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N°:

Grado:
HISTORIA CLINICA DENTAL Situación: (A)(R)(D)
Parentesco:
A. ANAMNESIS Unidad:
FILIACION:
Nombre y Apellidos: ____________________________________________ Edad: ____ Sexo: (M)(F)
DNI: __________ CIP: _________ Estado Civil:(S)(C)(V)(D) Lugar de Nacimiento: _______________
Fecha de Nacimiento:_____________ Grado de Instrucción: _____________ Religión:___________
Domicilio: Actual__________________________ Procedencia: __________ Ocupación _________
NOMBRE DEL PADRE, MADRE O APODERADO ________________________________________
DNI: ___________ Telf/Cel: _________________ Correo Electrónico: ________________________

ANTECEDENTES
Antecedentes Generales: RAM ( )_______ Lidocaína ( ) Tabaco ( ) Alcohol ( ) OTROS _________
Antecedentes Fisiológicos: Sed_________ Apetito_________ Deposición _________ Micción _______
Antecedentes Inmunológicos: AR ( ) LES ( ) VIH ( ) OTROS _______________________________
Antecedentes Patológicos: HTA ( ) DM ( ) IAM ( ) Anemia ( ) Asma ( ) TBC ( ) OTROS ________
Antecedentes Familiares: HTA ( ) DM ( ) IAM ( ) Anemia ( ) Asma ( ) TBC ( ) OTROS _________
Antecedentes Epidemiológicos: Dengue____ Fiebre Amarilla____ ITS_______OTROS ___________
Antecedentes Ocupacionales: Stress ( ) Trauma acústico ( ) Mercurialismo ( ) OTROS __________
Antecedentes farmacológicos: ________________________________________________________
Especificación de Antecedentes: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha: __________ Hora de Atención: ____________ Motivo de la Consulta: __________________
___________________________________________ Tiempo de la Enfermedad: _______________
Síntomas Principales: _______________________________________________________________
Relato Cronológico: ________________________________________________________________
Funciones Biológicas: ______________________________________________________________

B. EXAMEN CLINICO
Estado General: ___________________________________________________________________
Signo vitales: PA: ________ PESO: _________ TALLA: ________ Tº: ________ FC: _______ FR: ________
EVALUACION ODONTOLOGICA
Examen Extraoral: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Examen Intraoral: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Riesgo Estomatológico: _____________________________________________________________

C. PLAN DE TRABAJO: Modelo de estudio ( ) Registro fotográfico ( ) OTRO: _____________


D. EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS EN HISTORIA CLINICA
Examines Auxiliares: _______________________________________________________________
Interconsulta: _____________________________________________________________________
E. DIAGNOSTICO:
Presuntivo: ______________________________________________________________________
CIE 10: _________________________________________________________________________
Definitivo: _______________________________________________________________________
CIE 10: _________________________________________________________________________
F. PRONÓSTICO:
Favorable: _______________________________________________________________________
Reservado: _______________________________________________________________________
Desfavorable: _____________________________________________________________________
G. PLAN DE TRATAMIENTO:
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Procedimiento realizado:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Nombre del Medicamento Presentación Dosis Frecuencia Vías De Administración

Medidas generales _________________________________________________________________

Nombre del Profesional: ________________________________________ Firma: _______________

Sello
FICHA DE SEGUIMIENTO N° HC:

FECHA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO MATERIALES OPERADOR


PA:
FC:
T:

PA:
FC:
T:

PA:
FC:
T:

PA:
FC:
T:

PA:
FC:
T:

PA:
FC:
T:

PA:
FC:
T:

PA:
FC:
T:

PA:
FC:
T:

PA:
FC:
T:

PA:
FC:
T:

PA:
FC:
T:

H. INDICACION DE ALTA BASICA


Fecha de Alta Odontológica: _______________________
Nombre del Profesional: ________________________________________ Firma: _______________

Sello
CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOLÓGICO

Yo, ……………………………………………………….… autorizo al ………………………………..


…………..………………………………………….… con registro profesional ………………………
a realizarme ………………………………………………………………………………………………
El diagnóstico que se me ha dado es:………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
Por lo que el tratamiento consistirá en: ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Los beneficios del procedimiento son: ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………... y mi negación al
tratamiento traen consecuencia como: …………………………………………………………………
……………………………………………………………………….……………………………..………..
Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento como: ………………………………
……………………………….………………………………………………………………………………
(NO) (SI) Autorizo para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre – intra y pos –
operatorio y para difundir resultados en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos. Existe la
posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, asumiendo las
consecuencias de cualquier naturaleza que de ello puedan derivarse. He comprendido las
explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que
le he planteado, por tanto, me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones
que me realicen por este tratamiento que por este medio acepto.

___________ de ______________ del 20__

_____________________________ _____________________________
FIRMA DEL OPERADOR FIRMA DEL PACIENTE

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