico ajeno al caso (ginecólogo).

Aspectos a recordar
• Puede ser difícil determinar si ciertos síntomas provienen de la depresión,
el estrés, la personalidad, variables médicas o incluso culturales.
• Trabajar con algunos medicamentos y maximizar sus dosis para
conseguir los efectos terapéuticos tiene sentido clínicamente, hasta que
aparecen los efectos secundarios y cambia el balance de riesgo/beneficio.
• En última instancia, los efectos secundarios hacen que los médicos
modifiquen los tratamientos, a veces en plena remisión, lo que resulta
clínicamente difícil porque el siguiente conjunto de medicamentos puede
funcionar mejor, peor o igual, o pueden tener efectos secundarios
diferentes e, incluso, peores.
• A menudo, durante estos cambios de medicación, los pacientes reciben
un tratamiento inicial subóptimo por el empleo de dosis bajas o por la
aparición de nuevos efectos secundarios, lo que hace que el riesgo de
recaída depresiva sea alto.
• En este caso, se aumentó rápidamente el IRNS hasta una dosis
moderada-alta, con el fin de lograr un mejor efecto terapéutico más
rápido y evitar la recaída. El resultado fue exitoso. Se mitigaron los
efectos secundarios y se restableció la remisión con una cantidad
mínima de fármacos.

En la práctica: opinión del psicofarmacólogo


• ¿Qué se podría haber hecho mejor en este caso?
– Teniendo en cuenta sus rasgos de personalidad ¿debería haberse
fomentado más la psicoterapia (dinámica, dialéctica u otras)?
– Con ello, se podría haber mitigado la necesidad de un tratamiento de
prueba con un antipsicótico atípico y la aparición de la DT.
• ¿Se puede «recrear» realmente un medicamento complejo como el
Abilify (aripiprazol)?
– El agonismo parcial de 5-HT1A podría lograrse con la buspirona
(BuSpar), como en este caso
– El antagonismo de 5-HT2A podría lograrse con la nefazodona
(Serzone) o latrazodona ER (Oleptro).

27
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 28

FICHA DEL PACIENTE


– No se puede conseguir fácilmente el agonismo parcial del receptor de
la dopamina-3 (D3) con otro fármaco (ropinirol, pramipexol…).
– No trate de conseguir el antagonismo del receptor D2 mediante otro
fármaco antipsicótico típico o atípico, dado que podría producirse
aumentar una DT.
– Tal vez fue una intervención demasiado entusiasta, demasiado teórica
y, en definitiva, una pérdida de tiempo, la potenciación con buspirona
(BuSpar).

«Perlas» de conocimiento
• El tratamiento para el TDPM (en ausencia de verdadero TDM y otros
trastornos de ansiedad), está aprobado por la FDA en los EE. UU., con
Sarafem (fluoxetina) y Zoloft (sertralina).
• Las EPM del TDM existente pueden tratarse clínicamente facilitando la
acción de la serotonina en fase lútea, tal vez aumentando las dosis del
ISRS o IRSN en monoterapia durante la fase lútea y, posteriormente,
reduciéndolas nuevamente.

Tutorial en minutos
Disquinesia tardía
• El bloqueo a largo plazo de los receptores D2 de la vía nigroestriada
dopaminérgica (DA) puede causar un aumento de la expresión de esos
receptores, lo que podría conducir a una condición motora hipercinética
conocida como la DT.
• A menudo se caracteriza por movimientos faciales y de la lengua (por
ejemplo, protrusiones de la lengua, muecas faciales, masticación), así
como movimientos rápidos y espasmódicos de las extremidades.
• Este aumento de expresión puede ser la consecuencia del intento fútil de
la neurona para superar el bloqueo inducido por los fármacos de sus
receptores D2. Observe el aumento de receptores en la imagen a la
derecha en la siguiente figura:
El bloqueo de los receptores
D2 en la vía nigroestriada
dopaminérgica hace que La regulación al alza puede
aumente su expresión conducir a una discinesia tardía

A B

Discinesia
tardía
Figura 2.1. Regulación al alza del número de receptores en la DT.

28
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 29

FICHA DEL PACIENTE


Datos sobre la discinesia tardía.
• El 17%-28% de los esquizofrénicos no tratados previamente, o sus
gemelos normales no afectados por el trastorno, pueden mostrar
discinesia idiopática no relacionada con los fármacos.
• La DT se produce más a menudo con los antipsicóticos típicos, aunque
puede ocurrir también con antipsicóticos atípicos.
• Como ejemplo, la incidencia anual de DT por risperidona es del 0,4%, en
comparación con la cifra del 5% con los antipsicóticos típicos.
• Se piensa que el antagonismo del receptor D2 en el cuerpo estriado es
la etiología principal de la DT.
• El daño sobre las interneuronas estriadas GABA y las interneuronas
colinérgicas, es una causa probable de DT en algunos casos.
• Más allá del antagonismo del receptor D2, los antipsicóticos atípicos
afectan a otros receptores (antagonismo 5-HT2A), que pueden mitigar y
disminuir el riesgo de DT. Se asocian con menos riesgo de causar daño
estructural y provocar alteraciones persistentes y dinámicas sobre los
sistemas de neurotransmisión implicados en el control motor.
• Los cambios morfométricos cerebrales también son diferentes; los
antipsicóticos típicos pueden aumentar los volúmenes del caudado,
putamen y tálamo, en tanto que los antipsicóticos atípicos sólo pueden
producir un aumento del volumen del tálamo, lo que sugiere un menor
riesgo de cambios cerebrales neurodegenerativos en los ganglios
basales secundarios a estos fármacos.
Tratamientos de la discinesia tardía
• Si el paciente se encuentra en tratamiento con un antipsicótico típico,
puede justificarse el cambio a un antipsicótico atípico.
– Suspender el tratamiento anticolinérgico, ya que puede reducir los
movimientos de DT.
– Cambiar a clozapina (Clozaril / Fazaclo / Versacloz) ya que presenta el
menor riesgo de DT de toda su clase fármacos.
• Iniciar un tratamiento supresivo con un antipsicótico convencional
típico, ya que el aumento de la rigidez muscular (parkinsonismo), puede
reducir los síntomas de la DT al «enmascarar« los movimientos de la
DT.
• Usar tetrabenazina, donepezilo, melatonina, aminoácidos de cadena
ramificada, dextrometorfano, vitamina E. o vitamina B6 de forma
empírica.
• Riesgo de recaída; considerar mantener el antipsicótico pero con una
reducción de la dosis
• Algunos pacientes con DT localizada pueden responder a las
inyecciones de toxina botulínica (Botox).

29
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 30

FICHA DEL PACIENTE


DT durante el tratamiento con
un fármaco clásico

Cambiar gradualmente a un Mejoría de la DT:


antipsicótico atípico que no sea mantener el
la clozapina y suspender el antipsicótico
tratamiento anticolinérgico atípico

Persistencia de la DT

Sustituir por un segundo Mejoría de la DT:


antipsicótico atípico que no mantener
sea clozapina antipsicótico
atípico

Persistencia de la DT

Deterioro o estabilidad de la
DT: cambiar a clozapina

Considerar terapia supresiva con un fármaco


clásico en combinación con un fármaco atípico
(primera opción) o en monoterapia (2ª opción) o
con tetrabenazina (3ª opción)

Persistencia de la DT

Opción A: Opción B: Opción C: Opción D:


añadir añadir añadir añadir
donepezilo melatonina vitamina B6 aminoácidos de
cadena ramificada

Figura 2.2. Algoritmo de tratamiento de la DT1.

