Taller de casos clínicos

Rote Dr. Héctor Fabio Santana

ESTE TRABAJO DEBE REALIZARSE DE FORMA INDIVIDUAL, Y ENVIARLO EL DIA DE MAÑANA 17 DE

MAYO - PLAZO MAXIMO HASTA LAS 11:00 AM
CORREO: hsantana@uceva.edu.co

Caso clínico #1
Paciente de 41 años de edad, sexo femenino, consulta al servicio de urgencias por presentar desde
hace 3 horas, visión borrosa, asociada a ptosis palpebral derecha, desviación de la comisura labial y
disartria. No otros síntomas informados.
Antecedentes:
Patológicos: Dm tipo 2 (dx hace 3 años)
Farmacológicos: Metformina 850 mg 3 veces día. Glibenclamida 1 vez día.
Alérgicos: no conocidos.
Ginecológicos: G3A3 – 3 abortos antes de cumplir 12 semanas de gestación –pareja estable.
Tóxicos: fumadora activa de 6 cigarrillos día, suspendidos cuando quedaba embarazada.
Examen físico: P/A: 145/80 mmhg fc: 79 fr:18 t°36.5 sat:98% Glucometria.255 mg/dl.
Cintura:110 cms – peso:97 kg talla:1.65 mts.
Ptosis palpebral derecha – habla disartrica – disminución de la fuerza 2/5 en hemicuerpo izquierdo.
Reflejos osteo tendinosos ausentes en hemicuerpo izquierdo.
Cardio-pulmonar: ruidos cardiacos rítmicos no soplos – campos pulmonares ventilados.
Abdomen blando depresible –peristaltismo positivo –percusión normal.
Paraclínicos:
. Se aporta electrocardiograma. (ver anexo)
. se aporta tac cerebral. (ver anexo)
. Electrolitos: sodio 138 potasio 3.9 cloro 100
. función renal: creatinina 2.1 nitrógeno ureico 36

Preguntas:
1. Elabore un análisis del caso clínico y los diagnósticos de trabajo de esta paciente.
R/= paciente femenina de 41 años de edad, fumadora activa de 6 cigarrillos dia, con
antecedente de DM tipo 2 (hace 3 años) quien ingresa a urgencias por cuadro clínico
sugestivo de ACV de tipo isquémico, basado en los hallazgos semiológicos y confirmándolo
con el TAC que se le realizó, donde se evidencia en la figura A un área hipodensa trapezoidal
en la región temporoparietal derecha con lesión cortico-subcortical afectando el territorio
de la arteria cerebral media, la imagen B se aprecia área hipodensa “en dedos de guante”
en el área subcortical en la convexidad alta derecha secundaria a un la imagen sugestiva de
edema vasogénico, presenta adjunto un Electrocardiograma normal sin cambios relevantes
para el cuadro agudo de la paciente, tiene cifras tensionales altas 145/80 y una glucometria
alta sugestivo de DM no controlada, además presenta un perímetro abdominal, IMC, DM e
HTA que indican que la paciente tiene Sindrome metabolico, la conducta a tomar seria
hospitalizarla en UCI para su cuadro agudo y al ser dada de alta, hacer cambios en medidas
 farmacológicas y no farmacológicas como cambios en el estilo de vida para el tratamiento y
control de sus otras comorbilidades .

Diagnosticos:
A. ACV isquémico con afeccion de Arteria Cerebral Media, partidario de terapia
trombolitica
B. DM tipo 2 (por HC hace 3 años) no controlada con compromiso macrovascular (riñon)
a. Nefropatía diabética
C. HTA sistólica grado 2 no controlada de novo
D. Insuficiencia renal crónica estadio 4 MDRD 27.59 mL/min/1.73m2
E. Síndrome metabolico
F. Obesidad estadio 1

