You are on page 1of 15

BAB I

PENDAHULUAN

Kelaianan kongenital pada laring dapat berupa laringomalasi, stenosis


subglotik, selaput di laring, kista kongenital, hemangioma, dan fistel
laringotrakea-esofagus.(1)

Kelainan kongenital atau bawaan adalah kelainan yang sudah ada sejak lahir
yang dapat disebabkan oleh faktor genetik maupun non genetik. Kadang-kadang
suatu kelainan kongenital belum ditemukan atau belum terlihat pada waktu bayi
lahir, tetapi baru ditemukan beberapa saat setelah kelahiran bayi, salah satunya
adalah selaput pada laring atau yang biasa disebut Laryngeal Web.1

Laryngeal web adalah malformasi langkaa yang terdiri dari struktur seperti
membran yang memanjang melintasi lumen laring yang dekat dengan tingkat pita
suara.

Kelaianan kongenital laryngeal web sangat jarang terjadi. Dengan


prevalensi saat lahir kurang dari 1 dalam 10.000

Laring bayi normal terletak lebih tinggi pada leher dibandingkan orang
dewasa. Laring bayi juga lebih lunak, kurang kaku dan lebih dapat ditekan oleh
tekanan jalan napas. Pada bayi dengan kelainan kongenital laring dapat
menyebabkan gejala sumbatan jalan napas, suara tangis melemah sampai tidak
ada sama sekali, serta kadang-kadang terdapat juga disfagia. Obstruksi jalan napas
sendiri dapat menyebabkan kegagalan tumbuh kembang, yang dapat berwujud
lebih nyata daripada obstruksi jalan napas.

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI LARING
Laring merupakan bagian terbawah dari saluran nafas atas. Bentuknya
menyerupai limas segitiga terpancung dengan bagian atas lebih besar
daripada bagian bawah. Bagian atas laring adalah aditus laring, sedangkan
bagian bawahnya adalah batas kaudal kartilago krikoid.(3)
Rongga laring dibagi atas 3 bagian yaitu supraglotis, glotis, dan subglotis.
Daerah supraglotis terdiri dari epilaring dan vestibulum. Epilaring merupakan
gabungan dari permukaan epiglotis, plika ariepiglotika dan aritenoid,
sedangkan vestibulum terdiri dari pangkal epiglotis, plika vestibularis, dan
ventrikel daerah glotis terdiri dari pita suara dan 1 cm di bawahnya. Daerah
subglotis adalah dari batas bawah glotis sampai dengan batas bawah kartilago
krikoid.(3)
Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hioid dan
beberapa tulang rawan. Tulang hioid berbentuk seperti huruf U yang
permukaan atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula dan tengkorak oleh
tendon dan otot-otot. Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago
epiglotis, kartilago tiroid, kartilago krikoid, kartilago aritenoid, kartilago
kornikulata dan kartilago kuneiformis.(3)
Jaringan elastis laring terdiri dari 2 bagian yaitu membran kuadrangular
supraglotis dan konus elastikus. Membran kuadrangular melekat di anterior
pada batas lateral epiglotis dan melingkar ke posterior dan melekat di
kartilago aritenoid dan kornikulata. Struktur ini dan mukosa yang melapisinya
akan membentuk plika ariepiglotika. Plika ini juga merupakan dinding medial
dari sinus piriformis.(3)

2
Konus elastikus merupakan struktur elastis yang lebih tebal dibanding
membran kuadrangular. Di bagian inferior melekat pada batas superior dari
kartilago krikoid yang kemudian berjalan ke atas dan medial melekat di
superior pada komisura anterior kartilago tiroid dan prosesus vokalis dari
aritenoid. Di antara perlekatan di superior ini konus menebal dan membentuk
ligamen vokalis. Di bagian anterior konus membentuk membran krikotiroid
pada garis tengah. Membran ini memadat dan membentuk ligamen
krikotiroid. Ligamen-ligamen dan membran ini akan menyatukan kartilago
dan distabilkan oleh mukosa yang meliputinya.(3)

A. Gambar : Kartilago dan ligamen pada laring.(6)

Otot-otot laring terdiri atas otot ekstrinsik dan otot instrinsik. Otot
ekstrinsik terdiri dari m. digastrikus, m. geniohioid, m. stilohioid, m.
milohioid, m. sternohioid, m. omohioid, dan m. tirohioid. Sedangkan otot
intrinsik laring adalah m. krikoaritenoid lateral, m. tiroepiglotika, m. vokalis,
m. tiroaritenoid, m. ariepiglotika, m. krikotiroid, m. ariteoid transversum, m.
ariteoid oblik, dan m. krikoaritenoid posterior. .(3)

