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Artigo Original

Análise da prevalência e dos fatores preditivos para


hipotireoidismo pós tireoidectomia parcial

Analysis of prevalence and predictive factors for Hugo Habdala Hammoud 1


Cesar Augusto Cardoso 2
hypothyroidism after partial thyroidectomy Antonio Vitor Martins Priante 2
Caio Lucio Sobhia Nunes 3
Marcos Roberto Martins 4

Resumo Abstract

Introdução: O hipotireoidismo é uma consequência que pode Introduction: Hypothyroidism is a consequence that may occur
ocorrer no pós-operatório de tireoidectomia parcial (TP), com in the postoperative partial thyroidectomy (PT), with symptoms of
sintomas de astenia, sonolência, ganho ponderal, depressão e asthenia, somnolence, weight gain, depression and constipation,
constipação, com impacto negativo na qualidade de vida. Objetivo: with a negative impact on quality of life. Objective: To analyze post-
Analisar o índice de hipotireoidismo em pacientes submetidos a TP PT hypothyroidism index in patients undergoing PT and define the
e definir os fatores preditivos para essa consequência. Método: predictive factors for this consequence. Method: A retrospective
Foi realizado um estudo retrospectivo transversal, através da study was conducted by analyzing medical records of patients
análise de prontuários de pacientes submetidos à TP no Hospital undergoing PT in the Hospital Regional do Vale do Paraíba in the
Regional do Vale do Paraíba (Taubaté - SP - Brasil) no período de period from January 2010 to August 2015. Results: 89 patients
janeiro de 2010 a agosto de 2015. Resultados: Foram analisados were analyzed, where the prevalence of partial thyroidectomy
89 pacientes, onde a prevalência do hipotireoidismo pós-TP (HPT) hypothyroidism (PTH) was 52.8%, and most were diagnosed
foi de 52,8%, sendo que a grande maioria foi diagnosticada em within six months after the surgery (27 (52.8%) up to three months
até seis meses após a cirurgia (27 (52,8%) pacientes até três and 10 (21.3%) three to six months). We perform crosses between
meses e 10 (21,3%) pacientes de três a seis meses). Realizamos PTH and gender, surgical risk, thyroiditis in pathology, anti-thyroid
análise estatística da associação do HPT com o gênero, risco peroxidase, anti-thyroglobulin, performed surgery and preoperative
cirúrgico, tireoidite no anatomopatológico, anti-tireoperoxidase, TSH levels, with statistical significance (p=0.01) the occurrence
anti-tireoglobulina, cirurgia realizada e os níveis de TSH pré- of PTH in patients that had TSH greater than 3.0 mIU / L in the
operatórios, tendo somente significância estatística (p=0,01) a preoperative evaluation (odds ratio = 11.25). The other variables
ocorrência de HPT em pacientes que apresentavam TSH maior had no statistical difference. Conclusion: The prevalence of TPH
que 3,0 mUI/L na avaliação pré-operatória (odds ratio = 11,25). was 52.8%, setting the level of TSH preoperative greater than 3.0
Conclusão: A prevalência de HPT foi de 52,8%, definindo o nível mIU / L as a predictive factor for PTH.
de TSH pré-operatório maior que 3,0 mUI/L como fator preditivo
para HPT. Key words: thyroidectomy; hypothyroidism; thyrotropin; follow-up
studies.
Descritores: tireoidectomia; hipotireoidismo; tireotropina;
seguimentos.

INTRODUÇÃO Os nódulos da tireoide são diagnosticados em 4 a


8% dos adultos por palpação e em 13 a 67%, quando é
As indicações de tireoidectomia parcial (TP) utilizada a ultrassonografia. Na necropsia, eles têm uma
são: suspeita de malignidade, bócio associado a prevalência de cerca de 50%. A prevalência de nódulos
hipertireoidismo e compressão de estruturas cervicais. de tireoide aumenta com a idade, sendo mais comum
Com a TP busca-se diminuir a incidência de complicações em mulheres2.
pós-operatórias, incluindo a paralisia do nervo laríngeo As principais complicações da cirurgia de tireoide
recorrente, hipoparatireoidismo, além de manter o são hipoparatireoidismo e paralisia do nervo laríngeo
paciente em eutireoidismo1. recorrente3. Além disso, segundo WESS A et al. (2014),

1) Graduação. Médico.
2) Doutor em Medicina. Professor do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté.
3) Titulo de Especialista. Cirurgião de Cabeça e Pescoço.
4) Mestre. Professor do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté.

