FORMATO “A”

PLANILLA DE VIÁTICOS Nº

1- DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDOS
CARGO ACTUAL
CONDICIÓN LABORAL
2- CENTRO DE TRABAJO
DEPENDENCIA
3- AUTORIZACIÓN DE VIAJE
4- MOTIVO DE VIAJE:
5- FECHA Y LUGAR DE COMISIÓN:
6- DURACIÓN DEL VIAJE:
7- MEDIO DE TRANSPORTE: OFICIAL ( ) PARTICULAR ( )
8- PRESUPUESTO DE COSTOS Y ACTIVIDADES

ALIMENTACIÓN:
HOSPEDAJE:
MOVILIDAD LOCAL:
TERMINAL TERRESTRE.
TOTAL PRESUPUESTO:

PASAJES DE GASTOS DE TRANSPORTES:

PASAJE DE IDA Y RETORNO:
TOTAL VIÁTICOS Y GASTOS DE TRANSPORTE
9- AFECTACIÓN PROGRAMÁTICA:
META:
ESPECIFICA:

10- LA CANTIDAD INDICAR EN LETRAS

---------------------------- -------------------------------------------
JEFE INMEDIATO FIRMA Y NOMBRE DEL COMISIONADO

---------------------------------------- -------------------------------------------------------
DIRECTOR REGIONAL DE EDUCACIÓN VºBº DIRECTOR DE GESTIÓN ADMINISTRATIVA

FORMATO “B”
 Rendición de cuentas de anticipo por comisión de servicio

FUN. PROG. S.PROG. PROY. META S/. Nº FECHA

1. DATOS DEL FUNCIONARIO Y/O SERVIDOR COMISIONADO:

Nombre y apellidos:
Cargo:
Dependencia:
2. DATOS DE LA COMISIÓN:
LUGAR (ES) DE DESTINO DE LA COMISIÓN:
PERIODO:
TOTAL DÍAS:
3. LIQUIDACIÓN:
La relación de gastos que acompaño es verídica y conforme a los que fueron efectuados
en asuntos de comisión de servicios.
AUTORIZACIÓN DE VIAJE:
COMPROBANTE DE PAGO Nº
1. IMPORTE RECIBOS PARA GASTOS DE VIAJE: S/.
2. GASTOS EFECTUADOS:
2.1. POR VIÁTICOS Y MOVILIDAD:
Sustentados con factura : total de documentos ( ) S/.
Sustentados con boleta/ tickets : total de documentos ( ) S/.
Sustentados con declaración jurada S/.
SUB- TOTAL: S/.
2.2. POR GASTOS ADICIONALES:
Sustentados con factura : total de documentos ( ) S/.
Sustentados con boleta/ tickets : total de documentos ( ) S/.
Sustentados con declaración jurada S/.
SUB TOTAL: S/.

2.3. TOTAL DE GASTO: S/.

3. DIFERENCIA:
3.1. Devuelto según recibo de caja nº S/.
3.2. Para reintegro Ica, S/.

JEFE INMEDIATO RINDENTE

DECLARACIÓN JURADA DE COMISIÓN DE SERVICIOS.

 DATOS DEL FUNCIONARIO Y/O SERVIDOR COMISIONADO:
NOMBRES Y APELLIDOS: MARIO FREDDY GUERRA QUISPE

CARGO: DIRECTOR GENERAL

DEPENDENCIA: IESTP. “FEDERICO URANGA “

FORMATO “A”

PLANILLA DE VIÁTICOS Nº

1- DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDOS
CARGO ACTUAL
CONDICIÓN LABORAL
2- CENTRO DE TRABAJO
DEPENDENCIA
3- AUTORIZACIÓN DE VIAJE
4- MOTIVO DE VIAJE:
5- FECHA Y LUGAR DE COMISIÓN:
6- DURACIÓN DEL VIAJE:
7- MEDIO DE TRANSPORTE: OFICIAL ( ) PARTICULAR ( )
8- PRESUPUESTO DE COSTOS Y ACTIVIDADES

ALIMENTACIÓN:
HOSPEDAJE:
MOVILIDAD LOCAL:
TERMINAL TERRESTRE.
TOTAL PRESUPUESTO:

PASAJES DE GASTOS DE TRANSPORTES:

PASAJE DE IDA Y RETORNO:
TOTAL VIÁTICOS Y GASTOS DE TRANSPORTE
9- AFECTACIÓN PROGRAMÁTICA:
META:
ESPECIFICA:

10- LA CANTIDAD INDICAR EN LETRAS

---------------------------- -------------------------------------------
JEFE INMEDIATO FIRMA Y NOMBRE DEL COMISIONADO

---------------------------------------- -------------------------------------------------------
DIRECTOR REGIONAL DE EDUCACIÓN VºBº DIRECTOR DE GESTIÓN ADMINISTRATIVA