3
Gambar : otot-otot pada laring(6)

Laring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n.


laringeus inferior dan n. laringeus superior. Kedua saraf ini merupakan saraf
motorik dan sensorik. Sedangkan perdarahan untuk laring terdiri dari 2
cabang, yaitu a. laringeus inferior yang merupakan cabang dari a. tiroid
inferior dan a. laringeus superior yang merupakan cabang dari a. tiroid
superior. .(3)

B. EMBRIOLOGI
1. Prinsip umum perkembangan
Pengetahuan tentang perkembangan embrio dari laring sangat
penting dalam memahami bagaimana anomali kongenital muncul secara
klinis dan bagaimana penanganannya. Perkembangan laring dapat dibagi
menjadi tahap prenatal dan postnatal.(4)
Saat lahir, laring terletak di leher setinggi antara C1 dan C4
vertebra, memungkinkan bernapas bersamaan atau vokalisasi dan
penelanan.(5)

4
Pada usia 2 tahun, laring turun lebih kebawah, pada usia 6 tahun,
mencapai posisi dewasa antara vertebra C4 dan C7. Posisi baru ini
memberikan jarak yang lebih baik untuk fonasi (karena faring
supraglottis lebih luas) dengan menghilangkan fungsi pemisahan ini,
yaitu, penelanan dan pernapasan.(6)
2. Perkembangan Janin
Perkembangan janin dapat dibagi menjadi tahap embrionik ( 0-8
minggu ), ditandai dengan organogenesis, dan fase janin, ditandai dengan
pematangan organ.(6)
3. Organogenesis
Laring berkembang dari lapisan endodermal dan mesenkim yang
berdekatan dari foregut antara lengkungan branchial keempat dan
keenam. Pada usia kehamilan 20 hari , foregut pertama diidentifikasi
dengan laryngotracheal alur ventral. Pada usia kehamilan 22 hari, alur ini
berdiferensiasi ke dalam sulcus laring primitif dan primordial
pernapasan, tunas paru-paru kiri dan kanan muncul pada hari ke- 24.
Lekuk laringotrakeal lebih dalam sampai tepi lateral menyatu. Pada hari
ke 26 , tabung ini turun lebih caudal, di mana trakea menjadi terpisah dari
kerongkongan oleh septum trakeoesofageal dengan pembukaan slitlike ke
faring. Fusi ini terjadi pada arah caudal ke kranial, dan hasil fusi yang
tidak lengkap dalam perembangan terus-menerus antara laring atau
trakea dan esofagus. Saluran pernapasan dan pencernaan berkembang
secara terpisah dari titik ini.(3,6)

Pada usia kehamilan 32 hari, perkembangan laring yang pertama


jelas dengan munculnya tojolan mesenchymal - arytenoid dari lengkungan
branchial keenam, berdekatan dengan ujung kranial dari laryngotracheal
tube. Tonjolan ini masing-masing berada di garis tengah dan ujung bawah
dari hypobranchial eminence untuk mengubah pembukaan vertikal
laryngotracheal menjadi T-shaped aditus. Penekanan garis tengah saluran
oleh tonjolan dalam perkembangannya menyatu dengan lamina epitel,

5
secara efektif saluran menutup dari faring. Tonjolan arytenoid terus
tumbuh keatas dan untuk membedakan arytenoid dan corniculate kartilago
dan lipatan aryepiglottis primitive. (6)

Eminensia hypobranchial mencapai epiglottis dan cuneiform


cartilage, menyelesaikan struktur supraglottis. Kartilago tiroid
berkembang dari pusat chondrification bilateral dari lengkungan branchial
keempat, krikoid dan kartilago trakea berkembang dari lengkungan
branchial keenam. Saraf laring superior berasal dari lengkungan branchial
keempat, menjadi jelas hari ke-33. Pada hari ke-37, saraf laring kembali
berasal dari lengkungan branchial keenam menjadi jelas.(4,6)

Pada hari ke-40, laring dan tulang rawan dan otot-otot intrinsik
terlihat jelas. Pada hari ke-44, kartilago menjadi lebih berkembang, dan
krikoid membentuk cincin lengkap. Pada hari ke-48, epiglotis mencapai
bentuk cekung nya (concave shape). Kartilago hyoid diamati pada hari ke-
51. Pada akhir fase embrio, laring diidentifikasi dengan jelas dengan otot-
otot yang intrinsik, persarafan, suplai darah, dan tulang rawan. Lamina
epitel melebur pada akhir periode ini, menghasilkan pembukaan paten ke
dalam trakea. Lanjutan perkembangan laring merupakan ciri periode
janin.(4,6)

C.