2. Justifique sus diagnósticos.

R/=
A. El paciente presenta un cuadro clínico sugestivo de ACV de tipo isquémico, basado en
los hallazgos semiológicos y confirmándolo con el TAC que se le realizó, donde se
evidencia en la figura A un área hipodensa trapezoidal en la región temporoparietal
derecha con lesión cortico-subcortical afectando el territorio de la arteria cerebral
media, la imagen B se aprecia área hipodensa “en dedos de guante” en el área
subcortical en la convexidad alta derecha secundaria a un la imagen sugestiva de edema
vasogénico
B. el paciente presenta un diagnostico antiguo de diabetes mellitus que no está bien
controlada al presentar una glucometria de 255, siendo este un valor elevado que no
debería estar así en un paciente diabético contolado y más con terapia dual
a. porque presenta una Insuficiencia renal crónica estadio 4 MDRD 27.59
mL/min/1.73m2 que se asocia al compromiso macrovascular que causa la
progresión de las complicaciones de la diabetes
C. Porque tiene cifras tensionales por encima de 130 en la presión sistólica y aunque pueda
ser por la misma urgencia cerebral que tiene, queda el interrogante de la hipertensión
a descartar puesto que tiene 4 factores de riesgo para tener HTA
D. Porque con el calculo MDRD que se hace con el nivel de creatinina que nos proporcionan
se indica una insuficiencia renal crónica ya que el bun y la creatinina no están disociados
y solo la elevación del bun no es un criterio diagnostico por ser sensible a elevarse por
otras causas
E. Porque cumple con 4 criterios para diagnosticarla, tiene un perímetro abdominal
aumentado para ser mujer, presenta IMC de 35.63 que indica obesidad grado 1, HTA,
DM tipo 2
F. Presenta IMC de 35.63 que indica obesidad grado 1

3. Mencione cuales son los factores de riesgo de la paciente.

R/=
A. Tabaquismo
B. DM tipo 2
C. HTA
D. Obesidad
E. Sd. Metabolico
4. Explique los hallazgos encontrados en el tac cerebral (que tipo de lesión tiene, cual es la
arteria y territorio comprometido). También debe dar diagnóstico del electrocardiograma.
R/= TAC: figura A un área hipodensa trapezoidal en la región temporoparietal derecha con
lesión cortico-subcortical afectando el territorio de la arteria cerebral media, la imagen B se
aprecia área hipodensa “en dedos de guante” en el área subcortical en la convexidad alta
derecha secundaria a un la imagen sugestiva de edema vasogénico

ECG: Normal
- Ritmo sinusal
- FC: 60-63 LPM
- Eje normal
- Presencia de ondas p con morfología normal 2.5 x 2.5 mm
- Segmento PR de morfología normal de 4mm de ancho
- Complejos QRS de morfología normal de 120 ms
- No anormalidades del segmento ST ni supra ni infradesniveles
- Onda T de morfología normal

5. Elabore un plan de manejo (ordenes medicas) que realizaría usted en el servicio de

urgencias.

Por favor
I. Hospitalizar en UCI
II. Monitorización continua de signos vitales
III. Medir PA cada 15 min durante y después de infusión con alteplasa por 2h, luego
cada 30 min por 6 h y luego cada hora hasta completar 24h después de infusión
IV. Vía intravenosa en el brazo no parético
V. Mantener la SaO2 > 92%
VI. Descartar hipoglucemia
VII. Dieta absoluta por boca (dieta blanda hiposodica e hipoglucida)
VIII. Glucometria post comidas
IX. Perfusión de liquido con ssal 80-90 cc
X. Cabecera a 35-45°
XI. Farmacológicos
a.
- Alteplasa IV infusión de 0.9 mg, 10% en bolo x 1 min y 90% infusión x 1h max
90mg
- ASA 24 h post trombolisis 300mg dosis carga VO y luego 100 mg 1 al dia x 21
dias
b.
- Insulina cristalina 0,2 und/kg IV cada 12h
c.
- Si no mejora con el tratamiento del cuadro agudo dar
- Enalapril 5mg VO 1 x día
- Amlodipino de 5mg VO 1 x día
d. Pasar sonda vesical para cuantificar la diuresis
XII. Valoracion por medicina interna
XIII. Paraclínicos
- Ecodoppler de cuello
 - Hb1Ac
- Creatinina
- Bun
- Albumina
- Perfil lipídico
- Ecocardiograma transtorácico
- Nivel de electrolitos (Na+, K+, Cl-)
- Tiempos de coagulación e INR

Gracias.