FORMATO “B”

Rendición de cuentas de anticipo por comisión de servicio

FUN. PROG. S.PROG. PROY. META S/. Nº FECHA

1. DATOS DEL FUNCIONARIO Y/O SERVIDOR COMISIONADO:

Nombre y apellidos:
Cargo:
Dependencia:
2. DATOS DE LA COMISIÓN:
LUGAR (ES) DE DESTINO DE LA COMISIÓN:
PERIODO:
TOTAL DÍAS:
3. LIQUIDACIÓN:
La relación de gastos que acompaño es verídica y conforme a los que fueron efectuados
en asuntos de comisión de servicios.
AUTORIZACIÓN DE VIAJE:
COMPROBANTE DE PAGO Nº
1. IMPORTE RECIBOS PARA GASTOS DE VIAJE: S/.
2. GASTOS EFECTUADOS:
2.1. POR VIÁTICOS Y MOVILIDAD:
Sustentados con factura : total de documentos ( ) S/.
Sustentados con boleta/ tickets : total de documentos ( ) S/.
Sustentados con declaración jurada S/.
SUB- TOTAL: S/.
2.2. POR GASTOS ADICIONALES:
Sustentados con factura : total de documentos ( ) S/.
Sustentados con boleta/ tickets : total de documentos ( ) S/.
Sustentados con declaración jurada S/.
SUB TOTAL: S/.

2.3. TOTAL DE GASTO: S/.

3. DIFERENCIA:
3.1. Devuelto según recibo de caja nº S/.
3.2. Para reintegro Ica, S/.
 DECLARACIÓN JURADA DE COMISIÓN DE SERVICIOS.

DATOS DEL FUNCIONARIO Y/O SERVIDOR COMISIONADO:

NOMBRES Y APELLIDOS: MARIO FREDDY GUERRA QUISPE

CARGO: DIRECTOR GENERAL

DEPENDENCIA: INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO FEDERICO URANGA

INDEPENDENCIA – PISCO.

LUGAR DE DESTINO DE LA COMISIÓN: DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN ICA,

GOBIERNO REGIONAL DE ICA, IESTP.CATALINA BUENDIA PECHO. COORDINAR LA

DIFERENTES GESTIONES A FAVOR DE LA INSTITUCIÓN.

PERIODO:

TOTAL DÍAS: UN DÍA. 14 DE MARZO DEL 2013.

AUTORIZACIÓN DE VIAJE: DIRECTOR GENERAL.

RECIBO Nº. 112460-194778-26998

IMPORTE RECIBIDO. S/. 50.00 NUEVOS SOLES.

DECLARO BAJO JURAMENTO, HABER EFECTUADO GASTOS POR LA SUMA (S/. 50.00) NUEVOS
SOLES, POR CONCEPTOS DE MOVILIDAD LOCAL QUE DETALLO A CONTINUACIÓN, DE LOS
CUALES ME HA SIDO IMPOSIBLE OBTENER DOCUMENTOS VALORADOS PARA SUSTENTAR EL
ANTICIPO RECIBIDO. PARA LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA, SE HA TENIDO EN CUENTA
EL ARTICULO Nº 81 DE LA RES. DIR. Nº 003-2005-EF/77.15 QUE APRUEBA LA DIRECTIVA DE
TESORERÍA PARA EL AÑO FISCAL 2006.

DETALLE DE LOS GASTOS

CONCEPTO IMPORTE

1. Movilidad de Chincha a Ica S/. 14.00

2. Alimentación S/. 09.90
3. Movilidad local Ica, y otros gastos S/. 26.10

TOTAL S/. 50.00 EN MERITO DE

EN MERITO A LO ANTERIOR, FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO.

NDEPENDENCIA, 14 DE MARZO DEL 2013

MARIO FREDDY GUERRA QUISPE

DIRECTOR GENERAL
 FIRMA Y NOMBRE DEL COMISIONADO

FORMATO “D”

ACTIVIDADES REALIZADAS EN COMISIÓN DE SERVICIOS.

NOMBRE Y APELLIDO:

CARGO:

DEPENDENCIA:

LUGAR (ES) DE DESTINO DE LA COMISIÓN:

PERIODO:

TOTAL DÍAS:

PLANILLA DE VIÁTICOS Nº COMP. DE PAGO Nº

FECHA LUGARES VISITADOS

ACTIVIDADES REALIZADAS

Firma y nombre del comisionado

FIRMA DEL JEFE INMEDIATO FIRMA Y NOMBRE DEL COMISIONADO

 DECLARACIÓN JURADA DE COMISIÓN DE SERVICIOS.