D.

E.
F.
G.
H.
I.
J.

6
Gambar: Perkembangan laring: 1. minggu ke-3 
Pernapasan awal dibentuk dari primitive foregut, 2. Minggu ke 4-5
 septum trakeoesofageal (TE) dibentuk dari lipatan TE.(5)

Gambar: 1. Pertumbuhan laring dari tonjolan ke 4 dan 5; 2.


Saluran primitive laring T-shaped terdiri atas 3 bagian(5)

4. Pematangan organ
Selama kehamilan bulan ketiga, proses vokal berkembang dari
arytenoid, dan lamina tulang rawan tiroid di garis tengah. Selama bulan
keempat, sel-sel goblet dan kelenjar submukosa menjadi jelas. Tulang
rawan epiglottis matang untuk menjadi fibrocartilaginous antara bulan
kelima dan ketujuh. Selama periode ini, corniculate dan ujung tulang
rawan menjadi jelas. Periode janin berakhir dengan kartilago krikoid
berubah dari pertumbuhan interstitial ke perichondrial.(6)
5. Perkembangan postnatal
Perubahan utama terjadi pada laring postnatal adalah perubahan
sumbu, bentuk luminal, panjang, dan pertumbuhan proporsional dari
elemen laring. Laring tumbuh pesat selama 3 tahun pertama kehidupan,
sedangkan aritenoid tetap dengan ukuran yang sama. Aritenoid pada laring
dewasa secara proporsional lebih kecil daripada di laring anak .(6)
Dimulai pada usia 18-24 bulan , laring turun ke leher untuk
mencapai posisi akhir di vertebra C4 - C7 pada usia 6 tahun. Selama

7
penurunan ini, sumbu laring berubah dari posisi yang sedikit off horizontal
(anteriorly shaped) ke posisi horizontal. Laring memanjang sebagai hyoid,
tiroid , dan tulang rawan krikoid masing-masing terpisah satu sama lain
(accordion effect). Kartilago krikoid terus berkembang selama dekade
pertama kehidupan, secara bertahap berubah dari bentuk corong ke lumen
dewasa yang lebih luas, sehingga tidak lagi menjadi bagian tersempit dari
saluran napas bagian atas.(6)

C. FISIOLOGI LARING
Laring berfungsi untuk proteksi, batuk, respirasi, sirkulasi, menelan,
emos serta fonasi, dapat digambarkan sebagai berikut : ,4,5,6
1. Fungsi Proteksi
Adalah untuk mencegah makanan dan benda asing masuk kedalam
trakea, dengan jalan menutup aditus laring dan rima glottis secara
bersamaan. Terjadinya penutupan aditus laring ialah karena
pengangkatan laring keatas akibat kontraksi otot-otot ekstrinsik laring.
Dalam hal ini kartilago aritenoid bergerak kedepan akibat kontraksi m.
tiroaritenoid dan m. aritenoid. Selanjutnya, m. ariepiglotika berfungsi
sebagai sfingter. Penutupan rima glottis terjadi karena adduksi plika
vokalis. Kartilago aritenoid kiri dan kanan mendekan karena adduksi
otot-otot ekstrinsik. Selain itu dengan reflek batuk, benda asing yang
telah masuk kedalam trakea dapat dibatukkan keluar. Demikian juga
dengan bantuan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat dikeluarkan.

2. Fungsi Respirasi
Adalah dengan mengatur besar kecilnya rima glottis. Bila
m.krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosesus
vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glotis
terbuka.

8
3. Fungsi Sirkulasi
Dengan terjadinya perubahan tekanan udara didalam traktus
trakebronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah dari alveolus,
sehingga mempengaruhi sirkulasi darah tubuh. Dengan demikian
laring berfungsi juga sebagai alat pengatur sirkulasi darah.

4. Fungsi laring dalam membantu proses menelan


Dengan 3 mekanisme, yaitu gerakan laring bagian bawah keatas,
menutup aditus laringis dan mendorong bolus makanan turun ke
hipofaring dan tidak mungkin masuk ke dalam laring.

5. Fungsi untuk mengekspresikan emosi


Seperti berteriak, mengeluh, menangis, dan lain-lain.

