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Tuberculostáticos

(28/07/2014)

En los años 50-60, a raíz de la aparición del virus de VIH comienzan nuevamente no solo a
aumentar la tuberculosis a nivel mundial sino también la aparición de cepas resistentes,
incrementa la aparición de cepas resistentes.

Fisiopatología:

Desde el punto de vista fisiopatológico es una infección por micobacterias, Mycobacterium


tuberculosis principalmente y podemos tener también en el caso de los pacientes
inmunodeprimidos otro tipo de micobacteria atípica, que también se asocia al incremento de la
aparición de esta patología.

Epidemiologia:

Comienza a incrementar la tuberculosis no solo en los países en desarrollo, sino también en los
países del primer mundo y comienza a ser un problema abordado por la OMS que empieza a que
se establezcan estrategias terapéuticas para que se traten igual en todos los países, y que se
traten igual en todos los países porque hay poca disponibilidad de fármacos efectivos contra el
Mycobacterium y si se produce resistencia va a haber dificultad en obtener tratamientos efectivos
para su erradicación y para la curación de la enfermedad.

Diagnóstico:

 Prueba de la tuberculina positiva (manto positivo).


 Bacilo en esputo, secreciones pulmonares.
 Rx. de tórax.
 Sintomatología.

El paciente que desde el punto de vista epidemiológico, se considere que este o ha estado
expuesto al bacilo y se complemente con alguna de estas pruebas, se va como sumando todas
ellas entonces se llega al posible diagnóstico.

El manto positivo, el PPD es la prueba de la tuberculina, esta prueba sin embargo como
diagnostico único es cuestionada porque hubo por un tiempo vacunación con BCG amplia
entonces te va a dar la prueba positiva porque el tamaño de la induración puede ser diferente en
pacientes inmunosuprimidos y no inmunosuprimidos, entonces ya ahí tenemos algo subjetivo
pero sin embargo sigue siendo la que más se utiliza.

Adicionalmente ahora existen pruebas basadas en radioinmunoensayos que son más rápidas para
identificar no solo el bacilo sino que también podrían permitir la identificación si hay cepas
resistentes ya en la infección.
Entonces las pruebas van a ser el manto positivo con la administración de la tuberculina y la
lectura a las 48-72 horas de la pápula. El diagnostico radiológico seria cavernas de ubicación apical
o si no en la zona suprior de los lóbulos medios, entonces todas estas cosas van como sumando las
evidencias que vayan a permitir ese diagnóstico.

Es una enfermedad infectocontagiosa producida principalmente por el Mycobacterium


tuberculosis aunque puede ser producida por otros Mycobacterium de muchísima antigüedad,
incluso en las momias egipcias se ha encontrado la presencia de Mycobacterium y con este
repunte a partir de los años 50 incluso se ha llegado a celebra un día mundial de la tuberculosis
que es el 24 de marzo de 1882. Si bien existía Mycobacterium desde la antigüedad la identificación
en 1882 cuando Koch y por eso se lleva el nombre ese bacilo, aísla el Mycobacterium.

Manifestaciones clínicas:

Las manifestaciones clínicas si fueran solo ellas no nos van a permitir un diagnostico si no se
complementa con los exámenes que habíamos hablado anteriormente, es un proceso infeccioso
crónico que tiene:

 Fiebre.
 Pérdida de peso.
 Fatiga.
 Aspectos pulmonares:
 Tos productiva.
 Hemoptisis (uno de los signos más característicos).
 Dolor en el pecho por inflamación pleural.
 Disnea.

Pero todos ellos son sintomatología que por ellas solas no te van a permitir la identificación.

Evolución de la tuberculosis en Venezuela:

El hacinamiento es una de las causas principales donde se difunde rápidamente el bacilo y


nosotros tenemos hasta hace 1 año, 2 años en el barrio San Agustín era básicamente una zona con
epidemia declarada de tuberculosis y en las zonas indígenas también ha estado la presencia de
tuberculosis como también se ha presentado en unas zonas el aumento de VIH, entonces se ha
favorecido la aparición de Mycobacterium como de (no logro entender).