Instituição: Universidade de Taubaté.


Taubaté / SP – Brasil.
Correspondência: Cesar Augusto Cardoso - Rua Silva Jardim, 456 - Centro - Taubaté / SP- Brasil - CEP 12030-090 – E-mail: caugustocardoso01@gmail.com.
Artigo recebido em 08/02/2017; aceito para publicação em 24/04/2017; publicado online em 31/07/2017.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.46, nº 1, p. 1-5, Janeiro / Fevereiro / Março 2017–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 1
Análise da prevalência e dos fatores preditivos para hipotireoidismo pós tireoidectomia parcial. Hammoud et al.

o hematoma após tireoidectomia é uma complicação submetidos à TP no Hospital Regional do Vale do


potencialmente letal. Paraíba (Taubaté / SP – Brasil) no período de janeiro de
Como consequência da TP, o hipotireoidismo 2010 a agosto de 2015.
apresenta uma incidência que varia de 0% a 43%1. O O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
hipotireoidismo é uma doença que pode gerar uma grande da Universidade de Taubaté.
variedade de manifestações clínicas, influenciando
negativamente o estado de saúde de uma pessoa. Além Definição da amostra:
de visitas ao médico e testes sanguíneos regulares, a Critérios de inclusão: pacientes submetidos a TP.
reposição hormonal da tireoide a longo prazo pode causar Critérios de exclusão: perda de segmento antes
perda acelerada de densidade mineral óssea, fibrilação de completar um ano de pós-operatório; ausência
atrial, alterações na função ventricular e disfunções no de dosagem de TSH e T4 livre no seguimento pós-
bem-estar psicológico5. Denomina-se hipotireoidismo operatório; pacientes com hipotireoidismo clínico,
primário clínico, o aumento do hormônio tireoestimulante previamente a cirurgia, pacientes com história pregressa
(TSH), associado à baixa taxa de triiodotironina (T3) de TP e que realizaram totalização da tireoidectomia.
e tiroxina (T4), acompanhado de sinais e sintomas A partir de prontuários eletrônicos foram analisados
característicos como astenia, sonolência, ganho o perfil dos pacientes submetidos a TP, bem como os
ponderal, depressão e outros. A elevação exclusiva de possíveis fatores preditivos, através do preenchimento de
TSH, sem alterações de T3 ou T4 e sem sintomas, é questionário (ANEXO 1). Dentre as variantes analisadas
característico do hipotireoidismo subclínico6. temos: dados sócio demográficos; disfunção tireoidiana
Estudos com o intuito de esclarecer melhor as prévia; indicação cirúrgica; exames de função tireoidiana
ocorrências de hipotireoidismo pós-TP (HPT) têm sido (TSH e T4 livre) e anticorpos anti-tireoidianos (anti-TPO
realizados, correlacionando características comuns e e anti-TG) pré-operatórios; risco cirúrgico (ASA); cirurgia
propondo fatores preditivos para o desenvolvimento desta realizada; anatomopatológico (para investigar tireoidite);
doença, porém observa-se que ainda é um assunto não complicações pós-operatórias; dosagem de TSH e T4
esclarecido quando comparamos os dados e achados livre pós-operatório; diagnóstico de HPT através das
dessas pesquisas. CARLUCCI JUNIOR D. et al. (2008), anotações médicas e prescrição de levotiroxina.
encontrou uma incidência de HPT de 32,8%, sugerindo
os seguintes fatores preditivos: níveis elevados de TSH Análise estatística:
e anticorpos anti-tireoperoxidade (anti-TPO) no pré- A análise estatística foi realizada com o programa de
operatório, operações que envolvem o lobo tireoidiano SPSS® 17.0 (StatisticalPackage for the Social Science 13.0 –
direito, e volume de tecido tireoidiano residual menor ou IBM) para Windows.
igual a 4,0 ml. Em meta-análise de 2012, demonstrou a Estatísticas descritivas de frequências absolutas e
incidência de HPT de 22%. Uma distinção clara entre relativas foram utilizadas para descrever as variáveis
hipotireoidismo clínico e subclínico foi fornecido em categóricas. Medidas de tendência central (média e/ou
alguns estudos, onde o risco estimado foi de 12% para mediana) foram utilizadas para descrever as variáveis
o hipotireoidismo subclínico e 4% para hipotireoidismo quantitativas.
clínico. Além disso, o anti-TPO positivo foi considerado A comparação dos índices de HPT e os fatores
um indicador relevante pré-operatório de HPT4. preditivos (gênero, risco cirúrgico, resultado de
Su SY et al., 2009, refere incidência de 10,9% de marcadores bioquímicos de tireoidite (anti-TPO e anti-
HPT, destacando como fatores preditivos um TSH TG), nível do TSH pré-operatório (≤3,0 mUI/L ou >3,0
elevado no pré-operatório (TSH entre 2,5 a 4,0 mUI/L), mUI/L), cirurgia realizada e a presença de tireoidite
níveis de anti-TPO elevados e presença de tireoidite na no anatomopatológico) foi realizada pelo teste exato
histologia. Idade, sexo, história familiar de doença da de Fisher. Nos casos de significância estatística, foi
tireoide e o peso do tecido ressecado não foram fatores calculado o odds ratio (OR) para desenvolver o HPT.
de risco significativos para HPT, neste estudo. Foram considerados significantes os valores de p≤
Pelo impacto que pode ocorrer na qualidade de 0,05.
vida dos pacientes, é importante o conhecimento da
incidência de hipotireoidismo pós TP e a definição dos RESULTADOS
fatores preditivos com a finalidade de melhor esclarecer
os pacientes no pré-operatório e orientar a importância Dos 235 pacientes submetidos a TP, no período
do seguimento pós-operatório. Assim o presente estudo de janeiro de 2010 a agosto de 2015, foram excluídos
tem como objetivo analisar a prevalência de HPT e definir 146 (71 por perda de seguimento, 67 por totalização
os fatores preditivos para essa consequência. da tireoidectomia e oito por hipotireoidismo prévio) e
incluídos 89.
MÉTODO Houve predomínio no gênero feminino (83,1%) e na
faixa etária dos 41 aos 60 anos (48,3%). Em relação a
Foi realizado um estudo retrospectivo transversal, indicação cirúrgica: 47 (52,8%) foram por suspeita de
através da análise de prontuários de pacientes malignidade, 39 (43,8%) por compressão cervical, dois

