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Vítor Alexandre Pezolato

INSTRUMENTO DE MASTIGAÇÃO
Avaliação e Intervenção com o Hiperboloide nas patologias estomatognáticas
INDÍCE:

Conteúdo Pág.

INTRODUÇÃO 2
1. A CRIAÇÃO 3
2. TOPOLOGIA ANATÔMICA 9
3. AVALIAÇÃO PARA O USO DO HIPERBOLOIDE 17
4. ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 27
5. DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 38
6. BRUXISMO 54
7. PARALISIA FACIAL CENTRAL 69
8. XEROSTOMIA 77
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 86

i
INTRODUÇÃO

Este Ebook teve como finalidade principal, sas patologias que afetam nosso sistema
demonstrar aos odontologistas, aos fisiote- estomatognático.
rapeutas, aos fonoaudiólogos e aos médi-
cos, a abrangência e o uso na prática clíni- Desta maneira, o hiperboloide, instrumen-

ca do Hiperboloide (HB). to de mastigação, é um sialogogo feito de


silicone de alta densidade, com uma dure-
No seu exercício profissional podem reali- za de 35 shore A, sendo que esta quantida-
zar protocolos em diversas terapias. Por de de dureza, ao mastigar ou realizar os
exemplo: não só na DTM (Disfunção Tem- exercícios com o Hb, não prejudica as es-
poromandibular), como na paralisia facial truturas associadas da Articulação Tempo-
anterior AVCI (Acidente Vascular Cerebral romandibular (ATM).
Isquêmico), como também no AVCH (Aci-
dente Vascular Cerebral Hemorrágico). As- Ainda, o instrumento é insípido, inodoro e

sim como no bruxismo (o ranger dos den- incolor, devido sua alta qualidade do mate-

tes, e o apertar dos dentes), na xerostomia rial utilizado e pela rigorosa fiscalização de

(diminuição do fluxo salivar- boca seca), qualidade feita.

na amamentação sob a visão odontológi-


Esperamos que o livro guie os profissio-
ca, mordida aberta, má oclusão de modo
nais da saúde a avaliarem e tratarem me-
geral, na biomecanoterapia oral nos hospi-
lhor seus pacientes.
tais, principalmente na UTI.

Assim, o Hiperboloide não é apenas um


instrumento de mastigação, mas um méto- Obrigado pela confiança:
do auxiliar efetivo no tratamento de diver-
Ass. Equipe Hiperboloide.

ii
1
“A Originalidade é o retorno
A Criação à origem, é algo que remo-
ta à simplicidade ”
– Antoni Gaudí i Cornet
O Príncipio
“O HIPERBOLOIDE é um instrumento
de mastigação, é um resultado de mui-
to estudo, trabalho e dedicação da mi-
nha vida profissional”

-Afrânio Cheida, Criador do Hiperboloi-


de.

Em 1955, Afrânio (Figura 1.1) se formou


em Odontologia pela Pontifícia Universi-
dade Católica (PUC), em seguida fez vá-
rios cursos nas áreas de próteses e ci-
rurgia buco maxilar, era acadêmico da
Pedro Forcha, mas foi em 1976 que co-
nheceu Mário Baldani, Desimar Lopes e
Silvio Betarello, os quais foram respon-
sáveis por despertarem o interesse de
Cheida na Biocebernética.

Montaram um grupo de estudos, onde


surgiu um debate sobre o conceito de
oclusão hiperbólica (Figura 1.2). Afrânio
Figura 1.1 - Dr. Afrânio Cheida, criador do Hiper- e Mário pensaram em confeccionar um
boloide dispositivo auxiliar na mastigação com
a forma, consistência e material apropria-
do, assim iniciaram a pesquisas e os primeiros testes com hiperboloide feitos à mão, mas
ao levar para a estufa ele ficava todo deformado. Mário desistiu, afinal, o silicone era um
material de difícil manuseio e era necessário achar a dureza, forma e montar uma matriz
adequada.

Porém, motivado pelos conceitos da Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM), Cheida
continuou a pesquisar os atributos necessários para fabricar seu sonhado ativador da
mastigação, o qual compensasse a alimentação moderna “mole”, e devolvesse as caracte-

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rísticas de uma mastigação com dureza adequada
para o ser humano para auxiliar na conformação
morfofuncional dos maxilares.

Somente em 1989 foi achado o silicone ideal e fi-


nalizaram os estudos sobre a forma, dureza e tex-
tura necessárias, assim fabricaram a matriz e foi
lançado oficialmente, no 4º Congresso Brasileiro
de Prevenção, Reabilitação e Saúde Oral, o Hiper-
boloide.

Figura 1.2 - Forma Hiperbólica

Figura 1.3 - Primeiros Hiperboloides


fabricados

5
O Hiperboloide

Figura 1.4 - Cartelas de diferentes tamanhos do Hiperboloide


Imagine um paciente desdentado na região posterior de só um lado, para mastigar ele só
poderia utilizar o lado contrário de sua boca, desta maneira este paciente irá apresentar
um desvio acentuado da linha mediana para o lado da mastigação, por conseguinte, é
mostrado uma disfunção, gerando deformação óssea, não só na face como em todo o
crânio e coluna cervical. Isso tudo devido à atrofia mastigatória, com atividade muscular
isométrica e seus circuitos de forças anormais.

Assim, é visto a necessidade de reabilitar a mastigação bilateral alternada, mas por


muitos anos não existiu um instrumento apropriado, até a chegada do Hiperboloide.

Este instrumento devolve para nossa natureza os atributos dos alimentos duros, secos e
fibrosos, a fim de buscarmos um crescimento craniofacial harmonioso, uma vez que a so-
ciedade moderna possui uma alimentação, preponderantemente “mole e macia”.

O estudo sobre os aborígenes australianos de Begg (1954) e sobre os índios Yonamâmis


de Van Der Laan (2002), mostraram que essas populações utilizavam hábitos de se alimen-

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tarem com comidas cruas, duras e secas, assim esse povo apresentava somente 20% de
problemas dentários com más-oclusões, sendo que no meio atual este índice se inverte
para 80% da população.

O Hiperboloide é um estrumento de mastigação, um estimulador periomiofuncional


e uma alternativa compensatória da mastigação diária. Com sua forma hiperbólica,
tendo uma dureza de 35 Shore A (ideal para não sobrecarregar o disco articular da articula-
ção Temporomandibular (ATM)), sendo insípido e inodoro, permite que se realize exercí-
cios específicos diários para tratar diversas patologias.

Seu uso é indicado para:

• Paralisia Facial Central ou Periférica

• Assimetria Facial

• Disfunções Temporomandibulares e Dores Orofaciais

• Bruxismo e Briquismo

• Halitose (Mau Hálito)

• Xerostomia

• Distúrbios da deglutição

• Auxilia nos casos de flacidez muscular (hipotonia) e frouxidão de ligamentos, que são
grandes contribuintes a distúrbios de crescimento

Informações Adicionais:

• Forma – Hipérbole

• Material - Composto de silicone Silastic - crepe macio, translúcido não peneirado. Após
a cura a sua dureza atinge 35 Shore A, permitindo assim exercícios não traumatizantes.

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• Tamanhos - Existem cinco tamanhos de !

Hiperboloide, em de acordo com o tama-


nho dos dentes e arcos. GG - Extra Grande

G - Grande

M - Médio

P - Pequeno

PP - Muito Pequeno

Figura 1.5 - Diversos tamanhos do Hiperbo-


loide, cujo um deles deve ser selecionado de-
pendendo do tratamento e da pessoa

8
2 “Quando acordei hoje de
Topologia Anatômica manhã, eu sabia quem eu
era, mas acho que já mu-
dei muitas vezes desde en-
tão”
– Lewis Carroll
Deformações Estruturais - Uma Teoria

Figura 2.1 - Deformação do objeto que ocorre através de uma força.


Topologia é o estudo das transformações
sólidas, como uma massa de barro que se
transmuta em diferentes formas sob uma
força compressiva que implica em um alon-
gamento perpendicular.

Robert Hooke, 1635 a 1703, o primeiro hu-


mano a conceber a idéia de célula, foi o pio-
neiro da topologia experimental. Demons-
trou que todo sólido, constituído de aço ou
osso, pode apresentar certo comportamen-
to de mola, deformando elasticamente ante
uma força, “alongando” se submetido à tra- Figura 2.2 - Deformação muscular durante
ção “encurtando” por uma compressão. uma contração isotônica.
Cessada a força retorna as dimensões pré-
vias.

Observe a Figura 2.2, na imagem A o músculo se encontra alongado, monstrando tem um


comprimento maior se comparado com a imagem B, sendo que nesta já o músculo reali-
zou uma contração isotônica, aumentando sua largura e diminuindo seu comprimento.
Isto é a deformação de objetos.

Cada vez que se abre ou se fecha a boca os ossos apresentam tal deformação, estreitan-
do na transversal, alongando perpendicularmente (sagital vertical).

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No ocluir, fechamento para cima, em um dos lados da boca, para mastigar nesta região, a
mandíbula encurva seu corpo desenhando uma convexidade para cima, uma deformação
elástica, topológica, que corrobora na circulação dos líquidos adsorvidos à matriz orgâni-
ca dos ossos. Como ao cessar da força oclusal decorre o retorno a dimensão prévia, verifi-
ca-se que a consequência fisiológica é um pulsar, o qual lembra o batimento cardíaco, atu-
ando nos tecidos duros, nos pontos sem contato direto com os vasos. O estado de con-
tração e o estado de alongamento, obrigam o fluir dos líquidos, conduzindo nutrientes às
células que habitam tais pontos (osteócitos, osteoclastos e osteoblastos), auxiliando na
remodelação óssea continua.

Portanto a deformação elástica dos ossos é desejável, necessária, constituindo elemento


contribuinte à circulação, onde artérias e veias não podem suprir diretamente, como pon-
tos que se localizam células ósseas como os osteócitos e, em cartilagens, nos condroblas-
tos e condrócitos.

Na ATM, onde o disco e as superfícies articulares do tubérculo do osso temporal e a cabe-


ça da mandíbula (côndilo) exibem áreas relativamente grandes de não suprimento sanguí-
neo direto, a topologia é particularmente importante como pausária (marcador de ritmo)
do crescimento e remodelagem, em interação ecogenética.

Está deformação elástica não se limita somente à boca, ao ocorrer a mastigação em um


dos lados, neste caso o esquerdo, todo o crânio comporta-se como se estivesse sofrendo
uma compressão lateral, consequentemente tração perpendicular. Assim, os osso que
constituem a órbita ocular, a cavidade nasal, a abóboda, alongam-se verticalmente en-
quanto no lado oposto (direito), ocorre à inversa, estes óssos encurtam, se deformando
elasticamente na horizontal.

Se ora ocorrer a mastigação à direita, ora à esquerda, haverá deformações elásticas alter-
nadas, mantendo o conjunto em equilíbrio dinâmico. As funções ligadas ao comer, à masti-
gação e à deglutição, tem papel na arquitetura da boca, da face e do crânio, por causa
das forças de elevada frequência a elas inerentes.

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Figura 2.4 - Movimentação horizontal dos
dentes superiores e inferiores.
Figura 2.3 - Deformação elástica na maxila e
na mandíbula.
Os músculos mastigadores são muito volumosos e potentes e se inserem em áreas de
grande interesse para crescimento craniofacial, proporcionando tensões contrativas, de
notáveis intensidades ao neuro-crânio e ao esplancnocrânio.

A contribuição piezoelétrica, polarizadora de odontoblastos, influindo nos canais iônicos


de membrana celular também decorre da deformação elástica da oclusão.

Cada vez que a mandíbula fecha para cima (oclui) os ossos deformam elasticamente, es-
treitando transversalmente a base óssea, a maxila 0,2 mm anteriormente e 0,1 mm, na re-
gião posterior. A mandíbula ao contrário, estreita (sístole) mais na região posterior, 0,4 mm
e 0,2 mm, na região anterior, visto na Figura 2.3.