Pregunta de autoevaluación: respuesta


¿Cuáles de los siguientes tratamientos están aprobados para el
tratamiento de la exacerbación premenstrual (EMP) de los trastornos
depresivos preexistentes?
A. Fluoxetina.
B. Sertralina.
C. Desvenlafaxina.
D. Bupropión.
E. A y B.
F. Ninguno de los anteriores.
Respuesta: F
La fluoxetina y la sertralina están aprobadas para el TDPM y no existe
autorización para las EPMs con un trastorno depresivo anterior.

1
Margolese HC, Chouinard G, Kolivakis TT, et al. Tardive dyskinesia in the era of typical and
atypical antipsychotics. Part 2: Incidence and management strategies in patients with
schizophrenia. Can J Psychiatry 2005; 50:703-14.

30
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 31

FICHA DEL PACIENTE


En conclusión, los criterios diagnósticos para el TDPM, según el DSM-V,
incluyen:
1. En la mayoría de los ciclos menstruales, deben estar presentes al
menos cinco síntomas en la semana previa al inicio de la menstruación.
Dichos síntomas deben comenzar a mejorar a los pocos días del inicio
de la menstruación y se vuelven mínimos o desaparecen en la semana
posterior a la menstruación.
2. Deben estar presentes uno o más de los siguientes síntomas:
• Labilidad emocional marcada (por ejemplo, cambios de humor,
sensación repentinamente triste o de llanto, o aumento de la
sensibilidad al rechazo).
• Irritabilidad o ira marcadas, o conflictos interpersonales en aumento.
• Marcado estado de ánimo depresivo, sentimientos de desesperanza o
pensamientos autodestructivos.
• Ansiedad marcada, tensión y/o sensación de estar nervioso o al límite.
3. También deben estar presentes uno o más de los siguientes síntomas,
hasta sumar un total de cinco cuando se combinan con los síntomas del
apartado 2:
• Disminución del interés por las actividades habituales (por ejemplo,
trabajo, escuela, amigos, pasatiempos).
• Dificultad subjetiva para concentrarse.
• Letargo, fatiga fácil o marcada falta de energía.
• Cambios marcados en el apetito, comer en exceso o antojos de
alimentos específicos.
• Hipersomnia o insomnio.
• Sensación de estar abrumado o fuera de control.
• Síntomas físicos tales como: sensibilidad o hinchazón en los senos,
dolor articular o muscular, sensación de «hinchazón» o aumento de
peso.
Estos síntomas deben haberse cumplido para la mayoría de los ciclos
menstruales del año anterior
4. Los síntomas están asociados con angustia o existencia de interferencia
clínicamente significativa en el trabajo, la escuela, las actividades
sociales habituales o las relaciones con los demás (por ejemplo, evitar
actividades sociales, disminuir la productividad y la eficiencia en el
trabajo, la escuela o el hogar)
5. La alteración no es simplemente una exacerbación de los síntomas de
otro trastorno como un TDM, un trastorno de pánico (TP), un trastorno
depresivo persistente (distimia) o un trastorno de la personalidad
(aunque puede coincidir con cualquiera de estos trastornos).

Bibliografía
1. Stahl SM. Antidepressants. En: Stahl’s Essential Psychopharmacology,
4ª ed. New York, NY: Cambridge University Press, 2013; pp. 284-369.
2. Gupta S, Mosnik D, Black DW, Berry S, Masand PS. Tardive dyskinesia:
review of treatments past, present, and future. Ann Clin Psych 1999;
11:257-66.

31
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 32

FICHA DEL PACIENTE


3. Margolese HC, Chouinard G, Kolivakis TT, et al. Tardive dyskinesia in the
era of typical and atypical antipsychotics. Part 1: Pathophysiology and
mechanism of induction. Can J Psychiatry 2005; 9:541-7.
4. Margolese HC, Chouinard G, Kolivakis TT, et al. Tardive dyskinesia in the
era of typical and atypical antipsychotics. Part 2: Incidence and
management strategies in patients with schizophrenia. Can J Psychiatry
2005; 50:703-14.
5. Stahl SM. Aripiprazole. En: Stahl’s Essential Psychopharmacology
Prescriber’s Guide, 3ª ed. New York, NY: Cambridge University Press,
2009; pp. 45-50.
6. Steiner M, Pearlstein T, Cohen LS, et al. Expert guidelines for the
treatment of severe SPM, PTDM, and comorbidities: the role of SSRIs. J
Womens Health (Larchmt) 2006; 15:57-69.
7. American Psychiatric Association. American Psychiatric Association
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edn.
Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2013.
8. Kornstein SG, Harvey AT, Rush AJ, et al. Self-reported premenstrual
exacerbation of depressive symptoms in patients seeking treatment for
major depression. Psychol Med 2005; 35:683-92.
9. Kim J, Donovan J, Schwartz T. Dextromethorphan for tardive dyskinesia.
Intern Neuropsychiatr Dis J 2014; 2: 136-40.

32
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 33

FICHA DEL PACIENTE


El caso: Otra mujer con movimientos de mandíbula
La pregunta: ¿Cómo determinar si la causa de los trastornos del
movimiento es un efecto secundario?
El dilema: Encontrar un régimen de tratamiento eficaz para la depresión
mientras se manejan los trastornos del movimiento aparecidos como
efectos secundarios.

Pregunta de autoevaluación (respuesta al final del caso)


¿Cuál de los siguientes fármacos puede causar trastorno de movimientos
anormales?
A. Duloxetina.
B. Sales mixtas de anfetamina.
C. Aripiprazol.
D. Lamotrigina.
E. B y C.
F. Todos los anteriores.

Motivo de consulta
• Mujer de 50 años cuyo motivo de consulta principal es una depresión
crónica los últimos 30 años.

Historia psiquiátrica
• Debut de la depresión en la adolescencia tardía/comienzo de la década
de los 20.
• EDMs en ocasiones debidos a eventos estresantes, aunque a menudo
ocurren de forma independiente a los factores estresantes.
• El TDM se cronificó al llegar a los 40 años, sin una clara recuperación
interepisódica.
• La paciente probablemente sufre una «depresión doble»; cumple con
los criterios de distimia (trastorno depresivo persistente en el DSM-V)
con criterios de EDMs superpuestos de forma intermitente.
• La historia no incluye hospitalizaciones. Presentó un intento de suicidio
en la adolescencia
– La exploración psiquiátrica completa no reveló ningún trastorno de
ansiedad formal; sin embargo, refiere que sufre ataques de pánico
situacionales en el trabajo cuando se siente abrumada con las tareas.
– No hay evidencia de esquizofrenia ni manía.
– Historial de TCA por el cual estuvo en rehabilitación y se ha
mantenido sobria.
° No hay enfermedad hepática o daño secundario al consumo de
alcohol.
– Los tratamientos psiquiátricos previos incluyen.
° Psicoterapia adyuvante sistemática sin intervención formal con
PPD o TCC.