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Análise da prevalência e dos fatores preditivos para hipotireoidismo pós tireoidectomia parcial. Hammoud et al.

(2,2%) por hipertireoidismo e um (1,1%) por estética. Tabela 1. Perfil dos paciente submetidos atireoidectomia
Além disso, foi avaliado o risco cirúrgico dos pacientes, parcial.
sendo encontrado em 19 prontuários, onde 12 (63,2%) Perfil Número (%)
eram ASA I e sete (36,8%) eram ASA II (Tabela I). Gênero
Com relação a tireoidectomia realizada, 53 (59,6%) Masculino 15 (16,9%)
foram do lobo direito e istmo (LTD) e 36 (40,4%) foram Feminino 74 (83,1%)
do lobo esquerdo e istmo (LTE) (Tabela I). Faixa Etária
Quanto aos exames pré-operatórios, foram Abaixo de 20 anos 2 (2,2%)
encontrados nove pacientes com Anti-TG, sendo seis 20 a 40 anos 23 (25,8%)
41 a 60 anos 43 (48,3%)
(66,7%) positivos e três (33,3%) negativos. Além disso,
acima de 61 anos 21 (23,7%)
foram encontrados 10 pacientes com Anti-TPO, sendo Indicação cirúrgica
cinco (50%) positivo e cinco (50%) negativo (Tabela I). Suspeita de malignidade 47 (52,8%)
Dezessete (19,1%) pacientes apresentavam Compressão cervical 39 (43,8%)
tireoidite no exame anatomopatológico (Tabela 1). Hipertireoidismo 2 (2,2%)
O HPT ocorreu em 47 (52,8%) pacientes, sendo que Estética 1 (1,1%)
todos foram diagnosticados em até 12 meses de pós- Risco Cirúrgico
operatório (Tabela 2). ASA I 12 (63,2%)
ASA II 7 (36,8%)
Dos 47 pacientes com HPT, nove (19,1%) eram do
Cirurgia Realizada
sexo masculino e 38 (80,9%) do sexo feminino. Dentre Lobo direito + Istmo 53 (59,6%)
os que possuíam avaliação do risco cirúrgico e que Lobo esquerdo + Istmo 36 (40,4%)
foram diagnosticados com hipotireoidismo, 12 (63,2%) Anti-TG
eram ASA I e sete (36,8%) eram ASA II. Positivo 6 (66,7%)
Nos nove pacientes com dosagem de Anti-TG no pré- Negativo 3 (33,3%)
operatório, quatro ocorreram HPT, sendo que em três Anti-TPO
(75%) eram positivas. Dos 10 pacientes com dosagem Positivo 5 (50%)
de Anti-TPO no pré-operatório, o HPT ocorreu em Negativo 5 (50%)
Tireoidite
cinco, sendo que em três (60%) o Anti-TPO era positivo.
Sim 17 (19,1%)
Dos 17 pacientes com tireoidite no anatomopatológico Não 72 (80,9%)
10 (58,8%) desenvolveram hipotireoidismo. Dos 47 Hipotireidismo pós-cirurgico
pacientes que apresentaram HPT, 30 (63,8%) foram de Sim 47 (52,8%)
LTD e 17 (36,2%) foram de LTE. Não 42 (47,2%)
Foram realizados cruzamentos, com análises Fonte: Dados da pesquisa 2016
estatísticas, do índice de HPT com o gênero, risco
cirúrgico, resultado de marcadores bioquímicos de
tireoidite (anti-TPO e anti-TG), nível do TSH pré-
operatório, cirurgia realizada e a presença de tireoidite Tabela 2. Análise do tempo de diagnóstico de