Há também o fato que os dentes superiores movem-se horizontalmente na oclusão, para


o vestíbulo, cerca de 0,1mm enquanto os inferiores deslocam-se na mesma direção e sen-
tido contrário o mesmo 0,1mm (Figura 2.4).

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Todavia, uma deformação pode deixar de ser elástica, aquela que cessada a força que rea-
liza a deformação, vê os ossos retornarem às dimensões prévias, passando a ser plástica,
isto é cessada a força já não retornam as dimensões prévias.

Esforços topológicos desiguais atuando em nossos ossos em uma mastigação unilateral


ocasionam contumaz deformação topológica-plasticamente em todos os ossos da face e
do crânio.

Deformações elásticas e plásticas implicam não só na eletrocinese (que inclui o escoamen-


to de líquidos, potenciais de sedimentação, em especial, no caso, dos sais de cálcio e fos-
fato que se cristalizam idêntica ou assemelhadamente à hidroxiapatita), mas também na
fadiga do material, exigindo sua renovação e piezoeletricidade.

A torção dos cristais submetidos a tensões de tração (alongamento) e compressão (encur-


tamento) geram eletricidade, o efeito piezo, que adere a lei de Wolff & Roux (compressão
= reabsorção, tração = neoformação). Redimensiona-a na regra do “côncavo e convexo”
de Enlow. Uma superfície óssea convexa, em função do efeito piezo, gera um pólo positi-
vo, cotejável de certo modo ao pH ácido (H+) que favorece atividade osteoclástica (reab-
sorção). A contraface, côncava, na inversa, gera pólo negativo, comparável restritamente
a um pH alcalino, básico (OH-), favorável à atividade osteoblástica (deposição óssea).

Assim um osso é remodelado segundo a incidência de forças topológicas.

Ante deformações plásticas como as ilustrada na Figura. 2.5 e Figura 2.6, os olhos, no
lado de prevalência de forças verticais contumazes acabarão mais acima, achatados trans-
versalmente, evocando um estrabismo estrutural que poderá levar a uma compensação
com o inclinar da cabeça, podendo afetar as vértebras cervicais.

Neste mesmo lado a cavidade piriforme nasal adquire uma conformação retilínea e a do
lado oposto curvilínea. O deformar plástico do lado retilíneo, da força deformante vertical,
obrigará um desvio do septo nasal, fato que afetará seu prolongamento endocraniano, a
crista de galo.

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Como na crista de galo prende a foice do cérebro, que dali se lança até a protuberância
do occipital, onde se arma a tenda do cerebelo e todo o crânio acompanha a deformação
plástica, os hemisférios giraram coerentemente desde torção do osso esfenóide, afetando
os côndilos do osso occipital, onde o atlas encaixa a coluna sob o crânio. Podendo afetar
a ATM e outras articulações.

Os forames do crânio encontrados anteriormente a ATM se alargarão do lado da incidên-


cia das forças prevalentes, da mastigação vertical e estreitarão posteriormente a ATM.

Figura 2.5 - Alterações topológi-


cas ocorridas na base do crânio.

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mandíbula girará para o lado da prevalência de forças verticais, no exemplo adotado o es-
querdo, em rotação da direita para a esquerda, a maxila, obediente à terceira lei de
Newton (ação e reação), na mesma direção e sentido contrário, no caso da esquerda para
a direita (Figura 2.5 e Figura 2.6).

A ATM direita, a oposta ao da incidência vertical prevalente, sofrerá deformação plástica


para baixo, para frente e para o lado, desalinhando-se à oposta. O músculo temporal,
aberto em leque na face lateral da abóbada, deslocando as macros unidades do osso tem-
poral e parietal, assim como a asa maior do esfenóide, mobilizará as suturas, via miofibro-
blastos.

Está remodelação óssea craniana ocorre todos os dias, porém ainda não se sabe o tempo
necessário para apresentar notáveis diferenças estatísticas nos parâmetros avaliativos. Po-
rém, ao se utilizar um instrumento de mastigação, como o Hiperboloide, as alterações são
aparentes em 6 meses.

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Figura 2.6 - Alterações topológicas ocorridas na região anterior do crânio.

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3
“Tudo deveria se tornar o
Avaliação para o uso mais simples possível, mas
do Hiperboloide não simplificado.”
– Albert Einstein
Avaliação da linha média

Figura 3.1 - Avaliação da linha média dentária.

A linha média é um dos pontos importantes na análise morfológica da mastigação e do


sorriso. Linhas médias dentárias coincidentes entre si e coincidentes com a linha média
facial são importantes componentes estéticos e funcionais da oclusão contribuindo para a
harmonia do posicionamento dentário e da face.

A linha média deve se basear na simetria das estruturas de tecido mole, como a comissu-
ra bucal, base do nariz, ápice nasal, filtro labial e ponto central do queixo.

Os desvios de angulação e posicionamento da linha média podem ser resultado de diver-


sos problemas, como o mau posicionamento dentário, sendo que os mais comuns são a
mordida cruzada, a disfunção temporomandibular, casos de bruxismo e briquismo.

O Hiperboloide é capaz de realizar o realinhamento das linhas médias através de forças


tangenciais aplicadas na arcada dentária realizando uma modificação topológica plástica,
segundo Lindeberg.

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Para avaliar os desvios da linha média, solicitamos para o paciente realizar uma mordida
e fechar completamente a boca, analisando em seguida o centro da arcada superior se ali-
nha com o centro da arcada inferior.

Para isso é necessário tirar uma foto da vista


anterior do paciente e traçar uma linha verti-
cal do ponto médio do filtro (Figura 3.2).

O olho leigo pode observar até um desvio de


2mm, sendo o suficiente para identificar um
quadro não funcional.

Após observar o lado de desvio, sugere-se


que a mandíbula está indicando o lado de pre-
domínio mastigatório (lado que o individuo
mais utiliza para morder os alimentos), desta
maneira, sabe-se da possibilidade deste lado
estar mais desenvolvido plasticamente do
que o lado oposto, necessitando de exercí-
cios com o hiperboloide no lado contrário do
desvio.

Com a avaliação da linha média dentária e es-


queléticas, os fatores etiológicos são determi-
Figura 3.2 - Traço de linha vertical do pon-
nados. O desvio da linha média pode ser re-
to médio do filtro.
sultado de múltiplos fatores, como:

I. Espaços dentários

II. rotações dentárias

III. ausência de dentes

IV. dentes posicionados para vestibular ou para lingual

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V. coroas ou restaurações que mudam o tamanho dentário

VI. diferença congênita no tamanho dentário de esquerda para direito.

No entanto, estes fatores estão correlacionados com a deformação óssea sofrida no crâ-
nio através das forças verticais e horizontais das mastigações ou falta delas, como descri-
to no capítulo 2.

Em muitos casos não é possível tratar estes desvios de maneira não invasiva, sendo ne-
cessária uma cirurgia. (Referências).

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Avaliação utilizando a régua de Fox

Figura 3.3 - Régua de Fox e sua colocação para avaliação

A régua de Fox é utilizada para avaliar os planos oclusais e faciais, observando se eles es-
tão paralelos a Camper.

Este conjunto de aparatos é considerado apenas um item, sendo que o objeto em forma
de “W” (forquilha) é colocado contra os dentes superiores do paciente, pedindo para o pa-
ciente manter o mesmo no lugar com auxilio dos polegares, assim forma-se o plano oclu-
sal. Então, o segundo objeto (forma de meia lua) assentasse sobre o plano de Camper clí-
nico (em norma lateral: da ATM ao ponto subnasal; na norma frontal: assentada sobre o
ponto subnasal e paralela a linha bipupi-
lar).

Os planos devem ficar em paralelo, tanto


na vista lateral, quanto na vista anterior.

Plano de Camper

Plano Oclusal
Figura 3.4 - Planos de Camper e Oclusal,
demonstrando ter uma diminuição da altura
do lado Esquerdo ao comparar se estão pa-
ralelos

21
Ao observar a vista anterior é visto a distribui-
ção de cargas vindas da mastigação, deste
modo o local onde a reta mínima for maior, há
Ângulos positivos
um predomínio de forças horizontais, o lado
menor terá um predomínio de forças verticais.
No caso da Figura 3.4, a mínima é menor do Ângulos negativos
lado esquerdo, surgindo a forte possibilidade
que o lado de predomínio mastigatório da paci-
ente seja do lado esquerdo. Figura 3.5 - Variações dos ângulos do
plano oclusal em relação ao plano de
Quando aja algum destes parâmetros, pode-
Camper em uma vista lateral.
mos dizer que existe um desequilíbrio entre
as forças aplicadas na mastigação e isso leva à assimetrias faciais e distúrbios nas
articulações temporomandibulares (DTM).

Enquanto na vista lateral é possível observar a classe de oclusão do paciente (classe de


Angle).

Caso o ângulo demonstrado pela régua de Fox, no plano de Camper, na vista lateral, for
positivo em relação ao plano oclusal este indivíduo será considerado um classe ll (Figura
3.5 isto é visto na sigla 2/D), já se o ângulo for negativo, provavelmente o indivíduo será
considerado de classe lll (Figura 3.5 isto é visto na sigla 3/M).

Figura 3.6 - Classes oclusais de Angle.

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Tanto pessoas de classe ll ou classe lll de Angle (Figura 3.6), geralmente sofrem desgastes
no disco articular da ATM, isso deve ser evitado e tratado, realizando o tratamento conven-
cional e utilizando o Hiperboloide. Indivíduos classe l também estão sujeitos a desenvolve-
rem desgastes no disco articular.

23
Avaliação da Hipermobilidade articular

Figura 3.7 - Teste de opor o polegar até o antebraço, um dos teste para diagnosticar a
Hipermobolidade articular
Muito é discutido sobre o alongamento, sendo eles responsável pela solução de to-
das as dores de origem muscular e articular. É verdade que muitas dores têm ori-
gem dos encurtamentos musculares e tensões geradas pelo sedentarismo, postura
incorreta e má postura diária.

Porém o excesso de mobilidade pode causar diversas consequências. Uma das situações
que causam excesso de mobilidade é a Hipermobilidade Articular (HA).

Essa condição médica é geralmente hereditária, tem um padrão autossômico dominante e


está presente em aproximadamente 10%-20%da população mundial. (Trissomia do 21).

A hipermobilidade é caracterizada por uma amplitude elevada dos movimentos das articu-
lações do corpo, aumento da distensibilidade das articulações em movimentos passivos e

24
hipermobilidade em movi-
mento ativo na ausência de
A
doença reumática sistêmi-
ca. D

A HA pode estar associada E


a múltiplas anomalias orgâ- B
C
nicas, tais como o prolapso
da válvula mitral. Ela se as-
socia também a disfunções
musculoesqueléticas, possi-
velmente resultantes da de-
ficiência glicoproteica e de
alterações genéticas que
afetam a formação de colá-
geno, o que explicaria a
frouxidão tecidual e a vulne-
rabilidade ao trauma nes-
ses pacientes.

O diagnóstico de HA é ge-
ralmente estabelecido usan-
do-se a escala de Beighton
com pontuação de nove
pontos. De acordo com
essa escala, os indivíduos
com uma pontuação > 4
são considerados portado-
res de HA. A condição é ca- Figura 3.8 - Escala de Beighton
racterizada pelo exame das
cinco áreas do corpo, e cada área recebe uma pontuação de hiperextensão: dedos míni-
mos, polegares, cotovelos, joelhos e tronco (Figura 3.8).