Objetivos de una quimioterapia:

 Eliminar la micobacteria.
 Que haya una eliminación total de esa micobacteria en las zonas de lesión.
 Prevenir la recaída.
Tenemos unas características que:

 Este Mycobacterium se vuelve resistente a los fármacos establecidos, a los fármacos


existentes.
 La respuesta a estos fármacos es lenta.

Eso ya nos da dos condiciones que son el caldo de cultivo para que aparezca resistencia, entonces
si queremos aquellos objetivos que dijimos al principio eliminación rápida del bacilo y prevención
de las recaídas teniendo estas características de los fármacos, debiéramos buscar dos o más
fármacos aunque los bacilos sean sensibles y mantener el tratamiento por un tiempo determinado
después que el esputo se ha hecho negativo.

Habíamos puesto que una de las herramientas de diagnóstico era cultivo y este tiene como
dificultad que el Mycobacterium es de crecimiento lento in vitro y hacer ese cultivo para identificar
si es resistente o no lleva tiempo. Entonces este crecimiento lento nos entorpece tanto el
diagnostico como el hacer el seguimiento de ver que el esputo de negativo, se han introducido
nuevos métodos basados en radioinmunoensayo que con buena especificidad han permitido
acelerar un poco este proceso.

Entonces vamos a tener prácticamente el hincapié de la quimioterapia en el tratamiento, hay


algunos casos de quimioterapia preventiva y debemos considerar lo que dijimos el desarrollo de
resistencia del bacilo, es importante hacer todas las medidas para evitar el contagio desde la
implementación de todo lo que sería la prevención a nivel sanitario sería fundamental para
controlar la diseminación del Mycobacterium.

Hay tuberculosis en los hospitales, hay tuberculosis ampliamente distribuida y como les dije de un
principio cuando empezó todo este desarrollo como coincidió mucho el repunte en los países
africanos asociado a la presencia de VIH, en los países en desarrollo por las condiciones de
insalubridad, etc., pero existe incluso un repunte importante en los países desarrollados.

Tenemos fármacos que nos van a permitir hacer la quimioterapia y esta existencia de estos
fármacos llego a la reducción de la mortalidad pero la dificultad que tenemos es la acción
quimioterapéutica, los tratamientos son largos eso lleva a falta del cumplimiento, favorece la
aparición de recaídas, encarece el tratamiento y favorece la aparición de resistencia.

Fíjense que les dije una de las cosas anteriores que mantienen el tratamiento meses después de
que el esputo salga negativo y estamos hablando de un grupo de fármacos que presentan cierta
toxicidad, entonces algunos de ustedes ya han tenido contacto con pacientes crónicos en algún
área de la medicina y ¿cómo cumplen el tratamiento estos pacientes diabéticos, hipertensos? Mal,
¿Cómo cumple cualquier paciente después que ya no tiene síntomas? Mal, entonces cuando
tenemos síntomas cumplimos muy bien hasta ese momento ya cuando no tenemos la
sintomatología comienzan la dificultan en el cumplimiento.
Y por eso los esquemas de tratamiento de la OMS son esquemas que se implementaron a nivel de
todos los países y el objetivo de ellos era disminuir en un porcentaje importante la presencia de
tuberculosis manejado por continente para el año 2015, no es el mismo esquema terapéutico pero
ellos evalúan el control por continente pero se pusieron de meta disminuirla para el año 2015 y ya
están empezando a hacer las evaluaciones con muy buenos resultados a pesar de que continua
habiendo resistencia.

Fármacos de primera línea:

Los fármacos que se utilizan para el tratamiento de primera línea son estos cinco:

 Isoniazida.
 Rifampicina.
 Pirazinamida.
 Etambutol.
 Estreptomicina.

Son fármacos que han demostrado eficacia ante esos Mycobacterium y una toxicidad aceptada sin
embargo hay resistencia importante a esos fármacos sobre todo a los dos más utilizados que son
Isoniazida y Rifampicina, y cuando aparece esta resistencia vamos a incorporar cualquiera de
estos otros fármacos en los esquemas terapéuticos.

Son esquemas que no los van a utilizar por la manera en que están abordados, no los van a
implementar ustedes como médicos generales porque son esquemas implementados por la
regulación sanitaria de cada país tratando de tener control, de disminución de la infección sin que
aparezca resistencia.