33
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 34

FICHA DEL PACIENTE

° La amitriptilina (Elavil), un antidepresivo tricíclico (ATC), se utilizó


durante aproximadamente 20 años, con respuesta parcial pero sin
remisión mantenida.
° La fluoxetina (Prozac), un inhibidor selectivo de la recaptación de
serotonina (ISRS), con una dosis de hasta 120 mg/día, permitió
una buena respuesta, pero el efecto se perdió con el tiempo.
° Un ISRS, la sertralina (Zoloft), con una dosis de hasta 100 mg/día,
y otro ISRS, la paroxetina (Paxil), con una dosis de hasta 40
mg/día, fracasaron por completo.

Historia personal y social


• La paciente es soltera, nunca se ha casado.
• Tiene estudios universitarios y trabaja en gestión; habitualmente ha
tenido un trabajo remunerado.
• Creció con padres alcohólicos pero sin abusos.
• Creció en una pobreza relativa.

Antecedentes personales
• Cirugía bariátrica que le ha permitido perder por con éxito 100 16.
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
• Diabetes tipo II (DM2).
• Hipertensión (HTA).
• Asma.

Antecedentes familiares
• TAG y TDM en la madre.
• AUD en madre y padre.

Medicación psiquiátrica actual


• Duloxetina (Cymbalta): 60 mg/día (IRSN).
• Bupropión-SR (Wellbutrin-SR): 400 mg/día (IRND).
• Buspirona (BuSpar): 60 mg/día (agonista parcial de 5-HT1A).
• Trazodona (Desyrel): 50 mg/día (Antagonistas e inhibidores de la
recaptación de serotonina, AIRS)
• Clonazepam (Klonopin): 1 mg/día (BZ).

Medicación actual
• Metroprolol (Lopressor): 50 mg/día.
• Omeprazol (Nexium): 40 mg/día.
• Alopurinol (Aloprim): 300 mg/día.
• Atorvastatina (Lipitor): 10 mg/día.
• Advair Diskus (fluticasona-salmeterol).
• Albuterol (inhalador de Ventolin).

34
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 35

FICHA DEL PACIENTE


Pregunta
Basándose en lo que sabe hasta ahora de esta paciente y sus síntomas
actuales, ¿la incluiría dentro del espectro de la DRT?
• Sí.
• No.
¿Continuaría con la duloxetina (IRSN) en monoterapia?
• Sí, pero la aumentaría hasta la dosis máxima autorizada 120mg/día.
• Sí, pero añadiría otro tratamiento para potenciar o combinar.
• No, retiraría gradualmente su mediación e iniciaría un nuevo fármaco en
monoterapia.
• No, retiraría gradualmente su mediación e iniciaría un IMAO o
tratamiento con terapia electroconvulsiva (TEC).

Nota mental del facultativo: evaluación inicial


• Nada inesperado en la valoración mental.
• Como ha presentado síntomas persistentes, sin ninguna recuperación
entre episodios, hace que su depresión sea crónica. También se debe
considerar resistente ya que ha fracasado con tres clases diferentes de
antidepresivos por lo menos (ATC, ISRS, IRND), y también con las
estrategias de potenciación
• El mejor diagnóstico para esta paciente puede ser un TDM crónico.
• Durante el seguimiento, será necesario evaluar mejor un posible
trastorno de la personalidad y vigilar una recaída del TCA.
• Aumentar la dosis de duloxetina (Cymbalta) hasta el límite aprobado por
la FDA de 120 mg /día es razonable ya que dicho aumento se parece
más a la prueba previa de tratamiento con ATC (que fue exitosa), que a
los intentos fallidos con ISRS. La duloxetina probablemente también
aumente la IRN a dosis más altas, que podrían ser más efectivas en su
caso. Por último, se trataría de un ensayo clínico definitivo con IRSN a
dosis plenas.
• Desde el punto de vista médico, la paciente refiere que su hígado está
bien a pesar de su historial de consumo excesivo de alcohol, pero es
necesaria la monitorización analítica si se emplea la duloxetina en
pacientes con TCA.
• En este caso, el tratamiento consistiría un tratamiento con múltiples
fármacos con dosis máximas del IRSN, IRND, agonista de receptor
parcial 5-HT1A y duloxetina.
– El uso de una polifarmacia racional se consigue cuando se añaden
fármacos para maximizar sus efectos positivos y mecanismos de
acción complementarios, e, idealmente, cuando los fármacos son
capaces de mitigar los efectos secundarios de los demás.
° En este caso, existe cierta redundancia del efecto IRN que podría
provocar: HTA, sequedad de boca, náuseas, o efectos secundarios
activadores, lo cual no parece lógico sino más bien un riesgo
calculado que debe ser monitorizado

35
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 36

FICHA DEL PACIENTE

° Alternativamente, el IRND puede mitigar la disfunción sexual y el


aumento de peso propios del IRSN y proporcionar una facilitación
dopaminérgica única, para una mejor efectividad antidepresiva en
general.
° El antagonista parcial del receptor 5-HT1A puede facilitar la
actividad del IRSN y mitigar su disfunción sexual.

Información adicional
¿Desea saber algo más que sobre esta paciente?
• ¿Qué hay acerca de los detalles sobre su personalidad o la información
sobre las escalas habituales diagnósticas?
• Al llegar a la consulta, se le facilitaron cuestionarios diagnósticos sobre
los trastornos psiquiátricos. Presentaba puntuaciones clínicamente
significativas para TDM, trastorno depresivo persistente, trastorno de
ansiedad social (TAS), bulimia nerviosa (BN) y uso indebido de
fármacos y alcohol.
• Estos hallazgos motivaron que el clínico investigara la situación más a
fondo. Los síntomas del TAS parecen ser más prolongados y
consistentes, con rasgos evitativos de personalidad. La puntuación
elevada para BN parece relevante en relación a su historia pasada, en la
que comía para sentirse bien y ganó bastante peso. Se muestra
preocupada por la posible ganancia de peso tras una cirugía bariátrica
exitosa. En este momento, clínicamente no presenta un trastorno de la
conducta alimentaria. La paciente afirma que desde hace dos años se
mantiene sobria, aunque respondió a las preguntas centradas en la
necesidad de beber alcohol. Los tóxicos en orina fueron negativos.
• A su llegada, también se le entregaron cuestionarios diagnósticos sobre
los trastornos de la personalidad. Dichas pruebas revelaron rasgos
esquizoides, evitativos y límite, pero no necesariamente trastornos.
• En la práctica, la utilización de escalas rutinarias de evaluación basadas
en resultados es cada vez más habitual y se recomienda
encarecidamente en las guías clínicas de tratamiento del TDM.
Cumplimentó la escala Inventory of Depressive Symptomatology (IDS) y
obtuvo una puntuación en el rango moderado para TDM.

Pregunta
Basándose en la información de la que dispone hasta ahora acerca de la
historia de esta paciente, sus síntomas actuales y las respuestas al
tratamiento, ¿cree qué se justifica una prueba de tratamiento basada en la
evidencia con psicoterapia?
• Sí, está justificado remitir a PPD.
• Sí, está justificado remitir a TCC.
• No, esta paciente ha recibido durante muchos años psicoterapia de
apoyo, de estilo ecléctico, y es poco probable que una posterior
intervención de psicoterapia sea efectiva.