25
Além dessa avaliação clíni-
ca, é importante mencionar
a existência de um instru-
mento de triagem facilmente
autoadministrado para avali-
ar a hipermobilidade, chama-
do "questionário de cinco
partes para identificar hiper-
mobilidade", e que apresen-
ta alta correlação com a es-
Figura 3.9 - Questionário de cinco partes para identificar hi- cala de Beighton. Esse ins-
permobilidade, e sua maneira correta de pontuar trumento também avalia áre-
as amplas do corpo e consi-
dera a história pregressa de hipermobilidade (Figura 3.9).

A HA tem sido relacionada ao desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM. Considera-


se que a ATM esteja entre as articulações hipermóveis, podendo predispor alguns pacien-
tes à subluxação, embora não sendo necessariamente acompanhada de dor ou disfun-
ção. A HA tem relação sobre desordens de origem articular, especialmente deslocamento
de disco. Acredita-se que devido à frouxidão ligamentar, a articulação seja sobrecarrega-
da, resultando em alterações degenerativas que podem se manifestar em desarranjos in-
ternos e inflamação articular.

Ainda, pela deficiência glicoproteica e pelas alterações na formação de colágeno, indivídu-


os que apresentam HA podem ter maior dificuldade para ganhar massa muscular e reabili-
tar de algumas DTMs.

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4
“Se os fatos não se encai-
Articulação xam na teoria, modifique
Tempromandibular os fatos.”
– Albert Eistein
Anatomia da Articulação Temporomandibular

Figura 4.1 - Anatomia da Articulação Tempomandibular


A articulação temporomandibular (ATM) é um conjunto de estruturas que permite à man-
díbula realizar vários movimentos em torno de um osso fixo durante a mastigação.

Ela é constituída de um componente fixo (osso temporal - fossa articular), um componen-


te móvel (processo condilar da mandíbula) e um disco fibrocartilaginoso interposto entre
os componentes ósseos.

Por ser uma articulação bilateral (ligada pela mandíbula) e independente, com movimen-
tos próprios, pode ser palpada ao se colocar os indicadores na frente no meado acústico
externo/orelha e realizar movimentos de elevação e lateralidade, com a boca fechada ou
aberta.

Está articulação possui dois espaços articulares (Figura 4.1), um superior outro inferior,
também chamado de membrana sinovial, os quais revestem o disco articular.

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O disco articular (Figura 4.1) dividi a articulação em dois compartimentos separados. Os
movimentos de deslizamento de protrusão e retrusão ocorrem no compartimento superi-
or; os movimentos em dobradiça de depressão e elevação ocorrem no compartimento in-
ferior. Assim, a ATM é classificada como uma articulação composta, em que o disco articu-
lar é um componente ativo da articulação com faces articulares, sendo que sem o disco
ou com seu mal funcionamento, a ATM não se move de maneira harmoniosa.

A parte centro do disco articular é composta por tecido conjuntivo fibroso denso, sem va-
sos sanguíneos ou fibras nervosas, o qual comporta pressões elevadas durante a mastiga-
ção, porém sua periferia é coberta pela membrana sinovial ricamente vascularizada e iner-
vada.

O desprendimento do disco, ou descompasso entre o processo condilar e disco, causa


ruídos, crepitações audiveis e bloqueio articular.

Os ligamentos são responsáveis por direcionar os movimentos da mandibulares quer se


originam nas contrações dos músculos da mastigação, proporcionando estabilidade à arti-
culação sinovial.

Figura 4.2 - Ligamentos da articulação temporomandibular

29
Estes são inextensíveis,
porém flexíveis e consti-
tuídos por bandas de te-
cido fibroso com algu-
mas fibras de elastina.

Ligamentos colaterais:
são intracapsulares, um
medial e outro lateral (Fi-
gura 4.1), Estabilizam as
estruturas intracapsula-
res durante os movimen-
tos mandibulares, ou
seja, estabiliza o disco
articular.
Figura 4.3 - Vista lateral dos ligamentos da ATM.
Ligamento Capsular (Figura 4.2 está
com a cápsula fibrosa; Figura 4.3): Apresenta forma de envoltório abrangendo toda a arti-
culação temporomandibular. Age para resistir a qualquer força mediana lateral ou inferior
que tente separar ou deslocar as superfícies articulares, sendo um protetor da ATM. Por
ser bem inervado, ele proporciona estímulos proprioceptivos sobre a posição da articula-
ção.

Ligamento Temporomandibular (Figura 4.3): Este ligamento resiste e limita aos movimen-
tos inferiores da mandíbula no início da aberta, impedindo a queda excessiva do processo
condilar bem como limitando os movimentos posteriores do processo condilar, juntamen-
te com o disco articular.

Ligamento Esfenomandibular (Figura 4.2 e Figura 4.3): é um ligamento acessório, tendo


uma banda fina que se localiza medialmente à capsula articular da ATM. Realiza a função
de sustentação da mandíbula quando o ligamento temporomandibular está relaxada (man-
díbula abaixada).

30
Ligamento Estilomandibular (Figura 4.2 e 4.3): é um ligamento acessório, atuando como
freio durante a abertura excessiva da mandibula prevenindo o movimento anterior exagera-
do do processo condilar e das estruturas associadas.

31
Músculos da Articulação Temporomandibular

Figura 4.4 - Músculos que participam da articulação temporomandibular

Os movimentos realizados pela mandíbula dependem dos músculos da mastigação, que


constituem a parte ativa da articulação.

É importante saber identificar cada músculo por meio da palpação e pela sua ação, para
que durante um exame clínico a identificação seja correta.

Inicialmente será abordado os músculos elevadores da mandíbula:

Músculo Temporal (Figura 4.4): É um músculo largo, em forma de leque, sendo coberto
por uma densa fáscia temporal que é revestida pela aponeurose epicraniana, na qual cor-
rem vasos e nervos.

Ele se insere no processo coronóide, descendo ao longo da margem lateral do rama da


mandíbula.

32
Apresenta três divisões: anterior, média e posterior, e quando todo o músculo temporal se
contrai ocorre a elevação da mandíbula. Por mais que seja um músculo grande e pontente
sua principal característica é realizar o movimento e não mastigar com força.

Quando a parte anterior é contraída, a mandíbula é elevada verticalmente, e ao se contrair


a parte média e posterior, ocorre o movimento de retrusão.

Músculo Masseter (Figura 4.4): É um músculo retangular, originado no arco zigmático es-
tendendo-se para baixo até o ramo da mandíbula.

Quando este músculo se contrai a mandíbula é elevada. Considerando um músculo forte,


de potência, proporciona a força necessária para uma mastigação eficiente, sendo o prin-
cipal músculo da mastigação.

Sua parte superficial também auxilia na protrusão da mandíbula.

Músculo Pterigóideo Medial (Figura 4.4): Origina-se na fossa pterigóidea, estende-se


para baixo, para trás e para fora e se insere no ângulo da mandíbula.

Quando suas fibras se contraem, a mandíbula é elevada, este músculo também auxilia na
protrusão mandíbular.

Neste momento será relatado os músculos depressores da mandíbula:

Músculo Pterigóideo Lateral (Figura 4.4): é dividido em duas cabeças, superior e inferior:

• Cabeça superior: Origina-se na face infratemporal e se inseri na cápsula articular e no


disco articular da ATM. Atua quando há resitência msucular e quando os dentes são
mantidos fechados.

• Cabeça inferior: Origena-se na face lateral da lâmina do processo pterigóide se inserin-


do no colo da mandíbula. Ao se contrair bilateralmente os processos condilares são pu-
xados para baixo e a mandíbula realiza protrusão, se ocorrer a contração unilateral, a
mandíbula sofre lateralização para o lado oposto.

33
Músculos Supra-hióideos (Figura 4.4): São formados por um conjunto de músculos anta-
gonistas ao músculos da mandíbula (elevadores), por realizarem o abaixamento e retrusão
mandibular. Quando atuam juntamente com os músculos infra-hioideos (fixam o osso hioi-
de), são capazes de movimentar a mandíbula.

34
Biomecânica da Articulação Temporomandibu-
lar

Repouso Abertura Fechamento


Figura 4.5 - Movimentação da mandibula e do disco articular em um estado de normalida-
de.

A ATM por se uma articulação dupla, realiza movimentos complexos e mobiliza apenas
um osso.

A biomecânica normal da ATM define-se em função dos movimentos artrocinéticos, por-


que a ATM possui um disco articular e dois movimentos independentes. Para esses movi-
mentos acontecerem de maneira correta, todas as estruturas que compõem a ATM devem
trabalhar em sinergia.

Inicialmente ocorre um reflexo proprioceptor fazendo que ocorre uma rotação do proces-
so condilar com a face inferior do disco articular por meio dos músculos abaixadores da
mandíbula. Esta rotação pura ocorre até um limite de abertura que pode variar de 20 a
25mm.

O disco articular se movimenta junto com o processo condilar, permitindo que este gire
em sua porção intermediária, fazendo o movimento de rotação translacional. (Figura 4.5).

Para que haja uma biomecânica normal nesta articulação, as superfícies articulares possu-
em a relação côncavo-convexa entre o processo condilar e a superfície inferior do disco.
O processo condilar desliza anteriormente enquanto o disco se movimenta para trás até
que os ligamentos colaterais sejam tensionados, a partir deste momento, inicia-se a trans-

35
lação da superfície superior do disco com o tubérculo articular, como mostra na Figura
4.5.

Vale ressaltar que a translação é definida como o deslizamento de uma estrutura sobre a
outra com a mesma velocidade e direção.

O movimento de abertura da boca é de aproximadamente 5 cm (mensurada por um paquí-


metro), isto corresponde a 100% do comprimento dos tecidos conectivos, porém estes te-
cidos não devem ser tão tencionados, assim limitasse o abaixamento da mandíbula em
70% - 80% do limite máximo de tensionamento, isto representa, aproximadamente, 4 cm.

A rotação corresponde a 50% do total do limite de abertura, ou seja, 2,5 cm, e para com-
pletar os 4 cm funcionais, 1,5cm são feitos durante o movimento de translação.

Os movimentos de rotação e traslação não ocorrem de maneira isolada, mas sim juntos,
principalmente na abertura e no fechamento da mandíbula. Esta mecânica permite a nutri-
ção e lubrificação da ATM.

Toda vez que é realizado uma abertura ou fechamento da mandíbula, o disco articular é
comprimido, na parte anterior e posterior, respectivamente, isto faz com que o liquido sino-
vial extravase auxiliando no metabolismo e lubrificação articular.

A ATM é estabilizada, principalmente, pelos músculos elevadores da mandíbula. Estes se


mantém em contração até quando a articulação está em posição de repouso, no entanto,
quando a função muscular aumenta, o processo condilar é forçado contra o disco com
mais força, aumentando a pressão das estruturas intra-articulares, e assim, diminuindo o
espaço articular, algo que ocorre em indivíduos com bruxismo.

Porém, ao mastigarmos algo duro, como o Hiperboloide, a pressão intra-articular do lado


da mastigação diminui, porque a força de fechamento da mandíbula afeta o instrumento e
não a articulação.

36
Movimentos da Mandíbula:

Rotação: Quando a mandíbula sai da posição de repouso, iniciasse a rotação, na aberta


ela está presente até a metade da amplitude máxima de movimento. O processo condilar
desliza anteriormente, enquanto a superficíe inferior do disco se desliza, ligeiramente, pos-
teriormente.

Abertura funcional: As cabeças, superior e inferior, do músculo pterigóideo contraem


para guiar o disco articular e o processo condilar para frente e para baixo, fazendo que o
tecido conectivo posterior seja tensionado.

Translação: No momento da abertura total, o disco e o processo condilar deslizam anteri-


ormente e são guiados em direção podálica. O músculo pterigóideo, tanto a cabeça supe-
rior quanto a inferior, se encontram contraídas, guiando o disco anteriormente.

Fechamento: O processo articular da mandíbula se desliza posteriormente, assim o disco


e o processo condilar voltam juntos para a posição normal de relaxamento.

