You are on page 1of 1

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Umur :
Alamat :

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien:


Nama :
Umur :
Alamat :

Ruang :
No. RM :

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Surakarta……………
Perawat yang menerangkan Penanggung jawab

…………………………… ………………………

Saksi-saksi Tanda tangan


1. ………………………. ………………………
2. ………………………. ………………………