36
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 37

FICHA DEL PACIENTE


Nota mental del facultativo: evaluación inicial (continuación)
• Obviamente, la paciente está deprimida y claramente presenta algunos
rasgos de personalidad, que harán que sea más resistente al tratamiento
farmacológico en general.
• La paciente presenta algunas fortalezas evidentes. Tiene un empleo
remunerado indefinido y ha sido capaz de mantener relaciones
satisfactorias con otras personas relevantes para ella, con los
compañeros y con las figuras de autoridad. Parece que la recuperación
del abuso de sustancias es completa. Cumple estrictamente con la
medicación y emplea el tratamiento conforme a lo recetado. Teniendo
todo esto en cuenta, el uso de TEC puede no estar justificado, ya que
interrumpiría su trabajo, que ella considera un factor positivo y protector
contra un potencial deterioro de la depresión.
• Existe una historia previa de cumplimiento adecuado de los tratamientos
con antidepresivos, incluso a dosis plenas.
• Dado que no se ha realizado una psicoterapia adecuada basada en
resultados, puede estar justificada en este momento, así como
incrementar las dosis de los medicamentos que estaba empleando a su
llegada a la consulta.
• Tendría sentido suspender su BZD que, potencialmente podría producir
dependencia, así como los fármacos ineficaces, la buspirona (BuSpar) y
la trazodona (Desyrel).

Evolución del caso clínico: visitas sucesivas durante los


primeros cuatro meses
• La duloxetina (Cymbalta) a dosis plena, 120 mg (tratamiento IRSN), no
logró la remisión de los síntomas.
• La paciente rechazó la psicoterapia formal semanal, debido a su
ocupado horario laboral.
• Acordó racionalizar sus medicamentos y proceder con una nueva
estrategia de potenciación. Se redujo la dosis de bupropión-SR
(Wellbutrin-SR) mediante la conversión a una dosis única de 300 mg.
Se redujo la dosis de la buspirona (BuSpar) y se mantuvo la trazodona
(Desyrel) para el insomnio. También se mantuvo la duloxetina
(Cymbalta). A continuación, se inició aripiprazol (Abilify), un
antipsicótico atípico como potenciador, que se ajustó desde 2 mg/día
hasta 15 mg/día, en el transcurso de cuatro meses.

Pregunta
Teniendo en cuenta su tratamiento actual, ¿qué controles clínicos se pueden
implementar en la consulta, en la revisión de los pacientes ambulatorios?
• Medición rutinaria de peso y circunferencia abdominal tras iniciar un
antipsicótico atípico.
• Control rutinario de la tensión arterial, debido al uso de antidepresivos
noradrenérgicos y al inicio de un antipsicótico atípico.

37
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 38

FICHA DEL PACIENTE


• Análisis de sangre periódicos para evaluar si existe elevación de la
glucemia o de los lípidos debido al inicio de un antipsicótico atípico.
• Por su antecedente de cirugía bariátrica, monitorización de otros
elementos en sangre para identificar cualquier tipo de malabsorción.

Nota mental del facultativo: nueve meses


• La paciente no ha logrado la remisión con mútiples ISRSs, una
combinación de IRSN/IRND, potenciación con un agonista parcial del
receptor 5-HT1A y potenciación con BZD.
• Iniciar un antipsicótico atípico sería una opción razonable; según las guías
clínicas de tratamiento disponibles, las recomendaciones de las agencias
regulatorias y la evidencia de los ensayos clínicos controlados aleatorizados.
• Los antipsicóticos atípicos conllevan riesgos metabólicos(hipertensión,
hiperglucemia, hiperlipidemia, aumento de peso) y de DT con el uso a
largo plazo. Todo ello debe ser tenido en cuenta, ya que otras estrategias
de potenciación/combinación pueden ofrecer perfiles de tolerabilidad
más favorables.
• Además, hay que recordar que esta paciente era obesa y requirió cirugía
bariátrica, por lo que será bastante susceptible a cualquier aumento de
peso. Se debe prestar especial atención a la elección del antipsicótico
atípico. Dicha elección debe depender de los datos procedentes de
ensayos controlados aleatorizados, y también de la teórica actividad
antidepresiva y el perfil metabólico conocido.
• Desde el punto de vista clínico, el aripiprazol (Abilify), la quetiapina
(Seroquel), la quetiapina-XR (Seroquel-XR), la lurasidona (Latuda) y la
olanzapina (Zyprexa) están aprobados y tienen diferentes indicaciones
en el tratamiento de la depresión.
• De este grupo, el aripiprazol (Abilify) parece tener el perfil metabólico
más favorable (la lurasidona no estaba disponible en ese momento), lo
que minimiza el riesgo de aumento de peso, elevación de la glucemia,
lípidos y tensión arterial.
• Otros antipsicóticos atípicos aún no se han probado como
antidepresivos. Sin embargo, farmacodinámicamente, la asenapina
(Saphris) presenta una estructura molecular muy similar a la
mirtazapina (Remeron). La lurasidona (Latuda) obtuvo la aprobación
más tarde, probablemente debido a su potencial serotoninérgico (sobre
los receptores 5-HT2A, 5-HT1A, 5-HT7). Por ello, estos tratamientos
antidepresivos teóricos podrían ser una alternativa para esta paciente.
– También parecen ser metabólicamente menos problemáticos que
algunos de los antipsicóticos atípicos mencionados anteriormente.

Evolución del caso clínico: visitas sucesivas durante nueve meses


• La paciente afirma que el aripiprazol (Abilify) ha eliminado todos sus
pensamientos suicidas pasivos, que no se habían resuelto con ningún
tratamiento previo durante muchos años. Está muy contenta con este
resultado clínico, pero aún admite un cierto grado de síntomas depresivos.

38
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 39

FICHA DEL PACIENTE


• Su síntoma principal es la astenia y la desmotivación relativas, a pesar
del tratamiento con IRSN, IRND y un antipsicótico atípico.
• No presenta DT/SEP, ni efectos secundarios metabólicos o agudos, y
está tolerando bien el tratamiento.

Pregunta
¿Qué haría a continuación?
• Aumentar la dosis de aripiprazol (Abilify) hasta 30mg/día, a pesar de
que la dosis media en pacientes con TDM es de 11 mg/día.
• Potenciar el régimen de tratamiento actual con una medicación
estimulante para tratar específicamente la astenia y la desmotivación.
• Como sigue siendo una respondedora parcial, suspender toda la
medicación y comenzar con un IMAO.

Nota mental del facultativo: visitas sucesivas entre 9-12 meses


• A pesar de ser una respuesta parcial y la falta de remisión completa,
esta paciente se encuentra mejor que en su situación basal. Puede
suponer cierto riesgo eliminar cualquiera de los tres principales
fármacos antidepresivos. Agregar otro fármaco aumenta el coste y los
posibles efectos secundarios.
• Al enfocarse en los síntomas vegetativos restantes, sus medicación
actual mejora la noradrenalina (NA), al emplear un IRSN junto con un
IRND de manera efectiva. Por lo tanto, optimizar la neurotransmisión de
DA puede ser el siguiente paso a considerar.
• Para aumentar la actividad de DA, pueden utilizarse los estimulantes
clásicos, pero aumentaría el riesgo de adicción en esta paciente. Los
fármacos promotores de la vigilia de nueva generación, como el
modafinilo (Provigil) o el armodafinilo (Nuvigil), presentan menor riesgo
de adicción y mayor evidencia empírica a favor del tratamiento de los
síntomas de la astenia. Pueden usarse agonistas directos del receptor
D2, como el pramipexol (Mirapex) o el ropinirol (Requip), pero tienden a
presentar sedación como efecto secundario.
• Eliminar por completo toda su medicación e iniciar un IMAO podría
poner en riesgo la recurrencia completa de la depresión y frustrar lo
conseguido hasta ahora.
– Es interesante que los metabolitos de algunos antidepresivos IMAOs
presentan una base anfetamínica, que pueden centrarse más en la
astenia, mejorándola.