Lateralidade: Ocorrem pela contração unilateral do músculo ptrigóideo lateral.

Protusão e retrusão: A protusão é feita pela contração simultâneo dos músculos pterigói-
deos laterais e a retrusão pelos músculos temporais fibras posteriores.

37
5
“Para ver muita coisa é pre-
Disfunções ciso despregar os olhos de
Temporomandibulares si mesmo”
– Friedrich Nietzsche
Epidemiologia da disfunção temporomandibu-
lar (DTM)
Em 1934, James B. Costen, otorrinolaringologista, foi o primeiro a realizar estudos sobre
a DTM. Ele observou algumas características comuns em uma população específica, os
quais são alterações oclusais, sinais auditivos alterados, dor, desconforto e verti-
gens.

Em 1980, as DTMs eram definidas como conjunto de sinais e sintomas manifestados em


decorrência de alterações no sistema estomatognático, sendo que sua etiologia envolvia
tensão emocional, interferências oclusais, perda de dentes ou má posição dentários, alte-
rações funcionais da musculatura mastigatória, alterações articulares e a combinação des-
tes fatores.

Hoje, a disfunção temporomandibular é um amplo grupo de problemas clínicos que envol-


vem a musculatura da mastigação, a articulação temporomandibular e os tecidos ósseas
e moles vizinhos.

Os sintomas da DTM podem incluir dor na ATM, associado ou não a estalidos ou barulhos
durante o movimento, dor nos músculos da mastigação, dor generalizada miofascial, limi-
tação da função e da amplitude de movimento da ATM, ou mesmo desvio da mandíbula
na abertura da boca.

A prevalência de DTM no mundo é maior que 5%, sendo que pesquisadores demonstra-
ram que 6%-12% da população já teve sintomas clínicos de DTM. Ainda, a DTM pode
aparecer em qualquer fase da vida, porém ela tem maior distribuição nos indivíduos com
20 a 40 anos de idade.

Os sintomas são mais comuns nas mulheres do que nos homens. Em mulheres pos-meno-
pausadas com DTM a chance de desenvolver alguma cadiopatia ou mesmo um acidente
vascular encefálico (AVE) é maior. As razões deste desequilíbrio, sobre prevalência de
DTM em mulheres, ainda é desconhecida, mas alguns pesquisadores apontam a influen-
cia hormonal, já que foi visto uma correlação entre o aumento da incidência de DTM em
indivíduos com maior número de estrogênio.

39
A proporção estimada é de 5 mulheres para um homens com DTM e apenas 10% procu-
ram ajuda terapêutica.

De qualquer forma, a DTM é uma doença multifatorial, podendo ser secundário das hipe-
ratividades ou hipoatividades musculares, lesões traumáticas e/ou alterações articula-
res.

40
Introdução ao Diagnóstico e Classificação

Figura 5.1 - A DTM possui origem multifatorial.


A DTM pode ser caracterizada por diversos sinais e sintomas já vistos, pois inúmeros fato-
res podem afetar o equilíbrio dinâmico das estruturas desta articulação.

Todo o sistema estomatognático e a ATM tem influencias de um amplo conjunto de fato-


res, por esse motivo dizemos que a DTM tem uma etiologia multifatorial (Figura 5.1).

41
Por mais que o paciente apresente sinais clínicos que indicam a DTM, ainda não são com-
pletamente confiáveis, porém é necessário avaliar o estado psicofuncional do paciente.

No geral, a DTM pode ser dividida entre disfunção articular ou disfunção extra articular, es-
tas disfunções são sinónimos de intracapsulares e extracapsulares, respectivamente.

As desordens não articulares apresentam dor miofascial, principalmente nos músculos da


mastigação. De fato, mais que 50% das DTMs tem dor miofascial. As outras desordens
não articulares podem apresentar condições crônicas, como fibromialgia, estiramento
muscular e miopatias.

O estresse emocional pode desenvolver o briquismo ou o bruxismo, condições que contri-


buem com a dor miofascial. Muitas vezes a dor miofascial é tratada com medicamentos
antiinflamatórios, relaxantes musculares, anestésico injetado na inserção dos músculos
mastigatórios e fisioterapia.

As desordens articulares podem ser divididas em artropatias inflamatórias e não inflamató-


rias.

Tabela 5.1 - Condições desencadeadoras de desordens


As artropatias inflamatórias po-
articulares e não articulares
dem ser originadas por proces-
Desordens articulares Desordens não articulares
sos reumáticos, como a artrite
Osteoartrite Dor miofascial
reumatóide, por espondilopatias
soronegativos, como espondilite Trauma Estiramento muscular agudo

anquilosante, ou artrite psoriáti- Artrite infecciosa Espasmo muscular


ca, gota e artrite infecciosa. Gota Fibromialgia

As artropatias não inflamatórias Artrite reumatóide Condições de dor crônica

podem ser originadas pela oste- Artrite psoriásica Distrofia Miotônica


oartrite, dano na cartilagem arti- Espondilite Anquilosante
cular ou no osso, através de
traumas ou processos cirúrgicos.

42
Mecanicamente, as desordens articulares ocorrem como um resultado do desequilibrio
das atividades catabolicas e anabolicas das citocinas, sendo que isto cria um processo in-
flamatório e gera estresse oxidativo, radicais livres e, posteriormente, dano na articulação.

A disfunção interna equivale a alterações na relação entre o disco articular e o condilo. Os


deslocamentos discais podem ser categorizados como deslocamento do disco com redu-
ção e deslocamento do disco sem redução.

Deslocamento do disco com redução

Figura 5.2 - Deslocamento discal com redução, no momento de repouso (A), inicio da abertu-
ra da boca (B) e durante a abertura da boca (C).

O termo “com redução” refere-se ao retorno do disco para a região central da articulação
antes do momento adequado durante a abertura da boca. Assim, esta disfunção se carac-
teriza pelo relacionamento anormal entre a cabeça da mandíbula, o disco articular e o tu-
bérculo articular. O disco pode se deslocar para diversas posições, sendo mais raro o des-
locamento posterior.

Esta situação pode ser caracterizada por uma vibração produzida no momento da redu-
ção ou pelo movimento do disco articular durante a excursão mandíbular.

Relatos clínicos demonstram que os pacientes tem desvio da mandíbula para o lado ipsila-
teral, até que ocorra a redução discal e, posteriormente, o realinhamento mandibular.

43
DICA DE AVALIAÇÃO:

Solicite para o paciente abaixar e levantar a mandíbula, enquanto o terapeuta coloca os


dedos indicadores sobre o processo condilar da mandíbula (cabeça da mandíbula) de am-
bos os lados. Durante o movimento, um dos condilos pode apresentar maior deslocamen-
to do que o outro e volta na posição normal ao final do movimento, caso isso ocorra este
paciente apresenta desvio da mandíbula. Pode ter clique articular. Este é o primeiro passo
para diagnosticar deslocamento do disco com redução

Deslocamento do disco sem redução

Figura 5.3 - Deslocamento discal com redução, no momento de repouso (A), inicio da abertu-
ra da boca (B) e durante a abertura da boca (C).
O termo “sem redução” significa a movimentação anterior do disco, em relação a cabeça
da mandíbula, sem seu retorno para posição normal.

Indivíduos com deslocamento do disco sem redução, apresentam limitação na abertura


bucal, desvio acentuado para o lado ipsilateral na tentativa de abertura, restrição do movi-
mento protrusivo, movimento lateroprotrusivo normal, dor articular e dor muscular.

44
DICA DE AVALIAÇÃO:

Solicite que o paciente abaixe e eleve a mandíbula com os dedos indicadores do terapeu-
ta sobre o processo condilar da mandíbula (cabeça da mandíbula), em ambos os lados.
Caso o paciente apresente deslocamento maior de um lado do que do outro, possivelmen-
te esta mandíbula tem uma menor amplitude de movimento e se o alinhamento não ficar
igual no final do movimento, com desvio lateral, está situação é chamada de deflexão
mandibular (Figura 5.3). Este é o primeiro passo para diagnosticar o deslocamento do dis-
co sem redução. Não tem clique durante o movimento.

45
Tratamento da DTM com o Hiperboloide

Figura 5.2 - Hiperboloide em diferentes tamanhos.

Após o paciente ter passado por um avaliação minuciosa e seu caso ter sido discutido
com uma equipe multidisciplinar, o Hiperboloide é um instrumento mastigatório ideal para
auxiliar no tratamento de individuos com DTM.

Com esse estimulador mastigatório, é possível que o paciente realize exercícios pro-
movendo o aumento da amplitude de movimento, reequilibrando as disfunções dos
músculos mastigatórios, alterando o metabolismo articular e diminuindo o quadro al-
gico.

Para isso, são necessários exercícios específicos para cada caso individual, mas no geral
a atividade mastigatória com o hiperboloide deve ser feita dos dois lados (D. E.) seguindo
o protocolo proposto pelo terapeuta.

Exercícios Preliminares:

Antes de iniciar os exercícios com o Hiperboloide (HB) de movimentos protusivos (mandí-


bula avança) e os lateroprotusivos (quando a mandíbula se desloca para o lado que vai

46
morder ou para propiciar este, também para frente), devem ser feitos os seguintes exercí-
cios preliminares ao tratamento:

A – Relaxamento introdutório, de flexão e extensão:

Para relaxar a musculatura extensora e flexora da cabeça instrua um movimento de flexão


ao redor de 20º (Figura 5.4B ), retorno, lenta: relaxante, retoma a posição inicial (Figura
5.3A), a seguir: uma discreta extensão, igualmente lenta: relaxante (Figura 5.3C), de 3 a 6

A B C

20º

Figura 5.3 - Relaxamento indrodutório em 3 passos.

vezes cada, até notar o relaxamento da musculatura, em particular do esternocleidomas-


tóideo.

B - Movimento contra a resistên- cia


DICA: Não pode haver ruptura do selo labial
da musculatura inframandi-
bular (acionando a muscula-
tura supra e infra-hióidea):

Para reposicionar o osso hioi-


de permitindo reequilibrar a
posição da cabeça em rela-
ção à coluna cervical. A man-
díbula fica em posição de re-
pouso, o dorso anterior da lín-
gua na região do palato duro
Figura 5.4 - Movimento para estimular os musculos supra
e infra-hióideos.
47
na altura da papila incisiva e efetua-se o fechamento bilabial com a finalidade de reduzir a
pressão interna – articular. Em seguida com a mão fechada colocada sob o mento opõe-
se resistência a flexão e exercita-se uma rotação para anterior do crânio contra a resistên-
cia, por 8 segundos. A resistência é isométrica (contenção vertical, Figura 5.4).

IMPORTANTE: Não pode haver ruptura do

Figura 5.5 - Resistência da lateralidade da musculatura mandibular.

C- Contra resistência da lateralidade da musculatura mandibular:

48
Esse exercício tem por objetivo a tonificação dos pterigóideos laterais, que são afetados
pela incoordenação muscular decorrente do escape do disco articular, com ou sem estali-
dos, ruídos, devido à frouxidão de seus ligamentos.

Movimenta-se a mandíbula em sentido lateroprotrusivo e com o punho oferecendo resis-


tência ao movimento. Existindo desvio da linha mediana dentaria inferior, executa-se o
exercício por 12 segundos no lado oposto a tal desvio e por 6 segundos no lado do des-
vio. Quando não houver desvio da mediana: 8 segundos para ambos os lados. É importan-
te que a língua esteja posicionada no palato duro com abertura de 2 cm, procurando man-
ter a linha média e como referência pode ser usado o hiperbolóide PP e que ele não saia
da linha mediana (Figura5.5)

O objetivo é que a articulação tenha uma boa estabilidade lateral, não é um problema de
potência e sim de desarmonia muscular. O músculo do lado direito que não contraía com
a mesma velocidade do músculo do lado esquerdo, passa a fazê-lo, devolvendo um equilí-
brio bilateral ao mesmo tempo relaxa os elevadores promovendo um melhor bombeamen-
to na articulação e mantendo uma boa circulação arteriovenosa.