6. Si considera que hay otras patologías que debe estudiar, mencione cuales y como lo
realizaría.
R)=
A. -----------------------
B. realizar una HB1Ac para control de DM
C. hacer un control de la presión arterial al menos de 2 ocasiones luego del cuadro
agudo para confirmar diagnostico de HTA
D. pedir los niveles de albumina del paciente para completar la clasificación de su
insuficiencia renal
E. pedir un perfil lipídico para buscar una dislipidemia y así completar todos los
criterios para Sd. Metabolico
F. Realizar una espirometria con y sin broncodilatador para buscar el diagnostico de
EPOC en fases tempranas debido a su antecedente toxicológico de tabaquismo
Anexos:
Ekg caso clínico #1
 Tac caso clínico #1

Caso clínico #2
Paciente de 68 años de edad – hombre con antecedente de hipertensión arterial, ex tabaquismo
pesado hasta hace 10 años, quien se encuentra hospitalizado en observación por presentar
fibrilación auricular de respuesta rápida secundario a 3 días seguidos de consumo de alcohol; ahora
se encuentra bajo su cuidado esperando la realización de ecocardiograma, cuando es llamado por
enfermera quien le informa que el paciente está haciendo movimientos tónico clónicos y desviación
de la mirada, usted atiende el caso y suministra Midazolam con lo que cede el episodio convulsivo.
Usted considera la realización de un tac cerebral de urgencia, encontrando los siguientes hallazgos
(ver tac cerebral simple) y toma con base a esos hallazgos los diagnósticos y un plan de manejo el
cual elabora.
Signos vitales: P/A:230/140 mmhg fc: 102 fr:19 t°:36.0 sat:91% glucometer:123 mg/dl.
Snc: somnoliento por sedoanalgesia – pupilas: anisocoria derecha – signos meníngeos y motricidad
no se avalua por sedación. – taquicardico – latidos arrítmicos con el pulso.
Preguntas anexas al trabajo:
1. Mencione cual es el valor normal del flujo sanguíneo cerebral y como se realiza la fórmula
para su cálculo.

R/= flujo sanguíneo cerebral es de 50 a 60 ml/ cada 100 gr de tejido/minuto.

La fórmula para hacer su cálculo se hace a través de los determinantes del flujo sanguíneo cerebral
que son: la Presión de Perfusión Cerebral (PPC) y la Resistencia Vascular Cerebral (RVC)

FSC = PPC/RVC

2. Mencione que es el área de penumbra isquémica, cuanto es el flujo sanguíneo cerebral en

esta zona, en su fase de fallo iónico y eléctrico.
R/= es una región del tejido cerebral con daño funcional en riesgo de afectarse irreversiblemente,
pero salvable, El flujo sanguíneo cerebral en esta zona de penumbra cuando hay un fallo eléctrico,
debajo de los 20 ml/100 gramos por minuto. Cuando hay fallo iónico 10 ml/100 gramos por minuto
 3. Mencione cuales son los hallazgos tempranos a buscar en un tac cerebral simple.

R/= Arteria silviana espontáneamente hipertensa, borramiento de los límites de nucleó lenticular,
borramiento insular y edema cerebral, manifestado por barramiento de surcos, distorsión
ventricular, desviación de la línea media y borramiento del límite entre la sustancia gris y la blanca.