Es un bacilo aeróbico y su actividad metabólica depende de las concentraciones de oxígeno y del


pH entonces vamos a encontrarnos si pensamos en el pulmón, el Mycobacterium en diferentes
partes de división:

 En las cavidades pulmonares, que tienen tensión alta de oxígeno y medio neutro-alcalino
hay una alta división del Mycobacterium y la mayoría de estos fármacos son activos en
esta fase de división rápida.
 Los macrófagos que fagocitan al Mycobacterium son pobres en oxígeno y pH ácido y ahí la
multiplicación es escasa entonces de alguna manera el Mycobacterium queda protegido
dentro del macrófago y podría comenzar luego a replicarse nuevamente.
 En las lesiones caseosas hay condiciones intermedias.

Esto también nos lleva a justificar la utilización de más de un fármaco en el tratamiento, entonces
los esquemas de tratamiento tienen mínimo dos fármacos y generalmente dos o tres fármacos,
tres o cuatro fármacos. Las diferentes poblaciones de bacilos van a presentar sensibilidad diversa
a los diferentes fármacos tuberculosos dándonos más bases a utilizar esos esquemas terapéuticos.
Los fármacos que les mencione que son los de primera línea Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida,
Etambutol, Estreptomicina si vemos cuál sería su espectro basándonos en la condición que dijimos
de los que están en replicación rápida o replicación lenta dependiendo de la ubicación tenemos
que:

Isoniazida:

 Es un bactericida en la fase activa.


 Bacteriostático en estado de reposo.

Es decir en bacilos extracelulares es bactericida y en bacilos intracelulares es bacteriostático.

Rifampicina:

 Es bactericida versus los bacilos extracelulares e intracelulares.


 Tiene gran actividad versus los de replicación lenta (al contrario de la Isoniazida que es
bacteriostático en estado de reposo).

Etambutol:

 Retrasa la aparición de resistencia de los de los bacilos a los demás fármacos, entonces
vamos a ver que lo vamos a utilizar mucho en los esquemas de tratamiento.

Pirazinamida:

 Es bactericida en los de replicación lenta.

Estreptomicina:

 Tiene su efecto en los bacilos de rápida división y localización extracelular.

Generalmente vamos a combinar fármacos que tengan un efecto sobre la localización intracelular
y la localización extracelular. Los dos caballitos de batalla son Isoniazida y Rifampicina y son los
que vamos a ver en los esquemas de tratamiento combinados a menos que la cepa identificada
sea resistente a alguno de ellos y se identifican entonces como cepa multirresistente la que es
resistente a estos dos fármacos. Sin embargo se dice incluso que hay cepas que las llamamos
extremadamente resistentes que pueden ser incluso resistentes a los de segunda línea y entonces
por supuesto va a ser muy difícil el tratamiento.

Mecanismo de acción:

Ellos de alguna manera tienen que ejercer un efecto deletéreo, dañino sobre el Mycobacterium a
nivel de alguno de sus sistemas de desarrollo.
Isoniazida:

Inhibe la síntesis del ácido micólico, inhibe la elongación de los ácidos grasos de cadena larga, no
se forma el ácido micólico, no se forma la membrana de la micobacteria, no se produce el
alargamiento y la bacteria muere.

Rifampicina:

Es un macrólido y estos actúan inhibiendo la ARNpolimerasa e inhiben la síntesis de ADN y no hay


iniciación entonces de la trascripción y presenta cierta selectividad porque no tienen efecto sobre
la inhibición del procariota, en el humano.

Pirazinamida:

No se sabe muy bien el mecanismo, se cree que actúa inhibiendo las proteínas o algún paso en la
cadena respiratoria.

Etambutol:

Inhibe la adenosiltransferasa que es un componente también de la pared celular.

Estreptomicina:

Es un aminoglicósido e inhibe la síntesis proteica a nivel de la subunidad 30s.

Son mecanismos por ustedes conocidos la Isoniazida inhibe la síntesis de la pared, el Etambutol
inhibiendo la síntesis de la pared por la inhibición de la adenosiltansferasa, la Pirazinamida no se
sabe mucho si hace un efecto a nivel de membrana o a nivel de la generación de energía del ATP
y la Estreptomicina y Rifampicina inhiben la síntesis proteica.