Como coadjuvante do processo deve-se tocar a ponta da língua na região do palato duro
na altura da papila incisiva, onde se verifica o movimento deglutitório e respiratório, a lín-
gua não deve sair do seu ponto de apoio, favorecendo uma menor pressão intra-articular.

Exercícios com o Hiperboloide:

A - Exercício de Protrusão:

O Hiperboloide é colocado sobre a linha mediana. Quando o paciente apresenta desvio


da linha mediana inferior: centre a linha média na média do desvio para partir de uma posi-
ção onde as cabeças mandibulares (côndilos) colocam-se especularmente ao plano sagi-
tal mediano, a musculatura de cada lado como imagem especular da oposta, no mesmo
ângulo de partida. A seguir move, lentamente, para frente, até o limite de segurança articu-
lar (sem dor, sem esforço exagerado). Aperta o Hiperbolóide, desliza um pouco, retrocede
discretamente e solta. Repete-se o movimento por 6 vezes. Os exercícios devem ser repe-
tidos 6 vezes ao dia (Figura 5.6).

49
Figura 5.6 - Exercício de Protrusão com o Hiperboloide.

B - Exercício de Retrusão:

Volta-se à posição de partida na mediana, obedecendo-se os mesmos critérios do exercí-


cio da protrusão, aperta-se o Hiperboloide: isto aciona o reflexo miotático no Masseter dis-
parando sua contração reflexa que tende a levar o côndilo para frente e para cima. Relaxa
e recua discretamente, tendendo a levar o côndilo para RC (relação cêntrica), com o tem-
po isto tende a criar um reflexo condicionado, neste caso salutar. Repete-se a mesma
operação por 6 vezes, ao dia. Executados lentamente (Figura 5.7).

Figura 5.7 - Exercício de retrusão com o Hiperboloide.

C - Exercício de Lateralidade:

Na mesma posição, partindo da mediana, aperta o Hiperbolóide e deslizando-o para a la-


teral, até o máximo possível e para. Retrocede para a mediana e solta. Aperta o HB nova-
mente deslizando-o, retrocede e solta. Repete-se o movimento por 6 vezes, 6 vezes ao
dia. O movimento lateral é executado para o lado oposto ao da subluxação (Figura 5.8).

50
Figura 5.8 - Exercício de lateralidade com o Hiperboloide.

Considerações:

Quando se coloca o Hiperbolóide na mediana em posição anterior (topo a topo) e aperta,


esse movimento reflete no disco e, se não há dor, o côndilo está assentado no disco em
posição reduzida, todavia se o côndilo estiver no ligamento posterior o apertar produz dor.
Significa que o côndilo não está em posição reduzida, está assentado no ligamento poste-
rior ou está na banda posterior do disco e dessa forma sabemos se o programa é adequa-
do ou não. Portanto é importante enfatizar que somente em protusiva se reduz o dis-
co.

Quando se trabalha o côndilo no disco, vai se remodelando, ajustam-se côndilo e disco


juntos, na seqüência repetitiva do exercício com o Hiperbolóide – aperta, avança, retor-
na e solta (relaxa). A mandíbula se estabiliza e mantém o côndilo com a máxima congru-
ência com o disco, este vai se tornando mais abrangente, mais volumoso na região poste-
rior, remodelando também a eminência articular, a partir do sustentar a boa relação cêntri-
ca em caráter dinâmico.

A duração do tratamento varia de 6 meses a 1 ano, que corresponde ao que relata a litera-
tura histológica acerca do tempo idôneo que o tecido conjuntivo de um disco exige para
ser remodelado, por ser plástico. Podendo, eventualmente ocorrer em menor tempo.

51
No caso do paciente possuir Hipermobilidade articular, ver teste na Figura 3.8, é um trata-
mento de risco e devido à hiperextensão dos ligamentos que exige mais de um ano para
tonificar compensatoriamente pelo equilíbrio muscular. É conveniente executar previamen-
te o teste proposto na Figura 3.8, por ele temos um exame extremamente prático para po-
dermos estabelecer o prognóstico.

O tratamento exige uma aprendizagem rigorosa da metodologia dos exercícios, o pacien-


te deve estar bem preparado quanto tempo de duração e que vai exigir muito esforço, de-
terminação e disciplina, isso é importante porque o índice de desistência é grande, de 30
a 40 %. O paciente deve ser muito bem preparado, informado, e requer por parte dele mui-
ta paciência, pois o tratamento pode demorar por mais de 1 ano. Até que se comprove
através de tomografia computadorizada ou de ressonância magnética a redução do disco.

Pode acontecer que em um tempo de 30 dias, a sintomatologia, ruído, estalido e a dor de-
saparecerem, e o paciente achar que está curado, previna e diga que isso pode aconte-
cer, mas que ele não pode parar com os exercícios durante 6 meses, porque se parar o
tratamento poderá haver reincidência dos DTM.

52
Resumo dos Exercícios com o Hiperboloide para DTM:

53
6
“Aquele que presta atenção
Bruxismo em pequenos atos pode es-
tar movimentando grandes
soluções.”
– Gustavo Zamproni
Introdução do Bruxismo e Briquismo/Aperta-
mento

Figura 6.1 - Imagem dos dentes de um indivíduo bruxista.

Bruxismo é uma atividade parafuncional que se caracteriza pelo ranger e apertar os den-
tes. É uma disfunção psicossomática multifatorial causada por conflitos psíquicos e agra-
vada por más-oclusões (interferências – contatos prematuros), podendo ser também um
reflexo condicionado: um apertar de dentes evoca o miotático que deflagra mais contra-
ção, mantendo-se o ciclo.

Assim, o bruxismo é uma desordem motora oral, podendo ocorrer durante o sono ou du-
rante o dia, e o indivíduo pode apertar o dentes e/ou ranger os dentes.

O bruxismo é considerado o mais prejudicial entre todas as atividades do sistema estoma-


tognático, sendo um fator de risco para disfunções temporomandibulares (DTM) e dor mio-
fascial.

Com o decorrer do apertamento e/ou ranger dos dentes, as consequencias aparecem,


como: destruição dentária, dano no periodonto, na articulação temporomandibular (ATM),

55
nos músculos mastigatórios, ruptura de restauração dentária e sons de moagem que
pode interferir com o sono, pela associação de despertares curtos, interferindo na vida da
família ou parceiros de vida.

Sua etiologia é multifatorial, sendo que muitas teorias foram proposta com o passar dos
anos a respeito dos fatores causais. No passado, fatores periféricos como discrepâncias
oclusais e desvios em anatomicos foram considerados os principais fatores causadores
de bruxismo. Hoje em dia o foco é mais central, os fatores psicosociais, como estresse,
ansiedade e alterações de personalidade são frequentemente relacionados ao bruxismo.

O bruxismo diurno (ocorre em pessoas acordadas) é o resultado de tensão emocional e


desordens psicosociais, as quais forçam o indivíduo ficar, por um tempo prolongado, com
os músculos mastigatórios contraídos.

Em bruxistas noturnos, foi observado um complexo de resposta de excitação do sistema


nervoso central (SNC), o que ocorre durante as mudanças na profundidade do sono e é
acompanhado por movimentos corporais grosseiros, o aparecimento de complexos K no
electroencefalograma, um aumento do ritmo cardíaco, alterações respiratórias, vasocons-
trição periférica, e aumento da actividade do músculo.

Para considerar que um indivíduo seja um bruxista norturno, ele deve apresentar, pelo me-
nos durante 5 noites da semana, sons de ranger e/ou apertar o dente, nos últimos 6 me-
ses. Ainda, esse indivíduo passar por um exame clínico, o qual observa-se o revestimento
dentário, se há fadiga e/ou dor no músculos mastigatórios ao acordar e hipertrofia do mús-
culo masseter.

Geralmente, o bruxistas noturnos realizam o ranger e apertar do dentes, enquanto os bru-


xistas diurno realizam o apertar dos dentes.

Para considerar um bruxista diurno, ele deve exibir, pelo menos durante 5 dias da sema-
na, o apertamento dos dentes, sendo válido os últimos 6 meses. Pode apresentar tensão
muscular e fraqueza durante o dia, e dor e fadiga nos músculos masseter e temporal.

56
Por ser uma patologia multifatorial, é necessário avaliar fatores psicosociais, assim o ques-
tionário mais usado é o Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R), adaptado e validado
para o uso no Brasil.

Segue o Questionário SCL-90-R.

Nunca Pouco Modera- Bastante Extrema-


ATÉ QUE PONTO FOI PERTURBADO PELOS SEGUINTES SINTOMAS: damente mente
0 1 2 3 4

1. Dores de cabeça

2. Nervosismo ou tensão interior

3. Pensamentos desagradáveis repetitivos que não lhe deixam a mente


4. Sensações de desmaio ou tonturas

5. Perda do interesse ou prazer sexual

6. Sentir-se criticado pelos outros

7. Ter a impressão de que alguém pode controlar os seus pensamentos

8. Ter a impressão de que os outros são culpados da maioria dos seus problemas

9. Dificuldade em se lembrar das coisas

10. Preocupado com a sujidade ou com a falta de cuidado

11. Sentir-se facilmente irritado ou zangado

12. Dores no coração ou no peito

13. Medo da rua ou dos espaços abertos

14. Falta de forças ou lentidão

15. Pensamentos de acabar com a vida

16. Ouvir vozes que as outras pessoas não ouvem

17. Tremuras

18. Sentir que a maioria das pessoas não são de confiança

19. Falta de apetite

20. Choro fácil

21. Sentir timidez ou falta de à vontade perante o sexo oposto

22. Ter a impressão de se sentir preso ou apanhado em falta

23. Sentir medo súbito sem razão aparente

24. Impulsos de temperamento que não consegue controlar

25. Sentir medo de sair de casa sozinho

26. Sentimentos de culpa

27. Dores no fundo das costas (cruzes)

28. Sentir-se bloqueado para terminar as suas tarefas 57


Nunca Pouco Modera- Bastante Extrema-
EM QUE MEDIDA SOFREU DOS SEGUINTES SINTOMAS: damente mente
0 1 2 3 4

29. Sentir-se só

30. Sentir-se triste

31. Preocupado em demasia

32. Não ter interesse por nada

33. Sentir-se amedrontado

34. Melindrar-se facilmente

35. Ter a impressão que as outras pessoas conhecem os seus pensamentos

36. Sentir que os outros não o compreendem ou não vivem os seus problemas

37. Sentir que as outras pessoas não são suas amigas ou não gostam de si

38. Fazer as coisas muito devagar para ter a certeza de que ficam bem feitas

39. Palpitações ou batimentos rápidos do coração

40. Vontade de vomitar ou mal estar no estômago

41. Sentir-se inferior aos outros

42. Sentir dores nos músculos

43. Sentir que é observado ou comentado pelos outros

44. Dificuldades em adormecer

45. Sentir necessidade de verificar várias vezes o que faz

46. Dificuldades em tomar decisões

47. Medo de viajar de autocarro, metro ou comboio

48. Dificuldades em respirar (sensação de falta de ar)

49. Afrontamentos ou calafrios

50. Evitar certos lugares ou actividades porque lhe causam medo

51. Sensação de cabeça vazia

52. Adormecimentos ou picadas (formigueiros) no corpo

53. Nó na garganta

54. Sentir-se sem esperança perante o futuro

55. Dificuldades de concentração

56. Sensações de fraqueza em algumas partes do corpo

57. Sentir-se tenso ou aflito

58. Sentir as pernas ou os braços pesados

59. Pensar na morte ou que vai morrer

60. Comer demais

61. Não se sentir à vontade quando é observado ou falam a seu respeito

62. Ter pensamentos que não são os seus próprios

63. Ter impulsos de bater, ofender ou ferir alguém 58


Nunca Pouco Modera- Bastante Extrema-
EM QUE MEDIDA SOFREU DOS SEGUINTES SINTOMAS: damente Mente
0 1 2 3 4