no anatomopatológico. Apresentou diferença significante hipotireoidismo no seguimento pós-cirúrgico
(p=0,010) a ocorrência de HPT em pacientes que Diagnóstico de Hipotireoidismo Número (%)
apresentavam TSH > a 3 mUI/L na avaliação pré- no Seguimento (meses)
operatória (OR = 11,25) (Tabela 3). Até 3 meses 27 (57,4%)
3 a 6 meses 10 (21,3%)
6 a 9 meses 7 (14,9%)
DISCUSSÃO
9 a 12 meses 3 (6,4%)
Total 47 (100%)
Em relação ao perfil dos pacientes submetidos à
TP, 83,1% eram do sexo feminino e com predomínio na Fonte: Dados da pesquisa 2016
faixa etária de 41 a 60 anos, dados coincidentes com
a literatura, onde relatam maior incidência de nódulos
tireoidianos em mulheres a partir da quarta década de
vida1,6.
Reconhecidamente, a diminuição do tecido glandular outros autores, onde relataram uma prevalência de 0% a
altera a produção dos hormônios tireoidianos e pode levar 43%1,5,6. Este aumento da prevalência em nosso estudo,
ao hipotireoidismo. Por isso, após uma TP a quantidade talvez possa ser explicado pelo fato de que 71 pacientes
de tecido remanescente, bem como o estado funcional não foram passíveis de análise por perda de seguimento
deste tecido antes e após a cirurgia refletiriam na taxa no pós-operatório, sendo que, talvez, o motivo do não
de hipotireoidismo no seguimento dos pacientes6. No seguimento, possa ser a não ocorrência de HPT.
nosso estudo, encontrou uma prevalência de 52,8% Carlucci Junior D et al.(2008), relatam que nos
de hipotireoidismo pós TP. Comparado a literatura pacientes que apresentaram HPT 60,7% realizaram
representa um valor acima do que o encontrado por LTD, destacando tal condição como um fator de

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Análise da prevalência e dos fatores preditivos para hipotireoidismo pós tireoidectomia parcial. Hammoud et al.

Tabela 3. Cruzamentos entre hipotireoidismo pós-operatório com perfil dos pacientes


submetidos a cirurgia e marcadores bioquímicos.
Perfil Hipotireodismo Eutireodismo P
Gênero
Masculino 9 (19,1%) 6 (14,3%)
Feminino 38 (80,9%) 36 (85,7%) 0,373*
Total 47 (100%) 42 (100%)
Risco Cirúrgico
ASA I 12 (63,2%) 12 (70,6%)
ASA II 7 (36,8%) 5 (29,4%) 0,454*
Total 19 (100%) 17 (100%)
Tireoidite
Sim 10 (58,8%) 37 (51,4%)
Não 7 (41,2%) 35 (41,2%) 0,603*
Total 17 (100%) 72 (100%)
Anti-TPO
Positivo 3 (60%) 2 (40%)
Negativo 2 (40%) 3 (60%) 0,500*
Total 5 (100%) 5 (100%)
Anti-TG
Positivo 3 (75%) 3 (60%)
Negativo 1 (25%) 2 (40%) 0,595*
Total 4 (100%) 5 (100%)
Hormônio
ireoestimulante = 3,0mUI/L 20 (44,4%) 25 (55,6%) 0,010*
pré-operatório** > 3,0mUI/L 9 (90%) 1 (10%)
Cirurgia Realizada
Lobo direito + Istmo 30 (63,8%) 23 (54,8%)
Lobo esquerdo + Istmo 17 (36,2%) 19 (45,2%) 0,257*
Total 47 (100%) 42 (100%)
Fonte: Dados da pesquisa 2016
Legenda: * Teste exato de Fisher ; ** OddsRatio = 11,25