4. Mencione cuales son las indicaciones de realizar endarectomia y en que consiste este
procedimiento.

R/= sexo masculino, más de 18 años, estenosis más severa, ictus con síntomas hemisféricos en los
últimos 3 meses, estenosis intracraneal, ausencia de isquemia microvascular y presencia de vasos
coateralea, mRS de 0 a 1, oclusión de la MCA segmento M1, NIHSS >6, ACV isquémico agudo post
6h, de 6 a 16 horas

5. Mencione cuales son las causas de acv isquémico en pacientes jóvenes.

R/=
1. Cardioembólicas
 Foramen oval permeable
 Fibrilación auricular reumática y no reumática
 Endocarditis infecciosa
• Infarto agudo de miocardio
• Miocarcliopatías
• Válvulas cardíacas protésicas trombos intracavitarios
• Mixomas auriculares
• Estenosis mitral reumática
• Prolapso de válvula mitral.
2. Disección arterial
a. Traumática
b. No traumática:
• Displasia fibromuscular
• Síndrome de Marfan.
3. Estados hipercoagulables
• Deficiencia antitrombina III
• Déficit proteínas S, C, plasminógeno, etc.
• Síndrome antifosfolipídico
• Homocistenuria
• Crioglobulinemias
• Hemoglobinopatías.
4. Hematológicas
• Púrpuras trombocitopénicas
• Leucemias
• Linfomas
 • Enfermedad de células falciformes.
5. Infecciosos:
• Meningitis bacteriana principalmente neumocóccica
• Meningoencefalitis herpética
• Varicela.
6. Inflamatorias :
• Lupus eritematoso sistémico Poliarteritis nodosa
• Enfermedad de Behcet
• Vasculitis primarias del sistema nervioso central.
7. Otras causas:
• Síndrome Moya-Moya
• Arteriopatia cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y
leucoencefalopatia (CA-DASIL)
• Síndrome MELAS (encefalomioatia mitocondrial con acidosis láctica)
• Migraña
• Abuso de drogas
• Vasculopatías por radiación

6. Como se clasifica el infarto cerebral, explique brevemente cada uno de ellos.

R/:= A. De acuerdo al mecanismo fisiopatológico involucrado

• Infarto aterotrombótico: (> 1,5 cm diámetro), comprometiendo habitualmente cortical o

subcortical, carotideo o vertebrobasilar.

• Infarto cardioembólico: generalmente cortical, de moderado a gran tamaño, de instalación

aguda. Máximo déficit neurológico desde el inicio.

• Infarto depequeños vasos o !acunar: lesión cerebral profunda o troncal pequeña (< 1,5 cm
diámetro).

• Infarto de etiología indeterminada o criptogenético: de características similares al

aterotrombótico, pudiendo coexistir simultáneamente 2 ó más etiologías.

• Infarto de causa infrecuente: de tamaño variable, sin predilección por territorio vascular
alguno.

b. De acuerdo al perfil evolutivo:

• Infarto constituido o establecido: cuando las manifestaciones clínicas se establecen desde

el princi pio del cuadro

• Infarto con tendencia a la mejoría: es aquel que sigue un curso regresivo.

c. De acuerdo al territorio vascular comprometido

• Infarto total de la circulación anterior o TACI (total anterior circulation infarction).

• Infarto parcial de la circulación anterior o PACI (partía/ anterior circulation infarction).
• Infarto lacunar o LACI (/acunar infarction): en este subtipo de infarto no se encuentra
compromiso de las funciones cerebrales superiores ni hemianopsa

7. Explique en que consiste la escala NIHSS, que significan esas siglas, cuando se utiliza y para
qué sirve.

R/: La escala NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale), se usa para la valoración de las
funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ACV isquémico, tanto al inicio como durante su
evolución. 12 items que permiten valorar de forma rápida: funciones corticales, pares craneales
superiores, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje, nos permite detectar fácilmente
mejoría o empeoramiento neurológico.
0: sin déficit; 1: déficit mínimo; 2-5: leve; 6-15: moderado; 15-20 deficit importante; > 20: grave.