64. Acordar muito cedo de manhã

65. Ter de repetir várias vezes as mesmas acções, como tocar, contar ou lavar-se

66. Sono agitado ou perturbado

67. Ter impulsos para destruir ou partir as coisas

68. Ter pensamentos ou crenças que os outros não partilham

69. Sentir-se muito embaraçado junto a outras pessoas

70. Sentir-se mal no meio de multidões, como em lojas ou no cinema

71. Sentir que tudo constitui esforço

72. Ataques de terror ou de pânico

73. Sentir-se pouco à vontade quando come ou bebe em lugares públicos

74. Envolver-se frequentemente em discussões

75. Sentir-se nervoso quando fica só

76. Sentir que as pessoas não dão o devido valor às suas capacidades

77. Sentir-se sozinho mesmo quando está com pessoas

78. Sentir-se tão desassossegado que não consegue manter-se sentado quieto

79. Sentir-se sem préstimo ou sem valor

80. Ter a sensação de que algo mau lhe está para acontecer

81. Gritar ou atirar coisas

82. Medo de desmaiar em público

83. Ter a impressão que se deixasse as outras pessoas se aproveitariam de si

84. Ter pensamentos acerca de sexo que o incomodam bastante

85. Ter a ideia que deveria ser castigado pelos seus pecados

86. Pensamentos ou imagens de natureza assustadora

87. Ter a ideia que algo grave está a acontecer no seu corpo

88. Nunca se sentir “próximo” de outra pessoa

89. Sentimentos de culpa

90. Ter a ideia que alguma coisa não regula bem na sua mente 59
SCL – 90 – R

Ob. Sen.
Somatização Depressão Ansiedade Hostilidade
Compulsões Interpessoal
Item Nota Item Nota Item Nota Item Nota Item Nota Item Nota
1 3 6 5 2 11
4 9 21 14 17 24
12 10 34 15 23 63
27 28 36 20 33 67
40 38 37 22 39 74
42 45 41 26 57 81
48 46 61 29 72
49 51 69 30 78
52 55 73 31 80
53 65 32 86
56 54
58 71
79
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL

Ans. Fóbica Idea-Paranóide Psicoticismo Escalas Adicionais


Nome:
Item Nota Item Nota Item Nota Item Nota
13 8 7 19 Apetite -
25 18 16 60 Apetite +
47 43 35 44 Sono PM
50 68 62 64 Sono AM
70 76 77 66 Sono
75 83 84 59 Agitado
Pens.
82 85 89 Morte
Culpa
87
88 NSP
90 ISP
TOTAL TOTAL TOTAL
60
______________________________________________________ Data ___/___/___

INSTRUÇÕES: Encontra em baixo uma lista de problemas ou sintomas que por vezes as pessoas apresen-
tam. Assinale num dos espaços à direita de cada sintoma, aquele que melhor descreve O GRAU COM QUE
CADA PROBLEMA O AFECTOU DURANTE ______________________ INCLUINDO O DIA DE HOJE. Para cada
problema ou sintoma marque somente um espaço com uma cruz (X). Não deixe nenhuma pergunta por res-
ponder.

SCL – 90 – R ESCORE

Nome: ______________________________________________________ Data ___/___/___

NSP = Número de sintomas positivos (valores >0)

ISP = Índice de sintomas positivos (Total do escore)

Outras maneiras de classificação do Bruxismo:

A hiperatividade muscular é inserida na musculatura elevadora da mandíbula do aparelho


mastigatório. Isto faz que exista dois tipos de bruxismo: cêntrico e o excêntrico

O cêntrico produz hiperatividade neuromuscular isométrica (charneira), que são movimen-


tos de força no sentido vertical em que há a contacto das faces interoclusais e interinci-
sais dos dentes, e produção do reflexo da abertura, isto aciona o reflexo miotático dos ele-
vadores e decorre novo aperto, reativando o ciclo do briquismo.

O excêntrico, hiperatividade psiconeuromuscular isotônica, onde se realizam movimentos


laterais. É importante diferenciar, a atividade muscular isotônica, decorrendo movimentos
rotacionais da mandíbula com os dentes mantendo o contato patologicamente dos movi-
mentos lateroprotusivos fisiológicos. No bruxismo os músculos pterigóideos laterais ope-
ram com uma carga maior dos elevadores posto que estão agregados os reflexos cíclicos
narrados para o briquismo, enquanto na lateralidade fisiológica há sinergismo de antago-
nistas. Nesta há co-contração antagonistas, harmônica, com força dosada, no bruxismo a
cooperação fica prejudicada pelo acionamento cíclico do reflexo miotático.

61
!

Figura 6.2 - Na imagem da esquerda, um indíviduos bruxista, na direita, um


briquista.

O excêntrico causa desgaste dos dentes, e o aumento do volume muscular, já o cêntrico


não provoca desgaste dos dentes, todavia, afeta o periodonto e provoca reabsorção ós-
sea horizontal, e bolsas infra-ósseas e, não poucas vezes, fraturas coronárias (Figura 6.2).

Assim:

Bruxismo cêntrico - Hiperatividade psiconeuromuscular, isométrica.

São movimentos no sentido vertical, em que há a contacto das faces interoclusais ou inte-
rincisais dos dentes e produção do reflexo de abertura: apertamento ou briquismo.

Bruxismo excêntrico: hiperatividade híbrida.

Hiperatividade neuromuscular isotônica e isométrica. O pterigóideo lateral em contração


isotônica executa a lateralidade contra a compressão mandibular, compressão esta decor-
rente da atividade isométrica dos elevadores, libertando cargas verticais.

62
Tratamento do Bruxismo com o Hiperboloide

Figura 6.3 - Exercício com o Hiperboloide funcional linear.

O Hiperboloide há algum tempo vem sendo empregado para o tratamento do bruxismo.


Evidentemente que ele, por si só, não é resolutivo na terapia, todavia age como auxiliar
precioso.

Sendo usado através de exercícios periódicos e prescrição específica, provoca a despo-


larização da energia residual acumulativa terminal da via bucal. Com essa descarga
bioenergética reduz o estado de ansiedade, acalmando, relaxando o paciente. Assim, ao
dormir, estará menos tenso e poderá haver redução de ranger dos dentes. No apertamen-
to dos dentes, ele ainda é mais indicado, pois o briquismo é um hábito que acontece no
período diurno, consciente, mas também pode acontecer em menor proporção no perío-
do noturno. Em vez de o paciente apertar os dentes, cuja força, segundo pesquisas,
é maior que o da mastigação, provocando danos ao aparelho mastigatório, estaria
substituindo o apertamento pelo uso do Hiperboloide, reduzindo os impulsos agres-
sivos do briquismo. Destacamos também o uso do Hiperboloide no esporte, como instru-
mento de descarga emocional, produção de saliva (qualidade e quantidade), que não per-
mite contato direto e nocivo, como os chicletes que reduz à medida que é mascado. O Hi-
perboloide fortalece as fibras periodontais atenuando descargas emocionais, o que suge-
re a terapia psicológica ou psiquiátrica.

Exercícios com o Hiperboloide:

63
Bruxismo Noturno:

A hiperatividade neuromuscular instalada nos músculos elevadores da mandíbula no caso


de bruxismo noturno com o ranger dos dentes pode ser desacelerada com exercícios peri-
ódicos executados com o Hiperbolóide (no tamanho M e G para adultos e P e PP para cri-
anças).

Figura 6.4 - Mastigação bilateral alternada.

1º Exercício: Mastigação bilateral alternada – Indicado para os que apresentam movi-


mentos bruxistas (horizontais).

Realizar a mastigação com o hiperboloide, passando por todos os dentes, com movimen-
tos verticais e impactos adequados (moderados) com aumento progressivo da potência

Figura 6.5 - Exercício mediano protrusivo

64
(Figura 6.4). Durante 5 minutos 4 vezes ao dia. Indicado para fortalecer o periodonto e nos
portadores de má oclusão que exigem movimentos mais verticais.

2º Exercício: Mediano protrusivo - Indicados para bruxistas, portadores de distoclu-


são, fortalecendo a ação desoclusora e protusiva dos pterigóideos inferiores.

O Hiperbolóide é colocado na mediana, aperta-se o Hiperbolóide, desliza-o, avança a

Figura 6.6 - Exercício lateroprotrusivos.

mandíbula bem devagar, retrocede e solta (é repetitivo). Esse exercício deve ser feito bem
devagar, repetindo o movimento por 6 vezes, 4 vezes ao dia. Os movimentos devem ter a
duração total de até 3 minutos (Figura 6.5).

3º Exercício: Lateroprotrusivos – para Briquistas (apertamento, movimentos verticais


prevalentes).

Na mesma posição (mediana) aperta-se, o Hiperboloide e no sentido lateral movimenta-se


a mandíbula deslocando o Hiperboloide da mediana, vai até onde dá e pára. Retrocede a

Figura 6.7 - Exercício do sulco geniano.


65
mandíbula para a mediana e solta (repetitivo). Repete-se o movimento 5 vezes, lentamen-
te, 4 vezes ao dia, tanto do lado direito como do esquerdo. Os movimentos devem ter a
duração de até três minutos (Figura 6.6).

4º Exercício: Sulco Geniano – indicado tanto para bruxistas quanto para os briquis-
tas – Promovendo ação de alongamento do cinturão orbicular labial, simultâneo ao
trabalhar o bucinador e constritor da faringe.

O Hiperbolóide é colocado no sulco geniano (fundo de saco) na parte mediana, sofrendo


contenção labial. Executando-se movimentos de contração sucção para cima, dirigindo o
Hiperbolóide para a hemi-mandíbula direita com movimentos rápidos de sucção até o últi-
mo molar. Retrocede-se para a mediana e executa-se o mesmo exercício para o lado es-
querdo (repetitivo), totalizando um tempo de 3 minutos, 4 vezes ao dia (Figura 6.7).

5º Exercício: Bruxismo (ranger) – Indicado para quem precisa de condicionamentos


verticais, e exercita os dois lados ao mesmo tempo.

No caso de Bruxismo (ranger


de dentes), a hiperatividade fá-
sica isotônica muscular dos ele- A
vadores se encontra instalada,
são movimentos prevalente-
mente horizontais.

A formação de um aparato
constituído de 2 Hiperbolóides,
com um fio de aço ortodôntico
0,80mm, os mesmos são trans-
passados, após eles terem B
sido colocados estão unidos
Figura 6.8 - Diferentes produtos do Hiperboloide.
por esse fio e serão facilmente
manipulados quanto à distância entre os Hiperbolóide (Figura 6.8B), com relação à largura
entre as regiões posteriores, assim como também a manipulação do fio para o devido as-
sentamento.

66
Figura 6.9 - Exercício de mastigação podendo isolar a região alvo que o terapeuta solici-

Figura 6.10 - Exercício de mastigação, toca pelo menos um dente do segmento: empuxa
todos do mesmo segmento.

Iniciam-se os exercícios de mastigação com movimentos de charneira (força vertical) com


impactos moderados durante 5 minutos (4 vezes ao dia). Também usamos o mesmo pro-
cedimento para transpassar o fio de aço apenas com um Hiperbolóide (Figura) que será
usado para exercícios da bateria anterior. Todavia em caso do paciente não se adaptar
com o uso de 2 Hiperbolóides, poderá executar os exercícios somente com 1 Hiperbolói-
de até a região dos últimos molares, lado direito – lado esquerdo, mastigação com movi-
mentos de charneira (5 minutos - 4 vezes ao dia).

67
Os exercícios, de uma forma geral, são feitos em quatro sessões, distribuídos ao dia, sen-
do que o último exercício (4º) deve ser executado uma hora antes de dormir.

