You are on page 1of 1

Universidad Estatal del Sur de Manabí

Creada mediante Ley Publicada en el registro Oficial 261 del 7 de Febrero del
2001

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA DE ENFERMERIA .
Anexo 1
FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE PRÁCTICA PRE-PROFESIONAL Y PASANTÍA
Datos personales
Nombres y Apellidos Ponce Cevallos Fausto Edison
Nro. Cedula 131081021-1 Estado Civil union libre
Fecha de Nacimiento 04-04-1995 Edad 24 años
Sexo masculino Nacionalidad ecuatoriana
e-mail faustopon1995@hotmail.com

Dirección Domiciliaria ciudadela el paraíso


Provincia Manabí Ciudad Jipijapa Parroquia Parrales iguale
Teléfono Fijo Teléfono Celular 0988948604

Datos académicos

Facultad de Ciencias Ciencias de la salud


Carrera Enfermería

Periodo Académico Actual mayo-septiembre 2019 Nivel que cursa actualmente Noveno
N° total de créditos del 275 N° de créditos aprobados 215
pensum

Datos de la práctica pre-profesional

Nombre de la práctica pre-profesional y


Brindar cuidados, educación a pacientes con pie diabético
pasantía

Programa académico, de 1. Enfermería básica I y II


asignatura 3.Médico quirúrgico I y II
profesionalización 2. Enfermería materno infantil 4.Enfermeria avanzada
Nombre de la empresa o institución a
donde va a realizar la práctica pre- Hospital Dr.Verdis Cevallos Balda
profesional y pasantía
Dirección de la empresa o institución Calle Rocafuerte y 12 de Marzo.

Departamento o área en donde va a Emergencia, uci, medicina interna, ginecología, pediatría, centro
realizar sus prácticas quirúrgico, neonatología.
Nº de horas a Fecha de culminación Horario
Fecha de inicio Mañana Tarde. noche
realizar
960 horas 2 0 1 9 0 5 0 1 2 0 1 9 1 0 3 1 . 07h00-13h30. 13hoo-19h00. 19h00-07h00

Lugar de realización de la práctica pre-profesional


Provincia Cantón Parroquia
Manabí Portoviejo parroquia urbana Francisco Pacheco
Nombre de tutor académico e-mail
Lic. Martha Zaida Quiroz Figueroa marthaquiroz85@hotmail.com
Nombre del tutor de la empresa o institución e-mail
Lic. CARMEN JULIA ROMERO CEDEÑO
julia-romerocedeño@hotmail.com

Aprobado por

Nombres y firma Nombres y firma Nombres y firma


Coordinador de la carrera Responsable de la comisión Estudiante

Fecha: ---------------------------------------------------