Title: Headache

A 23 years old woman went to Puskesmas with a complaint of headache in

recurrence for 4 years. Location: left hemicrania, sometimes right hemicrania;
frequency: once or twice a month; duration: 4-12 hours; intensity: when pain at
peak, she couldn’t do her daily activity; quality: headache that pulsated in one
side of her head, worsen in light place, under the sunlight, noisy place, and on
activity. First, she felt pain in one side of her head, sometimes spread on her
whole head. Headache lessen with sleeping in dark and peaceful place. When she
ate cheese / chocolate, in stress, and on period, the headache emerged. She also
complained nausea, vomiting, and sweating. Sometimes she felt blurred vision 15
minutes before headache arise. Family history: her mom had the same
complaints. There is no deficit neurologic in the

STEP 1

1. Hemicrania : half of head ( right or left )

STEP 2 :
1. Histology of nervous system ?
2. Bagaimana fisiologi dari sistem saraf pusat ?
3. Mengapa sakit kepala berdenyut di salah satu sisi kepala, memburuk di
tempat cahaya, tempat bising , aktivitas , keju atau coklat dan keadaan
stress?
4. What is connection between nausea, vomiting and sweating and
diagnosis from the scenario ?
5. Apa hubungan riwayat keluarga dengan keluhan pasien ?
6. Apa saja etiologi dan faktor resiko dari scenario?
 7. Bagaimana pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dari scenario
8. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario ?
9. Bagaimana patofisiologi dari scenario ?
10.Apa pengobatan untuk kasus di scenario ?
11. Apa komplikasi yang dapat didaptkan dari scenario ?

STEP 3

1. Histology of nervous system ?

Ada badan sel, dendrit dan akson
Neuron ; unipolar, multipolar dan bipolar
Sinaps : penghubung sel saraf dengan sel saraf lain, atau dgn sel
efektor. Ada 2 :
Berdasarkan posisi sinaps : aksodendritik : antara akson dgn
dendrik
-Akso somatic : antara akson dn badan sel
-Aksoaksonic : antara akson dan akson
-Dendrodenritik : dendrit dgn dendrit
Berdasarkan metode sinyal transmitter :
- sinaps kimia : mengeluarkan bahan kimia dari presinaps
- sinaps elektrik : menggerakkan ion ion dr satu neuron ke neuron
lain lewat gap junction ( lebih sedikit drpd kimia )
Neuron ada sel glia di SSP :
astrosit ( ada dua : astrosit protoplasma dan astrosit fibrosa )
,:Blood brain barrier
- mikroglia : sebagia fagosit neuron yang rusak ,
- ependim : bantu hasilkan dan sirkulasikan dari LCS
-oligodendrosit : myelinisasi akson
SSP : otak ( cerebrum dan cerebellum), medulla spinalis
- Lapisan pelindung SSP : durameter ( paling luar ),
arachnoidmater, piameter ( nempel sama otak )
 - Cerebrum ada dua bagian :
- korteks (luar : terdiri dari 6 lapisan ) : molekuler, granula
luar, piramida luar, granular dalam, piramida dalam dan sel
polimorf
- medulla ( dalam )
-
SST : serabut saraf dan ganglion saraf
2. Bagaimana fisiologi dari sistem saraf pusat ?
- Diantara arachnoidmater dan piamter, disebut
subarachnoid : menghasilkan CSS, untuk membasahi dan
melindungi otak dan medulla spinalis
- CSS : dihasilkan oleh plexus choroideus : merupakan
dinding dari ventrikel, epitel kuboid ( sel ependim), jika ada
yg epitel koboid yg melebar disebut plexus choroideus
- Absorbsi : jika tekanan di subarachnoid lebih tinggi drpd
vena
- Reseptor  neuron aferen  saraf sensorik  melakukan
potensial aksi  diproses di otak  keluar melalui neuron
sensorik  neuron efferent dan terjadi gerakan
- Reseptor :
- Mechanoresptor,
- Badan meissner ( rabaan, di papilla dermis ) , paccini ( peka
terhadap tekanan, dimasuki oleh sel saraf yg tidak
bermielin ), rufini ( untuk kesan panas , di dermis, kayak
cakram, yang masuk sel saraf yg tidak bermielin, ) , crause (
rasa dingin , serabut saraf tdk bermielin , bentuk
bundar)dan muscle spindle ( kesan kedudukan badan,
position sense, di otot lurik)
3. Mengapa sakit kepala berdenyut di salah satu sisi kepala, memburuk di
tempat cahaya, tempat bising , aktivitas , keju atau coklat dan keadaan
stress?
Nyeri kepala : pada diatas garis orbital ( dari orbita sampe
daerah kepala )
Nyeri facial : dibawah garis orbital
Macam macam sakit kepala.
1. Migraine : letak di unilateral ( sebagian kepala, salah satu
sisi)  bertahap dan makin lama makin parah