A atividade fásica neuromuscular durante exercícios realizados com o Hiperbolóide


estimula a produção a nível cerebral de neurotransmissores tais como endorfina, se-
rotonina, relacionados com o bem estar do indivíduo tornando-o mais calmo, mais
paciencioso contribuindo, dessa forma, na redução da hiperatividade muscular.

68
7
“O mais importante da co-
Paralisia Facial Central municação é ouvir o que
não foi dito”
– Peter Drucker
Paralisia Facial Central

Paralisia facial central, é um sintoma ou achado ca-


racterizado por paralisia ou paresia da metade
inferior de um lado da face. Resulta normalmen-
te de danos nos neurónios motores superiores
do nervo facial.

O núcleo motor facial tem divisões dorsais e


ventrais que contêm neurónios motores infe-
riores, que por sua vez alimentam os múscu-
los da metade superior e da metade inferior
da face, respetivamente. A divisão dorsal rece-
be inputs bilaterais do neurónio motor superior
(ou seja de ambas as partes do cérebro) enquanto
a divisão ventral recebe apenas inputs contralate-
rais (ou seja do lado oposto do cérebro).

Deste modo, lesões do trato corticobulbar entre o


córtex cerebral e a ponte e o núcleo motor facial
destroem ou reduzem os inputs na divisão ven-
tral, mas os inputs ipsilaterais (ou seja, da mes-
ma metade do cérebro) na divisão dorsal são retidos. Como resultado, a paralisia facial
central é caraterizada por hemi paralisia ou hemiparesia dos músculos contralaterais da
expressão facial, mas não dos músculos da testa.

Sinais e Sintomas:

Paralisia facial central é a paralisia da metade inferior de um lado da face. Esta condição é
frequentemente provocada por um acidente vascular cerebral. Esta condição é frequente-
mente o resultado de danos nos neurónios motores superiores do nervo facial. O núcleo
motor facial contém áreas ventrais e dorsais que contêm neurónios motores inferiores que
por sua vez alimentam os músculos faciais superiores e inferiores. Quando a paralisia faci-
al central ocorre, verificam-se lesões no trato corticobulbar entre o córtex cerebral. Por

70
causa destas lesões, o núcleo motor facial irá reduzir ou destruir o input da divisão ven-
tral. O input na região dorsal é preservado.

A paralisia facial central é normalmente caracterizada apor hemi paralisia ou hemiparesia


dos músculos contra-laterais da expressão facial. Os músculos da testa permanecem in-
tactos. Além disso, a maioria dos pacientes terá perdido o controlo voluntário dos múscu-
los da face, no entanto, os músculos faciais que estão envolvidos nas expressões emocio-
nais espontâneas, a maioria das vezes mantêm-se intactos. Paralisia facial central ocorre
em pacientes que são hemiplégicos . Estes pacientes não só têm disfunções na expres-
são facial como também dificuldade em comunicar. Outras funções como sucção, degluti-
ção e fala são também prejudicadas.

Paralisia facial central tem muitas vezes características similares com as de pacientes
com acidentes vasculares cerebrais. Por causa de áreas descruzadas nas áreas ipsilateral
e supranuclear, os movimentos nos olhos orbiculares frontalis e superior são muitas vezes
poupados. Pode ser verificado movimento facial no lado afetado quando a pessoa expres-
sa emoção. Os danos na via motora do sistema nervoso central a partir do córtex cerebral
para os núcleos faciais são encontrados na ponte. Isto irá levar a uma fraqueza facial que
irá poupar vários músculos na face dependendo do tipo de paralisia. A discrepância de fra-
queza entre os músculos faciais superiores e inferiores deve-se à inervação corticonuclear
bilateral dos músculos faciais superiores e inervação corticonuclear contralateral nos ner-
vos faciais inferiores.

71
Exercícios para Paralisia Facial

Imagens retiradas do
site:http://designtaxi.com/news/357030/Po
ignant-Portraits-Of-Facial-Paralysis-Patient
s/

Exercício 1 - Mastigação: Executar esse


exercício 3 vezes ao dia: de manhã, à tarde e
à noite (total: 45 minutos diários), em interva-
los regulares, preferencialmente seguindo o
relógio biológico das refeições, visando à toni-
ficação da musculatura elevadora e depresso-
ra da mandíbula.

Executar esse exercício, diariamente, é de ex-


trema importância para que o tratamento seja
um sucesso, assim o paciente deve ter consciência que ele precisa ser perseverante.

• 6 minutos do lado da paralisia.

• 3 minutos do lado normal.

72
Figura 7.1 - Exercício de mastigação podendo isolar a região alvo que o terapeuta solici-

• 6 minutos bilateral alternado, totalizando 15 minutos.

Na primeira sessão, é recomendado que o terapeuta, o dentista, ou o fonoaudiólogo reali-

Figura 7.2 - Exercício de mastigação que o paciente deve realizar todos os dias, passando
por todos os dentes.

ze os exercícios com o paciente, afim que ele se familiarize com o que deve sentir, como
mostra na Figura 7.1.

Após a familiarização com os exercícios, o paciente se encontra habito a realiza-los sozi-


nho. Na imagem a seguir (Figura 7.2) é demonstrado como é feita a mastigação.

Exercício 2 - Estimulações da tonicidade do complexo orbicular dos lábios/bucina-


dor e constritor da faringe (tríplice vedamento de Korbitz e válvulas de Fränkel):

Coloca-se o Hiperbolóide funcional com fio no sulco geniano (fundo do saco), na região
inferior do lábio (direito), faz-se contenção com a bochecha (orbicular do lábio) e puxa-se
o fio tracionando a musculatura para cima. O movimento é repetitivo, durante 2 minutos.
Repete o mesmo processo para a região do lábio superior puxando-se para baixo (Figura
7.3).

73
Figura 7.3 - Exercício de estimulação da tonicidade do complexo orbicular dos lábios.

Exercício 3 - Tonificação do Bucinador:

Figura 7.4 - Exercício de tonificação do bucinador.

Hiperbolóide sem fio transpassado, colocado no sulco geniano, região molar inferior, pres-
siona-se a bochecha com simultânea sucção, durante 2 minutos (Figura 7.4). Repete-se
na região molar superior, pelo mesmo tempo.

Exercício 4 - Estimulação da língua com o Hiperboloide Funcional com fio:

Figura 7.5 - Exercício de estimulação da língua.

Hiperbolóide com o fio transpassado nas duas extremidades, se unindo a um nó, colocar-
se na região do palato duro, segura com a língua, faz pressão e vai puxando o fio, deva-

74
gar (Figura 7.5), repete esse movimento por 2 minutos com finalidade de levar estímulos
moniceptivos, na região da língua afetada pela paralisia.

O Hiperbolóide é colocado na região dorsal da língua fazendo-se pressão no palato duro,


o Hiperbolóide Funcional com fio (Figura 7.6) é tracionado bem devagar. Executar esse
exercício 2 vezes ao dia durante 3 minutos.

Figura 7.6 - Hiperboloide Funcional com Fio.

75
Apresentação de caso clínico
! !

Lado com paralisia facial


Antes do Tratamento 20 dias depois do Tratamento

O doutor Afrânio Cheida, criador do hiperboloide, relatou seus achados ao se tratar com
este instrumento de mastigação.

Assim, segue suas palavras: “Os diferentes exercícios relatados foram frutos de observa-
ções e experiências clínicas, mais que isto: eu fui objeto de minhas próprias experimenta-
ções, executando em mim o que prescrevia, uma experimentação ímpar, para meu lado
crente: a mão de Deus, para meu lado cético (dever de ofício do aplicador da Ciência: ci-
entista ou clínico): a mais soberana das provas.

Vários pesquisadores, como Colletes-Alves, Coelho-Ferraz, tantos outros, milhares de clí-


nicos em vários rincões do mundo, têm confirmado os resultados altamente positivos.

Sabemos que o fato clínico é soberano, e dessa forma podemos recomendar o uso do Hi-
perbolóide não só na OFM: em todas as áreas que com suas indicações específicas.

Com a certeza de que a mastigação é uma função oral, de extrema relevância para a saú-
de do indivíduo, assim como também para o equilíbrio postural como um todo, é que po-
demos afirmar que a mastigação é fator de conformação morfofuncional”.

76
8
“Lorem ipsum dolor sit
Xerostomia amet, donec ornare vitae.”
– Leo Venenatis
Introdução, avaliação e tratamento da Xerosto-
mia
Xerostomia é a redução do fluxo salivar,
também denominado hipoptialismo ou sia-
losquiese (secura da boca – boca seca). A
sua etiologia é abrangente: em decorrên-
cia de diversas enfermidades tais como,
renal, hepática, pancreática, pulmonar,
etc. Como exemplo típico, pode ser citado
o diabético não controlado, com seu hálito
acetônico e secura bucal. O uso de medi-
camentos e seus efeitos colaterais acele-
ram o processo xerostômico. Também por
disfunção psicossomática causada por
conflitos psíquicos, angústia, neurose, an-
siedade, depressão (estresse). No adulto
Figura 8.1 - Língua seca. senil, devido à progressiva atrofia das
glândulas e a estenose gradativa dos
seus ductos.

A Saliva:

O homem produz cerca de 1000 a 1500 ml/dia de saliva, conforme a sua constituição físi-
ca e o seu equilíbrio hidrolítico, e deglute cerca de 600 a 1200 vezes por dia.

As glândulas são divididas em maiores e menores, e em sua função bioquímica são sero-
sas, mucosas e mistas. As maiores são as parótidas, submandibulares e sublinguais. As
glândulas menores variam entre 450 a 750 espalhadas pela mucosa bucal, concentrando-
se na face interna do lábio inferior e no limite do palato duro e mole.

As parótidas são glândulas serosas puras e contribuem com 25% da secreção salivar, e o
seu ducto excretor é denominado Stenon, ou protídeo, brotando na altura do oclusal mo-
lar, no meio das fibras masseterinas e bucinatórias.

78
As submandibulares são glândulas mucosserosas e contribuem com 70% da secreção sa-
livar, e o seu ducto excretor é denominado de Wharton.

As sublinguais e demais glândulas menores da mucosa bucal são também mucosserosas


e contribuem em 5% da secreção salivar, e o canal excretor da sublingual é denominado
de Bartholin.

A parótida e a glândula de Ebner são serosas, todavia produzem mucina, na criança re-
cém – nascida e no adulto senil.

O aspecto da saliva é opalescente, às vezes, límpido, incolor e viscosa devido à presença


da mucina. A sua densidade é em torno 1020g/ml, a sua osmolaridade é hipotônica em re-
lação ao plasma, isto é, menor que 294 mosm/1 e o pH variam entre 5,0 e 8,0, todavia,
sua normalidade é de 6,9.

A composição química da saliva obedece à seguinte tabela:

Em 100g de saliva temos:

Água........................99,1 g

Sólidos..................... 0,9 g

Sendo que nos sólidos temos: 500 mg de substâncias inorgânicas e 400 mg de substân-
cias orgânicas.

Nas substâncias inorgânicas podemos citar entre os ânions e cátions, seus mais importan-
tes elementos químicos: Cl-, H2PO4=, SO4=, S-, F-, Na+, K+, Ca++, NH4+, Mg++.

Entre os ânions, destacamos particularmente, o bicarbonato, o monofosfato e o bifosfato,


que funciona como tampão ácido-básico, com muita eficiência, contribuindo para a manu-
tenção do pH salivar em torno de 6,9.

Nas substâncias orgânicas, os mais importantes elementos químicos são: ptialina, muci-
na, lisozima, anidrase carbônica, tiocianato, glicose e outras tais como, componentes san-
güíneos produtos de excreção, atividade de enzima microbiana.