Untuk fonasi, membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya


nada. Tinggi rendahnya nada diatur oleh peregangan plika vokalis. Bila
plika vokalis dalam aduksi, maka m. krikotiroid akan merotasikan
kartilago tiroid ke bawah dan depan, menjauhi kartilago aritenoid. Pada
saat yang bersamaan m. krikoaritenoid posterior akan menahan atau
menarik kartilago aritenoid ke belakang. Plika vokalis kini dalam keadaan
yang efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya kontraksi m. krikoaritenoid
akan mendorong kartilago aritenoid ke depan, sehingga plika vokalis akan
mengendor. Kontraksi serta mengendornya plika vokalis akan menentukan
tinggi rendahnya nada. 7

D. PROSES PEMBENTUKAN SUARA


Sistem produksi suara, pusat kontrol suara dan penghubung keduanya
mempengaruhi kualitas suara yang dihasilkan.7
1. Sistem produksi suara
Larynx (voice box) terdiri atas kartilago dan otot-otot serta memiliki
sepasang pita suara yang akan saling menjauh saat inspirasi dan
mendekat saat ekspirasi. Pita suara dapat saling mendekat dan menjauh
sehingga dapat mengatur jumlah udara yang melewatinya. Frekuensi

9
getaran yang melalui pita suara dapat berubah secara cepat oleh karena
otot di sekitar pita suara dan tekanan udara saat bernafas, sehingga
timbul nada pada suara yang diproduksi. Pharynx dan cavum oris
keduanya bertindak sebagai resonator.
Suara yang dihasilkan merupakan hasil koordinasi dari lidah, rahang
bawah, palatum mole. Proses ini dinamakan artikulasi.
2. Pusat kontrol suara
Kontrol suara berada pada otak yang menerima dan mengirimkan
kembali rangsang dari berbagai tempat yang berbeda seperti
diafragma, otot-otot dinding dada, abdomen, larynx, pharynx, cavum
oris, palatum mole dan rahang bawah serta mengkoordinasi seluruh
bagian tersebut
3. Neuron penghubung
Syaraf yang berperan penting dalam membawa sinyal dari otak menuju
otot-otot penghasil suara adalah n. laryngeus, yang merupakan cabang
langsung dari N. Vagus.7

Gambar 7. Pita suara saat menarik nafas dalam, posisi respirasi

10
Gambar 8. Pita suara tertutup, posisi fonasi

Gambar 9. Pita suara terbuka, terdapat celah sempit antara bagian


interkartiloago, posisi berbisik

E. LARYNGEAL WEB
1. Defenisi
Selaput di laring atau laryngeal web merupakan selaput yang
transparan (web) yang dapat tumbuh di daerah glottis, supraglotik atau
subglotik. Selaput ini banyak tumbuh di daerah glotis (75%), subglotis
(13%), dan supraglotis (12%). Selaput ini biasanya mempengaruhi
jalan napas, suara atau tangisan, dimana gejala mulai timbul pada saat
bayi lahir.(8,9)

11
Gambar: :laryngeal web(10, 11)

2. Epidemiologi
Kelainan kongenital selaput di laring (laryngeal web) merupakan
kelainan yang jarang terjadi pada laring. (10)

3. Manifestasi Klinis
Selaput di laring dapat bermanifestasi dengan gejala yang ringan
mulai dari disfonia sampai obstruksi jalan napas yang signifikan,
tergantung pada ukuran dari selaput. Stridor jarang terjadi pada pasien
yang memiliki posterior interarytenoid web.(10)
Pada bayi yang baru lahir dengan laryngeal web memiliki tanda
dan gejala seperti kesulitan dalam bernapas, yaitu pernapasan yang
signifikan, biasanya bayi akan bernapas dengan cuping hidung,
supraklavikula atau indrawing interkostal, dan memiliki tangisan yang
tidak biasa, disertai dengan sianosis.(10)

12
Pada anak-anak dengan selaput di laring Biasanya disertai dengan
gejala gangguan pada pernapasan seperti sesak napas, stridor, suara
serak atau lemah dan masalah makan. Beberapa anak-anak terkadang
cenderung mengangkat kepala atau meregangkan lehernya untuk
membuka jalan napas nya .(10)
Sepertiga dari anak-anak dengan selaput di laring telah terkait
dengan kelainan dari saluran pernapasan, yang paling sering terjadi
adalah stenosis subglotis. (10,11)

Pada pemeriksaan kepala dan leher biasanya normal. Dengan


endoskopi dapat ditemukan selaput di laring, tetapi tidak cukup dalam
mengevaluasi sejauh mana kelainan ini terjadi.(10)