Mecanismos de resistencia:

Les había dicho que era importante la resistencia y esta es más por aparición de mutantes
espontáneos que asociado a plásmidos y lo que se asocia a esta aparición de la resistencia es el
abandono temprano del tratamiento porque se va haciendo como una selección natural de que se
eliminan las cepas del Mycobacterium sensibles y van quedando las cepas resistentes.

Una de las teorías en cuanto a la aparición de mutantes espontáneos es que cuando tu expones al
Mycobacterium a un solo fármaco la capacidad que tiene el Mycobacterium de desarrollar
resistencia a ese fármaco es de un Mycobacterium por cada cien mil puede hacerse resistente a un
solo fármaco, pero cuando administramos dos fármacos se duplica exponencialmente entonces
sería uno en 10¹⁶ osea muchísimo más, entonces es muy poco probable que exista esa cantidad de
micobacterias en una lesión, entonces es muy poco probable que pueda hacerse una de las
bacterias resistentes y es por eso que se insiste en la administración de al menos dos fármacos.
La resistencia puede ser de tipo:

 Primaria.
 Adquirida.

Primaria se dice cuando se desarrollan los bacilos que eran sensibles a lo largo del tratamiento,
esta se presenta en monoterapia y tratamientos inadecuados e incompletos. Cuando se
administran por ejemplo Isoniazida en una terapia adecuada dicen que puede haber una aparición
de resistencia en 1 o 2%, cuando se suspenden los tratamientos de manera inapropiada o no se
administran conjuntamente con otros fármacos puede ser hasta del 30% entonces vas a crear
cepas resistentes de una manera muy importante cuando no se cumplen los principios.

Adquirida cuando ya la adquiere por un bacilo que es resistente a los fármacos y hay diseminación
de estos bacilos.

Depende del área geográfica y multirresistente llamamos a los que son resistentes a Isoniazida y
Rifampicina y extremadamente resistentes a los que además de ser resistentes a ellos dos son
resistentes a algún otro grupo de fármacos.

Establecimiento de la resistencia:

Isoniazida:

La Isoniazida no es activa directamente, no es toxica directamente para el Mycobacterium sino


que una catalasa-peroxidasa que esta codificada por este gen es la que produce el metabolito
activo y el metabolito activo a su vez inhibe una enoilreductasa que es la que hace que sea toxica
para el Mycobacterium. Entonces hay mutantes de este gen y nuestro organismo carece de
catalasa-peroxidasa y no se forma el metabolito activo.

Los mutantes del gen que inhiben la enoilreductasa hacen dos cosas:

1) O producen una enzima activa que no es inhibida por la Isoniazida.


2) O producen mucha más cantidad de enzimas de manera que hace insuficiente el efecto.

De esta manera se establece la resistencia a la Isoniazida y uno de los de segunda línea que es la
Etionamida también actúa a nivel de la enoilreductasa y si tenemos esa alteración a nivel de ese
gen que produzca más enzima también lo hace insuficiente su acción.

Pregunta: ¿Eso quiere decir que automáticamente al ser resistente a la Isoniazida es resistente a
los de segunda línea también? No a todos, en el caso de la Etionamida si la resistencia es en la
inhibición de la enoilreductasa, si la resistencia a la Isoniazida es sobre la catalasa-peroxidasa
como ese no es el mecanismo de la activación de la Etionamida no la inhibe y en muchos casos
esta se utiliza para sustituir porque si la inhibición es a nivel de este gen no inactiva a la
Etionamida.
Rifampicina:

La Rifampicina lo que hace es que se codifica un gen que lo que hace que la subunidad β de
ARNpolimerasa no es inhibida por la Rifampicina entonces no tendría efecto en ese caso, incluso
se han descrito efectos cruzados para otros antibióticos de rutina.

Estreptomicina:

En este caso se han descrito varias cosas producción de enzimas inactivantes de aminoglucósidos
que lo vieron a nivel bacteriano, este efecto no está identificado en el Mycobacterium pero si en
otras bacterias y lo que se observa en el caso del Mycobacterium es que se impide la unión al
ribosoma y al impedir esta unión no hay la inhibición de la síntesis de proteínas.

La idea es que tengan los conceptos generales de la inhibición no que gen en específico va a
ejercer un efecto.