Pregunta
A la hora de decidir el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente,
¿qué importancia se debe dar a su adicción previa al alcohol?
• Mucha, es probable que pueda presentar adición con cualquier
medicación sujeta a prescripción médica.
• De alguna manera, el empleo de BZD podría facilitar más el desarrollo de
una nueva adicción al alcohol que el uso de estimulantes u otros
fármacos prescritos, ya que difieren de la farmacodinámica del alcohol
(PAM del receptor GABA-A)
• No mucha, ya que el riesgo de adicción se puede monitorizar contando
el número de píldoras, con análisis de orina y pruebas de alcoholemia,
si es necesario.

39
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 40

FICHA DEL PACIENTE


Evolución del caso clínico: visitas sucesivas durante 12 meses
• Se suspendió el bupropión-XL (Wellbutrin-XL) y se inició el modafinilo
(Provigil), ya que resulta menos adictivo que un estimulante y puede
facilitar la vigilia a través del sistema DA en mayor medida que el
bupropión, pero teóricamente también a través de la histamina y la
mediación de la vía de la orexina. Sin embargo, su póliza se niega a
cubrir el modafinilo.
• Por lo que se prescribió a la paciente el isómero armodafinilo (Nuvigil),
debido a la disponibilidad de cupones de descuento que permitieron
iniciar el ensayo terapéutico.
– Terapéuticamente, resultaba de interés para el paciente luchar por el
acceso al modafinilo.
– Terapéuticamente, resultaba de interés para el paciente que el médico
prescriptor se reuniera con los representantes farmacéuticos y
consiguiera muestras.
• La dosis de armodafinilo (Nuvigil) se fue incrementando hasta 250
mg/día, sin respuesta antidepresiva y con una mínima mejoría de sus
síntomas vegetativos. No empleo inadecuadamente el fármaco.
• Se suspende el armodafinilo y se inicia el metilfenidato-LA
(Ritalin-LA).
– De esta manera, el médico prescriptor cambia un producto menos
adictivo por un producto ligeramente más adictivo.
– Utilizar un estimulante de liberación lenta permite una absorción más
lenta y una menor probabilidad de abstinencia o intoxicación.
– Estas propiedades farmacocinéticas permiten menos propiedades
adictivas del fármaco estimulante y, teóricamente, podrían reducir el
riesgo de adicción de esta paciente.
• La dosis de metilfenidato-LA (Ritalin-LA) se ajusta a 30 mg/día, con un
efecto muy escaso, pero de nuevo con buena tolerancia.
• La tensión arterial sigue siendo normal, y es probable que el uso de
medicación estimulante actúe como supresor del apetito, minimizando
el aumento de peso a largo plazo de sus otros antidepresivos
• No se observan movimientos anormales, ni ningún efecto secundario
agudo como consecuencia de este complejo régimen de medicación.

Evolución del caso clínico: múltiples visitas sucesivas a lo largo


16 meses
• Se modifica el tratamiento estimulante empleando sales de anfetamina-
XR (Adderall-XR); se ajusta la dosis gradualmente hasta 60 mg/día.
• Con cada aumento de dosis, la paciente afirma presentar menor
depresión, de forma que con la dosis más alta registra su puntuación
más baja en la escala de depresión, próxima a la remisión.
• Mejora la motivación y se reduce la astenia. Bien centrada en el trabajo.
La paciente refiere que está muy contenta con el complejo pero eficaz
régimen de medicación, que incluye: IRSN, antipsicótico atípico,
estimulante y trazodona.

40
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 41

FICHA DEL PACIENTE


• Como la paciente logró una respuesta excelente con la medicación
estimulante, se decidió suspender algunos de sus medicamentos,
considerados mínimamente efectivos. El aripiprazol (Abilify), dado sus
riesgos metabólicos y extrapiramidales a más largo plazo, se redujo
gradualmente, sin reaparición de su ideación suicida.
• Varias semanas después, la paciente desarrolló espasmos musculares
recurrentes bilaterales en los maseteros que no respondían a la terapia
anticolinérgica y, por lo tanto, se consideró que no correspondía ni a
distonía ni a SEP.
• La paciente refiere que se encuentra bastante ansiosa en el trabajo debido
a sus nuevas obligaciones y asumió que se trataban de «tics nerviosos».
Sin embargo, no responde a la hidroxicina ansiolítica (Vistaril) (no adictiva)
y se evitan las BZD debido a sus antecedentes de abuso de alcohol.
• La DT/disquinesia por deprivación, es ahora el diagnóstico de
presunción, y parece haber sido desencadenada por la retirada del
aripiprazol (Abilify).
– Las puntuaciones previas en la escala AIMS anteriores, fueron
siempre negativas.
• El aripiprazol (Abilify) se reinicia con una dosis baja para detener la
discinesia por deprivación, y los movimientos anormales desaparecen.
A continuación, se reduce gradual y más lentamente este antipsicótico
atípico con la esperanza de evitar la discinesia por abstinencia, aunque
con un mayor riesgo de persistencia de la DT.
• Simultáneamente, las sales mixtas de anfetamina-XR (Adderall-XR),
también se reducen gradualmente, ya que se consideró que su
discinesia podría deberse a la toxicidad del receptor D2, debido al uso
de estimulantes (es decir, tics motores).
• En este punto, suspender el estimulante que ha resultado eficaz
terapéuticamente puede aumentar el riesgo de una recaída depresiva, lo
cual es un problema. Se debe valorar el riesgo de mantenerlo, además
del posible empeoramiento de su posible DT.

Nota mental del facultativo: visitas sucesivas en 16 meses


• Esta paciente estaba cerca de lograr la remisión y ahora sufre un posible
trastorno de movimiento irreversible, aunque muchos pacientes mejoran
con el tiempo de sus discinesias por abstinencia.
• Es necesario suspender todos los fármacos que potencialmente puedan
producir la afectación, para disminuir el riesgo de una DT permanente.
• El mejor escenario es que la discinesia sea un tic motor inducido por los
estimulantes, que debería revertir.
• La paciente probablemente recaerá en su depresión.

Resumen del caso


• La paciente tiene una larga historia de depresión crónica, abuso de
sustancias y rasgos de trastorno leve de la personalidad. Su TDM
parece de naturaleza unipolar, y en el mejor de los casos había
respondido parcialmente a tratamientos antidepresivos en el pasado,
pero nunca ha remitido por completo.