4. Diagnosis
a. Anamnesis
Gejala yang paling umum adalah seringnya sesak napas dan
stridor, yang meliputi suara bergetar seolah-olah ada sesuatu yang
menghalangi sebagian batang tenggorokan dan tangisan yang
lemah. Gejala lain yang mungkin terjadi termasuk batuk, ataupun
infeksi saluran pernapasan atas.

b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik , akan ditemukan selaput yang
berada pada laring. Selaput yang transparan ini dapat ditemukan di
daerah glotis, supraglotik atau subglotik. Selaput ini terbanyak
tumbuh pada daerah glotik , sekitar 75%.

c. Pemeriksaan penunjang
Selaput di laring (laryngeal web) pertama-tama harus didiagnosis
melalui visualisasi endoskopi. Laringoskopi dan bronkoskopi
diperlukan untuk menilai letak dari selaput, ketebalan, dan tingkat

13
horisontal dan vertikal. Selaput dapat terlihat tipis, transparan dan
melibatkan pita suara anterior, atau selaput juga dapat terlihat tebal,
struktur berserat yang meluas ke daerah inferior subglotis.(2,10)
Daerah posterior glottis biasanya tidak terlihat dan mungkin
tertutup oleh selaput interarytenoid. Evaluasi radiologi dapat
membantu untuk menilai letak dan luas dari selaput laring sebelum
dilakukan bronkoskopi. Foto polos lateral menggambarkan kesan sail
sign yang berupa jaringan persisten antara pita suara dan subglotis.
(10,11)

5. Penatalaksanaan
Terapi dengan gejala sumbatan laring, dapat dilakukan
pembedahan yaitu bedah mikro laring yang membuang selaput laring
dengan memakai laringoskop suspensi.
Tujuan utama manajemen untuk laryngeal web adalah untuk
memberikan jalan napas dan untuk mencapai kualitas suara yang baik.
Namun, pita suara memiliki kecenderungan untuk fibrosis dan
pembentukan jaringan granulasi setelah intervensi bedah. Oleh karena
itu, pengobatan pilihan untuk web laring adalah laryngofissure dan
penempatan stent atau lunas. Terapi laser juga telah diuji. Kualitas
suara yang baik hanya dicapai pada pasien dengan jaringan yang tipis,
membran, dan tidak rumit. Pengobatan untuk jaringan tebal, dengan
atau tanpa stenosis subglotis kongenital terkait, tetap tidak
memuaskan. Dapat juga dilakukan dilatasi berulang, atau trakeotomi
dan pemakaian alat selipan laring (1,2)

6. Prognosis
Prognosis jangka panjang untuk selaput kongenital laring
(laryngeal web) adalah baik.(2)

14
DAFTAR PUSTAKA

1. Arsyad E,dkk. Kelainan kongenital laring. In: Buku ajar ilmu kesehatan telinga
hidung tenggorok kepala & leher. Ed.6.Jakarta: 2007.p.237-238
2. Boies A. Gangguan laring jinak. In: Boies buku ajar penyakit THT. Ed.6.
Jakarta: .p.378-382
3. Novialdy, Rusdi D. Diagnosis dan penatalaksanaan laringomalasia dan
trakeomalasia. Bagian ilmu kesehatan THT Bedah KL FK Universitas Andalas.
Padang
4. Soliman, Ahmad. Congenital anomalies of the larynx. Philadelphia. Department
of otolaryngology-head & neck surgery, temple university. USA: 2007.p.177-
191
5. Font JP. Congenital laryngeal anomalies. Department of otolaryngology The
University of Texas Medical Branch. Texas: 2005
6. Tewfik TL,dkk. Embryology. In: Congenital malformations of the larynx.
Updated: Jun 19, 2013. Available from: www.medscape/congenital
malformation of the larynx/Embryology.html
7. Tewfik TL,dkk. Congenital Subglottic Stenosis. In: Congenital malformations of
the larynx. Updated: Jun 19, 2013. Available from: www.medscape/congenital
malformation of the larynx/congenital subglottic stenosis.html
8. Morrissey MSC, Bailey CM. Diagnosis and management of subglottic stenosis
after neonatal ventilation. Department of otolaryngology. London:1990;65:1103-
1104
9. Briscoe M, dkk. Pediatric congenital subglottic stenosis. Dept. of
otolaryngology. Update: June27, 2007
10. Bull TR. The larynx. In: Color atlas of ENT diagnosis. Ed.4. London,
UK:2003.p.210-218
11. Tewfik TL,dkk. Congenital laryngeal webs. In: Congenital malformations of the
larynx. Updated: Jun 19, 2013. Available from: www.medscape/congenital
malformation of the larynx/congenital laryngeal webs.html

15