4 fase klinik :

- Prodromal : dalam bbrp jam – hari sampe serangan muncul.

Gejala mental ( depresi, gelisah, eforia, dan iritabilitas ) ,
neurologic, umum
- Fase aura : fase neurologi fokal yg mendahului serangan
migrain , ( 5-20 menit, jarang melebihi 60 menit ). Gejala
visual, sensorik dan motoric dan terkadan melibatkan fungsi
badan otak. Tdk selalu diikuti serangan migraine
- Nyeri kepala : terjadi setiap saat, seringnya pagi hari. Nyeri
timbul perlahan, setelah puncak akan berangsur
menghilang. ( 4-72 jam pd dewasa, pada anak 2-48 jam )
- Fase postdromal : fase setelah nyeri kepala, penderita
merasa lelah, sulit konsentrasi, pegal pada otot, anoreksia,

- Dengan aura : diikuti dgn nyeri kepala unilateral, mual,

muntah , ada deficit neurologi fokal, gangguan fungsi saraf
di visual dan sensorik bau .
- Tanpa aura : 80%, nyeri pada salah satu sisi kepala,
pulsatile, mual, nyeri sedang – berat, parah dengan
aktivitas.
Teori :
a. Vascular : gangguan vasospasme ( dipicu oleh makanan)
keju ada zat tiramin  dicerna oleh enzim monoamine
 vasokontriksi  kompensasi berupa vasodilatasi 
nyeri
hipoperfusi otak dimulai di korteks visual menyebar ke
depan, penyebaran tersebut meyebabkan nyeri
kenapa nyerangnya di kepala ? gambarnya di cari
 b. Neuro vascular- Neurokimia ( trigeminovaskuler ) :
adanya vasodilatasi akibat NOS dan NO ( nitrit oxide),
merangsang ujung saraf trigeminus pd pembuluh darah
melepaskan CGRP. CGRP berikatan dgn reseptro di sel
mast meningens  merangsang pengeluaran mediator
inflamasi  inflamasi neuron
CGRP : bekerja pd a. cerebral dan otot polos,
peningkatan aliran darah, pada post junction 2nd neuron
 sbg transmisi impuls nyeri meningkat
c. Cortical spreading depression
Nilai ambang saraf menurun , sehingga terjadi eksitasi
neuron, short lasting wave depolarization oleh
penurunan pelepasan kalium , terjadi periode depresi
neuron yg memanjang  penyebaran depresi 
menekan aktivitas neuron ketika melewati korteks
cerebri  nyeri kepala

2. Tension : muscular : di atas orbital, memakai band yg terlalu

kencang, durasi bermacam macam
3. Cluster : idiopatic, n. trigeminal, di sekitar mata .
ophtalmikus, maxillary dan mandibular. Nyeri cepat dan
dalam, berkelanjutan, 30 menit – 3 jam, adanya lacrimation
( air mata buaya), muscle discharge
4. Sinus : akibat sinusitis ( diatas mata dan pipi bawah, sekitar
orbital tanpa nyeri di mata )
5. Hormonal : estrogen dan progesterone