Pirazinamida:

Debe ser activada a ácido pirazinoico, si no se produce este acido igual vamos a tener efecto a
nivel de la lesión del Mycobacterium, hay mutantes en un gen primero que hace que no actúe la
Pirazinamidasa y no se reduzca el ácido pirazinoico. Hay bloqueantes del transporte del pro
fármaco al interior bacteriano osea la Pirazinamida no entra a la micobacteria y hay expulsión
activa del ácido pirazinoico. En las micobacterias se han descrito las dos primeras.

Etambutol:

Hay mutación de genes que codifican para la adenosiltransferasa que es la enzima donde el actúa.

En el Mycobacterium se han identificado un montón de sistemas de bomba y este es uno de los


sistemas importantes para producir resistencia bacteriana, en el caso de ellos ninguno está
asociado directamente a la producción de resistencia pero es algo que lo consideran porque
pueden haber mutantes naturales que sobreexpresen las bombas, la baja especificidad de las
bombas podrían producir multirresistencia y podría producirse una resistencia de bajo nivel pero
que favoreciera la aparición de mutantes de otros mecanismos.

A pesar de la gran cantidad de sistemas de bomba que tienen no se ha asociado clínicamente que
ninguno de los casos de resistencia se deba a un efecto de bombeo directo, fíjense que incluso en
el caso de la Pirazinamida los dos que se han descrito para Mycobacterium son los dos primeros y
existe una expulsión activa que no funciona en el Mycobacterium tuberculosis sino en otras
bacterias.

Esquemas de tratamiento:

El tratamiento curativo como les dije es varios medicamentos y por mucho tiempo y el objetivo
final que es el esquema de tratamiento que se trató de estandarizar, es que esa duración del
tratamiento fuera en el menor tiempo posible.
Los esquemas iniciales podían durar 1 año hasta, 2 años, el esquema actual puede durar hasta 6
meses, al principio era Isoniacida + etambutol durante 18 a 24 meses y se asociaba Estreptomicina
durante los primeros meses eso se redujo a 9 meses al empezar a usar isoniacida más rifampicina
que después se convirtió como en el caballito de batalla y durante los primeros meses se asociaba
o el Etambutol o pirazinamida o Estreptomicina.

¿Por qué se asociaban estos durante los primeros meses? para cubrir la posibilidad de resistencia
a los otros dos mientras se establecía la sensibilidad de los organismos, y el que se utilizaba o el
más utilizado seria isoniacida con rifampicina, Pirazinamida mas Estreptomicina. Los dos primeros
por 2 meses y después se continúan con Isoniacida. Si a los dos meses el esputo da negativo se
evalúa la posibilidad de resistencia, es decir que un paciente sometido a un esquema de
tratamiento (el que este implementado en el sistema sanitario del país) se le hace seguimiento
continuo de le evolución de la enfermedad.

¿Por qué se le hace seguimiento continuo a la evolución de la enfermedad? Por la resistencia y


por el cumplimiento y ya vamos a ver que es tanto lo que temen a la propagación de la infección
que en las primeras fases del tratamiento el paciente tiene que ir a sanidad a que le asignen el
tratamiento viral.

 Tratamiento de las recaídas: Si hay una recaída posiblemente fue o falta de cumplimiento
o resistencia.
Si es resistencia añadir a los ya usados dos o más fármacos por lo menos uno de segunda
línea.
La asociación de pirazinamida y estreptomicina añadida a los anteriores ha sido de muy
buen resultado y cuando hay resistencia a los primarios se utilizan dosis altas de Isoniacida
que duplican o triplican las dosis que se administran y se van agregando los de segunda
línea.
 El tratamiento preventivo: Justamente por proteger de la resistencia de la aparición de esa
resistencia debe ser justificado y solo hay tratamientos preventivos en casos de prueba de
tuberculina positiva y de alguien en contacto directo con un caso clínico activo.
En este caso se mantiene el tratamiento con Isoniacida solo durante 2 meses y si es
negativo en 2 meses se suspende.
En contacto directo es por ejemplo una persona que tenga una pareja enferma
Y en caso de la prueba de la tuberculina positiva sin síntoma, etiología, con infección
subclínica incluso sin evidencia radiológica en esos casos también se hace un esquema de
tratamiento por 3 meses y se repite la prueba a los 3 meses. En caso de que se identifique
que hay resistencia a la isoniacida o intolerancia por los efectos secundarios se utiliza
rifampicina, entonces básicamente el tratamiento preventivo se utilizan una de estas dos
estas dos (isoniacida y rifampicina) y debes justificarlo.
Además de la localización pulmonar hay extrapulmonar y en todas las extrapulmonares y en todos
los tratamientos tenemos la isoniacida y la rifampicina como tratamiento básico.