DATOS DEL FUNCIONARIO Y/O SERVIDOR COMISIONADO:

NOMBRES Y APELLIDOS: MARIO FREDDY GUERRA QUISPE

CARGO: DIRECTOR GENERAL

DEPENDENCIA: IESTP. “FEDERICO URANGA “INDEPENDENCIA – PISCO.

LUGAR DE DESTINO COMPAÑÍA MINERA MILPO CHINCHA.

TRÁMITE : REGOGER LA LEÑA Y TRAER AL HORNERO DE CHINCHA PARA PREPARAR LA

PACHAMANCA, PARA RECEPCIONAR A LAS AUTORIDADES DEL DISTRITO, LA PROVINCIA,

LA REGIÓN, Y FUNCIONARIOS DE LA MINERA MILPO. PARA LA BENDICIÓN DE HERRA –

MIENTAS DE MECÁNICA AGRÍCOLA, DONADO POR LA CÍA MILPO.

PERIODO:

TOTAL DÍAS: DOS DÍAS. 28 Y 29 DE NOVIEMBRE DEL 2012.

AUTORIZACIÓN DE VIAJE: DIRECTOR GENERAL.

RECIBO Nº. 021-01160441 - 02200063576

IMPORTE RECIBIDO. S/. 100.00 NUEVOS SOLES.

DECLARO BAJO JURAMENTO, HABER EFECTUADO GASTOS POR LA SUMA (S/. 100.00) NUEVOS
SOLES, POR CONCEPTOS DE MOVILIDAD LOCAL QUE DETALLO A CONTINUACIÓN, DE LOS
CUALES ME HA SIDO IMPOSIBLE OBTENER DOCUMENTOS VALORADOS PARA SUSTENTAR EL
ANTICIPO RECIBIDO. PARA LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA, SE HA TENIDO EN CUENTA
EL ARTICULO Nº 81 DE LA RES. DIR. Nº 003-2005-EF/77.15 QUE APRUEBA LA DIRECTIVA DE
TESORERÍA PARA EL AÑO FISCAL 2006.

DETALLE DE LOS GASTOS

4. Movilidad local. CHINCHA, PISCO Y VICEVERSA. S/. 100.00

EN MERITO DE LO ANTERIOR, FIRMO EN PRESENTE DOCUMENTO

INDEPENDENCIA, 29 DE NOVIEMBRE DEL 2012.

MARIO FREDDY GUERRA QUISPE
 GOBIERNO REGIONAL DE ICA
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN

ANEXO Nº 01

ESCALA DE VIÁTICOS SEGÚN D.S. Nº 028-2009-EF

DESCRIPCIÓN
DESTINO

LIMA
DEPARTAMENTO PROVINCIA

1. Comisión de Servicios con Movilidad Oficial

1.1. Director Regional Sectorial, Directores de Sistema
 Hospedaje. 55.00 55.00
33.00
 Alimentación. 100.00
100.00 60.00
1.2. Profesionales, Técnicos y Auxiliares.
 Hospedaje 45.00 45.00
27.00
 Alimentación. 80.00 80.00
48.00
2. Comisión de Servicios Sin movilidad oficial
2.1. Director regional sectorial, Director de Sistema
 Hospedaje. 45.00 45.00
27.00
 Alimentación. 80.00 80.00
48.00
 Movilidad local. 35.00 35.00
21.00
 Terminal terrestre. 20.00 20.00
00.00

GASTOS DE PASAPORTES
PASAJE IDA Y RETORNO

INDEPENDENCIA – PISCO.

LUGAR DE DESTINO DE LA COMISIÓN: REGOGER 10 GALONES DE PINTURA MARFIL Y

VERDE PINO, PARA EL PINTADO DEL IESTP.” FEDERICO URANGA”

 GOBIERNO REGIONAL DE ICA
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN

PERIODO:

TOTAL DÍAS: UN DÍA. 21 DE NOVIEMBRFE DEL 2012.

AUTORIZACIÓN DE VIAJE: DIRECTOR GENERAL.

IMPORTE RECIBIDO. S/. 30.00 NUEVOS SOLES.

DECLARO BAJO JURAMENTO, HABER EFECTUADO GASTOS POR LA SUMA (S/. 30.00) NUEVOS
SOLES, POR CONCEPTOS DE MOVILIDAD LOCAL QUE DETALLO A CONTINUACIÓN, DE LOS
CUALES ME HA SIDO IMPOSIBLE OBTENER DOCUMENTOS VALORADOS PARA SUSTENTAR EL
ANTICIPO RECIBIDO. PARA LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA, SE HA TENIDO EN CUENTA
EL ARTICULO Nº 81 DE LA RES. DIR. Nº 003-2005-EF/77.15 QUE APRUEBA LA DIRECTIVA DE
TESORERÍA PARA EL AÑO FISCAL 2006.