41
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 42

FICHA DEL PACIENTE


• En este caso, que resultaba complicado, se logró la remisión casi
completa por primera vez en muchos años, con la adición de un
antipsicótico atípico y de un estimulante a su IRSN.
• Ambas clases de fármacos se utilizan clínicamente en el tratamiento de
la depresión, aunque desafortunadamente, aumentan el riesgo de
desarrollar trastornos del movimiento, como ocurrió en este caso.
• En los meses siguientes, la paciente suspendió la trazodona debido a la
ineficacia para combatir el insomnio y se le recetó doxepina (Sinequan)
(aumentando la dosis hasta 200 mg/día), para mejorar el insomnio y
para actuar como un ATC a dosis plena. También se suspendió su IRSN,
la duloxetina (Cymbalta).
• Se encontraba algo más deprimida, aunque no se había producido una
recaída completa hacia su situación basal, cuando se la valoró por
primera vez en la consulta con los síntomas de TDM.
• También se suspendió el estimulante, mientras se aumentaba la dosis
de doxepina, y una semana después de que se suspendieran los últimos
10 mg/día de las sales mixtas de anfetamina (Adderall-XR), cesaron
todos sus movimientos anormales de la mandíbula.

Aspectos a recordar
• Este caso pone de manifiesto la necesidad de completar los
tratamientos antidepresivos, con sus respectivas potenciaciones y
combinaciones.
• Este caso pone de manifiesto igualmente la necesidad de una
evaluación continúa de la eficacia de los medicamentos para confirmar
la necesidad de su uso. Siempre es prudente la evaluación dinámica de
los fármacos.
• Este caso pone de manifiesto la importancia de la utilización de cada
medicamento para complementar el anterior, en cuanto a la optimización
de los sistemas de monoaminas, en el sentido de que existió escasa
superposición de mecanismos farmacodinámicos entre las
combinaciones de fármacos utilizadas en su depresión.
– Por ejemplo, cuando se inició el ATC, se suspendió el IRSN.
– Cuando se añadió el estimulante, se eliminó el IRND.
– El objetivo racional del empleo de varios fármacos, en este caso, es
evitar las combinaciones idénticas, con mecanismos de acción
antidepresivos que resulten farmacodinámicamente redundantes.
• Este caso pone de manifiesto que el uso de escalas de puntuación
puede detectar las comorbilidades subyacentes e identificar, de forma
más precisa, si se trata de una respuesta o una remisión.
– En este caso, se emplearon estimulantes, aumentándolos
progresivamente, ya que mostraron un claro efecto dosis-respuesta.
• Finalmente, la manipulación de los circuitos neuronales
monoaminérgicos puede proporcionar alivio de la depresión, pero al
mismo tiempo, causar efectos secundarios graves. El clínico debe
pensar detenidamente sobre los efectos aditivos o sinérgicos de los
fármacos que se van añadiendo en relación con su eficacia y tolerabilidad.

42
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 43

FICHA DEL PACIENTE


En la práctica: opinión del psicofarmacólogo
• ¿Qué se podría haber hecho mejor en este caso?
– ¿Empleaba la paciente demasiados medicamentos?
– ¿Debería haberse orientado más a la paciente hacia IMAOs en
monoterapia, TEC o psicoterapia?
• ¿Tiene sentido el antagonismo de los receptores D2 con un antipsicótico
atípico mientras se utiliza al mismo tiempo un estimulante?
• Posibles elementos de mejora en la práctica clínica
– Asegurarse de que la potenciación con antipsicóticos atípicos no es
la única opción que se ofrece, o al menos la única opción que se
propone inicialmente, ya que estos fármacos pueden ser caros y
pueden asociar efectos secundarios notables y, a veces, permanentes.
– Conocer los mecanismos de acción farmacodinámicos de los fármacos
utilizados para combinarlos, logrando una mayor eficacia, pero también,
teniendo en cuenta la toxicidad potencial y los efectos secundarios .

«Perlas» de conocimiento
• Existe una importante evidencia a favor del empleo de los antipsicóticos
atípicos en el tratamiento del TDM.
• Así mismo, asocian un riesgo específico de trastorno metabólico y de
trastorno del movimiento, información que debe incorporarse en el
consentimiento informado y que debe considerarse al prescribir estos
fármacos asociados a otros.
• Otros enfoques para el tratamiento de la DRT disponen de una evidencia
mucho menor que apoye su uso, pero pueden asociar menos riesgos.

Tutorial en dos minutos (cuatro minutos... si combina los dos


tutoriales)
Parte 1: Combinación de estimulantes y antipsicóticos atípicos en
la DRT
• Esta combinación se emplea a menudo en niños y adolescentes que
padecen trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH),
trastorno oposicional desafiante (TOD) y discapacidad intelectual o
trastorno del espectro autista (TEA).
• Se considera que los estimulantes promueven la actividad DA en el
cortex y en todo el cerebro, facilitando una mayor atención,
concentración, vigilancia y motivación.
• Los estimulantes a menudo no sirven como tratamiento para la labilidad
afectiva y la pérdida de control de estos trastornos, por lo que se suelen
agregar antipsicóticos atípicos para contribuir al manejo de estos
grupos de síntomas residuales.
• Algunos antipsicóticos atípicos, realmente facilitan la liberación de DA y
NA en el córtex prefrontal dorsolateral (CPFDL) para optimizar los
síntomas relacionados con la función cognitiva y ejecutiva.
• Teóricamente, los antipsicóticos atípicos que antagonizan los receptores
5-HT2C en el tallo cerebral, permiten una reducción en el tono

43
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 44

FICHA DEL PACIENTE


interneuronal GABA en esa localización, promoviendo secundariamente
mayor actividad de NA y DA desde el cortex y el área tegmental ventral
(ATV) al locus coeruleus (LC).
• Por lo tanto, la combinación de antipsicóticos atípicos y de
estimulantes, puede tener lógica, ya que permite maximizar la actividad
de la DA a través de múltiples mecanismos.
• Se puede usar un enfoque similar en la DRT; los pacientes con síntomas
vegetativos, con desmotivación y con disfunción ejecutiva, pueden
beneficiarse de los estimulantes, antipsicóticos atípicos, o de ambos.
• Desafortunadamente, existen aspectos negativos con esta combinación.
• Los antipsicóticos atípicos aumentan el riesgo de DT y parece que esta
paciente presentó una discinesia por abstinencia, al suspenderse el
antipsicótico atípico.
• Los estimulantes pueden causar tics motores y discinesias, debido a la
toxicidad dopaminérgica, en lugar de por el bloqueo del receptor D2. Los
tics se observan con mayor frecuencia en niños y adolescentes tratados
con estimulantes para el TDAH y son reversibles, mientras que la DT
puede no serlo.
• Teóricamente, el aripiprazol (Abilify), en esta paciente, tenía la capacidad
de promover la actividad DA a través de su nueva actividad agonista
parcial sobre el receptor D3, pudiendo aumentar el nivel tónico de DA en
la corteza frontal, que se cree que es beneficioso en el tratamiento de
ciertos síntomas depresivos. Este medicamento también bloquea la
actividad DA en el receptor D2 en los ganglios basales, lo que puede
conducir a síntomas tales como SEP/DT.
• Las sales mixtas de anfetamina (Adderall-XR) tienen la capacidad de
bloquear la bomba de recaptación de DA, invirtiendo el funcionamiento
de la misma, y la actividad del transportador de monoaminas
vesiculares, proporcionando un nivel alto y consistente de disponibilidad
y neurotransmisión de DA.
• En este caso, la paciente utilizaba un fármaco que bloqueaba la
transmisión de DA en los ganglios basales, y otro que la promovía, lo
que generaba un conflicto, que podía traducirse en un trastorno del
movimiento. En función de la efectividad de cada fármaco a la hora de
manipular el neurocircuito, podían existir dos situciones: escasa DA que
podría causar DT y excesiva DA que podría producir una disquinesia,
debida a la toxicidad.
• Al retirar inicialmente el aripiprazol (Abilify), la paciente se mantuvo con
un tono hiperdopaminérgico que probablemente, proporcionaba un
exceso de DA, con la discinesia resultante. Este escenario no es diferente
al que puede presentar un paciente con enfermedad de Parkinson que
desarrolla discinesia ante un exceso de levodopa (Sinemet).
• El médico trató de restablecer el equilibrio de la transmisión DA
reiniciando el aripiprazol (Abilify) a una dosis baja, mientras reducía
lentamente las sales mixtas de anfetamina (Adderall-XR).
• Cuando se suspendió el antipsicótico atípico y sólo se mantuvo una
pequeña dosis del estimulante, se redujo el trastorno del movimiento.
• Tras la suspensión de los estimulantes, se resolvieron todos los
síntomas relativos al trastorno del movimiento, lo que sugiere que los
movimientos mandibulares, tics o discinesias del paciente probablemente
fueron causados por el uso de estimulantes, especialmente por el
bloqueo del receptor D2 debido al antipsicótico atípico.