79
Como podemos deduzir, a água entra em grande proporção, e serve assim para manter
úmidas a mucosa bucal e as superfícies dos dentes. Ao mesmo tempo em que é o solven-
te geral das substâncias do meio bucal, é também responsável pelo equilíbrio hidrolítico
do próprio organismo.

A cada 100g de saliva, possui 99, 1 de água e 0, 9 de elementos químicos sólidos entre
as substâncias inorgânicas e orgânicas. Suponhamos uma pessoa com secreção normal
de saliva 1000 ml/por dia. Teríamos uma quantidade de 991 ml/por dia de água e 9 ml/por
dia de elementos químicos sólidos. A água, além das suas propriedades terapêuticas ine-
rentes à boca, mantém o equilíbrio hídrico corporal, e os elementos químicos sólidos, seri-
am polimerizados através da deglutição, promovendo o reequilíbrio energético nutricional
a nível somático.

Classificação da Xerostomia:

Xerostomia Severa – fluxo salivar, abaixo de


0,30 ml/mm. (não há formação de saburra). Teste do fluxo salivar – Sialometria

Xerostomia Moderada – fluxo salivar de Mede-se o volume de fluxo salivar da se-


0,30 a 0,50 ml/min. (há formação de sabur- guinte maneira:
ra).
• Com um estimulador mecânico, que
Xerostomia Leve – fluxo salivar de 0,50 a pode ser o Hiperbolóide, procede-se a mas-
0,70 ml/min (maior ou menor formação de sa- tigação durante 5 minutos não deglutindo a
burra). saliva, cuspindo-a a cada 20 segundos den-
tro do tubo coletor.
• O paciente com fluxo salivar de 0,85 a
1,0 ml/mm pode ser considerado normal, • Verificar quantos ml de saliva foi colhi-
desde que tenha boa função das glândulas do em 5 minutos.
parótidas.
• Dividir o resultado por 5 para deduzir a
• O fluxo salivar de 1,0 a 1,5 ml/mm é con- quantidade de ml/minuto.
siderado normal.

80
Obs.: Na Xerostomia Severa, abaixo de 0,30 ml/mm não há formação de saburra, o pa-
ciente não tem condições de formá-la, devido à baixa excreção salivar e a deficiente
presença de mucina.

Etiologia da Xerostomia:

Xerostomia oriunda de doenças sistêmicas

Há muitas doenças e disfunções que alteram o funcionamento das glândulas salivares, re-
duzindo o seu fluxo, ocasionando xerostomia. Podemos destacar a hipoglicemia, em de-
corrência de um intervalo muito grande entre as refeições, com dieta baixa de carboidra-
tos. Nos diabéticos não controlados, onde se instala um quadro típico de desequilíbrio hí-
drico, o paciente entra em polidípsia e poliúria, isto é, toma bastante água e urina a todo o
momento. Encontram-se presentes a xerostomia e saburra.

Em processos intestinais por contaminação com outros fatores digestivos, ocasionando


diarréias temporárias ou duradouras, surge a desidratação e se instala a xerostomia e a sa-
burra.

Resumindo, a presença de outras doenças, tais como: disfunções hepáticas, alterações


pulmonares, renais, estomacais, digestivas, enfermidades febris, etc; pode ocasionar a ins-
talação da xerostomia e, consequentemente, a saburra associada ao mau hálito. Segundo
pesquisa, 96% das halitoses são oriundas do meio bucal: má higiene, cáries, periodontite,
abscessos, fístulas, etc.

Essa colocação é polêmica, pois outra pesquisa cita a saburra, com percentual de 91%
como causadora de mau hálito. Considerando que a etiologia xerostômica está conecta-
da com a formação da saburra, e a sua etiologia é ligada a causas sistêmicas e psicosso-
máticas, surge à questão, a dúvida, com exceção do respirador bucal. Pelo fato de provo-
car elevada desidratação da mucosa bucal, é um forte vilão responsável pela xerostomia
incluindo pacientes irradiados, na tentativa da cura do câncer.

Xerostomia medicamentosa

É o uso de medicamentos com efeitos colaterais xerostômicos.

81
Deve-se manter o controle terapêutico em doenças sistêmicas, psicossomáticas ou ra-
dioativados, principalmente em pacientes da 3ª idade (acima dos 60 anos), sendo neces-
sário o uso constante ou transitório de diversos medicamentos, que na sua maioria produ-
zem efeitos colaterais, ocasionando hipofunção das glândulas salivares, reduzindo o fluxo
salivar, instalando-se a xerostomia – saburra e, conseqüentemente, o mau-hálito.

Como exemplos, podemos citar: xerostomia em pacientes que fazem uso de diuréticos,
laxantes, anti-histamínicos, ansiolíticos, tranqüilizantes, etc. Em doenças cardiovasculares
como os hipotensores, na circulação sanguínea (Izordil), antineoplásicos, antiespasmódi-
cos, antialérgicos, antiácidos, psicotrópicos, depressivos ou excitantes (emagrecimento),
medicamentos para o mal de Parkinson, anticonvulsivos, descongestionantes, analgési-
cos narcóticos, etc.

Todos esses medicamentos, e muitos mais, podem ser classificados na categoria de natu-
reza metabólica, com repercussão no fluido salivar, ocasionando xerostomia - saburra e
mau hálito. É a tríade detonadora, que produz mal-estar, afeta a auto-estima, é um autoveí-
culo aéreo odorífero anti-social.

Xerostomia psicossomática – Estricção

A estricção é motivada por diversos fatores, age no sistema nervoso central, e ocasiona
em menor ou maior grau a xerostomia (secura bucal). É uma disfunção das glândulas sali-
vares de caráter psicossomático, muitas vezes, mas não sempre com redução do fluxo sa-
livar, e também agravada com o uso de medicamentos, ansiolíticos, calmantes, barbitúri-
cos, etc, cuja ação medicamentosa tem efeitos colaterais, acelerando o processo.

Em geral, a pessoa é ansiosa, tensa, pode ser agressiva, autoritária, impaciente, raivosa
ou possuir sentimentos de culpa, vingança, tristeza, mágoa, medo, ciúme. Em muitos ca-
sos, são pessoas que possuem personalidades fortes, determinadas, perfeccionistas e
competentes em seu trabalho. Extremamente preocupadas, ambiciosas, exigem muito de
si mesmas, vencedoras, não admitindo erros, características essas que as deixam facil-
mente vulneráveis aos conflitos psíquicos, a estricção.

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A xerostomia ocasionada por estricção (estresses) psicológica afeta todo o organismo,
produzindo alterações significativas do metabolismo. Compreende um tipo de sensibilida-
de, geralmente inconsciente, que está ligada a funções como a respiração, a digestão, a
excreção, e envolve sensações fundamentais para a sobrevivência humana, tais como a
fome, sede, dor visceral, sono e as sensações gerais de bem e mal-estar.

O emocional está conectado com os interceptores que se localizam, principalmente, no


âmago dos órgãos da vida vegetativa, como vasos, vísceras, músculos lisos e glândulas.
A interocepção se refere a impulsos nervosos, que na sua interação, agem na aferência
que contém informações do mundo interior. O emocional é alterado por tensões, conflitos
psíquicos e a sua origem é no sistema límbico, considerado o responsável pelo mecanis-
mo das emoções e, no caso específico, devido a distúrbios emocionais decorrentes de,
angustia, neurose, ansiedade, depressão. A emissão dos impulsos nervosos é negativa,
ocasionando hipofunção das glândulas salivares, reduzindo o seu fluxo salivar, ocasionan-
do secura na boca, a xerostomia psicossomática.

Xerostomia dos irradiados

A radioterapia craniofacial e do pescoço pode atingir as glândulas salivares, que se alte-


ram, tendo como conseqüência a degenerarão gordurosa e do ácino, assim como pode
conduzir à fibrose e, drasticamente, à necrose. A saliva praticamente desaparece e o índi-
ce ml/min. é muito baixo. O que resta de saliva é rico em mucina, que se torna espessa,
leitosa, como se fosse um catarro esbranquiçado.

O paciente sofre bastante com essa situação e a alternativa terapêutica é pobre, de pou-
cos recursos. A pilocarpina, estimulador da excreção salivar, não deve ser usada sempre,
devido ao seu efeito colateral negativo para esse tipo de problema. Uma dieta rica em fru-
tas, que contenha bastante água, é o mais indicado.

O Equilíbrio das glândulas

A parótida é glândula pura serosa (ácinos serosos), produtores da impermeabilização sero-


sa, macia, finíssima, altamente fluida e pouco viscosa contêm muita água, oxigênio, hidro-

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gênio, é rico em substâncias minerais e orgânicas. Ela mantém o equilíbrio da saliva mista
e mucosa, principalmente em relação à mucina, que é viscosa (glicoproteinas), e exerce
um papel muito importante, de grande eficiência, lubrificando a mucosa bucal, facilitando
a deglutição e a fala.

Possui poder de tampão, favorecendo a manutenção da Ph 6,9. Todavia, a mucina é uma


“faca de dois gumes”, um paradoxo! A parótida é a glândula mais atingida por efeitos cola-
terais de doenças sistêmicas, psicossomáticas, medicamentosa e radioativada. Ela entra
em disfunção e prevalece à mucina em alta concentração abundante torna-se a saliva gos-
menta, que se adere com facilidade no dorso da língua. Juntamente com as células epiteli-
ais descamadas e restos alimentares formam um tapete apetitoso para as bactérias e fun-
gos, que polulam e entram em fermentação e putrefação, a camada de saburra resulta
num “pool” de aminoácidos, que formam compostos de mau odor, cujo cheiro predomi-
nante é do enxofre (cheiro do ovo choco). Também a mucina, em alta concentração, favo-
rece a formação da placa bacteriana e, conseqüentemente, a cárie dentária, como tam-
bém o tártaro.

Essas considerações enfatizam a importância de um eficiente funcionamento das glându-


las parótidas, evitando dessa forma numa porcentagem muito significativa, o aparecimen-
to da xerostomia – saburra – mau hálito.

Tratamento com o Hiperboloide:

O Hiperbolóide vem preencher uma lacuna como instrumento de mastigação. Até o pre-
sente momento não se tinha nenhum elemento com forma e dureza, cientificamente elabo-
rado para exercícios mastigatórios. Em qualquer posição de mastigação, mantém maxila-
mandíbula em relação, produzindo apreciáveis excitações das glândulas salivares maiores
e menores, principalmente parótida e de Ebner, responsáveis pela excreção de alto nível
se saliva serosa que, de uma forma indireta e paralela, entra no campo terapêutico da xe-
rostomia.

Atua também na prevenção da cárie dentária e tártaro, via pH.

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Com exercícios periódicos executados com o Hiperbolóide, há o aumento do fluxo salivar,
aumento do número de vezes do ato de deglutir repercutindo na matriz funcional de
Moss, e conseqüentemente na pneumatização dos seios maxilares, frontais, etmoidais, as
celas etmoidais e orelha média, contribuindo a renovação do ar, a cada deglutição, modifi-
cando a qualidade da saliva e a restauração do seu poder bactericida e detergente

Exercícios com o Hiperboloide:

A mastigação deve ser feita com calma, lenta, com movimentos lateroprotusivos – bilate-
rais, com impactos moderados. É preciso demonstrar ao paciente os exercícios.

Devem ser recomendados pelo profissional segundo cada caso. Chame a atenção do pa-
ciente para sentir o aumento do fluxo salivar.

Exercícios Mastigatórios:

• Manhã – duas vezes, durante 10 min. – com intervalo de duas horas.

• Tarde – duas vezes, durante 10 min. – com intervalo de duas horas.

• Noite – uma vez, durante 5 min. – antes de deitar.

O paciente pode ficar por muito mais tempo com o Hiperbolóide na boca, contanto que
não mastigue para não produzir fadiga muscular.

Figura 8.2 - Mastigação do hiperboloide bilateral

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