DETALLE DE LOS GASTOS

CONCEPTO IMPORTE

5. Movilidad local. Pisco S/. 30.00

TOTAL S/. 30.00

EN MERITO DE LO ANTERIOR, FIRMO EN PRESENTE DOCUMENTO

INDEPENDENCIA, 21 DE NOVIEMBRE DEL 2012.

MARIO FREDDY GUERRA QUISPE

DIRECTOR GENERAL

FIRMA Y NOMBRE DEL COMISIONADO

FORMATO “D”

ACTIVIDADES REALIZADAS EN COMISIÓN DE SERVICIOS.

NOMBRE Y APELLIDO:

CARGO:

DEPENDENCIA:

LUGAR (ES) DE DESTINO DE LA COMISIÓN:

PERIODO:
 GOBIERNO REGIONAL DE ICA
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN

TOTAL DÍAS:

PLANILLA DE VIÁTICOS Nº COMP. DE PAGO Nº

FECHA LUGARES VISITADOS

ACTIVIDADES REALIZADAS

Firma y nombre del comisionado

FIRMA DEL JEFE INMEDIATO FIRMA Y NOMBRE DEL COMISIONADO

DECLARACIÓN JURADA DE COMISIÓN DE SERVICIOS.

DATOS DEL FUNCIONARIO Y/O SERVIDOR COMISIONADO:

NOMBRES Y APELLIDOS: MARIO FREDDY GUERRA QUISPE

CARGO: DIRECTOR GENERAL

DEPENDENCIA: INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO FEDERICO URANGA

INDEPENDENCIA – PISCO.

LUGAR DE DESTINO COMPAÑÍA MINERA MILPO CHINCHA.

TRÁMITE GESTIÓN Y COORDINACIÓN DONACIÓN DE IMPLEMENTACIÓN DE MECÁNICA.

PERIODO:

TOTAL DÍAS: UN DÍA. O4 DE JUNIO DEL 2012.

AUTORIZACIÓN DE VIAJE: DIRECTOR GENERAL.

 GOBIERNO REGIONAL DE ICA
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN

RECIBO Nº. 0745254 - 0018561

IMPORTE RECIBIDO. S/. 20.00 NUEVOS SOLES.

DECLARO BAJO JURAMENTO, HABER EFECTUADO GASTOS POR LA SUMA (S/. 20.00) NUEVOS
SOLES, POR CONCEPTOS DE MOVILIDAD LOCAL QUE DETALLO A CONTINUACIÓN, DE LOS
CUALES ME HA SIDO IMPOSIBLE OBTENER DOCUMENTOS VALORADOS PARA SUSTENTAR EL
ANTICIPO RECIBIDO. PARA LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA, SE HA TENIDO EN CUENTA
EL ARTICULO Nº 81 DE LA RES. DIR. Nº 003-2005-EF/77.15 QUE APRUEBA LA DIRECTIVA DE
TESORERÍA PARA EL AÑO FISCAL 2006.

DETALLE DE LOS GASTOS

CONCEPTO IMPORTE

6. Movilidad local. ICA. Y OTROS GASTOS. S/. 20.00

TOTAL S/. 20.00

EN MERITO DE LO ANTERIOR, FIRMO EN PRESENTE DOCUMENTO

INDEPENDENCIA, 04 DE JUNIO DEL 2012.

MARIO FREDDY GUERRA QUISPE

 GOBIERNO REGIONAL DE ICA
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN

ANEXO Nº 01

ESCALA DE VIÁTICOS SEGÚN D.S. Nº 028-2009-EF

DESCRIPCIÓN DESTINO

LIMA DEPARTAMENTO PROVINCIA

3. Comisión de Servicios con Movilidad Oficial

3.1. Director Regional Sectorial, Directores de Sistema
 Hospedaje. 55.00 55.00 33.00
 Alimentación. 100.00 100.00 60.00
3.2. Profesionales, Técnicos y Auxiliares.
 Hospedaje 45.00 45.00 27.00
 Alimentación. 80.00 80.00 48.00
4. Comisión de Servicios Sin movilidad oficial
4.1. Director regional sectorial, Director de Sistema
 Hospedaje. 45.00 45.00 27.00
 Alimentación. 80.00 80.00 48.00
 Movilidad local. 35.00 35.00 21.00
 Terminal terrestre. 20.00 20.00 00.00

GASTOS DE PASAPORTES
PASAJE IDA Y RETORNO