En el caso de meningitis tuberculosa vamos a utilizar otros fármacos que atraviesen, el tema de
concentraciones es importante en líquido cefalorraquídeo. Lo mismo en cualquiera de las otras.

En tuberculosis renal los tratamientos van a ser prolongados, mucho más prolongados que en la
tuberculosis pulmonar y básicamente utilizamos los mismos esquemas de tratamiento se asocian
en algunos de estos casos corticoesteroides para tratar la condición inflamación. En pericarditis,
tuberculosis ósea y meningitis se utilizan corticoesteroides.

Vamos a ver las características de los fármacos de primera línea para que vean que son fármacos
con cierta toxicidad y además asocien si estos fármacos se van a dar por un tiempo prolongado.

Isoniacida:

 Especifica de Mycobacterium tuberculosis.


 Bacteriostática en reposo.
 Alta aparición de resistencia.
 No se utiliza sola sino combinada.
 Se absorbe bien 90% de biodisponibilidad.
 Sufre metabolismo del primer paso.
 Se une e proteínas plasmáticas.
 Difunde a todos los tejidos.
 Llega al LCR.
 cuando hay inflamación las concentraciones pueden ser igual a las plasmáticas aumenta la
concentración del LCR.
 como se metaboliza por acetilación eso ya nos dice que si tenemos acetiladores lentos
acetiladores rápidos se va a modificar entonces la actuación de la acción del fármaco va a
ser menor en acetiladores lentos mayor en acetiladores rápidos.
 Tiene toxicidad hepática y neurológica. Neurológica periférica y central. Puede haber
ataxia, pueden haber alteraciones a nivel retrobulbar, la hepatitis no es muy frecuente
pero puede producirse y en caso de aparecer debe considerarse la suspensión del
tratamiento sin embargo el incremento de las transaminasas no es criterio de suspensión
de tratamiento, produce incremento de transaminasas que sede en el tiempo si se
mantiene en el tiempo o el incremento es 5 veces los valores normales pensar en
suspender el tratamiento.
La hepatitis entonces nos dice ya que debemos tener prevención con cualquier otro
fármaco hepatotoxico con cualquier otra condición que la favorezca.
Las alteraciones neurológicas es por la depleción de piridoxina principalmente entonces
eso nos dice que debería tener un tratamiento de vitamina B6 .se han descrito
alteraciones hematológicas importantes las tipo inmunitarias erupción, fiebre, incluso se
ha descrito vasculitis un estado similar al LES que suele ser reversible.
Dentro de las alteraciones neurológicas puede haber efectos tipo psicóticos sin embargo
no está contraindicado ni en epilépticos ni en pacientes psicóticos.

Rifampicina:

 Es un aminoglicósido.
 Es de amplio espectro.
 Tiene una amplia aparición de resistencia.
 Se asocia con isoniacida y con Etambutol o estreptomicina. No se administra solo
generalmente.
 Tiene buena biodisponibilidad por vía oral.
 Tiene amplia distribución en los líquidos orgánicos.
 Puede inducir su propio metabolismo en el tiempo va a disminuir su vida media
 Se excreta por vía biliar y renal.
 Las reacciones adversas van desde molestias digestivas hasta síntomas neurológicos
similar a la isionacida reacciones de tipo inmunológicas , incremento de transaminasas
artralgia, mialgia , se puede producir hepatitis pero tiene características fisiopatológicas
diferentes a la producida por la isoniacida , puede producir hemolisis con hematuria e
insuficiencia renal y es una de las causas de suspensión del tratamiento y que hay que
identificarla porque una de sus aspectos típicos es producir que todos los líquidos
corporales se tiñan de rojo o naranja.
 El probenecid aumente los niveles de rifampicina la isoniacida aumenta su vida media.

Etambutol:

 Solo es activo en micobacterias que no sean resistentes.