risco. Em nosso estudo foi encontrado que 63,8% Em relação ao momento do diagnóstico do
dos hipotireoidismos ocorreram nas LTD, porém sem HPT, observamos que a grande maioria (74,1%) foi
significância estatística (p = 0,257). diagnosticada até seis meses após a cirurgia: 27 (52,8%)
Os níveis de anti-TPO elevados e presença de até três meses e 10 (21,3%) de três a seis meses. Dados
tireoidite na histologia são fatores preditivos para o semelhantes ao encontrado por Beisa V et al., 2015,
desenvolvimento de HPT5,6,7. Em nosso estudo, dos onde 90% dos casos de HPT ocorreram até o sexto mês
pacientes que apresentavam dosagem de anti-TPO, do pós-operatório.
o hipotireoidismo ocorreu em cinco, sendo que em Gênero, risco cirúrgico e anti-TG também não
três (60%) o anti-TPO era positivo; e dos 17 pacientes apresentaram significância estatística. Tais dados
com tireoidite no anatomopatológico 10 (58,8%) coincidem com a literatura revisada1,5,6,7.
desenvolveram hipotireoidismo. No entanto, nenhum Por se tratar de um estudo retrospectivo, houve
desses dados apresentaram significância estatística (p dificuldade na coleta de alguns dados como os anticorpos
= 0,603 para anti-TPO e p = 0,500 para tireoidite). Como anti-tireoidianos, explicado por não ser rotina do serviço
o número de pacientes com dosagem de anti-TPO era a solicitação de tais exames no pré-operatório. O risco
muito pequeno (10), talvez em uma amostra maior possa cirúrgico dos pacientes também estava disponível
haver significância. apenas em alguns pacientes, pois somente a partir do
Su SY et al., 2009 coloca que o aumento de TSH ano de 2014 passaram a relatar em prontuário tal dado,
no pré-operatório (TSH entre 2,5 a 4,0 mUI/L) é um através da ficha anestésica. Além disso, 71 pacientes
fator de risco para o HPT, semelhante ao encontrado da amostra inicial não foram passiveis de análise, pois
em nosso estudo, onde nos 10 pacientes com TSH não constavam informações sobre o seguimento pós-
superior a 3,0 mUI/L, nove (90%) apresentaram HPT, operatório, visto que muitos eram de outra cidade e
sendo estatisticamente significativo (p=0,01) e com RR passaram a acompanhar na cidade de origem, segundo
de 11,25. descrição da última consulta no HRVP. Não foi possível

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Análise da prevalência e dos fatores preditivos para hipotireoidismo pós tireoidectomia parcial. Hammoud et al.

ainda avaliar o volume remanescente da tireoide após 3. Christou N, Mathonnet M. Complications after total thyroidectomy. J
TP, pois não é rotina do seguimento a solicitação de Visc Surg. 2013 Sep; 150:249–56.
4. Weiss A, Lee KC, Brumund KT, Chang DC, Bouvet M. Risk factors
ultrassonografia pós-operatória. Tais limitações podem for hematoma after thyroidectomy: results from the nationwide inpatient
ter interferido nos resultados obtidos. sample. Department of Surgery, University of California San Diego, San
Concluímos que a prevalência de HPT foi de 52,8%, Diego – CA. 2014 Aug; 156:399-404.
definindo o nível de TSH pré-operatório maior que 3,0 5. Verloop H, Louwerens M, Schoones JW, Kievit J, Smit JW, Dekkers
OMJ. Risk of hypothyroidism following hemithyroidectomy: systematic
mUI/L como fator preditivo para HPT. review and meta-analysis of prognostic studies. J Clin Endocrinol
Metab. 2012 Apr; 97(7):2243-55.
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