4. What is correlation between nausea, vomiting , sweating and diagnosis

from the scenario ?
Teori vaskuler : pembuluh darah vasokontriksi, tiramin pada keju
memicu pengeluarkan nor epinephrine. Pemb darah di otak
 kontriksi, hipoperfusi ( jarngan kurang O2)  aktivasi nosiseptif
 kompensasi berupa vasodilatasi  dapat menyebabkan nyeri
Muntah : pusat reflek muntah teraktivasi ( CTZ)
5. Apa hubungan riwayat keluarga dengan keluhan pasien ?
70 – 80% penderita migraine memiliki riwayat keluarga yg sama
Migraine : nyeri kepala primer, resiko jika ATP 1 2, sub unit alfa :
pompa alfa  depolarisasi dan penjalaran impuls
Mutasi gen ATP 1 2  migraine
Mutasi Gen kanal kalsium P dan Q
Aura : dominan autosomal
6. Apa saja etiologi dan faktor resiko dari scenario?
FR : riwayat keluarga, perubahan hormone, makanan ( anggur
merah  natrium nitrat yg dapat menyebabkan vasodilatasi,
coklat keju : vasokontriksi ) stress, alcohol
Stress : Nor adrenalin  migraine saat keadaan tertentu
Rokok : vasokontriksi pada pembuluh darah ( akibat nikotin )
7. Bagaimana pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dari scenario
Pemeriksaan penunjang : MRI / CT scan : singkirkan perdarahan
otak ataupun adanya tumor, pungsi lumbal ( curiga meningitis )
Tidak pemeriksaan penunjang khusus, hanya untuk menyingkirkan
penyakit lain yang gejalanya sama
8. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario ?
DD :
- tension headache : lokasi di bilateral ( frontoccipital) seperti
terikat tali dan tidak berdenyut akibat stress, diatas sekitar
mata
- giant cell arthritis : berdenyut, nyeri seperti terbakar
- neuralgia trigeminal : ophtalmikus, maxilla danmandibula,
seperti tertusuk dan tiba2. Faktor pencetus ; berbicara,
mengunyah
- Cluster : unilateral hanya sekitar orbital,nyeri hebat tidak
berdenyut, lakrimasi. durasi 30 menit – 3 jam, idiopatic n.
trigeminal
 - Kelainan sinus : kepala bagian depan, nyeri tumpul pd pagi
hari memburuk  lakukan rontgen sinus
- Tumor otak : mirip migraine, nyeri hilang timbul, 1 titik atau
seluruh kepala ( lakukan CT dan MRI )
- Migraine tanpa aura : uni dan bilateral, dewasa muda, nyeri
sedang sampai berat,
- Dengan aura : gangguan saraf, gejala lebih berat
Diagnosis : migraine , 4-72 jam, diikuti gejala nausea, vomiting dan
adanya fase aura, ada riwayat keluarga sakit serupa.
9. Bagaimana patofisiologi dari scenario ?
Udah diatas
10.Apa pengobatan untuk kasus di scenario ? Kaitkan dengan patfisnya
o Dexamethasone
o Aspirin : 500mg – 1000 mg, per 6-8 jam, maksimal 4 gram
perhari
o Anti emetic
o Intensitas moderate : aspirin , paracetamol ( NSAID) peroral
+ anti emetic
o Oral asal triptan
o Intensitas severe : sumatriptan 6 mg
o Dehidro orgotamin 1 mg + anti emetic

11. Apa komplikasi yang mungkin terjadi dari scenario ?

Status migrenosus ; serangan migraine, fase nyeri > 72 jam
Infark migrenosus ( migraine complicata ), 7 hari gejala sangat
banyak
12.Edukasi terhadap kasus