 Es bacteriostático.
 El mecanismo no está muy bien definido.
 Su gran utilidad es la demora de la aparición de resistencia de los bactericidas
 Buena absorción en general.
 Se une e proteínas plasmáticas.
 Entre sus reacciones adversas tenemos hipersensibilidad, fiebre, artralgia, erupciones,
cefaleas, mareos, desorientación, alucinaciones, neuritis retrobulbar a dosis altas esto es
una de las características porque hay disminución de la agudeza visual, escotomas etc. es
una de las características del etambutol.

Estreptomicina:

 Es un aminoglicósido.
 Es bacteriostático.
 Tiene resistencia de desarrollo rápido.
 Tiene resistencia cruzada con isoniacida.
 Se absorben mal vía oral se administra por vía intravenosa.
 Unión a proteínas plasmáticas de 35%.
 Las reacciones adversas características son hipersensibilidad y malestar gastrointestinal
usar con protección a embarazos.
 Interacciones con anfotericina b, capriomicina, vancomicina y con los aminoglucósidos y
las penicilinas hay perdida de actividad.

Pirazinamida:

 Es un análogo de la nicotinamida.
 Es bactericida actúa sobre los bacilos intracelulares de Mycobactrium tuberculosis.
 Tiene una resistencia de desarrollo rápido cuando se usan en monoterapia.
 No tiene efecto sobre otras bacterias ni micobacterias.
 Tiene una buena absorción oral.
 Buena distribución en los tejidos incluso en LCR.
 Metabolismo hepático por hidrolisis e hidroxilación.
 Excreción renal de los metabolitos.
 Reacciones adversas son hepatotoxicidad dosis dependiente, hiperglicemia, trastornos
digestivos, hipersensibilidad.

Nota: la pirazinamida era de segunda línea pero como ahora se usa mucho no sabe si paso a
primera línea.

Fármacos de segunda línea:

Ácido paraaminosalicilico:

 Tiene actividad anti micobacteriana y es característico de eso.

La etionamida: es similar a la isoniacida y actúan de la misma manera.

Cicloserina y la kanamicina, otros aminoglicósidos y algunas quinolonas.

Esto es una tabla que resume los de primera línea menos la pirazinamida que no se todavía aquí
lo que tienen que tener en cuenta es que la pirazinamida aquí la ponen de primera línea.

Existen herramientas adecuadas para el control de la tuberculosis desde 1982 está normado el
tratamiento respiratorio.

Desde 1994 se recomienda la estrategia DOTS que es el esquema de tratamiento de la OMS.


Y el ministerio popular para la salud actúa en conformación con la OMS.

Y el esquema supervisado que se va a hacer son:

1. Casos nuevos, recaídas y recuperación de abandono


Pacientes de más de 15 años.
2. El tratamiento para niños y adolescentes.
3. Y pre tratamiento.
Tratamiento de más de 15 años Casos nuevos, recaídas y recuperación de abandono uso
combinado de rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol.

Pirazinamida: que les dije que su incorporación había favorecido el tratamiento.

Etambutol: disminuye la resistencia del efecto de otros antibacterianos.

Como es supervisado lo ponen 5 días a la semana de lunes a viernes durante 10 semanas 50 días
durante la primera fase.

 En caso de menores de 15 años es administrado por un familiar 26 semanas diarios 6


meses rifampicina e isoniacida.
 En caso de retratamiento ya asumimos que debe ser resistente por lo menos a la
isoniacida y pirazinamida y vamos a tener estreptomicina, etambutol, etionamida,
pirazinamida hospitalaria supervisada las primeras 12 semanas y etambutol y etionamida
supervisadas después.
Mecanismo de acción de los fármacos de segunda línea:

El ácido paraaminosalicilico: inhibe la formación de ácido fólico.

Etionamida: que suprime la multiplicación del Mycobacterium.

Y esto es más o menos un esquema de lo que deberían hacer en el control bacteriológico. A los 3
meses una baciloscopia y si es positiva o negativa vas modificando la conducta.

Si es positiva continúas el tratamiento y la repites en 5 meses.

Si es negativa continúas el tratamiento hasta que finamente ya no haya nada en la baciloscopia.

Nota: Isoniazida (Isoniacida) la conseguí de las dos maneras por eso ven las dos formas.

Gabriela González.
Alejandro Gomes.