44
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 45

FICHA DEL PACIENTE


Parte 2: Monitorización de la DT
Escala de movimientos involuntarios anormales (AIMS).
• Esta escala se desarrolló inicialmente para su uso en pacientes con
esquizofrenia, que a menudo desarrollaban DT durante el tratamiento
con antipsicóticos típicos de primera generación. En algunos centros, se
considera la prueba habitual a realizar anualmente si el paciente se
encuentra en tratamiento con un antipsicótico, con la intención de
detectar DT en sus fases iniciales, momento en que es menos probable
que se vuelva permanente.
• El riesgo de desarrollar DT es mayor para aquellos que han recibido
tratamiento durante un tiempo más prolongado con terapia antipsicótica
activa. Además, los ancianos y aquellos pacientes con componentes de
trastorno afectivo, probablemente corran un riesgo añadido.
• Con la introducción de los antipsicóticos atípicos de segunda
generación parece que las tasas de DT son más bajas, pero como ha
podido comprobarse en los primeros dos casos de este libro, sigue
siendo posible desarrollar una DT con el uso de antipsicóticos atípicos.
• A continuación se muestra un ejemplo de cómo cumplimentar la escala
AIMS. Se puntúa objetivamente y puede usarse tanto como herramienta
de diagnóstico, como para valorar la evolución y determinar si la DT
está empeorando o mejorando.
• Quizás esta escala se debería utilizar más, dado el uso creciente de
antipsicóticos atípicos en enfermedades no relacionadas con la esquizofrenia.
Instrucciones AIMS
1. Pídale al paciente que se quite los zapatos y los calcetines.
2. Pregunte al paciente si tiene algo en la boca (por ejemplo, chicle,
caramelos); si lo hay, es necesario retirarlo.
3. Pregunte al paciente sobre la situación actual de sus dientes. Pregunte
si usa dentadura postiza. ¿Los dientes o dentadura le molestan en este
momento?
4. Pregunte al paciente si nota movimientos en la boca, la cara, las manos o
los pies. En caso afirmativo, solicite que describa cómo son y su extensión:
° Actualmente le molestan o interfieren con sus actividades.
5. Haga que el paciente se siente en una silla con las manos sobre las
rodillas, las piernas ligeramente separadas y los pies apoyados en el suelo.
° (Observe todo el cuerpo para identificar posibles movimientos
mientras está en esta posición)
6. Pídale al paciente que se siente con las manos colgando sin apoyo; si
es hombre, entre las piernas, si es mujer y lleva un vestido, suspendidas
sobre las rodillas.
° (Observe las manos y otras áreas del cuerpo).
7. Pida al paciente que abra la boca.
° (Observe la lengua en reposo en la boca).
° Haga esto dos veces.
8. Pídale al paciente que saque la lengua
° (Observe anomalías en el movimiento de la lengua)
° Haga esto dos veces.

45
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 46

FICHA DEL PACIENTE


9. Pídale al paciente que se toque el pulgar, con cada dedo, lo más rápido
posible durante 10-15 segundos; cada mano por separado, primero la
derecha, y luego la izquierda.
° (Observe movimientos faciales y de las piernas).
10. Flexione y extienda los brazos izquierdo y derecho del paciente (uno
cada vez).
° (Detecte cualquier rigidez).
11. Pídale al paciente que se levante.
° (Observe el perfil. Tenga en cuenta todas áreas del cuerpo otra vez,
caderas incluida).
–––
• Para finalizar, muchas de las medicaciones psiquiátricas recetadas por
los clínicos pueden causar movimientos anormales.
• Los clínicos suelen pensar en la DT, pero los antipsicóticos también
pueden inducir distonía o temblor en reposo por parkinsonismo.
• Los antidepresivos pueden inducir un temblor fino, intencional.
• Los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo para la epilepsia
pueden inducir: temblor, disartria, ataxia o dismetría similares.
• Los medicamentos estimulantes también pueden inducir un temblor
intencional, pero sobretodo trastornos por tics.

Parte 3: Escala de evaluación (un seminario de seis minutos en


esta ocasión...)
Existen numerosas guías clínicas para el tratamiento del TDM. Las pautas
de la Asociación Americana de Psiquiatría sugieren el uso rutinario de
escalas de evaluación del TDM. Este caso puede servir para resaltar
algunas de sus recomendaciones. La tercera edición de las guías de
tratamiento de la American Psychiatric Association para el trastorno
depresivo mayor de noviembre de 2010 también sugieren
• Mantener la alianza terapéutica, completar una evaluación multiaxial I / II
(publicada antes del DSM-V), proporcionar seguridad al paciente,
evaluar su estado funcional y el nivel de precisión del tratamiento
• Utilizar mediciones de evolución de forma rutinaria.
• Coordinar la atención con todos los proveedores de salud e incluir a los
miembros de la familia cuando sea posible; educar a todas las partes.
• Fomentar las consultas sucesivas y la adherencia al tratamiento.
• Maximizar la monoterapia antidepresiva en cuanto a las dosis y la
duración del tratamiento.
• Ante una respuesta parcial, considerar la potenciación con: litio,
hormonas tiroideas, anticonvulsivantes, estimulantes y antipsicóticos de
segunda generación (antipsicóticos atípicos).
• Utilizar psicoterapias centradas en la depresión como: TCC , PTI y
psicoterapia centrada en resolución de problemas.
Existen varias guías clínicas sobre el tratamiento que pueden revisarse para
obtener más información. La mayoría de las guías sugieren las estrategias
simplificadas en este apartado.

46
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 47

FICHA DEL PACIENTE


Estas guías resultan muy específicas en relación con el manejo del trastorno
depresivo en la fase aguda, de continuación, y tras lograr la remisión.
También es importante tener en cuenta el tiempo que el paciente ha estado
deprimido, el número de episodios depresivos que ha sufrido y si ha
existido riesgo de suicidio.
Completar adecuadamente la historia del paciente es importante a la hora
de considerar el nivel de intensidad con el que se le debe tratar con
medicación psicotrópica. En general, la depresión leve se trata con
psicoterapia, mientras que la depresión moderada a grave y la depresión
recurrente o crónica se tratan, con mayor frecuencia, con fármacos,
psicoterapia o ambas modalidades.
En general, cuanto más tiempo se ha mantenido deprimido un paciente,
más recurrencias presentará y cuanto mayor sea el número de fármacos
que haya empleado, más probable es el riesgo de resistencia al
tratamiento. En estos casos, una vez que se logra la remisión, el régimen
de medicación a menudo se mantiene a largo plazo, ya que la recurrencia o
la recaída son altamente probables.

Evolución del caso clínico: uso de mediciones de resultados


• El IDS y el QIDS, son dos escalas de evaluación para la depresión de
acceso libre (www .ids-qids.org). Ambas se usaron en este caso
concreto.
• Existen muchas otras escalas de evaluación de depresión disponibles,
como el Inventario de Depresión de Beck, la Escala de Autoevaluación
de Depresión de Zung, etc., que también se pueden utilizar. El PHQ-9
(Patient Health Questionnaire,
www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/11556941) probablemente sea el más
utilizado en la práctica clínica y en Atención Primaria.
• El uso rutinario de escalas de evaluación en la práctica
psicofarmacológica, puede compararse con un médico de Atención
Primaria que siempre mide el peso y la tensión arterial a cada paciente.
Es incluso más parecido a la monitorización rutinaria de la glucemia en
sangre, la función renal o la tensión arterial en el paciente diabético
• En este escenario de DRT, el clínico podrá conocer si el paciente está
mejor, peor o igual en cada visita. El clínico también puede predecir el
empeoramiento o la recaída de los síntomas, o el incumplimiento de la
medicación, según los resultados obtenidos en cada visita. En el
momento en que el paciente entra en la consulta después de haber
completado las evaluaciones, el clínico ya dispone de unos 30 puntos
sobre síntomas evidentes antes de comenzar el interrogatorio de la
sesión. Teóricamente, antes de que el paciente entre en la consulta del
psicofarmacólogo, ya sería posible conocer el grado de mejoría o
deterioro. En realidad, lo que se consigue es que el clínico disponga de
más tiempo para valorar los estresores sociales en profundidad, los
síntomas de mala adaptación de la personalidad o para proporcionar
una mejor educación al paciente y entregarle el consentimiento
informado. Curiosamente, el uso de escalas de evaluación puede hacer
que usted sea un mejor terapeuta.
• Un valor anormal en las medidas rutinarias de evaluación,
probablemente desencadene una reacción del médico para reevaluar al

47
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 48

FICHA DEL PACIENTE


paciente, y que se plantee un tratamiento más agresivo para lograr una
mejor remisión de los síntomas.
• En el caso de la diabetes, se pueden disminuir las comorbilidades,
mejorar el funcionamiento social, y disminuir las tasas de utilización de
la atención médica. En términos del TDM, las escalas de evaluación
probablemente sirvan al clínico para plantearse que el paciente no se
encuentra en remisión, permitiendo una atención más integral y más
agresiva con respecto a la psicoterapia, la administración de fármacos y
la colaboración con otros proveedores de salud y miembros de la
familia. El resultado final es una mejora de los resultados a largo plazo.
• Finalmente, existen muchas escalas de evaluación de acceso público,
cortas y simples que pueden utilizarse para cada trastorno psiquiátrico,
ya sea TP, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), trastorno de estrés
postraumático (TEPT), BN, TCA. Muchas de ellas podrían incorporarse a
la práctica de forma sencilla, de la misma forma que un médico de
Atención Primaria incorpora la medida de la tensión arterial.
• Escalas de evaluación:
– Pueden ahorrar tiempo a los médicos, si se automatizan.
– Pueden permitir que un médico se mantenga dentro de las pautas de
la APA.
– Pueden permitir una mejor detección de las comorbilidades y de los
síntomas residuales.
– Pueden identificar puntos estratégicos en los que basar las
decisiones de tratamiento como si se tratase de valores de laboratorio
anormales que requiriesen actuar sobre ellos
– Pueden liberar tiempo de consulta para abordar cuestiones propias
del tratamiento no farmacológico.

Pregunta de autoevaluación: respuesta


¿Cuál de los siguientes fármacos puede causar trastorno de movimientos
anormales?
A. Duloxetina.
B. Sales mixtas de anfetamina.
C. Aripiprazol.
D. Lamotrigina.
E. B y C.
F. Todos los anteriores.
Respuesta: F
La duloxetina se asocia con el temblor intencional. Las sales mixtas de
anfetamina se asocian con el temblor intencional y los tics. El aripiprazol se
asocia con: temblor en reposo, acatisia, distonía y movimientos
discinéticos. La lamotrigina se asocia con: temblor intencional, dismetría,
disartria y ataxia.

48
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 49

FICHA DEL PACIENTE


Bibliografía
1. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology, 4ª ed. NewYork, NY:
Cambridge University Press, 2013.
2. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: The Prescriber’s
Guide, 4ª ed. New York, NY: Cambridge University Press, 2011.
3. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment
of Patients with Major Depressive Disorder, 3ª ed. Washington, DC:
American Psychiatric Association Press, 2010.
4. American Psychiatric Association. Handbook of Psychiatric Measures,
2ª ed, Rush JA Jr., First MB, Blacker D, eds. Washington, DC:
American Psychiatric Publishing, 2008.
5. Inventory of Depressive Symptomatology (IDS) and Quick Inventory of
Depressive Symptomatology (QIDS). http://www.ids-qids.org.
Accessed November 2014.
6. Schwartz TL, Stahl SM. Treatment strategies for dosing the second
generation antipsychotics. CNS Neurosci Ther 2011; 17:110-17.
7. Zimmerman M, McGlinchey JB, Chelminski I. Measurement-based
care and outcome measures: implications for practice. En: Schwartz
TL, Petersen T, eds. Depression: Treatment Strategies and
Management, 2nd edn. NewYork, NY: Informa, 2009; Ch. 6.
8. Topel M, Zajecka J, Goldstein C, Siddiqui U, Schwartz TL. Using what
we have: combining medications to achieve remission. Clin
Neuropsychiatry 2011; 8:4-27.
9. Zimmerman M, Chelminski I, Young D, Dalrymple K. Using outcome
measures to promote better outcomes. Clin Neuropsychiatry 2011;
8:28-36.
10. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology: Revised
(DHEW publication number ADM 76-338). Rockville, MD: US
Department of Health, Education and Welfare, Public Health Service,
Alcohol, Drug Abuse and Mental Health Administration, NIMH
Psychopharmacology Research Branch, Division of Extramural
Research Programs, 1976; pp. 534-7.
11. Stahl SM, Mignon L. Stahl’s Illustrated Antipsychotics: Treating
Psychosis, Mania and Depression, 2ª ed. New York, NY: Cambridge
University Press, 2010.
12. Ishibashi T, Horisawa T, Tokuda K, et al. Pharmacological profile of
lurasidone, a novel antipsychotic agent with potent 5-
hydroxytryptamine 7 (5-HT7) and 5-HT1A receptor activity. Pharmacol
Exp Ther 2010; 334:171-81.
13. Citrome L. Iloperidone, asenapine, andlurasidone: a brief overview of
3 new second-generation antipsychotics. Postgrad Med 2011;
123:153-62.

49
PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página 50